MINI-CEX 3

SEORANG ANAK DENGAN DEMAM TIFOID DAN STATUS GIZI BAIK

Pembimbing:
dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A
dr. Hartono, Sp.A
dr. Slamet Widi, Sp.A
dr. Z. Hidayati, Sp.A

Disusun Oleh :
Dinar Kukuh Prasetyo. 01.209.5876
Erina Widya Apriani

01.209.5897

Sofara Rezanti

01.209.6027

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG

2014
LAPORAN KASUS
1

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: An. AR.

Umur

: 8 th

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: SD kelas 2

Alamat

: Delik Rejo Tembalang , Semarang

Nama Ayah

: Tn. R

Umur

: 38 tahun

Pekerjaan

: SWASTA

Pendidikan

: SMP

Nama Ibu

: Ny. S

Umur

: 34 tahun

Pekerjaan

: ibu rumah tangga

Pendidikan

: SD

Bangsal

: Parikesit

No CM

: 28.45.34

Masuk RS

: 15 Mei 2014

B. DATA DASAR
1. Anamnesis (Autoanamnesis dan Alloanamnesis )
Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan pada tanggal 15
Mei 2014 pukul 13.00 WIB. di ruang Parikesit dan didukung dengan catatan medis.
Keluhan utama

: Demam

Keluhan tambahan

: Mual, muntah, sakit kepala, nyeri perut, mencret.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sebelum masuk rumah sakit :
2

9 hari SMRS pasien mengeluh demam, mendadak, terus menerus, dan naik
turun. Demam naik pada saat malam hari dan turun pada pagi hari. Demam
turun jika diberi obat penurun panas paracetamol, kemudian akan naik lagi
setelah beberapa saat. Selama demam, pasien tidak menggigil, tidak kejang.
Mual, muntah, batuk, pilek disangkal. BAK dan BAB dalam batas normal.
Pasien dibawa ke mantri dan diberikan obat. Setelah diberi obat, demam
turun. Namun beberapa jam kemudian pasien kembali demam.

4 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh mual dan muntah.
Muntah sebanyak 3 kali berisi makanan yang dimakan, volume tiap kali
muntah sebanyak gelas belimbing. Pasien mengeluh kepala pusing. Pasien
mengeluh nyeri ulu hati. Pasien mengeluh belum BAB. BAK dalam batas
normal

1 hari SMRS pasien masih demam dan makin meninggi, muntah 3x sehari.
Volume tiap kali muntah sebanyak gelas belimbing berisi makanan yang
baru dimakan.

Pasien memiliki kebiasaan jajan di warung depan sekolah. Pasien mengaku

kadang-kadang tidak mencuci tangan sebelum makan.

Pasien menyangkal menderita batuk >3 minggu. Pasien juga tidak pernah
berkeringat di malam hari. Sebelum sakit pasien mengaku berat badan stabil.
Pasien tidak pernah kontak dengan orang dewasa yang mengalami batuk lama
dan menjalani pengobatan selama 6 bulan. Beenjolan di leher, ketiak dan lipat

paha disangkal. Pasien sudah imunisasi BCG 1 kali usia 1 bulan.

Pasien mengaku BAK lancar, tidak nyeri saat berkemih, terasa tuntas sehabis

berkemih dan selalu membersihkan alat kelamin setelah BAK.

Pasien dan keluarga pasien tidak berasal dari daerah endemis malaria dan

tidak pernah berpergian ke daerah endemis malaria.

Pasien tidak tinggal di daerah banjir dan riwayat kontak dengan banjir
disangkal.

Pasien sudah diperiksa ke mantri pada hari ke 4 dan diberi obat penurun
demam selama 3 hari tapi demam masih hilang timbul, dan pada hari ke 8

pasien diperiksakan di puskesmas setempat, lalu di rujuk ke RSUD Kota

Semarang dengan membawa hasil laboratorium darah rutin.
Setelah masuk rumah sakit :

1 hari setelah masuk rumah sakit, pasien masih mengeluh demam dan nyeri
ulu hati, mual namun tidak muntah. Pasien masih belum BAB.

