PANDUAN PELAYANAN

KEPERAWATAN KESEHATAN DI RUMAH

DIREKTORAT BINA PELAYANAN KEPERAWATAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
TAHUN 2006
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006

KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan
karuniaNya penyusunan Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
ini telah dapat diselesaikan.
Buku ini disusun dengan tujuan untuk menunjang upaya peningkatan
kemampuan perawat dalam melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan
di rumah serta bermanfaat sebagai panduan bagi perawat agar termotivasi untuk
meningkatkan mutu pelayanan keperawatan. Guna mencapai tujuan tersebut
membutuhkan waktu yang lama dan keterlibatan berbagai unsur manajemen.

Buku Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah ini diperuntukkan

bagi pengelola maupun petugas / pemberi pelayanan keperawatan kesehatan di
rumah. Buku ini dapat digunakan sebagai panduan dalam rangka mengelola
maupun melaksanakan praktik pelayanan keperawatan kesehatan di rumah.
Namun demikian agar dapat diterapkan di lapangan buku ini masih perlu
diijabarkan dalam bentuk protap yang lebih operasional sifatnya.

Kami menyadari adanya keterbatasan dalam penyusunan buku panduan ini,

oleh karena itu kami mengharapkan saran dan masukan demi penyempurnaan
panduan ini.

Jakarta, Desember 2006

Pjs. Direktur Bina Pelayanan Keperawatan

Dr. Mulya A. Hasjmy, Sp.B., MKes.

NIP. : 140 269 099
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006

ii

KATA SAMBUTAN

Pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran,

kemampuan dan kemauan hidup sehat bagi setiap orang sehingga dapat
mewujudkan derajad kesehatan secara optimal. Dalam hal ini pemerintah
berperan mendorong masyarakat untuk menyelenggarakan pembangunan
kesehatan dan ikut serta dalam pembiayaan pelayanan kesehatan. Disamping
itu pemerintah juga bertugas menyelenggarakan upaya kesehatan yang bermutu
dan dapat di jangkau oleh semua lapisan masyarakat secara merata.
Meningkatnya kasus infeksi penyakit kronis yang diikuti dengan
peningkatan penyakit degeneratif merupakan salah satu kondisi yang memicu
meningkatnya kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan jangka
panjang dan berkelanjutan. Semakin tingginya biaya rawat inap di sarana
pelayanan kesehatan, menuntut dikembangkannya bentuk pelayanan
keperawatan jangka panjang yang menjamin keterjangkauan pelayanan dan
kenyamanan bagi pasien. Kenyamanan pasien dalam menjalani proses
pelayanan keperawatan dapat dicapai jika pelayanan tersebut dilaksanakan di
lingkungan yang tidak asing dengan kehidupan sehari-harinya dan pasien
mempunyai keleluasaan melakukan aktifitas hidupnya. Bentuk pelayanan
tersebut dinamakan pelayanan keperawatan kesehatan di rumah.
Pelayanan keperawatan kesehatan di rumah merupakan salah satu bentuk
implikasi dari strategi pembangunan kesehatan dalam rangka menggerakkan
dan memberdayakan masyarakat untuk hidup sehat serta meningkatkan akses
masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang berkualitas. Pelaksanaan
pelayanan keperawatan kesehatan di rumah yang profesional akan melibatkan
keluarga pasien dan berbagai disiplin ilmu sesuai kebutuhan. Kegiatan
pelayanan keperawatan kesehatan di rumah dilakukan guna menunjang proses
penyembuhan, pemulihan, pemeliharaan, maupun peningkatan kesehatan
pasien.

Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah

29/12/2006

iii

Kepada Tim Penyusun kami sampaikan penghargaan dan ucapan terima

kasih atas pemikiran yang telah diberikan sehingga terbitnya buku panduan ini.
Diharapkan semua pihak terkait dapat memanfaatkan buku ini sebagai panduan
dalam melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan di rumah.

Jakarta,

Desember 2006

Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik

Departemen Kesehatan R.I.

Farid W. Husain
NIP. 130 808 593

Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah

29/12/2006

iv

TIM PENYUSUN

Ketua I

: Dra. Herawani, MKes., MKep.

Direktur Bina Pelayanan Keperawatan

Ketua II

: Sri Muljati, SKM,MKes

Plh. Direktur Bina Pelayanan Keperawatan

Anggota

1.

Noor Kinteki, SKM, MPH

Direktorat Bina Pelayanan Keperawatan

2.

Riyanto, Ns, MKes, SpKom

Subdit BPK Keluarga

3.

Nana Mulyana, Drs, MKes

Subdit BPK Dasar

4.

Wawan Hernawan, SKp

Subdit BPK Spesialistik

5.

Zolaiha, SKM, MPHM

Subdit BPK Keluarga

6.

Ni Luh Nyoman R.Y , Ns, SKep

Rumah Sakit Fatmawati

7.

Christina Tegol, SKM

Rumah Sakit St. Carolus

8.

Sri Hartati, AMK

Puskesmas Kec. Jatinegara

9.

Agus Setiawan, Ns, SKep. MN.

Fakultas Ilmu Keperawatan UI

10.

Wahyu Widagdo, Ns, MKes. Sp. Kom

Pengurus PPNI

11.

Made Riasmini , Ns, MKes. Sp. Kom

Poltekkes Jakarta III

Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah

29/12/2006

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR

KATA SAMBUTAN

ii

T I M

iv

P E N Y U S U N

D A F T A R
I.

II.

I S I

PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG

B. LANDASAN HUKUM

C. SASARAN

KONSEP PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN DI RUMAH

A. PENGERTIAN

B. TUJUAN

C. RUANG LINGKUP

D. PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN DI RUMAH DALAM

SISTEM KESEHATAN

E. PRINSIP-PRINSIP PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN

DI RUMAH

F. PERAN DAN FUNGSI PERAWAT DALAM PELAYANAN

KEPERAWATAN KESEHATAN DI RUMAH

III. KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN DI

RUMAH
A. MANAJEMEN KASUS

13

B. ASUHAN KEPERAWATAN

18

C. PENCATATAN DAN PELAPORAN

21

Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah

29/12/2006

vi

IV. TATALAKSANA PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN DI

RUMAH
A. PRASYARAT PENYELENGGARA PELAYANAN
KEPERAWATAN KESEHATAN DI RUMAH

23

B. MEKANISME PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN DI

RUMAH
C. PEMBIAYAAN
V.

27
30

PEMANTAUAN, PEMBINAAN DAN PENILAIAN

A. PEMANTAUAN

32

B. PEMBINAAN

32

C. PENILAIAN

32

DAFTAR PUSTAKA

34

LAMPIRAN

35

Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah

29/12/2006

vii

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Visi Departemen Kesehatan Republik Indonesia adalah memandirikan
masyarakat untuk hidup sehat dan misinya adalah membuat rakyat sehat.
Guna mendukung terwujudnya Visi dan Misi tersebut, berbagai program
kesehatan telah dikembangkan termasuk pelayanan keperawatan
kesehatan di rumah. Adapun strategi utama ( Grand Strategy ) DepKes RI
adalah menggerakkan dan memberdayakan masyarakat untuk hidup
sehat, meningkatkan akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan
yang berkualitas, meningkatkan sistem surveilans, monitoring dan
informasi kesehatan, meningkatkan pembiayaan kesehatan.
Pelayanan keperawatan kesehatan di rumah merupakan program yang
sudah ada dan perlu dioptimalkan karena telah menjadi kebutuhan
masyarakat. Hal ini didukung dengan makin bertambahnya populasi
penduduk, peningkatan umur harapan hidup yang berdampak pada
meningkatnya masalah kesehatan antara lain infeksi penyakit kronis
masih tinggi diikuti pula dengan peningkatan penyakit degeneratif, dan
gangguan psikososial. Kondisi ini menyebabkan kebutuhan masyarakat
akan pelayanan kesehatan jangka panjang dan berkesinambungan
menjadi meningkat. Salah satu pelayanan kesehatan yang sesuai dengan
kebutuhan masyarakat tersebut antara lain melalui pelayanan
keperawatan kesehatan di rumah.
Berdasarkan hasil pengkajian

need assessment home care

yang

diselenggarakan oleh Direktorat Pelayanan Keperawatan tahun 2000 di

wilayah DKI Jakarta dengan responden pengelola program kesehatan
dan konsumen diperoleh hasil : 100% responden kelompok pengelola
program dan responden konsumen dan 96,7% pengelola pelayanan di

Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah

29/12/2006

RS, Puskesmas, dan Yayasan menyatakan perlu dikembangkan

pelayanan keperawatan kesehatan di rumah; 91,9% (hampir seluruh
responden) menyatakan pengelola Keperawatan Kesehatan di Rumah
memerlukan izin operasional dan 87,3% responden menyatakan bahwa
perlu standarisasi tenaga, sarana, dan pelayanan.
Berbagai faktor yang mendorong perkembangan pelayanan keperawatan
kesehatan di rumah antara lain; kebutuhan masyarakat, perkembangan
IPTEK bidang kesehatan, dan tersedianya SDM Kesehatan yang mampu
memberikan pelayanan keperawatan kesehatan di rumah. Sehubungan
dengan hal tersebut, perlu dikembangkan Pelayanan Keperawatan
Kesehatan di Rumah dalam sistem pelayanan kesehatan di Indonesia.
Salah satu upaya adalah menyusun panduan pelayanan keperawatan
kesehatan di rumah.

