ASUHAN KEPERAWATAN PADA By.

M
DENGAN BCB + SMK + VIGOROUS BABY
DI RUANG VK RSUP SANGLAH
TANGGAL 23 FEBRUARI 2016

I.

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: By. M
Umur
: 0 hari
Nama Ayah-Ibu : Ny. M & Bp. S
Umur
: 36 th / 38 Th
Pendidikan
: SD / SMP
Pekerjaan : IRT / swasta
Status perkawinan : Menikah
Agama
: Katholik
Suku
:ALama
: Sumba Timur
No. CM : 01566936
Tanggal MRS : 23 Februari 2016
Tanggal pengkajian : 23 Februari 201
Sumber informasi : Keluarga pasien, rekam medis
B. RIWAYAT KELAHIRAN
No.

Th

1
2

Kelahiran
2008
2012

2016

JK
L
P
L

BB

Keadaan

Lahir
3200 gr
2600
gr
3400
gr

Bayi
Baik
Baik
Baik

Komplikasi

Jenis

Persalinan
Spontan
Spontan

Spontan

C. RIWAYAT PERSALINAN
BB / TB Ibu : 70 kg / 163 cm
Persalinan di R. VK RSUP Sanglah
KU Ibu : baik
TTV : TD : 120/80mmHg
S : 36,8C
N : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
Jenis Persalinan : spontan
Kala I
: 5 jam
Indikasi : Kala II : 15 menit
Komplikasi perslinan : Ibu : Janin : Lamanya ketuban pecah :
Kondisi ketuban :
D. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
Lahir tanggal
: 23 Februari 2016

Jenis Kelamin : Laki-laki

Ket
-

Kelahiran : Tunggal
Nilai APGAR

Denyut

0
Tidak ada

Nilai
1
< 100

2
> 100

jantung
Usaha nafas

Tidak ada

Lambat

Menangis

2
1

Tanda

Jumlah
2

Tonus otot

Lumpuh

Ekstermitas

kuat
Gerakan aktif

Iritabilitas

Tidak bereaksi

fleksi sedikit
Gerakan

Reaksi

Biru / pucat

sedikit
Tubuh

melawan
Kemerahan

refleks
Warna

kemerahan,
tangan dan
kaki biru
Jumlah

E. PENGKAJIAN FISIK
Umur
: 0 hari
BB
: 3400 gr
PB
: 51 cm
S
: 36,2C
LK
: 34 cm
LD
: 34 cm
LP
:Head to Toe
Kepala Wajah
- Inspeksi
: bentuk simetris, tidak ada kelainan
- Palpasi
: sutura teraba dan tidak menyatu
Leher
- Inspeksi
: pergerakan bebas, web neck (-)
- Palpasi
: edema (-)
Tubuh
- Warna : merah muda, ikterik (-), hiperpigmentasi (-)
- Lanugo : tipis dan sedikit pada punggung
- Vernix : sedikit seperti keju, tidak berbau pada daerah wajah dan telapak kaki
Dada
- Inspeksi
: bentuk simetris, puting susu (+), pergerakan dada (+), retraksi
-

dada teratur
Palpasi
Perkusi

: tidak terdapat kelainan

:-

Auskultasi

: bunyi jantung murmur (-), kecepatan jantung regular, bunyi

nafas bronchial
Abdomen
- Inspeksi
: bentuk bulat, terdapat tali pusat
- Auskultasi
: bising usus (+)
- Perkusi
:- Palpasi
: tidak terdapat kelainan
Punggung
- Keadaan punggung : pungggung utuh, benjolan (-)
- Fleksibilitas
: baik
- Tulang punggung
: normal, tidak bengkok
- Kelainan
: tidak ada
Genetalia dan Anus
- Laki-laki : lubang uretra (+), testis sudah turun
- Anus : anus ada
Ekstermitas
- Atas : simetris (+/+), fleksi (+/+), pergerakan bebas, jumlah jari utuh,
-

refleks menggenggam (+)

