PRESENTASI KASUS

Seorang Wanita 35 Tahun dengan Cholesistitis dan Hepatitis B

Oleh:
Anung Rizki Putri Utami

G9911112020

Hafriliantika Ramadhani

G9911112074

Marwan Sofyan

G9911112092

Alam Anshori

G0003038

Pembimbing:
dr. P. Kusnanto, SpPD-KGEH

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2012

HALAMAN PENGESAHAN

JUDUL KASUS:
SEORANG WANITA 35 TAHUN DENGAN CHOLESITITIS
DAN HEPATITIS B
PENYUSUN:
Anung Rizki Putri Utami

G9911112020

Hafriliantika Ramadhani

G9911112074

Marwan Sofyan

G9911112092

Alam Anshori

G0003038

SURAKARTA, 8 JUNI 2012

MENYETUJUI:
RESIDEN,

PEMBIMBING,

dr. Dia I.

dr. P. Kusnanto, SpPD-KGEH

DAFTAR MASALAH
No

Tanggal

Masalah

Masalah
Selesai

1.

23 Mei 2012

Cholesistitis

2.

28 Mei 2012

3.
4.

23 Mei 2012
22 Mei 2012

5.

22 Mei 2012

Hepatitis B (window
period)
ISK
Anemia hipokromik
mikrositik ringan
Hipokalsemia

Terkontrol

Tetap

29 Mei 2012
31 Mei 2012
29 Mei 2012
29 Mei 2012
29 Mei 2012

LAPORAN KASUS
A. ANAMNESIS
1. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny. Y

Umur

: 35 Tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jl. Kenanga 2/33 Palur, Jaten, Karanganyar

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Status perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Tanggal masuk

: 22 Mei 2012

Tanggal Pemeriksaan

: 29 Mei 2012

No. CM

: 01128795

2. DATA DASAR
a.

Keluhan Utama : Mata kuning

b.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak seminggu SMRS pasien mengeluhkan kedua mata dan
seluruh tubuh kuning yang semakin lama semakin jelas warna
kuningnya. tidak nyeri, dan terjadi terus menerus. Pasien belum berobat
untuk mengurangi keluhan kuningnya. Pasien sering merasakan perut
sebah dan mual. Mual dirasakan setiap saat dan terus menerus. Mual
tidak disertai dengan muntah. Karena keluhan tersebut pasien merasa
nafsu makan pasien menurun. Selain itu, pasien juga mengeluh badan
lemas. Lemas tidak membaik setelah diberi makanan dan istirahat. Kepala
pasien sering pusing (nggliyer). Nggliyer dirasakan lebih berat pada
perubahan posisi dari duduk ke berdiri .
Sejak 3 minggu SMRS pasien mengeluh gatal. Gatal dirasakan pada
seluruh tubuh dan terjadi secara tiba-tiba. Gatal tidak dirangsang oleh
makanan, cuaca, serangga, dan obat. Kemudian pasien berobat ke RS

Mojosongo, dan diberi obat anti alergi (CTM). Namun, gatal tidak
berkurang.
BAK 4-5x/hari @ -1 gelas belimbing, warna coklat seperti teh,
darah (-), pasir (-), berbusa (-), nyeri BAK (-). BAB 1x/hari, kadang 2 hari
sekali, warna kuning , lunak, darah (-), lendir (-), tidak nyeri saat BAB.
Pasien berobat ke poli interna RSDM, kemudian diberi obat-obatan,
dan disarankan untuk mondok. Namun, pasien memilih untuk rawat jalan.
Karena keluhan yang tidak berkurang dan semakin memberat, pasien
memutuskan untuk rawat inap.
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
1) Riwayat tekanan darah tinggi

: disangkal

2) Riwayat sakit maag

: disangkal

3) Riwayat sakit gula

: disangkal

4) Riwayat sakit Jantung

: disangkal

5) Riwayat alergi makanan

: disangkal

6) Riwayat sakit serupa

: (-)

7) Riwayat mondok

: (-)

d. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

1) Riwayat sakit gula

: disangkal

2) Riwayat tekanan darah tinggi

: disangkal

3) Riwayat sakit jantung

: disangkal

4) Riwayat sakit serupa

: disangkal

5) Riwayat Sirosis Hepatis

: (+) pada saudara kandung, anak ke

4 orang tuanya

6) Riwayat penyakit hati

: (+) pada saudara kandung, anak ke

1 orang tuanya

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita adalah seorang perempuan berusia 35 tahun. Bekerja sebagai
ibu rumah tangga. Pasien berobat di RSDM menggunakan fasilitas
pembayaran Jamkesmas.
f. Anamnesis Sistem
1) Kepala

