1.

Ventilasi
No. Ventilasi
1
Baik
2
Kurang baik
Jumlah
1. Penerangan cahaya
No. Pencahayaan
1
Baik
2
Cukup
3
Kurang
Jumlah
1. Tempat Pembuangan kotoran
No. Tempat pembuangan
1
Sungai
2
Selokan
3
Sembarang tempat
4
WC
5
Lain-lain
Jumlah
1. Kepemilikan Jamban
No.

Kepemilikan Jamban
1 Ada
2 Tidak ada
Jumlah

1. Jenis Jamban
No. Jenis Jamban
1
Septic Tank
2
Lainnya
Jumlah
1. Jarak jamban dengan sumber air
No.
1

Jarak
Kurang dari 10 meter

2
Lebih dari 10 meter
Jumlah
1. Kondisi Jamban
No. Kondisi Jamban
1
Terawat
2
Tidak terawat
Jumlah
1. Pengolahan air minum
No. Pengolahan
1
Dimasak / air mineral
2
Tidak dimasak
Jumlah
1. Tempat penampungan air
No. Tempat
1
Bak
2
Gentong
3
Ember
4
Lain-lain
Jumlah
1. Kondisi tempat penampungan air
No. Kondisi
1
Tertutup
2
Terbuka
Jumlah
1. Pengurasan tempat penampungan air
No. Pengurasan
1
Dikuras
2
Tidak dikuras
Jumlah
Frekuensi pengurasan penampungan air
No.
1
2
3
4

Frekuensi
1 kali semingggu
2 kali seminggu
3 kali seminggu
Lebih dari 3 kali

Jumlah
1. Kondisi Air
No.
1
2
3

Kondisi Air
Berwarna
Berbau
Berasa
Tidak berwarna, tidak berasa
4
dan tidak berbau
Jumlah
1. Cara Pembuangan sampah
No. Cara Pembuangan
1
Ditimbun
2
Dibakar
3
Tempat sampah umum
4
Disungai
5
Disembarang tempat
Jumlah
1. Tempat pembuangan sampah sementara
No. Pembuangan sementara
1
Ada
2
Tidak ada/sembarangan
Jumlah
1.
Kondisi
sementara

tempat

pembuangan

sampah
No. Kondisi
1
Terbuka
2
Tertutup
Jumlah

1. Jarak tempat penampungan sampah dengan

rumah
No. Jarak
1
Kurang dari 5 meter
2
Lebih dari 5 meter
Jumlah
1. Sistem pembuangan air limbah

No. Tempat
1
Got
2
Sungai
3
Resapan/penampungan
4
Sembarang tempat
Jumlah
1. Kondisi saluran limbah
No. Kondisi
1
Lancar
2
Tergenang
Jumlah
1. Penyakit yang diderita keluarga dalam 6 bulan
terakhir
No.
Jenis Penyakit
1 Diare
2 ISPA
3 Pilek/flu
4 Asma
5 Typoid
6 Penyakit jantung
7 Keracunan obat
8 Efusi fleura
9 Hipertensi
10 Asam urat
11 Kencing manis
12 Sakit gigi
13 Sakit pinggang
14 Hipotensi
15 Gondok
16 Gangguan pendengaran
17 Alergi
18 Maag
19 Amandel
20 Batuk
21 Usus buntu
22 Cikungunya
23 lumpu
Jumlah

1. Jumlah Remaja
Jumlah Remaja di RT 03 RW 04 adalah 29 orang.
Kegiatan remaja diluar sekolah
No.
1
2
3
4

Kegiatan
Keagamaan
Karang taruna
Olah raga
Lain-lain (les, PMR, guru les)
Jumlah

1. Penggunaan waktu luang

No.
2
4
5

Penggunaan waktu
Rekreasi
Nonton TV
Olah raga
Jumlah

1. Kebiasaan remaja yang kurang baik

No.
1
2
3
4

Kebiasaan
Merokok
Minum Alkohol
Pengguna Narkoba
Tidak ada
Jumlah

A.PasanganUsiaSubur
No.
1
2

Pasangan Usia Subur

Ya
Tidak
Jumlah

1. PUS yang menjadi akseptor KB

No.
1

Akseptor KB
Ya

Tidak
Jumlah

Jenis kontrasepsi yang dipakai

No.
1
2
3
4
5
6
7

Jenis Kontrasepsi
IUD
Suntik
Pil
Kondom
Susuk
Tubectomy
Vasectomy
Jumlah

1. Jumlah ibu hamil

No.
1
2

Ibu hamil
Ya
Tidak
Jumlah

1. Usia kehamilan
No.
1
2
3

Usia Kehamilan
Trimester I
Trimester II
Trimester III
Jumlah

1. Frekuensi kehamilan
No.
1
2
3
4

Kehamilan Keberapa
Ke 1
Ke 2
Ke 3
Lebih dari 3
Jumlah

1. Usia ibu hamil

No.
1
2
3

Usia Ibu Hamil

Kurang 20 tahun
20 35 tahun
Lebih 35 tahun
Jumlah

1. Imunisasi TT
No.
1
3
2

Imunisasi TT
Lengkap
Belum Lengkap
Tidak lengkap
Jumlah

1. Frekuensi pemeriksaan kehamilan

No.
1
2
3

Frekuensi pemeriksaan
2 kali
3 kali
4 kali
Jumlah

No.
1
2
3
4
5
6

Tempat pemeriksaan
Rumah sakit
Puskesmas
Dokter praktik
Perawat/bidan praktik
Dukun beranak terlatih
Lain-lain
Jumlah

No.
1
2
3
4
5
6
7

Keluhan
Kaki bengkak
Mual dan muntah
Anemia
Hipotensi
Hipertensi
Tidak ada keluhan
Lain-lain
Jumlah

1. Tempat periksa kehamilan

1. Keluhan ibu hamil

1. Ibu Melahirkan 6 bulan terakhir

No.
1
2

Ibu Melahirkan
Ada
Tidak
Jumlah

1. Pertolongan Persalinan
No.
1
2
3

1.