Bawah : simetris (+), fleksi (+/+), pergerakan bebas, refleks babinski (+)
Kelainan : tidak ada
Pergerakan : baik

F. STATUS NEUROLOGIS
Pemeriksaan refleks :
1. Refleks mencari puting : (+)
2. Refleks menggenggam : (+)
3. Refleks babinski pada ekstermitas atas dan bawah: (+/+)
4. Refleks morrow : (+)
G. NUTRISI
ASI
H. ELIMINASI
1. BAB pertama, tanggal : 2. BAK pertama, tanggal : -

jam : Jam : -

I. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan laboratorium :
b. Pemeriksaan diagnostic
J. DIAGNOSA MEDIS :
BCB + SMK + VIGOROUS BABY
K. PENGOBATAN :
Injeksi Vit K 1 mg ( IM)
Imunisasi Hepatitis B 0,5 ml (IM)

II.

ANALISA DATA
No
.
1

Data Fokus

Analisis

DS :
DO :
Suhu tubuh bayi = 36,2C
BB : 3400 gr
PB : 51 cm

Bayi keluar dari rahim

Proses adaptasi dengan
lingkungan luar rahim

Masalah
Risiko
Ketidakseimbangan
suhu tubuh.

Perubahan suhu tubuh di

LK/LD : 34/34 cm

luar intra uteri

Ketidakseimbangan suhu

DS :
DO :
- Tampak
-

tubuh
Bayi keluar dari rahim

Risiko infeksi.

Proses adaptasi dengan

luka

bekas

pemotongan tali pusar.

Luka tampak basah.
Luka tampak dibungkus

lingkuang luar rahim

Ketidakadekuatan
imunitas tubuh

dengan kasa.
Tindakan pemotongan
tali pusat
Risiko infeksi

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. Risiko Ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan adanya factor
risiko perubahan suhu tubuh dari intra uteri ditandai dengan suhu tubuh bayi =
36,2C.
2. Risiko infeksi berhubungan dengan adanya faktor risiko ketidakadekuatan
sistem imunitas tubuh ditandai dengan tampak luka bekas pemotongan tali
pusar. Luka tampak basah. Luka tampak dibungkus dengan kasa.
III.
No
.

RENCANA KEPERAWTAN
Tgl / jam

No
.

Tujuan (NOC)

Rencana Keperawatan
Intervensi (NIC)

Rasional

Selasa,

23

Dx
I

Februari 2016
Pukul. 12.05

NOC :
New

NIC
Born

Temperature

Adaptation :
Regulation
Setelah diberikan
a. Monitor suhu,
asuhan
nadi dan RR
keperawatan
b. Monitor warna
selama 1 x 2 jam,
kulit dan tandadiharapkan
suhu
tanda hipotermi/
tubuh bayi dapat
hipertermia
mempertahankan
c. Selimuti
bayi

WITA

suhu tubuh yang

dengan

stabil,

dalam

dengan

rapat
selimut

kriteria hasil :
hangat.
- Suhu bayi tetap d. Tempatkan bayi
pada

tingkat

lingkungan yang
dihangatkan

37,5o C )
RR = 30 60

x/mnt
N = 120 160

x/mnt
Warna

merah muda
2

Selasa,

23

Februari 2016
Pukul. 12.05
WITA

II

NOC

tubuh

bayi.
b. Mencegah
hipotermi/
hipertermia
c. Menjaga
kestabilan suhu.
d. Mencegah bayi
kehilangan
panas.
e. Untuk
nutrisi bayi

sebelumnya.
( infant warmer)
e. Pertahankan
intake

cairan

(ASI) / IMD
NIC : Infant care

New

Born New Born

Adaptation
Setelah

diberikan

jam,

diharapkan

bayi

tidak

menunjukkan bukti
dengan

Bayi

masih

kuman

pada

tersisa

pada

tangan

yang

mulut

dan

dapat

hidung bayi
b. Cuci
tangan
sebelum

kriteria hasil :
tidak

bernapas
b. Meminimalir

secret/cairan
yang

infeksi

a. Agar bayi bebas

a. Bersihkan

askep selama 1x 2

kondisi

pemenuhan

dalam

optimal (36,5o

kulit

a. Menjaga

dan

menularkan
infeksi.
c. Untuk

setelah merawat

kekebalan tubuh

setiap bayi.