: pusing (+), kepala terasa berat (-), mudah

rontok (-)
5

2) Mata

: mata berkunang-kunang (-/-), kabur (-/-), gatal

(-/-), mata kuning (+/+), bengkak (-/-), bola

3) Leher
4) Hidung

mata menonjol (-/-)

: kaku tengkuk (-), cengeng (-)
: tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau

5) Telinga

air berlebihan (-), gatal (-)

: pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan atau

6) Mulut

darah (-/-), pendengaran berdenging (-/-)

: sukar membuka mulut (-), bibir kering (-), gusi

7) Tenggorokan :

mudah berdarah (-), papil lidah atrofi (-)

rasa kering dan gatal (-), sakit tenggorokan (-),

8) Sistem respirasi

suara serak (-), sukar menelan (-)

: sesak (-), batuk (-), dahak (-), darah (-), nyeri

dada (-), mengi (-)

9) Sistem kardiovaskuler
: sering pingsan (-), berdebar-debar (-),
keringat dingin (-), ulu hati terasa panas
10) Sistem gastrointestinal

(-), denyut jantung meningkat (-)

: mual (+), muntah (-), sebah (+), cepat
kenyang (-), nafsu makan meningkat (-),
nyeri ulu hati (-), diare (-), sulit BAB (-),
BAB berdarah (-), perut nyeri setelah
makan (-), BAB warna seperti dempul (-),

11) Sistem muskuloskeletal

BAB warna hitam (-).

: lemas (-), kaku sendi (-), nyeri sendi lutut

12) Sistem genitourinaria

(-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-)

: nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-),
sering buang air kecil (-), air kencing
warna seperti teh (+), BAK darah (-),
nanah (-), rasa gatal pada saluran kencing
(-), kantung zakar bengkak (-).

13) Ekstremitas
Atas
: luka (-/-), kesemutan (-/-), bergetar (-/-), ujung jari terasa
dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-).
Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), bergetar (-/-), ujung jari terasa
dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-).
14) Sistem neuropsikiatri : gelisah (-), mengigau (-)
B. PEMERIKSAAN FISIK
A.

Keadaan Umum

Sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup

6

B.

Status gizi

BB

48 kg

TB

155 cm

BMI 19,9 kg/ m2

Tanda Vital

Kesan : Status Gizi Normal

Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/ menit, isi dan tegangan cukup
Frekuensi Respirasi : 20 x/menit

C.
D.
E.

Kulit
Kepala
Mata

Suhu : 36,7 0C
Warna sawo matang, ikterik (+)
Bentuk mesocephal, rambut warna hitam
Konjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (+/+),
pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek

F.

Mulut

cahaya (+/+)
sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-) pucat (-),
lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-) stomatitis (-),

G.

Leher

luka pada sudut bibir (-)

JVP (R+2), trakea di tengah, simetris, pembesaran

H.

Thorax

tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-)

Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal
(-), ginecomasti (-), spider nevi (-), pernafasan
torakoabdominal,

sela

iga

melebar

(-),

pembesaran KGB axilla (-/-)

Jantung :
Inspeksi

Iktus

Palpasi

midclavicularis sinistra
Iktus kordis teraba di SIC V 1 cm kearah medial

Perkusi

linea midclavicularis
Batas jantung kiri bawah : SIC V linea

kordis

tampak

di

SIC

linea

medioklavicularis sinistra
Batas jantung kiri atas : SIC II linea sternalis
sinistra
Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis
dextra
Batas jantung kanan bawah : SIC V linea sternalis
dekstra
Auskultasi

konfigurasi jantung kesan tidak melebar

HR : 80 kali/menit reguler. Bunyi jantung I-II
murni, intensitas normal reguler, bising (-), gallop
7

(-).
Pulmo :
Inspeksi

Statis
Dinamis

Normochest, simetris
Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak
melebar, retraksi intercostal (-)
Pergerakan dada kanan = kiri,

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

fremitus raba

Kanan
Kiri
Kanan

kanan = kiri
Sonor
Sonor
Suara dasar vesikuler (+), wheezing (-), ronchi

Kiri

basah halus (-)

Suara dasar vesikuler (+), wheezing (-), ronchi
basah halus (-)
kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)

K. Punggung
L. Abdomen
Inspeksi

Dinding perut sejajar dengan dinding thorak,

Auscultasi
Perkusi

venektasi (-), caput medusae (-)