2 hari setelah masuk rumah sakit, demam pasien mulai turun, nyeri perut
masih dirasakan, mual muntah (-) dan sudah bisa BAB.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Penyakit
Diare
DHF
Batuk
Kejang
Jantung

Pernah/Tidak
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Penyakit
TBC
Alergi
Kecelakaan
Operasi
Lain-lain

Pernah/Tidak
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Kakak pasien sekitar 4 bulan yang lalu dan di diagnosis tifoid

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Anak Perempuan lahir dari ibu G2P2A0 hamil 38 minggu, lahir secara spontan.
Persalinan ditolong oleh bidan, anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 3.500
gram. Panjang badan ibu lupa, lingkar kepala saat lahir ibu lupa, lingkar dada saat
lahir ibu juga lupa.
Kesan : neonatus aterm, sesuai masa kehamilan, lahir secara spontan
Riwayat Pemeliharaan Prenatal :
Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan 1x setiap bulan sampai
usia kehamilan 8 bulan. Setelah > 8 bulan ibu memeriksakan kehamilan 1x dalam 2
minggu. Selama hamil ibu mengaku mendapat imunisasi TT 2x di bidan. Tidak
pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat hamil
disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep
4

dokter ataupun minum jamu disangkal. Obatobat yang diminum selama kehamilan
adalah vitamin dan tablet tambah darah.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik
Riwayat Pemeliharaan Postnatal :
Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dan mendapat imunisasi dasar lengkap
sesuai KMS.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik
Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak
Pertumbuhan :
Berat badan lahir 3.500 gram, panjang badan lahir lupa, berat badan sekarang 21 kg,
panjang badan sekarang 127 cm.
Perkembangan :
Senyum

: 2 bulan

Merangkak

: 8 bulan

Miring

: ibu lupa

Berdiri

: 12 bulan

Tengkurap

: 5 bulan

Berjalan

: 13 bulan

Gigi keluar

: ibu lupa

Berlari

: ibu lupa

Duduk

: 7 bulan

Bicara

: ibu lupa

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak :
Ibu mengaku anak diberi ASI sampai usia 2 tahun. Anak mendapat ASI ekslusif
sampai umur 6 bulan. Setelah usia 6 bulan ibu memberi nasi ditumbuk, bubur dengan
kuah sayur atau kaldu. Anak sudah diberikan nasi biasa dan lauk pauk seperti makan
keluarga saat usia 1 tahun.
Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan dan minum baik
Riwayat Imunisasi :
BCG

: 1 x ( 1 bulan, scar di lengan kanan atas )

DPT

: 3 x ( 2, 3 dan 6 bulan )

Polio

: 4 x ( 0, 2, 4 dan 6 bulan )

Hepatitis

: 4 x ( 0, 2, 4 dan 6 bulan )

Campak

: 1 x ( 9 bulan )

Kesan

: Imunisasi dasar lengkap sesuai umur

Riwayat Keluarga Berencana :

Ibu penderita menggunakan KB suntik selama 2 tahun.
Riwayat Sosial Ekonomi :
Ayah pasien bekerja sebagai montir dengan penghasilan Rp. 1.000.000,- per bulan.
Ibu pasien Ibu rumah tangga. Menanggung 2 orang anak. Biaya pengobatan
ditanggung BPJS. Kesan: sosial ekonomi kurang
Data Keluarga
Perkawinan ke
Umur
Pendidikan terakhir
Keadaan kesehatan

Ayah
1
38 th
SMP
Sehat

Ibu
1
34 th
SD
Sehat

BBL (gram)
Usia saat ini
Cara persalinan
Penolong
Usia kehamilan
Penyulit persalinan
Keadaan sekarang