B. LANDASAN HUKUM

1.

Undang-Undang Kesehatan No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan

2.

Peraturan Pemerintah No. 25 tahun 2000 tentang Perimbangan

Keuangan Pusat dan Daerah

3.

Undang-Undang No. 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

4.

Undang-Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

5.

Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1239 tahun 2001 tentang

Registrasi dan Praktik Perawat

6.

Kepmenkes No. 128 tahun 2004 tentang Kebijakan Dasar

Puskesmas

7.

Kepmenkes No. 279 tahun 2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan

Perkesmas di Puskesmas

8.

SK Menpan No. 94/ KEP/ M.PAN/ 11/ 2001 tentang Jabatan

Fungsional Perawat

9.

Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan

10. Permenkes 920 tahun 1986 tentang Pelayanan Medik Swasta

Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah

29/12/2006

C. SASARAN
Perawat dan pemangku kepentingan (stake holder) yaitu Dinkes Propinsi,
Dinkes Kabupaten/Kota, Pemda, Rumah Sakit, Puskesmas, dan sarana
kesehatan lain yang terlibat dalam pelayanan keperawatan kesehatan di
rumah.

Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah

29/12/2006

BAB II
KONSEP PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN DIRUMAH

A. PENGERTIAN
Menurut Rice (1996), Pelayanan keperawatan kesehatan di rumah adalah
pelayanan keperawatan yang diberikan kepada pasien di rumahnya untuk
menyembuhkan, mempertahankan, memelihara, dan meningkatkan
kesehatan fisik, mental/ emosi pasien.
Pelayanan keperawatan kesehatan di rumah merupakan sintesa dari
keperawatan kesehatan komunitas dan keterampilan teknikal tertentu
yang berasal dari spesialisasi keperawatan tertentu. Pelayanan
keperawatan di rumah mencakup pencegahan primer, sekunder, dan
tersier yang berfokus pada asuhan keperawatan individu dengan
melibatkan keluarga atau pemberi pelayanan yang lain (ANA, 1992).
Pelayanan keperawatan kesehatan di rumah merupakan pemberian
pelayanan keperawatan yang berkualitas terhadap pasien di lingkungan
rumahnya yang disediakan secara intermitten atau part time. Pengasuh
pasien/ keluarga dan lingkungan rumah di pandang sebagai elemen
utama yang menentukan keberhasilan pelayanan. Kebijakan standar dan
prosedur perawatan juga akan mempengaruhi pelayanan perawatan
pasien sebagaimana ketersediaan sumber-sumber seperti ; peralatan,
bahan-bahan, biaya dan sistem keluarga.

Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah

29/12/2006

PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN DI RUMAH

DILIHAT DARI PENDEKATAN SISTEM

INPUT :
SDM
Dana
Alat
Sarana
Peraturan
Protap /SOP

PROSES :
Pengkajian keperawatan
diagnosis keperawatan
Rencara keperawatan
Implementasi keperawatan
evaluasi keperawatan

OUTPUT :
Kemandirian
pasen &
keluarga

OUTCOME :
Kualitas hidup

B. TUJUAN
1. Umum :
Meningkatkan kualitas hidup pasien dan keluarga
2. Khusus :
a. Terpenuhinya kebutuhan dasar (biologis, psikologis, sosiokultural
dan spiritual) bagi pasien secara mandiri
b. Meningkatnya kemandirian keluarga dalam pemeliharaan
kesehatan dan perawatan pasien di rumah
c. Meningkatnya kualitas pelayanan keperawatan kesehatan di rumah

C. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pelayanan keperawatan kesehatan di rumah meliputi :
1. Memberikan pelayanan asuhan keperawatan secara komprehensif
pada proses penyembuhan kesehatan, rehabilitasi, pemeliharaan, dan
peningkatan kesehatan
2. Melakukan pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarganya
tentang kondisi yang dialami
3. Mengembangkan pemberdayaan pasien dan keluarga dalam rangka
mencapai kualitas hidup yang lebih baik

Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah

29/12/2006

D. PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN DI RUMAH DALAM

SISTEM KESEHATAN
Upaya kesehatan merupakan salah satu komponen dari Sistem
Kesehatan Nasional (SKN), dan salah satu bagian dari pelayanan
kesehatan adalah pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
(Perkesmas) dengan sasaran individu, keluarga, kelompok dan
masyarakat. Adapun Pelayanan keperawatan kesehatan di rumah
menurut Warhola (1980) merupakan pelayanan kesehatan yang
berkesinambungan dan komprehensif pada individu dan keluarga di
tempat tinggal mereka yang diarahkan untuk meningkatkan kemandirian
individu/ keluarga dalam mengatasi masalah kesehatannya, pemulihan
kesehatan, atau meminimalkan dampak penyakit. Pelayanan
keperawatan kesehatan di rumah difokuskan pada individu yang
memerlukan bantuan keperawatan paska rawat inap maupun rawat jalan
dari sarana kesehatan (RS, Puskesmas, dan sarkes lain), individu yang
berisiko atau individu yang dikirim oleh keluarga/ kelompok/ masyarakat.
Untuk lebih jelas dapat dilihat pada skema di bawah ini.

Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah

29/12/2006

SKEMA
PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN DI RUMAH
BAGIAN DARI SISTEM KESEHATAN
PenyelenggaraPelayanan
Keperawatandi rumah:

SKN
Takristi

Bagian/Unit RS

sehat
Upaya
Kesehatan

Pelayanan
Keperawatan
Kesehatan
Masyarakat

Bagian/Unit Puskesmas

risti

Kelompok/
Masyarakat

BadanPelayananKeperawatan
Kesehatan di rumah

sakit

Tidak
berobat

Individu
Berobat (RS,
Puskesmas,
Sarkes lain

Pelayanankeperawatan
kesehatandi rumah

Pulangke
rumah

Keperawatan
Kes. di rumah
Sembuh
takoptimal

keluarga

Sembuh/
mandiri

Keperawatan
Paliatif

Meningal

Alur prioritaspadapadapelayanankeperawatankesehatandi rumah

Alur tidakprioritaspadapadapelayanankeperawatan kesehatan di rumah

E. PRINSIP- PRINSIP PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN DI

RUMAH
1. Pengelolaan pelayanan keperawatan kesehatan di rumah
dilaksanakan oleh perawat / Tim yang memiliki keahlian khusus bidang
tersebut
2. Mengaplikasikan konsep sebagai dasar mengambil keputusan dalam
praktik
3. Mengumpulkan dan mencatat data dengan sistematis, akurat dan
komprehensif secara terus menerus.
4. Menggunakan data hasil pengkajian untuk menetapkan diagnosa
keperawatan
5. Mengembangkan rencana keperawatan didasarkan pada diagnosa
keperawatan yang dikaitkan dengan tindakan-tindakan pencegahan,
terapi dan pemulihan.
6. Memberikan pelayanan keperawatan dalam rangka menjaga
kenyamanan, penyembuhan, peningkatan kesehatan dan pencegahan
komplikasi.
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006

7. Mengevaluasi secara terus menerus respon pasien dan keluarganya

terhadap intervensi keperawatan
8. Bertanggung jawab terhadap pasien dan keluarganya akan pelayanan
yang bermutu melalui; manajemen kasus, rencana penghentian
asuhan keperawatan (discharge planning), dan koordinasi dengan
sumber-sumber di komunitas.
9. Memelihara hubungan diantara anggota tim untuk menjamin agar
kegiatan yang dilakukan anggota tim saling mendukung.
10. Mengembangkan kemampuan profesional dan berkontribusi pada
pertumbuhan kemampuan profesional tenaga yang lain.
11. Berpartisipasi dalam aktifitas riset untuk mengembangkan
pengetahuan pelayanan keperawatan kesehatan di rumah.
12. Menggunakan kode etik keperawatan dalam melaksanakan praktik
keperawatan

F. PERAN DAN FUNGSI PERAWAT DALAM PELAYANAN

KEPERAWATAN KESEHATAN DI RUMAH
Peran dan fungsi Perawat dalam penyelenggaraan pelayanan
keperawatan kesehatan di rumah meliputi :
1. Peran
a. Manajer Kasus : Mengelola dan mengkolaborasikan dengan
anggota keluarga dan penyedia pelayanan kesehatan atau
pelayanan sosial yang lain untuk meningkatkan pencapaian
pelayanan.
b. Pelaksana /Pemberi Asuhan : Memberikan pelayanan langsung
dan melakukan supervisi pelayanan yang diberikan oleh anggota
keluarga atau pelaku rawat (care giver).
c. Pendidik : Mengajarkan keluarga tentang sehat sakit dan bertindak
sebagai penyedia informasi kesehatan.

Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah

29/12/2006

d. Kolaborator : Mengkoordinir pelayanan yang diterima oleh keluarga

dan mengkolaborasikan dengan keluarga dalam merencanakan
pelayanan.
e. Pembela (Advocate) : Melakukan pembelaan terhadap pasien
melalui dukungan peraturan.
f. Konselor : Membantu pasien dan keluarga dalam menyelesaikan
masalah dan mengembangkan koping yang konstruktif.
g. Penemu Kasus dan Melakukan Rujukan : Melibatkan diri dalam
menemukan kasus di keluarga dan melakukan rujukan secara
cepat.
h. Penata lingkungan rumah : Melakukan modifikasi lingkungan
bersama pasien dan keluarga dan tim kesehatan lain untuk
menunjang lingkungan sehat.
i. Peneliti : Mengidentifikasi masalah praktik dan mencari jawaban
melalui pendekatan ilmiah.
2. Fungsi
a.

Fungsi sebagai Manajer Kasus :

1)

Mengidentifikasi kebutuhan pasien dan keluarga terhadap

pelayanan kesehatan

2)

Menyusun rencana pelayanan keperawatan dan pelayanan

kesehatan lainnya di rumah

3)

Mengkoordinir aktifitas tim kesehatan multidisiplin dalam

memberikan pelayanan sesuai kebutuhan pasien di rumah

4)

Memantau kualitas pelayanan keperawatan dan pelayanan

kesehatan lainnya yang diberikan kepada pasien di rumah

b.

Fungsi sebagai Pemberi Asuhan :

1)

Melakukan pengkajian asuhan keperawatan secara

komprehensif

2)

Menetapkan masalah (diagnosa keperawatan)

3)

Menyusun rencana keperawatan dengan mempertimbangkan

kebutuhan pasien dan potensi keluarga

Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah

29/12/2006

4)

Melakukan tindakan keperawatan langsung mencakup

tindakan mandiri dan tindakan kolaboratif

5)

Melakukan observasi terhadap kondisi kesehatan dan

perkembangan/respon pasien

6)

Membantu pasien dan anggota keluarga mengembangkan

perilaku koping yang efektif

7)

Melibatkan anggota keluarga dalam memberikan perawatan

pasien di rumah

8)

Membimbing semua anggota keluarga dalam melakukan

aktifitas promosi dan pemeliharaan kesehatan.

9)

Melakukan evaluasi asuhan keperawatan

10) Mendokumentasikan asuhan keperawatan

c.

Fungsi sebagai Pendidik :

1)

Mengidentifikasi pasien dan keluarga akan pendidikan

kesehatan

2)

Memilih metode pembelajaran dan menyiapkan materi

pembelajaran yang sesuai dengan kebutuhan dan masalah
pasien dan keluarga

3)

Menyusun rencana kegiatan pendidikan kesehatan

4)

Melaksanakan pendidikan kesehatan terkait dengan masalah

kesehatan pasien.

5)

Mengajarkan anggota keluarga tentang keterampilan dan

strategi yang dibutuhkan dalam mengasuh anggota keluarga
yang sakit

6)

Mendorong keluarga untuk melakukan upaya pemeliharaan

dan peningkatan kesehatan melalui perilaku hidup sehat.

7)
d.

Mendokumentasikan kegiatan pendidikan kesehatan.

Fungsi sebagai Kolaborator :

1)

Melakukan kerjasama dengan anggota tim kesehatan lain

untuk menyelesaikan masalah kesehatan pasien.

Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah

29/12/2006

10

2) Melakukan kerjasama dengan sumber-sumber/fasilitas

pelayanan yang ada di masyarakat untuk menyelesaikan
masalah kesehatan pasien.
e.

Fungsi sebagai Pembela :

1)

Mendemonstrasikan tehnik komunikasi efektif dengan pasien

dan keluarga di rumah

2)

Menghormati hak pasien

3)

Meminta persetujuan tindakan yang dilakukan.

4)

Melaksanakan fungsi pendampingan

5)

Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga terkait

dengan sumber-sumber yang dapat dimanfaatkan untuk
mengatasi masalah kesehatan.

6)

Memfasilitasi pasien dalam memanfaatkan sumber-sumber

untuk mengatasi masalah kesehatannya.

f.

Fungsi sebagai Konselor :

1)

Membantu penyelesaian masalah pasien dan keluarganya

2)

Membantu pasien dan keluarga mempertimbangkan berbagai

solusi dalam rangka menetapkan cara yang lebih baik untuk
memenuhi kebutuhan keluarga

3)

Menunjang komunikasi efektif keluarga untuk meningkatkan

penyelesaian masalah.

4)

Mengkomunikasikan bahwa keluarga bertanggung jawab

memilih alternatif penyelesaian masalah.

g.

Fungsi Penemu Kasus dan Melakukan Rujukan :

1)

Mengembangkan pengetahuan tentang tanda-tanda dan

gejala atau faktor yang berkontribusi dengan kondisi atau
masalah yang akan dicari

2)

Menggunakan proses diagnostik untuk mengidentifikasi

potensi masalah kesehatan atau kondisi tertentu

3)

Menetapkan kebutuhan rujukan yang sesuai

Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah

29/12/2006

11

4)

Melakukan rujukan terhadap kasus yang perlu penanganan

dari tim kesehatan lainnya.

5)

Menyediakan pelayanan tindak lanjut terhadap kasus yang

teridentifikasi

h.

Fungsi Penata Lingkungan Rumah

1)

Memodifikasi lingkungan yang memungkinkan peningkatan

kesehatan pasien.

2)

Memodifikasi lingkungan yang memungkinkan pasien mandiri

dalam perawatan dirinya

i.

Fungsi Peneliti :
1)

Mengidentifikasi masalah-masalah yang dapat diteliti

2)

Merancang dan melakukan penelitian keperawatan

3)

Menyebarluaskan hasil penelitian

4)

Mengaplikasikan temuan hasil riset ke dalam praktik

Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah

29/12/2006

12

BAB III
KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN
DI RUMAH

Dalam penyelenggaraan kegiatan pelayanan keperawatan kesehatan di

rumah terdapat tiga kegiatan yang dilakukan oleh seorang perawat, meliputi;
Manajemen Kasus, Asuhan Keperawatan, serta Pencatatan dan Pelaporan.
A. MANAJEMEN KASUS
Model yang dapat dikembangkan dalam manajemen kasus dapat
digambarkan sebagai berikut:
Skema Manajemen Kasus

Relawan

Keluarga &
teman

Pelaku Rawat
(Care Giver)

