BAB I

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS
a. Nama
b. Umur
c. Jenis kelamin
d. Alamat
e. Pekerjaaan
f. Agama
g. Suku/bangsa
h. Status pernikahan
i. Bangsal/kamar
j. No. RM
k. Tanggal rawat di ICU

: Tn. M.B
: 58 tahun
: Laki-laki
: Benteng
: Wiraswasta
: Kristen Protestan
: Indonesia
: Menikah
: Paviliun
: 094134
: 18 Maret 2016 20 Maret 2016

II. ANAMNESIS
a. Keluhan utama : BAB encer warna merah
b. Keluhan tambahan : nyeri pada perut bagian bawah menjalar ke belakang, sesak.
c. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien MRS dengan keluhan BAB encer berwarna merah kecoklatan. Keluhan dirasakan
1 bulan yang lalu dengan frekuensi > 5 kali sehari sebanyak 1 sendok makan tiap kali
BAB. Setiap kali akan BAB pasien merasa nyeri perut bagian bawah. Demam (-), nyeri
kepala (-), sesak (-), batuk (-), mual (-), muntah (-). Makan dan minum baik, BAK lancar
dan normal.
d. Penyakit dahulu : pasien pernah merasakan keluhan yang sama 1 tahun lalu (+), DM (-),
Hipertensi (-)
e. Riwayat penyakit keluarga
f. Riwayat alergi
g. Riwayat operasi dan anastesi

: DM (-), Hipertensi (-)

: Tidak ada
: pasien pernah menajalani operasi Ca Rectum pada tahun

2013 dengan epidural anestesi

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Status gizi
: Baik
Keadaan psikis
: Tenang
B1

Airway bebas, pernapasan spontan, RR 20x/m, simetris, bunyi napas vesikuler,

B2

rongki -/- pada basis paru, wheezing -/-,

Tek. Darah: 150/90 mmhg, nadi: 94x/m regular, kuat angkat. Perfusi hangat,

B3
B4
B5
B6

merah, pucat , BJ I/II: murni, ireguler, murmur (-), gallop (-)

Kesadaran: komposmentis, GCS: E4M6V5, refleks cahaya +/+
BAK: kateter 150 cc saat masuk ke kamar operasi, warna kekuningan
, BU (-), NT (-), luka operasi (+), perkusi: timpani, icterus (-).
Edema -/- pada kedua ekstremitas inferior, pada ekstremitas bawah, fraktur (-)

IV.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (16/03/2016)
Parameter

Hasil

Hemoglobin

11,7 g/dl

Eritrosit

3,8 juta/mm2

V.

VI.

Trombosit

483 /mm3

Leukosit

5.700/mm

Golongan darah

EKG :

DIAGNOSIS
Adenoma Ca Recti Residif
PS ASA II
PLANNING
PRO LAR

VII. LAPORAN ANESTESI (18/06/2016)

1. Pre operatif
Diagnosis pra bedah
: Adenoma Ca Recti Residif
Jenis pembedahan
: Laparatomi
Jenis Anastesi
: CSEA
Posisi
: Litotomi
Lama operasi
: 11.23 17.05 WIT
Lama anastesi
: 11.10 WIT- Selesai
Proses Combine Spinal-Epidural
1. Setelah monitor terpasang preoksigenasi dengan O2 3 Lpm
2. Pasien duduk
3. Dibuat garis imajiner setinggi L3 L4, dan diberi tanda
4. Disinfeksi daerah tersebut dengan povidon iodin dan alcohol

5. Dilakukan anestesi lokal dengan Lidokain 2% sebanyak 2 cc pada tempat di

mana jarum epidural akan ditusukkan secara infiltrasi
6. Dilakukan penusukan jarum epidural di median setinggi L3 - L4 secara
perlahan-lahan hingga terasa menembus ligamentum flavum ( 6 cm)
dilakukan test loss of resistance dengan menggunakan NaCl dalam spuit
10cc hasil (+).
7. Dilakukan pemasangan kateter epidural melalui jarum epidural sebagai
introducer ke dalam rongga epidural
8. Dimasukkan bolus melalui kateter epidural menggunakan Bupivakain 0.1%
sebanyak 5 cc/jam
9. Proses Spinal : Menentukan tempat tusukan di L3-L4
10. Dimasukan jarum spinal kemudia madrin dicabut dan jika LCS keluar
pasang spuit

masukan Bupivacain 20 mg pelan-pelan diselingi sedikit

aspirasi cabut jarum spinal tutup tempat spinal dengan plester kemudian
diatur dalam posisi litotomi
11. Tempat pemasangan kateter di tutup dengan kassa dan kateter di fiksasi
hingga setinggi bahu pasien
12. TD 120/80, Nadi 78x/menit, Saturasi O2 99%
13. Dipastikan blok sensorik dan motorik sudah tercapai
2. Intra operatif
Premedikasi
: Ondancentron 40 mg, Ranitin 50 mg
Induksi spinal
: Bupivacain 20 mg,
Maintance
: O2 3 lmp
Obat yang diberikan secara intravena :
Petidin 90 mg (tiga kali pemberian tiap kali pemberian 30mg)
Midazolam 2 mg
Ketamin 50 mg
Propofol
Efedrin 15 mg (dua kali pemberian tiap kali pemberian 5 dan 10 mg)
Tramus 25 mg
Dexamethasone 10 mg
Bupivacaine 60 mg
Karena perpanjangan waktu operasi maka pasien di lakukan anastesi umum

Keseimbangan cairan
Cairan masuk
Preoperatif
Post operatif
Cairan keluar

: 500 cc Nacl 0,9 %

: 2000 cc RL, 700 cc Nacl 0,9%, WB 600 cc

Pendarahan : 1600 cc
Produksi urin
Preoperatif
: 800 cc
Postoperatif
: 800 cc

3. Post-Operatif
Pasien masuk ruang pemulihan (Recovery room) pukul 17.15 WIT
Keluhan pasien : mual (-), muntah (-), pusing (-), nyeri (-)
Pemeriksaan fisis:
B1 : Airway bebas, nafas spontan, RR = 22 x/ m, Rh(-/-) pada basis paru, Wh (-/-)
B2 : Akral hangat, kering, , N = 89 x/m, TD 134/74 mmHg, SIS2 reguler, murmur
(-), galop (-)
B3 : CM, E4M6V5, pupil isokor, refleks cahaya +/+
B4 : BAK via kateter
B5 : BU (+)
B6 : Edema (-) pada kedua exktermitas inferior, fraktur (-)
Terapi:
1. Awasi tanda-tanda vital
2. Bed rest 24 jam post op, posisi head up 30o , boleh mika/miki
3. IVFD KAEN 3 B: PANAMIN G 2:2
4. Post operatif pain dengan, epidural bupivacaine 0,1 % 5mg/ml
5. Parasetamol 1 gr/6 jam/hari
6. Takar urin 24 jam
7. Rawat ICU
8. Lain-lain sesuai terapi dari dokter bedah

Berikut adalah lampiran laporan anstesi