B.

Konsep dasar asuhan keperawatan

1. Pengkajian
Seorang perawat harus berjaga-jaga terhadap adanya peningkatan agitasi pada
klien, hiraraki perilaku agresif dan kekerasan. Disamping itu, perawat harus
mengkaji pula afek klien yang berhubungan dengan perilaku agresif.
Kelengkapan pengkajian dapat membantu perawat :
- Membangun hubungan yang terapeutik dengan klien
- Mengkaji perilaku klien yang berpotensial kekerasan
- Mengembangkan suatu perencanaan
- Mengimplementasikan perencanaan
- Mencegah perilaku agresif dan kekerasan dengan terapi milleu
Dan bila klien di anggap hendak melakukan kekerasan, maka perawat harus :
a. Melaksanakan prosedur klinik yang sesuai untuk melindungi klien dan
tenaga kesehatan
b. Beritahu ketua tim
c. Bila perlu, minta bantuan keamanan
d. Kaji lingkungan dan buat perubahan yang perlu
e. Beritahu dokter dan kaji PRN untuk pemberian obat
Perilaku yang berhubungan dengan agresi :
Agitasi motorik
Bergerak cepat, tidak mampu duduk diam, memukul dengan tinju kuat,
mengapit kuat, respirasi meningkat, membentuk aktivitas motorik tibatiba (katatonia)
Verbal
Mengancam pada objek yang tidak nyata, mengacau minta perhatian,
bicara keras, menunjukkan adanya delusi atau pikiran paranoid
Afek
Marah, permusuhan, kecemasan yang ekstrim, mudah terangsang,
euphoria tidak sesuai, afek labil
Tingkat kesadaran
Bingung, status mental berubah tiba-tiba, disorientasi, kerusakan
memori, tidak mampu dialihkan
2. Intervensi dapat melalui rentang intervensi keperawatan :
Kesadaran Diri
Perawat harus menyadari bahwa stress yang dihadapinya dapat
mempengaruhi komunikasinya dengan klien. Bila perawat tersebut merasa
letih, cemas, marah, atau apatis maka akan sulit baginya untuk membuat
klien tertarik. Oleh karenanya, bila perawat itu sendiri dipenuhi dengan
masalah, maka energy yang dimilikinya bagi klien menjadi berkurang.
Untuk mencegah semua itu, maka perawat harus terus menerus
meningkatkan kesadaran dirinya dan melakukan supervise dengan
memisahkan antara masalah pribadi dan masalah klien.
Pendidikan klien

Pendidikan yang diberikan mengenai cara berkomunikasi dan cara

mengekspresikan marah yang tepat. Banyak klien yang mengalami
kesulitan mengekspresikan perasaannya, kebutuhan, hasrat, dan bahkan
kesulitan mengkomunikasikan semua ini kepada orang lain. Jadi dengan
perawat berkomunikasi diharapkan agar klien mau mengekspresikan
perasaannya, lalu perawat menilai apakah respon yang diberikan klien
adaptif atau maladaptive.
Latihan asertif
Kemampuan dasar interpersonal yang harus dimiliki perawat :
- Berkomunikasi secara langsung dengan setiap orang
- Mengatakan tidak untuk sesuatu yang tidak beralasan
- Sanggup melakukan complain
- Mengekspresikan penghargaan dengan tepat.
Komunikasi
Strategi berkomunikasi dengan klien perilaku agresif
- Bersikap tenang
- Bicara lembut
- Bicara tidak dengan cara menghakimi
- Bicara netral dan dengan cara konkrit
- Tunjukkan respek pada klien
- Hindari intensitas kontak mata langsung
- Demontrasikan cara mengontrol situasi tanpa kesan berlebihan
- Fasilitasi pembicaraan klien
- Dengarkan klien
- Jangan terburu-buru mengintrepetasikan
- Jangan buat janji yang tidak dapat perawat tepati
Perubahan lingkungan
Unit perawatan sebaiknya menyediakan berbagai aktivitas seperti :
membaca, grup program yang dapat mengurangi perilaku klien yang tidak
sesuai dan meningkatkan adaptasi sosialnya.
Tindakan perilaku
Pada dasarnya membuat kontrak dengan klien mengenai perilakuyang
dapat diterima dan tidak dapat diterima, konsekuensi yang didapat bila
kontrak dilanggar, dan apa saja kontribusi perawat selama perawatan
Psikofarmakologi
Antianxiety dan Sedative-hipnotics. Obat-obatan ini dapat mengendalikan
agitasi yang akut.
Benzodiazepines seperti Lorazepam dan Clonazepam, sering digunakan
dalam kegawatdaruratan psikiatrik untuk menenangkan perlawanan klien.
Tapi obat ini tidak direkomendasikan untuk pengguna dalam waktu lama
karena dapat menyebabkan kebingunan dan ketergantungan, juga bias
memperburuk symptom depresi. Selanjutnya, pada beberapa klien yang
mengalami disinhibiting effect dari benzodiazepines, dapat

mengakibatkan peningkatan perilaku agresif.