Anak 1
3500
8 th
Spontan
Bidan
38 minggu
Sakit

Anak 2
2700
5 th
Spontan
Bidan
40 minggu
Sehat

Data Perumahan :
Kepemilikan rumah : rumah sendiri
Keadaan rumah : dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 ruang
tamu, 1 dapur. Limbah dibuang ke selokan sekitar. Sumber air minum adalah air
arteritis yang direbus sendiri, sumber air untuk mencuci juga dari arteritis
Keadaan lingkungan : jarak antar rumah saling berdekatan.
2. Pemeriksaan Fisik
Tanggal 15 Mei 2014 pukul 13.15 WIB
Anak perempuan usia 8 tahun, berat badan 21 kg, panjang badan 127 cm
Kesan umum : compos mentis, tampak sakit sedang, gizi cukup, kurang aktif, perut
sakit.
Tanda vital
-

Tekanan darah : 100/60 mm Hg

Nadi

: 120 x/ menit, isi dan tegangan cukup

Laju nafas

: 24 x/ menit

Suhu

: 38,8 C ( axilla )

Status Internus
Kepala

: mesocephale, Rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah

dicabut

Mata

: pupil bulat, isokor, diameter + 3 mm, reflek cahaya +/+

konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung

: bentuk normal, simetris, epistaksis ( -), nafas cuping

hidung ( -/-), sekret (-/-)

Telinga

: bentuk dan ukuran normal, discharge ( -)

Mulut

: lidah kotor (+), tepi hiperemis (+), tremor ketika

dijulurkan (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), sariawan
(-)

Leher

: simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe (-), kaku

kuduk (-)

Tenggorok

: T1-T1, tenang, mukosa merah muda

Thorax :
Jantung
o Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

o Palpasi

: Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial dari linea

midklavikula sinistra
o Perkusi

Batas atas

: SIC II linea parasternalis sinistra

Batas pinggang

: SIC III linea parasternal sinistra

Batas kanan

: SIC V linea sternalis dextra

Batas kiri

: SIC V 2 cm medial linea mid clavicula sinistra

Auskultasi

: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru paru
o Inspeksi

pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan

ekspirasi, retraksi ( - )
o Palpasi : stem fremitus dextra sama dan sinistra sama kuat
o Perkusi

: sonor di seluruh lapang paru

o Auskultasi

: suara nafas vesikuler diseluruh lapang paru, ronkhi -/-,

wheezing -/-, hantaran -/Abdomen

o Inspeksi

: datar

o Auskultasi : bising usus ( + ) normal

o Perkusi

: timpani (+) diseluruh lapang kuadran, pekak alih (-),

pekak sisi (-), nyeri ketok sudut costovertebra -/-

o Palpasi : supel, turgor kembali cepat, nyeri tekan di epigastrium (+), defance
muskular (-), hepar dan lien tidak teraba
Genital

: Perempuan, dalam batas normal

Anorektal

: Dalam batas normal

Ekstremitas

:
Superior
-/-/-/< 2

Akral dingin
Akral sianosis
Oedem
CRT
Kulit

Inferior
-/-/-/< 2

: Turgor kembali cepat

3. Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin
Pemeriksaan
Hb
Ht
Leukosit
Trombosit
Widal
S. typhi O
S. typhi H

Hasil
11,6 g/dl
32,10%
13.200/ul
223.000/ul
+ 1/320
+1/320

4. Pemeriksaan Khusus
Data Antropometri :
Anak perempuan, usia 8 tahun
Berat badan

: 21 kg

Panjang badan : 127 cm

Pemeriksaan status gizi ( Z score ) :
WAZ = BB median = 21-24,8 = - 1,1 ( gizi normal)
SD

3,40

HAZ = TB median = 127 126,4 = 0,1 (normal)

SD

6,0

WHZ = BB median = 21 25,1 = - 1,8 (normal)

