PENGKAJIAN

Tanggal masuk

: 12 Februari 2014

Ruang/Kelas

: Paviliun garuda/kelas 2

Pengkajian tanggal

: 12 februari

jam masuk

: 12.00

Kamar No

: 132

A. IDENTITAS
Nama pasien
Umur
Suku/Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Satus perkawinan

: Ny.U
: 29
: Indonesia
: Islam
: SMA
: Ibu rumahtangga
: Jln.Banjarsari Selatan no 18
: menikah

Nama Suami
Umur
Suku/Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

: Tn.A
: 35
: Indonesia
: Islam
: SMA
: Wiraswasta
: Jln.Banjarsari Selatan no 18

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Riwayat Obstetri
1. Riwayat Menstruasi
Menarche
: umur 29 tahun
HPHT
: 5 Mei 2013
Siklus
: siklus (teratur )
Lamanya
: 5-7 hari
Keluhan
: nyeri perut
2. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Anak ke
1

Kehamilan
1

persalinan

Komplikasi

anak

nifas
-

No

Tahun

.
1

2008

Umur

Penya

Kehamilan
kit
38 minggu -

Jenis

Penolo

Nor

ng
Bidan

mal

Penyulit

Lasera

Infek

Perda

Jen

si
si
Tidak ada Derajat Tidak

rahan

is

ada

3. Kehamilan Sekarang:
Diagnosa: G2P1A0
Imunisasi: TT 1 = ()
TT 2 =()
ANC (Antenatal Care)
Trimester I
: 1x perbulan
Trimester II
: 2x perbulan
Trimester III
: 1x perminggu
Keluhan selama hamil: Ibu mengalami mual, muntah dan pusing
Pengobatan selama hamil: tidak
Pergerakan janin: ada, sejak usia 18 minggu
Rencana perawatan bayi: sendiri dan orang tua
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi:
Breast care : ya
Perineal care : ya
Nutrisi
: ya
Senam nifas : ya
KB
: ya
Menyusui
: ya
4. Persalinan sekarang:
Kala

Tanggal

Jam
12.00

Hasil Observasi
His (), frekuensi 3-4 menit, lamanya 10 detik,

WIB

kekuatan lemah, air ketuban (-), pasien

mengeluh nyeri, merintih dan tampak kesakitan.
Pembukaan 2 cm. Mulase 4/5.

12
Kala I

Vital sign: Tekanan darah 150/110 mmHg, Suhu

februari
2014

16.00

370C, DJJ 120/menit.

His(+), frekuensi 3-4 menit, lamanya 10 detik,

WIB

kekuatan meningkat, air ketuban (-), mulase 3/5.

Vital sign: TD: 150/100 mmHg, Nadi 98x/menit,

Kala II

12

20.00

suhu 37,40C
His (+), frekuensi 2 menit, lamanya 50 detik,

februari

WIB

kekuatan kuat, air ketuban pecah.

2014

Vital sign: TD: 160/100 mmHg, nadi 90x/menit,

20.30

suhu 370C, DJJ 140/menit

Klien berteriak-teriak ketika his, klien belum

bb

pj

2700 47
g

cm

WIB

melahirkan karena kemampuan mengejan

21.00

kurang bagus.
Klien melahirkan bayi laki-laki berat 2900g

WIB
5. Keadaan umum bayi baru lahir
Berat badan 2900 : 2900 gram
Panjang badan
: 47 cm
Lingkar kepala
: 30 cm
Lingkar dada
: 30 cm
Lingkar perut
: 28 cm
Panjang kepala ke simphisis : 25 cm
Panjang simphisis ke kaki : 22 cm

APGAR SCORE :
No.
1.
2.
3.
4.
5.

Tgl/Jam
Tgl 12
februari
2014, jam
21.00

Karakteristik yg dinilai
Denyut jantung
Pernafasan
Refleks
Tonus otot
Warna kulit

1 menit
2
2
1
2
1

C. Riwayat Keluarga Berencana

Melaksanakan KB : ya
Bila ya jenis kontrapsepsi apa yang digunakan : suntik ()
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : 2009
D. Riwayat Kesehatan
Penyakit yang pernah dialami ibu : hipertensi
Riwayat penyakit keluarga : hipertensi
E. Kebutuhan Dasar Khusus
1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan : 3 x/hari
b. Nafsu makan : baik
c. Jenis makanan rumah : nasi, sayur, lauk pauk, buah
d. Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : tidak ada
2. Pola Eliminasi
BAK
a. Frekuensi : 7 kali
b. Warna : kuning jernih
c. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : tidak ada
BAB

5 menit
2
2
1
2
2

a.
b.
c.
d.

Frekuensi : 1 kali
Warna : kuning kecoklatan
Bau : khas
Konsistensi : keras

3. Pola personal Hygiene

a. Mandi : 2 kali sehari
b. Oral hygiene : 2 kali sehari
c. Cuci rambut : 3 hari sekali
4. Pola Istirahat dan Tidur
a. Lama tidur : 7-8 jam/hari
b. Kebiasaan sebelum tidur : berdoa sebelum tidur
5. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Kegiatan dalam pekerjaan : ibu rumah tangga
b. Olahraga : jalan di pagi hari
c. Kegiatan waktu luang : bermain dengan anak pertama
d. Keluhan dalam aktifitas : cepak lelah
6. Pola kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan
a. Merokok : tidak
b. Minuman keras : tidak
c. Ketergantungan obat : tidak
F. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : composmentis
TD : 150/110 mmHg
Respirasi : 20 x/menit
Berat Badan : 64 kg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 37 C
TB : 155 cm
1. Sistem Penglihatan
Posisi mata : simetris
Kelopak mata : normal
Gerakan mata : normal
Pergerakan mata : normal
Konjungtiva : anemis
Kornea : jernih
Sklera : anikterik
2. Sistem pernafasan
Jalan napas : bersih
Pernapasan : tidak sesak
Suara napas : vesikuler

3. Sirkulasi jantung
Irama : teratur
Bunyi jantung 1(lup) = Bunyi jantung 2(dup), tidak terdapat tambahan
(s3) atau bunyi mur-mur, regullar.
4. Sistem pencernaan
Tidak ada caries gigi
Mukosa bibir lembab
5. Sistem Integumen/Muskuloskeletal
Turgor kulit : elastis
Warna kulit : kuning langsat
Kekuatan otot : 5
6. Dada dan Axila
Mammae membesar : ya
Areolla mammae : hitam pekat
Papila mammae : menonjol
Colostrum : keluar sedikit-sedikit

7. Pemeriksaan Khusus Abdomen & Genital

ANTENATAL & INTRANATAL
Inspeksi
Membesar
Arah kedepan
Linea alba
Striae albican
Luka bekas operasi : tidak ada
Palpasi
Leopold I : TFU 35 cm, teraba bokong bayi
Leopold II : teraba punggung
Leopold III : teraba kepala
Leopold IV : teraba kepala bayi sudah
memasuki pintu atas panggul (PAP)
Osborn test : negatif
Kontraksi : ada, teratur
Auskultasi
DJJ : 120 x/menit