Buspirone obat antianxiety, efektif dalam pengendalian perilaku kekerasan
yang berkaitan dengan kecemasan dan depresi. Ini ditunjukkan dengan
menurunnya perilaku agresif dan agitasi klien dengan cedera kepala,
demensia, dan developmental disability.
Managemen Krisis
Bila pada waktu intervensi awal tidak berhasil, maka diperlukan intervensi
yang lebih aktif. Prosedur penanganan kedaruratan psikiatrik
1. Identifikasi pemimpin tim krisis. Sebaiknya dari perawat karena
yang bertanggung jawab selama 24 jam.
2. Bentuk tim krisis. Meliputi : dokter, perawat, dan konselor.
3. Beritahu petugas keamanan bila perlu. Ketua tim harus
menjelaskan apa saja yang menjadi tugasnya selama penanganan
klien.
4. Jauhkan klien lain dari lingkungan
5. Lakukan pengekangan, jika memungkinkan.
6. Pikirkan suatu rencana penanganan krisis dan beritahu tim
7. Tugaskan anggota tim untuk mengamankan anggota tubuh klien
8. Jelaskan perlunya intervensi tersebut kepada klien dan upayakan
untuk kerjasama
9. Pengekangan klien jika diminta oleh ketua tim krisis. Ketua tim
harus segera mengkaji situasi lingkungan sekitar untuk tetap
melindungi keselamatan klien dan timnya.
10. Berikan obat jika diintruksikan
11. Pertahankan pendekatan yang tenang dan konsisten terhadap klien
12. Tinjau kembali intervensi penanganan krisis dengan tim krisi.
13. Proses kejadian dengan klien lain dan staf harus tepat
14. Secara bertahap mengintregasikan kembali klien dengan
lingkungan
Seclusion
Pengekangan Fisik
Merupakan tindakan keperawatan yang terakhir. Ada dua macam,
pengekangan fisik secara mekanik (menggunakan manset, sprei
pengekang) atau isolasi (menempatkan klien dalam suatu ruangan
dimana klien tidak dapat keluar atas kemauannya sendiri)
Jenis pengekangan mekanik
- Camisoles (jaket pengekang)
- Manset untuk pergelangan tangan
- Manset untuk pergelangan kaki
- Menggunakan sprei
Indikasi pengekangan
1. Perilaku amuk yang membahayakan diri sendiri atau orang lain
2. Perilaku agitasi yang tidak dapat dikendalikan dengan pengobatan
3. Ancaman terhadap intregitas fisik yang berhubungan dengan
penolakan klien untuk beristirahat, makan, dan minum

4. Permintaan klien untuk mengendalikan perilaku eksternal.

Pastikan tindakan ini telah dikaji dan berindikasi terapeutik
Pengekangan dengan sprei basah atau dingin
Klien dapat diimobilisasi dengan membalutnya seperti mummi dalam
lapisan sprei dan selimut. Lapisan paling dalam terdiri atas sprei yang
telah diremdam dalam air es. Walaupun mula-mula terasa dingin,
balutan segera menjadi hangat dan menenangkan. Hal ini dilakukan
pada perilaku amuk atau agitasi yang tidak dapat dikendalikan oleh
obat.
Intervensi keperawatan :
1. Baringkan klien dengan pakaian rumah sakit diatas tempat tidur
yang tahan air
2. Balutkan sprei pada tubuh klien dengan rapid an pastikan
bahwa permukaan kulit tidak saling bersentuhan
3. Tutupi sprei basah dengan selapis selimut
4. Amati klien dengan konstan
5. Pantau suhu, nadi, dan pernapasan. Jika tampak sesuatu yang
bermakna, buka pengekangan
6. Berikan cairan sesering mungkin
7. Pertahankan suasana lingkungan yang tenang
8. Kontak verbal dengan suara yang menenangkan
9. Lepaskan balutan setelah lebih kurang 2 jam
10. Lakukan perawatan kulit sebelum membantu klien berpakaian
Restrains
Tujuan tindakan keperawatan adalah memonitor alat restrain mekanik
atau restrain manual terhadap pergerakan klien. Dapatkan ijin dokter
bila diharuskan karena kebijakan institusi
Isolasi
Adalah menempatkan klien dalam suatu ruangan dimana klien tidak
dapat keluar atas kemauannya sendiri. Tingkatan pengisolasian dapat
berkisar dari penempatan dalam ruangan yang tertutup tapi tidak
terkunci sampai pada penempatan dalam ruang terkunci dengan kasur
tanpa sprei di lantai, kesempatan komunikasi yang dibatasi, dank lien
memakai pakaian RS atau kain terpal yang berat.
Indikasi penggunaan :
- Pengendalian perilaku amuk yang potensial membahayakan
klien atau orang lain dan tidak dapat dikendalikan oleh orang
lain dengan intervensi pengendalian yang longgar, seperti
kontak interpersonal atau pengobatan.
- Reduksi stimulus lingkungan, terutama jika diminta oleh klien
Kontraindikasi :
- Kebutuhan untuk pengamatan masalah medic
- Risiko tinggi untuk bunuh diri
- Potensial tidak dapat mentoleransi devripasi sensori

- Hukuman
3. Evaluasi
Mengukur tujuan dan criteria sudah tercapai. Perawat dapat
mengobservasi perilaku klien. Dibawah ini beberapa perilaku yang dapat
mengindikasikan evaluasi yang positif
1. Identifikasi situasi yang dpat membangkitkan kemaahan klien
2. Bagaimana keadaan klien saat marah dan benci pada orang tersebut
3. Sudahkah klien menyadari akibat dari marah dan pengaruhnya pada
orang lain
4. Buatlah komentar yang kritikal
5. Apakah klien sudah mampu mengekspresikan sesuatu yang berbeda
6. Klien mampu menggunakan aktivitas fisik untuk mengurangi perasaan
marahnya
7. Mampu mentoleransi rasa marahnya
8. Konsep diri klien sudah meningkat
9. Kemandirian dalam berfikir dan aktifitas meningkat