Tenaga Penunjang
Medik :
Ahli Gizi,
Apoteker
Analis
Penata Rontgen

Terapis Komplementer
Terapis:
1.Fisioterapis
2.Okupasi Terapis
3.Terapis Wicara

Pasien

Dokter:
Dokter Umum
Dokter Gigi
Dokter Keluarga
Dokter Spesialis/Sub
Spesialis

Rohaniwan
Sanitarian

Psikolog

Perawat:
Perawat Generalis
Perawat Spesialis

Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah

29/12/2006

13

Model manajemen kasus melibatkan pelayanan multidisiplin. Dalam

model ini, perawat sebagai manajer kasus bekerja dengan disiplin lain
memberikan pelayanan kepada pasien dengan berbagai penyakit atau
ketidakmampuan fungsional. Perawat menentukan jenis pelayanan yang
dibutuhkan pasien, membuat perencanaan kunjungan (jadwal kunjungan)
multidisiplin dan mengadakan konferensi dengan tenaga kesehatan lain
secara periodik atau sesuai kebutuhan untuk menilai perkembangan
pasien/ keluarga terhadap pelayanan yang diberikan serta menilai kualitas
pelayanan yang diberikan.
Kegiatan manajemen kasus mencakup proses manajemen yang meliputi
langkah-langkah yaitu; seleksi kasus, pengkajian kebutuhan pelayanan,
perencanaan kebutuhan pelayanan pasien, pelaksanaan koordinasi
pemenuhan kebutuhan pelayanan, dan berikutnya pemantauan dan
evaluasi penyediaan pelayanan multidisiplin.
Proses manajemen kasus dalam pelayanan keperawatan kesehatan di
rumah mencakup :
1. Melakukan seleksi kasus yang membutuhkan pelayanan keperawatan
kesehatan di rumah melalui metode manajemen kasus antara lain :
a. Resiko tinggi; Bayi, Balita, remaja, Ibu maternal, lansia
b. Cidera Tulang Belakang, Fraktur Multiple, Cidera Kepala
c. Pasien koma, Diabetes Melitus (DM), AIDS, Gagal Jantung, Asma
berat
d. Cerebro Vascular Accident (CVA, Stroke)
e. Pasien dengan amputasi
f. Ketergantungan obat
g. Pasien dengan luka kronis
h. Disfungsi kandung kemih, neurologis
i. Pasien yang menerima pelayanan rehabilitasi
j. Pasien yang mendapat terapi atau Nutrisi melalui infus

Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah

29/12/2006

14

k. Masalah ibu post partum dan masalah reproduksi

l. Pasien psikiatri, demensia
m. Kekerasan dalam rumah tangga
2. Melakukan Pengkajian Kebutuhan dan Potensi pasien /keluarga
mencakup :
a. Saat melakukan kunjungan rumah, manajer kasus mengkaji faktorfaktor yang mempengaruhi status kesehatan pasien meliputi:
1)

Kondisi fisik pasien untuk menentukan tindakan yang

diperlukan, seperti pemasangan infus, pemberian oksigen,
terapi fisik, atau perlu peralatan lain

2)

Kondisi psikologis pasien untuk menentukan kebutuhan

dukungan emosional yang diperlukan

3)

Status sosial ekonomi pasien untuk menentukan kebutuhan

dan kemampuan mengakses pelayanan kesehatan

4)

Pola perilaku pasien terkait dengan program diet, penggunaan

obat, istirahat dan latihan, untuk menentukan apakah perlu
rujukan untuk program latihan fisik atau pelayanan kesehatan
lainnya

5)

Sumber-sumber yang tersedia di keluarga maupun di

masyarakat .

b. Menggunakan data-data yang telah terkumpul untuk menentukan

kebutuhan pasien terhadap pelayanan kesehatan yang diperlukan.
Pilihan kebutuhan ini disesuaikan dengan kondisi pasien dan
sumber yang tersedia.
3. Membuat Perencanaan Penyediaan Pelayanan
Dalam membuat perencanaan, manajer kasus bekerja sama dengan
pasien, keluarga dan berkoordinasi dengan tim kesehatan lain.
Kegiatan yang dilakukan :
a. Membuat rencana kunjungan (jadwal kunjungan) yang berisi;
waktu, frekuensi dan tenaga yang akan melakukan kunjungan
rumah. Kunjungan biasanya lebih sering pada minggu-minggu awal
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006

15

dan menurun seiring dengan adanya peningkatan keterampilan

pasien dan keluarga dalam penanganan pasien di rumah.
Frekuensi kunjungan bisa ditingkatkan jika kondisi pasien menurun
atau ada perubahan mendadak dan perlu berkolaborasi dengan
dokter.
1) Contoh frekuensi kunjungan untuk 3 minggu pertama 3 x
seminggu, untuk 2 minggu berikutnya 2 x seminggu, dan untuk
1 minggu berikutnya 1 x seminggu
2) Jadual kunjungan dibuat dalam kerangka waktu sehingga dapat
diketahui jumlah hari kunjungan untuk tiap pasien. Jika
mengunjungi beberapa pasien dalam 1 hari sebaiknya dibuat
prioritas yaitu pasien dalam kondisi akut memperoleh
kunjungan pertama
b. Membuat rencana berkaitan dengan tindakan dan pembiayaan
yang diperlukan pasien dari berbagai pemberi pelayanan
c. Menyeleksi sumber-sumber yang tersedia di masyarakat seperti
pemberi pelayanan dan pelayanan kesehatan yang tersedia sesuai
kebutuhan pasien
4. Melakukan Koordinasi Penyediaan Pelayanan
Manajer kasus melakukan koordinasi penyediaan pelayanan dengan
tim kesehatan lain serta melakukan rujukan kasus. Kegiatan yang
dilakukan, meliputi :
a. Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang
berbagai pelayanan kesehatan yang tersedia di masyarakat yang
dapat digunakan pasien sesuai dengan kebutuhan mereka
b. Membuat perjanjian (kesepakatan) dengan pasien dan keluarga
tentang tenaga kesehatan dan pelayanan kesehatan yang akan
diberikan (Informed Consent, Lampiran 1)
c. Mengkoordinasikan rencana manajemen kasus kepada tim
kesehatan yang akan memberikan pelayanan kepada pasien
berdasarkan jadwal kunjungan yang telah dibuat

Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah

29/12/2006

16

d. Bekerjasama dengan tim kesehatan lain dalam memberikan

pelayanan kesehatan kepada pasien sepanjang rentang perawatan
yang dibutuhkan pasien
e. Melaksanakan pelayanan keperawatan berfokus pada tujuan yang
telah ditetapkan hingga pasien mampu mandiri dalam memenuhi
kebutuhannya
f. Melakukan rujukan dengan berbagai pelayanan kesehatan dengan
mempertimbangkan kondisi pasien yang akan dirujuk,
keterjangkauan pelayanan dan sumber-sumber yang tersedia
(Dokumen rujukan terlampir ).
5. Melakukan Pemantauan dan Evaluasi Pelaksanaan Pelayanan
Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelayanan yang
diberikan untuk menilai perkembangan pasien dan ketercapaian tujuan
serta kualitas pelayanan yang diberikan.
a. Melakukan monitor tindakan yang dilakukan oleh tim kesehatan
serta perkembangan pasien terkait dengan perubahan status
medis, perubahan kemampuan fungsional pasien, kebutuhan
pendidikan kesehatan pasien dan keluarga.
b. Menilai respon atau hasil akhir pelayanan untuk membuat
keputusan tentang penghentian perawatan di rumah. Kriteria
penghentian perawatan di rumah adalah :
1) Kondisi pasien stabil
2) Program rehabilitasi tercapai secara maksimal
3) Keluarga sudah mampu melakukan perawatan pasien di rumah
4) Pasien dirawat kembali di RS
5) Pasien pindah ke pelayanan kesehatan lain
6) Pasien menolak pelayanan lebih lanjut
7) Pasien pindah tempat ke lokasi lain
8) Pasien meninggal dunia

Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah

29/12/2006

17

c. Mengevaluasi proses manajemen kasus

1) Menilai keakuratan dan kelengkapan pengkajian awal
2) Menilai kesesuaian perencanaan dan ketepatan melakukan
rujukan
3) Menilai efektifitas dan efisiensi pelaksanaan tindakan yang
dilakukan tenaga kesehatan
d. Mengevaluasi kualitas pelayanan yang diberikan. Manajer kasus
memperoleh data evaluasi ini dengan cara :
1) Secara teratur mengujungi pemberi pelayanan untuk
mengobservasi dan mendiskusikan pelayanan yang diberikan
pada pasien
2) Mengunjungi pasien dan keluarga untuk memperoleh informasi
tentang persepsi mereka terhadap pelayanan yang diberikan
3) Melakukan pertemuan dengan tim kesehatan multidisiplin untuk
menilai perkembangan pasien dan keluarga terhadap hasil
pelayanan yang diberikan. Hasil pertemuan disampaikan pada
pasien dan keluarga untuk menilai hasil yang telah dicapai dan
rencana tindak lanjut.

B. ASUHAN KEPERAWATAN
Asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien di rumah menggunakan
metode proses keperawatan meliputi tahap pengkajian, diagnosis
keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi
1.

