Contoh Kuisioner Menilai Kepuasan Pasien
Contoh Kuisioner Menilai Kepuasan Pasien
Petunjuk Pengisian :
Mohon dengan hormat bantuan dan ketersediaan Bapak/Ibu/Sdr(i) mengisi
kuesioner yang berguna untuk menilai kepuasan anda di puskesmas serpong 1.
Identitas dalam pengisian kuesioner ini akan dijaga kerahasiaannya. Isilah titik-titik
sesuai dengan identitas anda. Berilah tanda silang (X) pada salah satu pilihan
jawaban, dan jawablah dengan jujur sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
PROFIL RESPONDEN
1. Nama Responden
: ..........................................
2. Alamat Responden
: ..........................................
Laki-Laki
Perempuan
5. Pendidikan
1. Tidak Sekolah
2. Tidak Tamat SD
3. Tamat SD atau Sederajat
4. Tamat SMP atau Sederajat
Tahun
1. Karyawan, Swasta
2. Wiraswata
3. Pensiunan
4. Ibu Rumah Tangga/ Tidak Pekerja
5. Sekolah/Kuliah
6. PNS/TNI/POLRI
7. Lain-lain, sebutkan.(ditulis)
Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap benar, dan berikah tanda silang (X)
pada salah satu jawaban anda.
Keterangan ;
1.
Sangat Tidak Penting atau Sangat Tidak Puas (Skor 1) maka silang angka 1.
2.
3.
4.
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
2. a)
Menurut anda, seberapa penting seorang dokter memberikan
penjelasan/pengetahuan tentang penyakit serta perkembangan kesehatan?
1.
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
3. a)
Menurut anda, pentingkah seorang perawat membantu dokter dalam
memberikan pelayanan kesehatan?
1.
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
4. a)
Menurut anda, seberapa penting kemudahan persyaratan dalam proses
pendaftaran dan administrasi pasien rawat jalan?
1.
b)
Setelah mendapatkan pelayanan, puaskah anda dengan kemudahan
persyaratan yang diberikan dalam proses pendaftaran dan administrasi pasien
rawat jalan?
1. Sangat Tidak Puas
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
5. a)
Menurut anda, seberapa penting pelayanan seorang dokter dalam proses
pengobatan di Puskesmas?
1.
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat puas
7. a)
Menurut anda, seberapa penting kecepatan daya tanggap petugas
(dokter/perawat) dalam menangani masalah kesehatan?
1.
b)
Setelah mendapatkan pelayanan, puaskah anda dengan respon kecepatan
daya tanggap petugas (dokter/perawat) dalam menangani masalah kesehatan?
1. Sangat Tidak Puas
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat puas
8. a)
Menurut anda, pentingkah kecepatan petugas (dokter/perawat) dalam
memperhatikan dan mengatasi keluhan anda di Puskesmas?
1.
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat puas
9. a)
Menurut anda seberapa penting kejelasan informasi yang diberikan perawat
tentang
tindakan keperawatan di Puskesmas?
1.
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat puas
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat puas
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat puas
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
13. a) Menurut anda, seberapa penting seorang dokter / perawat bersikap ramah
dan sopan pada saat memberikan pelayanan pengobatan kepada anda di
Puskesmas?
1.
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
16. a) Menurut anda, seberapa penting seorang dokter terlihat percaya diri saat
memberikan pelayanan pasien dan tidak gemetar?
1.
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
17. a) Menurut anda, seberapa penting dengan penjelasan yang diberikan perawat
sebelum melakukan tindakan?
1.
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
19. a) Menurut Anda, seberapa pentingkah seorang dokter mengenali anda terlebih
dahulu sebelum melakukan tindakan kesehatan?
1.
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
20. a) Menurut anda, seberapa penting seorang dokter perhatian ketika anda
mengutarakan
keluhan tentang penyakit?
1.
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
21. a) Menurut Anda, seberapa penting dokter berusaha menenangkan rasa cemas
pasien terhadap penyakitnya?
1.
b)
dalam
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
26. a) Menurut anda, seberapa penting kelengkapan dan kebersihan alat-alat medis
yang di
gunakan di Puskesmas?
1. Sangat Tidak Penting 2. Tidak Penting 3. Penting 4. Sangat Penting
b)
Setelah mendapatkan pelayanan, puaskah anda dengan kelengkapan
dan kebersihan alat-alat medis yang di gunakan di Puskesmas?
1. Sangat Tidak Puas
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas
28. a) Menurut anda, seberapa penting kebersihan dan kerapihan pakaian petugas
(dokter/perawat) di Puskesmas?
1. Sangat Tidak Penting 2. Tidak Penting 3. Penting 4. Sangat Penting
b) Setelah mendapatkan pelayanan, puaskah anda dengan kebersihan dan
kerapihan pakaian yang digunakan petugas (dokter/perawat) di puskesmas?
1. Sangat Tidak Puas
2. Tidak Puas
3. Puas
4. Sangat Puas