Tempat persalinan
Tenaga Kesehatan
Dukun Terlatih
Dukun tidak terlatih
Jumlah

Kondisi Bayi Lahir

No.
1
2
3

Kondisi
Lahir hidup
Lahir cacat
Lahir meninggal
Jumlah

1. Jumlah ibu menyusui

No.
1
2

Ibu Menyusui
Ya
Tidak
Jumlah

1. Lama ibu menyusui

No.
1
2
3
4

Lama Menyusui
Kurang dari 1 bulan
1 6 bulan
6 12 bulan
Lebih dari 12 bulan
Jumlah

No.
1
2

Keluhan Lansia

A.Lansia
1. Jumlah Lansia
1. Keluhan lansia
Ya
Tidak
Jumlah

1. Jenis Penyakit Lansia

No.
1
2
3
4
5
6
7
8

Penyakit Lansia
Asma
TBC
Hipertensi
Kencing Manis
Reumatik
Katarak
Penyakit Kulit
Lain-lain
Jumlah

Frekuensi
77
5
82

Prosentasi (%)
93.90
6.10
100

Frekuensi
71
8
3
82

Prosentasi (%)
86.5853658537
9.756097561
3.6585365854
100

Frekuensi

82

Prosentasi (%)
0
0
0
100
0
100

Frekuensi

Prosentasi (%)

82

82

100

82

100

Frekuensi
82

Prosentasi (%)
100

82

100

Frekuensi
43

Prosentasi (%)
52.4390243902

39
82

47.5609756098
100

Frekuensi
79
3
82

Prosentasi (%)
96.3414634146
3.6585365854
100

Frekuensi
82
82

Prosentasi (%)
100
100

Frekuensi
57
20
5
82

Presentasi (%)
69.512195122
24.3902439024
6.0975609756
0
100

Frekuensi
38
44
82

Presentasi (%)
46.3414634146
53.6585365854
100

Frekuensi
74
8
82

Presentasi (%)
90.243902439
9.756097561
100

Frekuensi
55
13
4
2

Presentasi (%)
74.3243243243
17.5675675676
5.4054054054
2.7027027027

74

100

Frekuensi

Presentasi (%)

1.2195121951

81

98.7804878049

82

100

Frekuensi
3
15
62
1
1
82

Presentasi (%)
3.6585365854
18.2926829268
75.6097560976
1.2195121951
1.2195121951
100

Frekuensi
74
8
82

Presentasi (%)
90.243902439
9.756097561
100

Frekuensi
36
38
74

Presentasi (%)
48.6486486486
51.3513513514
100

Frekuensi
35
39
74

Presentasi (%)
47.2972972973
52.7027027027
100

Frekuensi
71
3
8
82

Presentasi (%)
86.5853658537
3.6585365854
9.756097561
100

Frekuensi
82

Prosentasi (%)
100
0
100

82

Frekuensi
1
2
11
1
1
2
1
1
11
5
6
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
55

Prosentasi (%)
1.82
3.64
20.00
1.82
1.82
3.64
1.82
1.82
20.00
9.09
10.91
1.82
1.82
1.82
1.82
3.64
1.82
1.82
1.82
1.82
1.82
1.82
1.82
100.00

Frekuensi
3
1
16

Prosentasi (%)
10.3448275862
3.4482758621
55.1724137931

31.0344827586

29

100

Frekuensi
1
20
8
29

Prosentasi (%)
3.4482758621
68.9655172414
27.5862068966
100

Frekuensi
1

Prosentasi
3.4482758621

28
29

96.5517241379
100

Frekuensi
39
41
80

Prosentasi (%)
48.75
51.25
100

Frekuensi
28

Prosentasi (%)
71.7948717949

11
39

28.2051282051
100

Frekuensi
2
11
14

28

Prosentasi (%)
7.1428571429
39.2857142857
50
0
0
3.5714285714
0
100

Frekuensi
2

Prosentasi (%)
100

100

Frekuensi

Prosentasi (%)

1
1
2

50
50
100

Frekuensi

Prosentasi (%)

1
1

50
50

100

Frekuensi

Prosentasi (%)

100

100

Frekuensi
1
1

Prosentasi (%)
50
50

100

Frekuensi
2

Prosentasi (%)
100
0
0
100

Frekuensi

Prosentasi (%)

1
1

50
50

100

Frekuensi
-

Prosentasi (%)
-

Frekuensi
3

Prosentasi (%)
100

100

Frekuensi
3

Prosentasi (%)
100

100

Frekuensi
3

Prosentasi
100

100

Frekuensi
4

Prosentasi (%)
100

100

Frekuensi
2
1
1

Prosentasi
50
25
25

100

Frekuensi
17
75
92

Prosentasi (%)
18.4782608696
81.5217391304
100

Frekuensi

Prosentasi (%)

6
1
6

35,29
5,88
35,29

4
17

23,53
100