Pengkajian
Pengkajian difokuskan pada:
a. Pengkajian riwayat kesehatan :
1) Respon dan persepsi pasien terhadap status kesehatan
2) Riwayat penyakit masa lalu ( riwayat dirawat di RS/ pelayanan
kesehatan lain, tindakan medik/ pemeriksaan diagnostik yang
pernah dilakukan)

Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah

29/12/2006

18

3) Faktor risiko
4) Kemampuan mengatasi masalah
5) Riwayat penyakit keluarga
b. Pengkajian lingkungan sosial dan budaya yang meliputi :
1) Status sosial ekonomi
2) Kondisi tempat tinggal dan lingkungan
3) Ketersediaan sumber-sumber yang dibutuhkan pasien
4) Tersedianya dukungan keluarga
5) Faktor budaya yang mempengaruhi kesehatan
c. Pengkajian spiritual mencakup nilai dan keyakinan yang dianut
yang mempengaruhi kesehatan
d. Pemeriksaan fi sik dan status kesehatan pasien saat ini
e. Pengkajian kemampuan pasien dalam pemenuhan kebutuhan
sehari-hari
f. Pengkajian kemampuan keluarga dalam merawat anggota
keluarga yang sakit.
Metoda pengumpulan data mencakup : Wawancara, Pemeriksaan
fisik, Observasi lingkungan tempat tinggal, Isian kuesioner,
Penelusuran dokumentasi/ data sekunder (Catatan medik RS /
sarana kesehatan lain)
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan pengkajian
adalah pasien harus dilihat secara holistik dan unik, perawat harus
selalu obyektif, format-format yang digunakan harus sesuai,
memperhatikan tempat untuk wawancara, pengumpulan data
dilakukan secara terus menerus dan dicatat secara menyeluruh,
akurat dan sistimatik.
2.

Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan data yang
terkumpul untuk merefleksikan respon pasien. Diagnosa
keperawatan yang dirumuskan berkaitan dengan masalah aktual,
dan risiko, atau potensial

Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah

29/12/2006

19

3.

Perencanaan
Perencanaan merupakan proses penyusunan strategi atau intervensi
keperawatan yang dibutuhkan untuk mencegah, mengurangi,
memelihara, atau mengatasi masalah kesehatan pasien yang telah
diidentifikasi dan telah divalidasi selama fase perumusan diagnosa.
Dalam merumuskan perencanaan ini menekankan pada partisipasi
pasien, keluarga, dan koordinasi dengan anggota tim kesehatan lain.
Perencanaan mencakup penentuan prioritas masalah, penentuan
tujuan serta penyusunan rencana tindakan secara komprehensif.

4.

Implementasi
Dalam melakukan tindakan keperawatan, perawat bekerjasama
dengan pasien, keluarga, pelaku rawat dan tenaga lain (kesehatan
maupun non kesehatan). Tindakan yang dilakukan mengacu pada
Standard Operational Procedure (SOP) yang berlaku. Jenis tindakan
yang dapat dilakukan yaitu tindakan yang bersifat mandiri maupun
tindakan kolaborasi. Kegiatan-kegiatan atau tindakan yang lazim
dilakukan pada pelayanan keperawatan kesehatan di rumah antara
lain :
a. Manajemen perawatan luka : tindakan yang dilakukan adalah
debridemen atau irigasi luka, pembalutan luka, pengkajian dan
pengambilan kultur luka, monitoring perkembangan
penyembuhan luka, mengajarkan keluarga tentang perawatan
luka di rumah.
b. Perawatan pasien dengan gangguan sistem pernapasan :
tindakan yang dilakukan antara lain pengisapan/ suction lendir,
manajemen terapi oksigen, manajemen ventilasi mekanik,
perawatan tracheostomy.
c. Perawatan pasien dengan gangguan eleminasi : tindakannya
antara lain irigasi dan perawatan kolostomi, mengajarkan pasien
dan pengasuhnya tentang cara menggunakan peralatan seperti

Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah

29/12/2006

20

pispot, urinal, perawatan kateter urin, observasi adanya tandatanda infeksi.

d. Perawatan pasien dengan gangguan nutrisi : tindakannya antara
lain memberi makan melalui NGT, mengajarkan keluarga tentang
cara memberikan makan pasien, mengkaji status nutrisi pasien,
memberikan petunjuk pelaksanaan diit.
e. Kegiatan rehabilitasi : tindakannya mengajarkan keluarga tentang
cara menggunakan alat bantu, melakukan latihan fisik, ambulasi
dan tehnik pemindahan pasien.
f. Pelaksanaan pengobatan : tindakannya memberi petunjuk dan
membimbing pasien dan keluarganya tentang cara pemberian
obat, cara kerja dan efek samping obat serta tindakan yang harus
dilakukan.
g. Kolaborasi pemberian terapi intravena antara lain dengan
pengkajian dan penatalaksanaan hidrasi, pemberian antibiotik,
pemberian nutrisi parenteral, transfusi darah, pemberian
analgetik dan chemoterapi.
5. Evaluasi
Evaluasi dilakukan untuk mengukur efektifitas dan efisiensi
pelayanan yang telah dilakukan dan sejauh mana pemanfaatan
sumber-sumber yang tersedia. Evaluasi dilakukan selama proses
pemberian pelayanan asuhan keperawatan maupun pada akhir
pemberian asuhan keperawatan.

C. PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Pencatatan
Pencatatan kegiatan pelayanan keperawatan kesehatan di rumah
mencakup pengelolaan kasus dan pelaksanaan asuhan
keperawatan.
a. Manajemen Kasus
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006

21

Manajer kasus bertanggung jawab untuk membuat dokumentasi

tentang pelayanan yang diberikan pada pasien dan keluarga
dengan meminta masukan dari tenaga kesehatan yang merawat
pasien. Dokumentasi tersebut mencakup :
1) Lembar Persetujuan Dokter, jika pasien dirawat dokter
(Lampiran 1)
2) Lembar Persetujuan Pasien/Keluarga (Informed Consent,
Lampiran 2)
3) Jadwal Kunjungan PKKR (Lampiran 3)
4) Pertemuan Tim PKKR (Lampiran 4)
5) Lembar Pengobatan (Lampiran 5)
6) Tindakan Tim PKKR (Lampiran 6)
7) Rujukan kasus dari PKKR ke Sarana kesehatan

lain

(Lampiran 7)
8) Penghentian perawatan di rumah (Lampiran 8)
b. Pelaksanaan Asuhan keperawatan
Perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan bertanggung
jawab membuat dokumentasi asuhan keperawatan setiap kali
melakukan kunjungan sesuai dengan prinsip-prinsip
pendokumentasian, termasuk jika terjadi perubahan dalam
rencana tindakan, harus ditandatangani dan diberi tanggal.
Dokumentasi Asuhan Keperawatan mencakup :
1) Pengkajian Keperawatan (Lampiran 9)
2) Perencanaan Asuhan Keperawatan (Lampiran 10)
3) Implementasi dan Evaluasi Asuhan Keperawatan
(Lampiran 11)
2. Pelaporan
Alur pelaporan pelayanan keperawatan kesehatan di rumah dapat
digambarkan sebagai berikut :

Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah

29/12/2006

22

Alur Pelaporan

Manajer
Kasus

Pengelola
PKKR

Pimpinan PKKR
Agensi
Puskesmas
RS

Dinkes
Kab/Kota

Dinkes
Propinsi

Depkes

Manajer kasus secara rutin (bulanan, triwulan, semester, tahunan)

memberikan laporan kepada pengelola pelayanan keperawatan
kesehatan di rumah. Laporan dari pengelola pelayanan tersebut
kemudian diteruskan kepada pimpinan unit pelayanan kesehatan
(Agensi/ Puskesmas/ Rumah Sakit) disesuaikan dengan sistem
pelaporan yang sudah berlaku di Institusi (terintegrasi dengan laporan
Institusi yang bersangkutan). Selanjutnya laporan diteruskan secara
berjenjang sesuai dengan alur bagan di atas. Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota harus mempunyai sistem informasi yang baik tentang
pelayanan keperawatan kesehatan di rumah yang bisa di akses oleh
Propinsi maupun Depkes.
Adapun materi yang dilaporkan mencakup :
1) Jumlah pasien yang dikunjungi dan pola penyakit berdasarkan
usia
2) Periode kunjungan untuk setiap kasus (frekuensi kunjungan dan
lama perawatan
3) Jumlah pasien yang dapat pengobatan
4) Jumlah pasien yang dirujuk ke pelayanan kesehatan lain
5) Jumlah pasien yang meninggal dan penyebab kematian
6) Tingkat keberhasilan pelayanan yang diberikan (kemandirian
pasien dan keluarga)
7) Tenaga kesehatan dan non kesehatan yang memberikan
pelayanan

Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah

29/12/2006

23

BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN
DI RUMAH

A. PRASYARAT PENYELENGGARAAN PELAYANAN KEPERAWATAN

KESEHATAN DI RUMAH
1. Ketenagaan
a. Manajer Kasus
Adalah seorang perawat profesional yang bertugas sebagai
pengendali dan koordinator pelayanan keperawatan pasien di
rumah.
Kualifikasi seorang Perawat sebagai manajer kasus adalah :
1) Minimal mempunyai ijazah formal pendidikan keperawatan yang
diakui oleh pemerintah (minimal Diploma III Keperawatan)
2) Mempunyai sertifikat pelatihan pelayanan keperawatan
kesehatan di rumah
3) Pengalaman bekerja di unit pelayanan kesehatan minimal 3
(tiga) tahun
4) Memiliki SIP (Surat Ijin Perawat), SIK (Surat ijin Kerja) dan
SIPP (Surat Ijin Praktik Perawat)
b. Pelaksana Pelayanan
Adalah pelaksana pelayanan yang terdiri dari tenaga kesehatan
dan tenaga non kesehatan (kualifikasi diatur sesuai ketentuan
organisasi profesi) yang memberikan pelayanan langsung kepada
pasien dibawah koordinasi manajer kasus.

Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah

29/12/2006

24

Adapun perawat pelaksana asuhan keperawatan mempunyai

kualifikasi sebagai berikut :
a. Mempunyai ijazah formal pendidikan keperawatan yang diakui
oleh pemerintah (minimal Diploma III Keperawatan)
b. Mempunyai sertifikat pelatihan pelayanan keperawatan
kesehatan di rumah
c. Memiliki pengalaman bekerja di unit pelayanan kesehatan
minimal 3 tahun
d. Memiliki SIP (Surat Ijin Perawat), SIK (Surat ijin Kerja)
2. Alat / Sarana
Peralatan kesehatan minimal yang harus dimiliki oleh penyelenggara
pelayanan keperawatan kesehatan di rumah, mencakup alat
kesehatan, alat habis pakai, dan sarana lain (uraian alat/sarana
secara rinci terlampir)
3.

Perijinan
Perijinan yang menyangkut operasional pengelolaan pelayanan
keperawatan kesehatan di rumah diatur sesuai dengan peraturan yang
berlaku di daerah masing-masing. Unit penyelenggara pelayanan
keperawatan kesehatan di rumah yang merupakan bagian dari institusi
pelayanan kesehatan pemerintah atau swasta yang sudah
memperoleh ijin penyelenggaraan sarana kesehatan, tidak
memerlukan ijin operasional. Akan tetapi institusi pelayanan kesehatan
tersebut berkewajiban melapor kepada pemerintah daerah setempat
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, tentang pelayanan
keperawatan kesehatan di rumah dan telah memenuhi persyaratan
operasional lainnya (tenaga, sarana, organisasi, dsb).

Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah

29/12/2006

25

Persyaratan perijinan bagi penyelenggara pelayanan keperawatan

kesehatan di rumah yang mandiri atau badan khusus adalah:
1. Berbadan hukum yang ditetapkan dalam akta notaris dan
disyahkan oleh Departemen Kehakiman dan HAM, berupa
yayasan atau badan hukum lainnya.
2. Mengajukan permohonan ijin usaha pelayanan keperawatan
kesehatan di rumah kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
dengan melampirkan :
a. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI)
b. Ijin persyaratan tenaga meliputi ; perawat memiliki SIP (surat ijin
perawat), SIK (surat ijin kerja) , SIPP (surat ijin praktek perawat)
c. Persyaratan peralatan kesehatan, sarana komunikasi dan
sarana transportasi
d. Ijin lokasi bangunan
e. Ijin lingkungan
f. Ijin usaha
g. Persyaratan tata ruang bangunan
Khusus untuk perijinan

pengelolaan pelayanan keperawatan

kesehatan di rumah yang akan dilakukan oleh badan swasta perlu

mengacu pada peraturan yang berlaku, antara lain mengacu
Kepmenkes 1239 tahun 2001 antara lain :
a. Pasal 8 ayat (3) Perawat yang melakukan praktik perorangan/
berkelompok harus memiliki SIPP.
b. Pasal 12 ayat (1) SIPP sebagaimana dimaksud dalam pasal 8 ayat
(3) diperoleh dengan mengajukan permohonan kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat
c. Pasal 12 ayat (2) SIPP hanya diberikan kepada perawat yang
memiliki pendidikan ahli madya keperawatan atau memiliki
pendidikan keperawatan dengan kompetensi lebih tinggi
d. Pasal 12 ayat (3) Permohonan SIPP sebagaimana dimaksud pada
pasal 12 ayat (1) diajukan dengan melampirkan :

Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah

29/12/2006

26

1) Foto kopi ijazah ahli madya keperawatan, atau ijazah

pendidikan keperawatan dengan kompetensi lebih tinggi yang
diakui pemerintah
2) Surat keterangan pengalaman kerja minimal 3 tahun dari
pimpinan di sarana tempat kerja, khusus bagi ahli madya
keperawatan
3) Foto kopi SIP yang masih berlaku
4) Surat keterangan sehat dari dokter
5) Pas Foto 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
6) Rekomendasi dari organisasi profesi
e. Pasal 22 ayat (1) Perawat yang memiliki SIPP dapat melakukan
asuhan keperawatan dalam bentuk kunjungan rumah.
f.

Pasal 23 ayat (1) Perawat dalam menjalankan praktik perorangan

atau berkelompok sekurang-kurangnya memenuhi persyaratan :
1) Memenuhi tempat praktik yang memenuhi syarat kesehatan
2) Memiliki perlengkapan untuk tindakan asuhan keperawatan
maupun kunjungan rumah
3) Memiliki perlengkapan administrasi yang meliputi buku catatan
kunjungan, formulir catatan tindakan asuhan keperawatan,
serta formulir rujukan.

B. MEKANISME PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN

DI RUMAH
1. Proses Penerimaan Kasus
a. Unit Pelayanan Keperawatan Kesehatan di rumah menerima
pasien dari Rumah Sakit, Puskesmas, sarana pelayanan
kesehatan lain dan dikirim dari keluarga/kelompok atau masyarakat
b. Pimpinan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di rumah menunjuk
dan memberikan mandat kepada salah seorang perawat untuk
menjadi seorang manajer kasus untuk mengelola kasus tersebut

Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah

29/12/2006

27

c. Manajer kasus membuat surat persetujuan dan dilanjutkan untuk

melakukan proses pengelolaan kasus (Managemen Kasus)
2. Proses Pelayanan Keperawatan Kesehatan di rumah
a. Persiapan
1) Pastikan tentang nama, alamat, nomer telepon pasien/keluarga
yang dituju.
2) Bawa denah penunjuk arah tempat tinggal pasien, kenali
kondisi kemanan dan berbagai faktor resiko di lingkungan /
area yang akan di kunjungi.
3) Bawa kartu identitas diri atau identitas unit tempat kerja saudara
dan tunjukkan kartu identitas saudara kepada pasien/keluarga.
4) Rencanakan kebutuhan alat untuk cuci tangan, pengkajian fisik
dan intervensi keperawatan secara langsung, pastikan
perlengkapan yang dimiliki pasien di rumah.
5) Siapkan file asuhan keperawatan pasien.
6) Dapatkan informasi tentang sumber-sumber di keluarga dan
masyarakat.
7) Siapkan informasi dan alat bantu/media untuk pendidikan
kesehatan
b. Pelaksanaan
1) Perkenalkan diri dan jelaskan tujuan
2) Observasi lingkungan berkaitan dengan keamanan perawat
3) Minta keluarga menandatangani form persetujuan (informed
consent ) pelayanan keperawatan kesehatan di rumah (untuk
kunjungan pertama kali)
4) Lengkapi pengkajian data dasar pasien, review program
pengobatan mencakup efek terapi dan efek samping obat yang
diberikan, anjurkan pasien/keluarga menginformasikan
masalah-masalah yang dihadapi
5) Diskusikan rencana pelayanan yang telah dibuat untuk pasien
dan identifikasi kemajuan atau hal lain yang perlu ditingkatkan.
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006