bayi

menunjukkan

c. Berikan

vaksin

d. Untuk

tanda-tanda

Hepatitis B 0,5

mencegah

infeksi

ml dan Vit K 1

terjadinya

atau

inflamasi.

mg
d. Jaga tali pusat
agar

tetap

bersih.
e. Kaji

tanda

infeksi

pada

infeksi
e. Untuk
keadaan

pusat dan area

kulit di sekitar
tali pusat.
IV.
No
.
1

mengetahui
tali

pusar dan kulit

bayi

agar

terbebas

dari

tanda dan gejala

unfeksi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No
Tgl / jam

Paraf
Implementasi

Respon

Dx
Selasa,

Nama

23

Februari 2016
Pukul. 12.10

II

WIT

DS :
dan setelah merawat setiap DO :
Perawat mencuci tangan
bayi.
sebelum menyentuh bayi
Mencuci tangan sebelum

I
Pukul. 12.17
WITA

Mempertahankan

DS : D0:
intake - Bayi diberikan ASI
dan diletakkan pada

cairan (ASI)

dada

ibu

setelah

pemberian ASI

Pukul. 12.20
WITA

DS :
I

Pukul. 12.22

Menempatkan bayi dalam DO :

lingkungan
yang Bayi ditempatkan pada
dihangatkan sebelumnya.
box bayi yang disinari

WITA

(infant warmer)

pengahangat.
DS :

II

Bayi menangis kuat.

Menyelimuti bayi dengan

Pukul. 12 25

rapat dalam selimut hangat.

DO :
-

Bayi

WITA

dipakaikan

pakaian bayi, sarung

tangan,dan
II

sarung

kaki, dan selimut.

DS :
Bayi menangis kuat.
DO :
Menjaga tali pusat agar - Tali pusat tampang

Pukul. 12.27
WITA
I

tetap bersih.

dibungkus
-

dengan

kasa.
Kebersihan baik.

Pukul. 13.00
DS :

WITA

Bayi menangis kuat.

II

DO :
Memberikan

Pukul. 13.05
WITA

vaksin Vaksin Hepatitis B 0,5 ml

Hepatitis B 0,5 ml dan

dan

Vit

Vit K 1 mg

( masuk) , alergi (-)

mg

DS :
Bayi tampak tenang.
DO :
Memonitor Suhu, Nadi dan Suhu tubuh bayi= 37C
RR

RR : 30x/m
N : 140x/m
Warna kulit merah muda
DS :

DO :
Mengkaji tapi pusat dan

Tali

sedikit kering.
Tali pusat masih

dibungkus kasa.
Tidak ada tanda-

area kulit di sekitar tali

pusat.

pusat

sudah

tanda infeksi pada

tali pusat dan area
sekitarnya.
V.
No
.
1

EVALUASI
No
Tgl / Jam
Selasa,

23

.
Dx
I

Februari 2016
Pukul. 13.10
WITA

Evaluasi Hasil
S:O:
-

Suhu tubuh bayi = 37,C

RR : 30x/m
N : 140x/m
Tidak ada tanda-tanda

Paraf

hipotermi

maupun

hipertermi.
A:
Masalah

ketidakseimbangan

suhu

tubuh

bayi

teratasi.
P:
-

Pertahankan kondisi bayi.

Bayi dan bayi rencana rawat inap di R. Cempaka
II Obstetri.

Selasa,

23

Februari 2016
Pukul. 13.10

II

S:
O:

WITA

Tidak ada tanda-tanda infeksi pada daerah tali

pusar
Suhu tubuh bayi = 37,C
RR : 30x/m
N : 140x/m

A:
Masalah risiko infeksi teratasi.

P:
-

Pertahankan kondisi bayi.

Bayi dan bayi rencana rawat inap di R. Cempaka
II Obstetri.