Bising usus (+) normal
timpani pekak sisi (-), pekak alih (-), tes undulasi

Palpasi

(-), area troube timpani, liver span 7 cm

Supel, Murphy sign (+), hepar dan lien tidak

M. Genitourinaria
N. Ekstremitas
Superior dekstra

teraba
sekret (-), radang (-)
Pitting Edema (-), spoon nail (-), kuku pucat (-),
clubing finger (-), palmar eritema (-), palmar

Superior sinistra

ikterik (+)
Pitting Edema (-) spoon nail (-), kuku pucat (-),
clubing finger (-), palmar eritema (-), palmar

Inferior dekstra

ikterik (+)
Pitting edema (-), spoon nail (-) kuku pucat (-),
clubing finger (-), nyeri genu (-), oedem genu (-),

Inferior Sinistra

plantar pedis ikterik (+)

Pitting edema (-), Spoon nail (-) kuku pucat (-),
clubing finger (-) ,nyeri genu (-), oedem genu (-),
plantar pedis ikterik (+)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
I. Pemeriksaan Laboratorium
a. Laboratorium Darah
Pemeriksaan

19/5/12

23/5/12

26/5/12

28/5/12

Satuan

Nilai Rujukan

Hematologi Rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Gol darah ABO
Indeks Eritrosit

10.7
32
8.8
328
4.19
O

g/dl
%
ribu/ul
ribu/ul
juta/ul

12.0-15.6
33-45
4.5-11.0
150-450
4.10-5.10

MCV
MCH
MCHC
RDW
HDW
MPV
PDW
HITUNG JENIS
Eosinofil
Basofil
Netrofil
Limfosit
Monosit
LUC/AMC
Kimia Klinik

79.9
24.2
30.2
17.5
2.6
6.9
4.6

/um
Pg
Gr/dl
%
Gr/dl
Fl
%

80.0 96.0
28.0 33.0
33.0 36.0
11.6 14.6
2.2. 3.2
7.2 11.1
25 65

1.90
0.50
39
50
2.40
6.20

%
%
%
%
%
%

0.00 4.00
0.00 2.00
55.00 80.00
22.00 44.00
0.00 7.00
-

Kreatinin
Ureum
Elektrolit
Natrium
Kalium
Klorida
Kalsium ion
Gamma GT
19
Alkali fosfatase
158
Bilirubin total
21.76
Bilirubin direk
15.95
Bilirubin indirek
5.81
SGOT
SGPT
PT
APTT
Protein total
Albumin
Globulm
HbsAg
nonreaktif
Anti Hbc
Anti HCV
nonreaktif
Anti HAV: total/IgM

0.8
34

mg/dl
mg/dl

0.6-1.1
<50

136
4.2
106
1.06

mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
u/l
u/l
mg/dl
mg/dl
mg/dl
u/l
u/l
detik
detik
g/dl
g/dl
g/dl

136-145
3.3-5.1
98-106
1.17-1.29
<38
42-98
0.00-1.00
0.00-0.30
0.00-0.70
0-35
0-45
10-15
20-40
6.4-8.3
3.5-5.2
Nonreaktif
Nonreaktif
Nonreaktif

195
36.43
19.61
6.82
39
29
18
36.8
5.7
3.0
2.7
Positif
Nonreaktif
Nonreaktif

b. Urinalisis
Pemeriksaan
Makroskopis

23/5/2012

Satuan

Nilai Rujukan

Warna
Kejernihan
Kimia Urin
Berat jenis
pH
Leukosit
Nitrit
Protein
Glukosa
Keton
Urobilinogen
Bilirubin
Eritrosit
Mikroskopis
Epitel Squamous
Silinder Hyaline
Silinder Granulated
Lekosit
Bakteri
Kristal
Small round cell
Konduktivitas
Bakteri
Kristal amorf

yellow
cloudy
1.010
6.5
100
negatif
25
normal
negatif
4
6
10

/ul
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
/ul

normal
negatif
negative

6-8
0
1-2
220.8
181.6
0.1
22.6
(+)
(+)

/LBP
/LPK
/LPK
/LPK
/uL
/uL
/uL
mS/cm

0-3
negatif
negatif
0.0-2150
0.0-0.0
0.0-0.0
3.0-32

23/5/12

Satuan

c. Tinja
Pemeriksaan
Makroskopis
Warna
Konsistensi
Lendir
Pus
Darah
Cacing
Mikroskopis
Sel epitel
Eritrosit
Leukosit
Protozoa
Cacing

Nilai Rujukan

coklat
lunak
+
-

2. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS (23 Mei 2012)

a. Thoraks PA
Cor dan pulmo normal
b. USG Abdomen
Hepar : ukuran normal, ekostruktur inhomogen, dilatasi vaskuler maupun
hiller (-), nodul/kista (-)
Gall Bladder : ukuran kecil (contracted), dinding menebal, batu (-)
Pancreas, kedua ren, lien, vesica urinaria, dan uterus dalam keadaan normal
Kesan : Hepatitis disertai cholesistitis
10

G.