28

6) Lakukan perawatan langsung dan pendidikan kesehatan sesuai

dengan kebutuhan
7) Diskusikan kebutuhan rujukan, kolaborasi dan konsultasi yang
diperlukan
8) Diskusikan rencana kunjungan selanjutnya dan aktifitas yang
akan dilakukan
9) Dokumentasikan kegiatan/informasi yang diperoleh pada saat
kunjungan
c. Monitoring dan Evaluasi
Monitoring dilakukan oleh tim kesehatan terkait, dengan melihat
perubahan status medis, perubahan kemampuan fungsional
pasien, kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga.
Evaluasi berdasarkan ;
1) Keakuratan dan kelengkapan pengkajian data awal
2) Menilai kesesuaian perencanaan dan ketepatan dalam
melakukan tindakan/ pelayanan
3) Menilai efektivitas dan efisiensi pelaksanaan tindakan yang
dilakukan oleh pelaksana
d. Proses Penghentian Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
Kriteria kegiatan penghentian pelayanan keperawatan kesehatan di
rumah :
1)

Hasil pelayanan telah tercapai sesuai tujuan

2)

Kondisi pasien stabil

3)

Program rehabilitasi tercapai secara maksimal

4)

Keluarga sudah mampu melakukan perawatan pasien di

rumah

5)

Pasien dirawat kembali di rumah sakit

6)

Pasien pindah ke sarana kesehatan lain

7)

Pasien menolak pelayanan lebih lanjut

8)

Pasien pindah tempat ke lokasi lain

9)

Pasien meninggal dunia

Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah

29/12/2006

29

Langkah-langkah kegiatan penghentian pelayanan keperawatan

kesehatan di rumah :
1) Tentukan alasan penghentian pelayanan keperawatan kesehatan
di rumah
2) Lakukan penilaian perkembangan hasil pelayanan keperawatan
kesehatan di rumah
3) Identifikasi berbagai kegiatan yang telah dilakukan dalam
pelayanan keperawatan kesehatan di rumah
4) Menentukan apakah hasil pelayanan sesuai dengan tujuan
5) Kordinasikan rencana penghentian pelayanan bersama-sama
manajer kasus
6) Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang
perkembangan penyakit pasien sesuai dengan hasil pertemuan
koordinasi tim
7) Pengesahan penghentian yang di tanda tangani oleh manajer
kasus.

C. PEMBIAYAAN
Penentuan tarip pelayanan keperawatan kesehatan di rumah ditetapkan
berdasarkan prinsip-prinsip sebagai berikut :
1.

Pemerintah dan masyarakat bertanggungjawab dalam memelihara

dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat

2. Tarif pelayanan keperawatan kesehatan di rumah sebaiknya

memperhatikan kemampuan keuangan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat
3.

Penetapan tarif meskipun dimungkinkan untuk mencari laba, namun

harus mempertimbangkan kepentingan masyarakat berpenghasilan
rendah dengan asas gotong royong

Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah

29/12/2006

30

4.

Tarif pelayanan keperawatan kesehatan di rumah untuk golongan

yang pembayarannya dijamin oleh pihak asuransi ditetapkan atas
dasar saling membantu

5.

Tarif pelayanan keperawatan kesehatan di rumah harus mencakup

seluruh unsur pelayanan secara proporcional

Jenis Pelayanan yang dikenakan tarif meliputi:

1.

Jasa pelayanan kesehatan dan non kesehatan meliputi:

a.

Pelayanan Medik

b.

Pelayanan Keperawatan

c.

Pelayanan Penunjang Medik

d.

Pelayanan Penunjang Non Medik

Jasa pelayanan yang dikenakan tarif mencakup pemberian bantuan,

tindakan intervensi langsung maupun konsultasi.
2.

Imbalan atas pemakaian sarana, fasilitas, alat kesehatan, obat dan

bahan habis pakai yang digunakan langsung oleh pasien.

3.

Dana transportasi untuk kunjungan rumah maupun rujukan,

besar nominal biaya untuk jasa tersebut di atas, ditetapkan oleh
daerah masing-masing disesuaikan dengan kondisi dan
kemampuan masyarakat setempat.

Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah

29/12/2006

31

BAB V
PEMANTAUAN, PEMBINAAN DAN PENILAIAN

Agar pelaksanaan kegiatan pelayanan keperawatan kesehatan di rumah

dapat mencapai sasaran dan sesuai dengan tujuan, maka diperlukan
pemantauan, pembinaan, dan penilaian terhadap pengelolaan pelayanan
keperawatan kesehatan di rumah. Pemantauan, pembinaan dan penilaian
dilakukan oleh Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota serta
organisasi profesi ( PPNI ).

A. PEMANTAUAN
Pemantauan bertujuan untuk mengetahui gambaran kegiatan pelayanan
keperawatan kesehatan di rumah. Dalam pemantauan juga dilakukan
pengawasan baik pada saat yang sudah dijadwalkan oleh tim pemantau
maupun sewaktuwaktu.Pemantauan meliputi aspek fisik, manajerial,
sumber daya, pelayanan dan pembiayaan baik dalam hal input, process,
maupun output.

B. PEMBINAAN
Pembinaan bertujuan untuk meningkatkan mutu kegiatan pelayanan
keperawatan kesehatan di rumah, dilakukan secara periodik yang
ditetapkan atas kesepakatan bersama antara pembina dengan sasaran
yang dibina. Pembinaan meliputi aspek fisik, manajerial, sumber daya,
pelayanan dan pembiayaan baik dalam hal input, proses, maupun output.

C. PENILAIAN
Penilaian dilakukan secara periodik baik di tingkat kabupaten/ kota,
dengan membandingkan kesesuaian perencanaan ataupun pelaksanaan
dengan hasil yang dicapai dalam periode tertentu. Penilaian ini
dilaksanakan untuk mengkaji, mengembangkan, atau mengganti cara/
metode pelayanan keperawatan kesehatan di rumah sesuai dengan hasil
32

Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah

29/12/2006

yang dicapai. Penilaian dapat dilakukan dengan observasi dan

wawancara. Penilaian meliputi :
1.

Kelengkapan dokumen

2.

Kesesuaian pelayanan keperawatan kesehatan di rumah yang

diberikan dari berbagai profesi dengan kontrak PKKR

3.

Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan keperawatan kesehatan di

rumah

4.

Kemandirian pasien dan keluarga

Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah

29/12/2006

33

DAFTAR PUSTAKA
Allender et al. (1999). Community Health Nursing. Philladelphia : Lippincott
Ayers et al. (1998). Community Based Nursing Care. Philladelphia :Mosby
Clark M.J .(1999). Nursing in The Community. California : Appleton & Lange.
Departemen Kesehatan RI. (2004). Sistem Kesehatan Nasional. Jakarta : Depkes.
Departemen Kesehatan RI. (2004). Pedoman Perawatan Kesehatan di Rumah. Jakarta
: Depkes.
Hanson S.M. (2001). Family Health Care Nursing : Theory, Practise, and Research.
Philladelphia : F.A Davis.
Gilliss C.L et al. (1989). Toward a Science of Family Nursing. California : Addison.
Howard J.R. (1990). Community Health Nursing. Pensylvania : Springhouse.
Humphrey C.J. (1998). Homecare Nursing Handbook. Maryland : Aspen.
Rice R. ( 1996 ). Home Health Nursing Practice : Concepts and Application. 2nd ed.
Missouri : Mosby.
Stanhope et al. (1996). Nursing Community Health. Philladelphia : Mosby.
Swanson et al. (1997). Community Health Nursing: Promoting the Health of
Aggregates. Philladelphia : W.B Saunders Company.

Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah

29/12/2006

34

LAMPIRAN

1.

Lembar Persetujuan Pasien/Keluarga

2.

Jadwal Kunjungan Tim PKKR

3.

Pertemuan Tim PKKR

4.

Lembar Pengobatan

5.

Tindakan Tim PKKR

6.

Rujukan kasus dari PKKR ke Sarkes lain

7.

Penghentian PKKR

8.

Pengkajian Keperawatan

9.