SD

2,2

Kesan : status gizi normal dan perawakan tubuh yang kurus

TB Score
Test mantoux

Belum dilakukan

Kontak

Batuk > 3 minggu

Demam > 2 minggu

Pembesarak KGB

Pembengkakan sendi

Foto thoraks

Belum dilakukan

Status gizi

Kesan : Tidak termasuk kategori TB

C. RESUME
Riwayat Penyakit Sekarang
Telah diperiksa anak perempuan usia 8 tahun, berat badan 21 kg, tinggi badan 127
cm dengan keluhan utama demam sejak 9 hari SMRS, demam naik turun, dirasakan
semakin tinggi pada malam hari. Demam tidak menggigil dan tidak disertai kejang.
Demam turun bila diberi obat penurun demam. Selain demam, Pasien juga mengeluh
mual, muntah, kepala pusing, nyeri perut bagian ulu hati dan tidak bisa BAB 5 hari,
nafsu makan berkurang dan mencret. Pasien mempunyai kebiasaan jajan di warung
pinggir jalan depan sekolah.
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalamu keluhan yang sama sebelumnya

Ibu pasien menyangkal pasien sering menderita demam berulang

Pemeriksaan Fisik
Anak perempuan usia 8 tahun. Berat badan 21 kg. Tinggi badan 127 cm
Kesan umum : compos mentis, tampak kesakitan, gizi cukup, kurang aktif, perut
sakit
Tanda vital

Tekanan darah : 100/60 mm Hg

Nadi

: 120 x/ menit, isi dan tegangan cukup

Laju nafas

: 24 x/ menit

Suhu

: 38,8 C ( axilla )

Status Internus
Mulut

: lidah kotor (+), tepi hiperemis (+), tremor ketika dijulurkan (-),

bibir kering (-)

Abdomen

: nyeri tekan di epigastrium dan suprapubis

Pemeriksaan Penunjang
Hb
Ht
Leukosit
Trombosit
Widal
S. typhi O
S. typhi H

11,3 g/dl
36,30 %
13.200 / l
207.000 / l
+ 1/320
+ 1/320

Pemeriksaan Khusus
Status Gizi

: status gizi normal dan perawakan tubuh normal

TB score

: 1 ( tanpa tes mantoux dan foto thoraks)

D. DIAGNOSIS BANDING
1. Observasi Febris > 7 hari
Demam Typhoid
Infeksi Saluran Kemih
Tuberkulosis Paru
Leptospirosis
Malaria
2. Status gizi baik
E. DIAGNOSIS SEMENTARA
I.

Demam Typhoid

II.

Status gizi baik

F. TERAPI ( MEDIKAMENTOSA dan DIETETIK )

Tx/

: Infus KAEN3B 15 tpm

`

Injeksi Ondancetron 20 mg tiap muntah (bila perlu)

: Paracetamol syr 3 x 1 cth (k/p)

PO

Chloramphenicol syr 4 x 2 cth

Diet

: 3 x lunak ( rendah serat, tidak pedas dan asam)

Perbanyak minum air
BBI : 21 Kg
Kalori : 1520 kkal/ hari
Protein : 42 g/ hari

Program : Evaluasi KU dan TTV

G. PROGNOSA
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad sanam

: dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

H. USULAN

Darah rutin ulang (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit)

Sediaan apusan darah tepi dan Hitung jenis leukosit
Kimia darah : SGOT, SGPT, Bilirubin total dan direk
Tubex Test
Gall culture
Kultur darah

Urin rutin

Tes tuberculin dan foto thorak

Lepto Dipstik ( atas indikasi)

I. NASEHAT

Tirah baring dan makan makanan lunak dan rendah serat.

Bila setelah pulang anak mengeluh lemas, nafsu makan dan minum kembali
berkurang atau mengeluhkan gejala yang sama, segera bawa ke rumah sakit.

Mengurangi kebiasaan jajan dan makan di luar rumah

Meningkatkan higiene, sanitasi makanan dan lingkungan rumah
Membiasakan cuci tangan sebelum makan
BAB dan BAK di WC