RESUME
Sejak seminggu SMRS pasien mengeluhkan kedua mata dan seluruh tubuh
kuning yang semakin lama semakin jelas warna kuningnya. tidak nyeri, dan terjadi
terus menerus. Pasien belum berobat untuk mengurangi keluhan kuningnya. Pasien
sering merasakan perut sebah dan mual. Mual dirasakan setiap saat dan terus
menerus. Mual tidak disertai dengan muntah. Karena keluhan tersebut pasien
merasa nafsu makan pasien menurun. Selain itu, pasien juga mengeluh badan
lemas. Lemas tidak membaik setelah diberi makanan dan istirahat. Kepala pasien
sering pusing (nggliyer). Nggliyer dirasakan lebih berat pada perubahan posisi dari
duduk ke berdiri
Sejak 3 minggu SMRS pasien mengeluh gatal. Gatal dirasakan pada seluruh
tubuh dan terjadi secara tiba-tiba. Gatal tidak dirangsang oleh makanan, cuaca,
serangga, dan obat. Kemudian pasien berobat ke RS Mojosongo, dan diberi obat
anti alergi (CTM). Namun, gatal tidak berkurang. BAK 4-5x/hari @ -1 gelas
belimbing, dan warna coklat seperti teh.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan sklera ikterik (+/+), Murphy Sign (+),
palmar ikterik (+/+), plantar pedis ikterik (+/+). Pada pemeriksaan penunjang
laboratorium darah didapatkan Hb: 10.7, Hct: 32, MCV: 79.9/um, MCH : 24.2 pg,
MCHC : 30.2 gr/dl, RDW : 17.5 %, MPV : 6.9 fl, Netrofil : 39 %, Limfosit : 50 %,
Calcium ion: 1.06, Alkali fosfatase: 195, bilirubin total: 36.43, bilirubin direk: 6.82,
bilirubin indirek: 19.61, SGOT: 39, PT: 18, protein total: 5.7, albumin: 3, anti Hbc
(+). Pemeriksaan urine didapatkan leukosit: 100, protein: 25, urobilinogen: 4,
bilirubin: 6, eritrosit: 10, epitel squamous: 6-8, silinder granulated: 1-2, kristal:
181.6, small rouns cell: 0.1, bakteri (+), dan Kristal amorf (+).Pada pemeriksaan
USG Abdomen, kesan Hepatitis disertai Cholesistitis.

H. DAFTAR ABNORMALITAS
1. Gatal
2. Mata kuning
3. Badan kuning
4. Perut sebah
5. Mual
6. Nafsu makan menurun
7. Badan lemas
11

8. Pusing (nggliyer)
Pemeriksaan Fisik
9. Sklera ikterik (+/+)
10. Kulit ikterik (+)
11. Murphy Sign (+)
12. Palmar ikterik (+/+)
13. Plantar pedis ikterik (+/+)
Pemeriksaan Penunjang
14. Hb: 10.7 g/dl
15. Hct: 32 %
16. MCV: 79.9/um
17. MCH : 24.2 pg
18. MCHC : 30.2 gr/dl
19. RDW : 17.5 %
20. MPV : 6.9 fl
21. Netrofil : 39 %
22. Limfosit : 50 %
23. Calcium ion: 1.06 mmol/L
24. Alkali fosfatase: 195 u/l
25. Bilirubin total: 36.43 md/dl
26. Bilirubin direk: 6.82 mg/dl
27. Bilirubin indirek: 19.61 mg/dl
28. SGOT: 39 u/l
29. PT: 18 detik
30. Protein total: 5.7 g/dl
31. Albumin: 3 g/dl
32. Anti Hbc (+)
33. Urine Leukosit: 100/ul
34. Urine Protein: 25 mg/dl
35. Urobilinogen: 4 mg/dl
36. Urine Bilirubin: 6 mg/dl
37. Urine Eritrosit: 10/ul
38. Urine Epitel squamous: 6-8/LBP
39. Urine Silinder granulated: 1-2/LBK
12

40. Urine Kristal: 181.6 u/L

41. Urine Small rouns cell: 0.1 u/L
42. Urine Bakteri (+)
43. Urine Kristal amorf (+)
44. Pemeriksaan USG Abdomen: kesan Hepatitis disertai Cholesistitis.
45. Pemeriksaan serologi anti-Hbc (+)
I.

