LAPORAN KASUS ILMU BEDAH

LABIOGNATOSKISIS

Disusun oleh:
Suka Permata Sari
01.211.6534
Pembimbing:
dr. Radian Tunjung, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD KOTA SEMARANG
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2015

HALAMAN PENGESAHAN

Nama

: Suka Permata Sari

NIM

: 01.211.6534

Fakultas

: Kedokteran Umum

Universitas

: Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Bidang Pendidikan

: Ilmu Bedah

Pembimbing

: dr. Radian Tunjung, Sp.B

Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal

Agustus 2015

Pembimbing,

dr. Radian Tunjung, Sp.B

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN
a. Nama
: Bayi Mutiara
b. Umur
: 2 bulan
c. Jenis Kelamin
: Perempuan
d. Alamat
: Peterongan tengah
e. Pekerjaan
:f. Status
:g. No. RM
: 327774
h. Tanggal Masuk
: 21 Agustus 2015

Ibu
- Nama
: Ny. I
- Umur
: 41 tahun
- Pekerjaan
: Penjual makanan
- Alamat
: Peterongan
- Pendidikan
: SMA
- Suku
: Jawa
- Status
: Menikah hidup bersama
II.
ANAMNESA
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama = Terdapat celah pada bibir atas dan gusi sebelah kanan
sejak lahir.
Pasien anak perempuan usia 2 bulan datang ke poli Bedah umum dibawa
oleh ibunya karena terdapat celah pada bibir atas dan gusi kiri dengan
hidung kanan sejak lahir. Pasien lahir saat usia Ibu 39 tahun dengan
persalinan sesar di RSUD semarang pada tanggal 12 juni 2015. Selama ini
pasien tidak dalam ASI eksklusif dikarenakan ASI ibu tidak dapat keluar
dan pasien kesusahan dalam menghisap puting susu ibu oleh karena itu
asupan pasien didapat dari susu formula. Pasien tidak pernah rewel dan
tidak ada riwayat demam dan kejang. Ibu pasien mengaku tidak ada riwayat
sakit dan kejang selama hamil dan juga tidak mengonsumsi obat-obatan

tertentu atau jamu. Pada keluarga ayah pasien didapatkan anggota keluarga
yang menderita cacat bawaan juga.
(Alloanamnesa pada ibu pasien tanggal 21 agustus)
Riwayat menstruasi
1. Menarche
: 10 th
2. Lama
: 7 hari
3. Siklus
: 28 hari
Riwayat menikah
I.
26 tahun/11tahun/tidak punya anak
II.
38 tahun/2tahun/punya 1 anak
Riwayat KB
Riwayat obstetri
G2P1A1 perempuan/aterm/dokter/sesar/3000gr/50 cm/2014/sehat
Riwayat Ginekologi
- Mioma
:- Kista
: (+)
- Abortus : 1x/ H.14 minggu / kuretase / 2013
Riwayat operasi
- Kuretase
: 1x / 2013
Riwayat kebiasaan
Riwayat minum alcohol, rokok, dan penggunaan NAPZA
disangkal, riwayat penggunaan fenobarbital disangkal, riwayat
mengonsumsi jamu atau obat tertentu saat hamil disangkal.
-

Riwayat Penyakit Dahulu:

R. Asma/Sesak Napas
: disangkal
R. Jantung
: disangkal
R. Alergi/Gatal-gatal
: disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga:

-R. Diabetes
: disangkal
-R. Asma
: disangkal
-R. Jantung
: disangkal
-R. Alergi
: disangkal
-R. Kelainan bawaan : Ya

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present (21 Agustus 2015)

a. BB/PB

: 4,5 kg / 40 cm

b. TD

: 120/80 mmHg

c. Nadi

: 88x/m, isi tegangan cukup

d. Pernapasan

: 20x/menit

e. Suhu

: 37 derajat Celcius

Keadaan Umum
Kesan

: Sehat

Warna Kulit

: Putih

Kepala

: Normocephal

Rambut

: Abu-abu, persebaran merata

Mata

: Anemis (-/-), Ikterik (-/-)

Hidung

: Simetris (-), Sekret (-), Dasar hidung (-)

Mulut

: Sianosis (-)

Telinga: Normotia, Sekret (-)