ANALISIS DAN SINTESIS

1.

Abnormalitas 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,
Cholesistitis
24,25,26,27,28,29,31,32,35,36

2.

Abnormalitas 44,45

Hepatitis B
3.
Abnormalitas 33,34,37,38,39,40,41,42,43
ISK
4. Abnormalitas 7,8,14,15,16,17,18,19,20
Anemia hipokromik
mikrositik
5.

Abnormalitas 23
Hipokalsemia

J. DAFTAR PROBLEM
1.

Cholesistitis

2.

Hepatitis B (window period)

3.

ISK

4.

Anemia hipokromik mikrositik

5.

Hipokalsemia

K. PROBLEM DAN RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1
Ass

: Cholesistitis
: gatal, mata kuning, badan kuning, perut sebah, mual, nafsu
makan menurun, sklera ikterik (+/+), Kulit ikterik (+), Murphy
Sign (+), Palmar ikterik (+/+), Plantar pedis ikterik (+/+), Alkali
fosfatase: 195 u/l, Bilirubin total: 36.43 md/dl, Bilirubin direk:
6.82 mg/dl, Bilirubin indirek: 19.61 mg/dl, SGOT: 39 u/l, PT: 18
detik, Albumin: 3 g/dl, Urobilinogen: 4 mg/dl, Urine Bilirubin:
6 mg/dl, pemeriksaan USG Abdomen, kesan Hepatitis disertai
Cholesistitis.

DD

: - Cholelitiasis
13

IpDx
IpTx

Ip Mx
Ip Ex

: Biopsi hati, bilier punction test, ERCP

: - Bedrest tidak total
- Diet hepar 1700 kkal
- Infus Nacl 0,9% 20 tpm
- Oksigen 2 lpm
- Injeksi cefrazolin 1gr/12 jam
- Ranitidin 1 ampul/12 jam
- Neurobion 1 ampul/24 jam
- Vitamin B Complex 3x1
- Curcumin 3x1
: SGOT/SGPT , Billirubin total , indiek , direk , urin rutin.
: edukasi tentang penyakit dan komplikasi kepada pasien dan
keluarga

Problem 2

: Hepatitis B (window period)

Ass

: HbsAg (-), Anti-Hbc (+), USG abdomen kesan hepatitis

Ip Dx

: Anti-Hbs , HBVDNA , HbeAg

Ip Tx
Ip Mx

: curcumin 3x1
: SGOT/SGPT

Ip Ex

: Memberitahukan kepada keluarga pasien mengenai perjalanan

penyakit dan pemeriksaan yang diperlukan

Problem 3
Ass

: ISK
: Urine Leukosit: 100/ul, Urine Protein: 25 mg/dl, Urine Eritrosit:
10/ul, Urine Epitel squamous: 6-8/LBP, Urine Silinder
granulated: 1-2/LBK, Urine Kristal: 181.6 u/L, Urine Small
rouns cell: 0.1 u/L, Urine Bakteri (+), Urine Kristal amorf (+)

DD
IpDx
IpTx

:: : - Bedrest tidak total

- Ciprofloxacin 2x1

Ip Mx
Ip Ex

: KU, VS
: edukasi cara pengambilan urin midstream yang benar, banyak
minum air putih, dan higine daerah genitalia eksterna

Problem 4
Ass

: Anemia hipokromik mikrositik

: badan lemas, Pusing (nggliyer), Hb: 10.7 g/dl, Hct: 32 %, MCV:
79.9/um, MCH : 24.2 pg, MCHC : 30.2 gr/dl, RDW : 17.5 %

DD
IpDx

: - anemia e.c chronic disease

- anemia e.c deff Fe
: - Retikulosit, feritin, TiBC, Feses
14

IpTx

: - Bedrest tidak total

- Diet tinggi besi (daging merah, hati ayam, bayam)
- Ferrosulfat 3x1

Ip Mx
Ip Ex

: KU, VS, Hb
: Kurangi aktivitas, bila berpindah tempat minta didampingi
penunggu.

Problem 5

: Hipokalsemia

Ass

: Ca ion :1.06 mmol/L

Ip Dx

: -

Ip Tx
Ip Mx

: CaCO3 tab 3x1

: Ion Kalsium

Ip Ex

: Memberitahukan kepada keluarga pasien mengenai kondisi pasien

dan rutin melakukan perawatan

15