Tenggorokan: Arkus faring simetris, Tonsil T1-T1

Leher

: Deviasi trachea (-), Struma (-)

KGB

: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening pada axilla,

supraklavikula, submandibular, submental, inguinal

Paru

Inspeksi

: simetris, tarikan nafas sela iga (-)

Palpasi

: vocal fremitus lapang paru kanan dan kiri sama

kuat, massa (-)

Perkusi

: Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi

: lapang paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/-)

dan wheezing(-/-)
-

Jantung
Inspeksi
: iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: iktus kordis teraba di 1 jari medial sela iga 6 Linea
Midclavicula Sinistra kuat angkat.
Auskultasi
: Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
: datar
Palpasi
: supel, defans muskular (-), hepar dan limpa tidak teraba,
massa (-)
Auskultasi
: bising usus 10 x/menit
Ekstremitas : Akral Dingin (-), Oedem (-)
- Tampak cedera kulit luka bakar di paha kiri bagian depan,

kulit terkelupas dan tampak kemerahan

Anogenital
- Anal
- Genital

Status Lokalis

: tidak ada kelainan

: tidak ada kelainan

Inspeksi :
-

Terlihat celah antara bibir-gusi dan hidung depan kanan

Palatum terlihat utuh
Tidak ada luka
Warna kulit sama dengan sekitar

Perabaan kenyal
Nyeri tekan (-)

Palpasi :

RESUME

Telah diperiksa Pasien anak perempuan usia 2 bulan datang ke poli

Bedah umum dibawa oleh ibunya karena terdapat celah pada bibir atas
dan gusi kiri dengan hidung kanan sejak lahir. Pasien lahir saat usia Ibu 39
tahun dengan persalinan sesar di RSUD semarang pada tanggal 12 juni
2015 tanpa indikasi. Selama ini pasien tidak dalam ASI eksklusif
dikarenakan ASI ibu tidak dapat keluar dan pasien kesusahan dalam
menghisap puting susu ibu oleh karena itu asupan pasien didapat dari susu
formula. Pasien tidak pernah rewel dan tidak ada riwayat demam dan
kejang. Ibu pasien mengaku tidak ada riwayat sakit dan kejang selama
hamil dan juga tidak mengonsumsi obat-obatan tertentu atau jamu. Pada
keluarga ayah pasien didapatkan anggota keluarga yang menderita cacat
bawaan juga.
(Alloanamnesa pada ibu pasien tanggal 21 agustus)
Riwayat menstruasi
1. Menarche
: 10 th
2. Lama
: 7 hari
3. Siklus
: 28 hari
Riwayat menikah
I.
26 tahun/11tahun/tidak punya anak
II.
38 tahun/2tahun/punya 1 anak
Riwayat KB
Riwayat obstetri
G2P1A1 perempuan/aterm/dokter/sesar/3000gr/50 cm/2014/sehat
Riwayat Ginekologi
- Mioma
:- Kista
: (+)
- Abortus : 1x/ H.14 minggu / kuretase / 2013
Riwayat operasi
- Kuretase
: 1x / 2013
Riwayat kebiasaan

Riwayat minum alcohol, rokok, dan penggunaan NAPZA

disangkal, riwayat penggunaan fenobarbital disangkal, riwayat
mengonsumsi jamu atau obat tertentu saat hamil disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu:
- R. Asma/Sesak Napas
: disangkal
- R. Jantung
: disangkal
- R. Alergi/Gatal-gatal
: disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga:
-R. Diabetes
: disangkal
-R. Asma
: disangkal
-R. Jantung
: disangkal
-R. Alergi
: disangkal
-R. Kelainan bawaan : Ya

IV.

V.
VI.

DIAGNOSIS
Diagnosis : Labiognatoskisis
Diagnosis banding : labioskisis ; labiopalatoskisis
TATALAKSANA
Labioplasty dengan syarat ruke of ten

KOMPLIKASI
- Reflek hisap dan reflek menelan tidak sebaik normal
- Gangguan makan
- Gangguan bicara (p,b,d,t,g,h,s,sh)
- Malformasi atau malposisi gigi incisivus
- Risiko infeksi saluran pernafasan
VII. PROGNOSIS

Ad Vitam
: Dubia ad bonam

Ad Functionam
: Dubia ad bonam

Ad Sanam
: Dubia ad bonam