Perencanaan Asuhan Keperawatan

a. Contoh Format
b. Contoh Pengisian Format

10. Implementasi dan Evaluasi Asuhan Keperawatan

a. Contoh Format
b. Contoh Pengisian Format
11. Kebutuhan alat dan sarana kesehatan dalam PKKR

Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah

29/12/2006

35

Lampiran 1 : Lembar Persetujuan Pasien/Keluarga

PERSETUJUAN (Informed Consent)
PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN DI RUMAH
Yang bertandatangan dibawah ini
Nama Pasien
:
Tempat /Tanggal lahir
:
No. Telepon
:
No Register
:
Penanggung jawab (Keluarga)
Nama
:
Alamat
:
No. Telepon
:
Hubungan dengan pasien :..
Setelah mendapat penjelasan tentang pelayanan keperawatan kesehatan di rumah, yang memuat tentang
HAK dan KEWAJIBAN PASIEN, menyatakan setuju/tidak setuju menerima pelayanan perawatan diri
sendiri/anak/istri/suami/ayah,ibu/.............oleh tim pelayanan keperawatan kesehatan di rumah .
HAK PASIEN :
1. Ikut menentukan rencana pelayanan keperawatan kesehatan di rumah
2. Menerima pelayanan yang sesuai dengan norma yang berlaku berdasarkan kode etik, norma
agama dan sosial budaya tanpa diskriminasi berdasarkan ras, warna kulit, agama, jenis kelamin,
usia atau asal usul kebangsaan.
3. Mengemukakan keberatan tentang tindakan setelah menerima penjelasan yang lengkap, kecuali
tindakan kegawatan-daruratan.
4. Mengemukakan keberatan terhadap individu petugas yang melayani, dan dapat mengusulkan
petugas pengganti.
5. Memperoleh informasi yang berkaitan dengan setiap perubahan pelayanan, termasuk perubahan
tarif pelayanan .
6. Memperoleh perlindungan hukum atas tindakan yang menyimpang dari standar prosedur.
KEWAJIBAN PASIEN/KELUARGA
1. Bekerjasama dan membantu petugas untuk mendukung tercapainya tujuan pelayanan
keperawatan kesehatan di rumah.
2. Mematuhi rencana tindakan keperawatan yang telah dibuat berdasarkan kesepakatan bersama
petugas.
3. Membayar pelayanan yang diterima sesuai dengan tarif yang berlaku.
4. Memperlakukan petugas sesuai dengan norma yang berlaku berdasarkan etika, norma agama dan
sosial budayanya tanpa diskriminasi berdasarkan ras, warna kulit, agama, jenis kelamin, usia,
atau asal-usul kebangsaan.
Saya memahami bahwa persetujuan ini dibuat sebagai upaya meningkatkan rasa aman dalam
menerima pelayanan sesuai standar dan memastikan bahwa pelayanan yang diberikan sesuai dengan
peraturan yang ditetapkan. Saya percaya bahwa petugas pelayanan keperawatan kesehatan di rumah
akan menjaga hak-hak saya dan kerahasian pribadi saya sebagai pasien, sesuai dengan peraturan yang
ditetapkan dan hak-hak yang berkenaan dengan kepribadian saya.

Nama& tanda tangan penanggung jawab

..,200...
.
Nama & tanda tangan pasien

Dengan ini saya sebagai petugas menerangkan bahwa persetujuan ini telah ditelaah dan telah dijelaskan
kepada Penandatangan .
.. .
Nama & tanda tangan perawat
Jabatan

Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah

29/12/2006

36

Lampiran 2 : Format Jadwal Kunjungan Tim PKKR

CONTOH : JADWAL KUNJUNGAN TIM PKKR
MINGGU
I

SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU

7-8- 06
Ahli Gizi
Perawat

II
-

8-8- 06
Perawat

9-8- 06
Perawat
Fisioterapis

15-8- 06
Perawat

16-8- 06
Fisioterapis

10-8- 06
Perawat

11-8- 06
Perawat
Relawan

12-8- 06
Fisioterapis
Perawat

18-8- 06
Perawat
Dokter

19-8- 06
Fisioterapis

13-8- 06
Perawat
Dokter
-

III
IV
V
VI

Catatan: Jadwal Kunjungan disesuaikan dengan kebutuhan pasien

Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah

29/12/2006

37

Lampiran 3 : Format Pertemuan Tim PKKR

FORMULIR PERTEMUAN
TIM PKKR
Tanggal : .............

Nama Pasien : .

Peserta/ Petugas yang Hadir :

1.
2.
3.
Perkembangan pasien saat pertemuan :
Tulis perkembangan terakhir pasien, terkait dengan:
Masalah kesehatan
Kemandirian pasien dan keluarga (hasil yang telah dicapai setelah dilakukan
tindakan)

Rekomendasi :
Tulis usulan-usulan terkait dengan upaya perbaikan kondisi pasien
.

Manajer Kasus/Pimpinan Rapat

Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah

29/12/2006

38

Lampiran 4 : Format Lembar Daftar Pengobatan

LEMBAR DAFTAR PENGOBATAN
Nama Pasien
Diagnosis
Allergi
Nama Manajer Kasus/No Telp.

:
:
:
:

Obat-Obatan Dosis/Waktu/Cara Tgl Mulai

Tgl
Berhenti

Nama
Dokter

Keterangan

1.

2.

3.

Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah

29/12/2006

39

Lampiran 5 : Tindakan Tim PKKR

TINDAKAN TIM PKKR
Nama Pasien
Umur
Alamat
Nama Penanggung Jawab/Keluarga
Alamat
Diagnosa Medik
Tanggal

Data
Tulis kondisi terakhir
yang ditemukan pada
pasien (keluhan pasien
dan hasil observasi
/pemeriksaan)

: ................................
: ...............................
: ................................
: ................................
: .................................................................
: ..................................................................
Tindakan
Tulis tindakan-tindakan
yang dilakukan untuk
mengatasi masalah

Tindak Lanjut
Tulis rencana yang
akan datang yang
dilakukan untuk pasien

Disiplin Profesi

Nama/ Tanda
Tangan

Manajer Kasus
(perawat)

dokter
4.

40
Panduan Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah
29/12/2006

Lampiran 6 : Format Rujukan kasus dari PKKR ke Sarkes lain

RUJUKAN KASUS
Nama Pasien
:.......................
Umur
:.......................
Alamat
:..........................
ama Penanggung jawab (keluarga) :.......................
:............................
Alamat
Diagnosa Medis (awal) : ........................
Dirujuk ke
:...................................
Kondisi pasien saat di rujuk :
Tulis:

Kondisi terakhir pasien saat dirujuk

Keadaan umum (termasuk tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik)
Alasan pasien dirujuk
data-data penunjang lain

Tindakan yang telah dilakukan :

Tulis tindakan yang telah dilakukan sebelum pasien dirujuk termasuk tindakan
mandiri dan tindakan kolaboratif dengan tim PKKR
............................,...........200.......
Manajer Kasus

Fisioterapis

Hasil Rujukan : (Tindakan yang dilakukan & rencana tindak lanjut)

Diisi oleh institusi yang dirujuk
Tenaga Kesehatan yang Menerima
Rujukan

( Nama & TT)

Lampiran 7 : Format Penghentian PKKR

FORMAT PENGHENTIAN
PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN DI RUMAH

Nama Pasien
Nama Penanggung Jawab (Keluarga)
Alamat
Manajer Kasus
Dokter
Diagnosa Medis (awal)

: ..........................................................
: ..........................................................
: ..........................................................
: ..........................................................
: ..........................................................
: ..........................................................

Periode pelayanan (Saat dimulai sampai penghentian perawatan) :

Tanda-tanda vital: : TD
..NadiRespirasi.Temperatur.
Hasil Akhir Perawatan

Tercapai

1. Mengikuti program pengobatan

dengan tepat
2. Mendemonstrasikan program diet
dengan tepat
3. Mengerti proses penyakit

Tdk Tercapai

Alasan Tdk Tercapai

K.U memburuk

4. Mengikuti program rehabilitasi

secara maksimal
5. Melaporkan adanya penyimpangan
6. Mengerti waktu yang tepat saat
meminta bantuan

Perubahan medikasi/pengobatan/diet selama perawatan :

Tulis secara lengkap jika ada perubahan obat-obat yang diberikan atau perubahan pola
makan dan jenis makanan
Frekuensi dan waktu kunjungan yang dilakukan tenaga kesehatan :
Tulis jumlah kunjungan yang dilakukan selama pasien dalam perawatan
Perubahan dalam rencana keperawatan :
Tulis hanya jika terjadi perubahan dalam rencana keperawatan
Alasan penghentian perawatan :
Tulis alasan penghentian PKKR (lihat pada pemantauan dan evaluasi pelayanan
keperawatan pada topik manajemen kasus)
Koordinasi yang telah dilakukan diantara tenaga kesehatan yang merawat pasien :
Tanggal :..
Nama / Tanda Tangan Pasien/Keluarga:................................................
Tanda tangan manajer kasus : ...................................

Tanda tangan dokter : (jika dalam penanganan dokter)

......................................
Lampiran 8 : Format Pengkajian Keperawatan

No. Register : ...............

PENGKAJIAN AWAL
1. INFORMASI PASIEN
Nama :

Tanggal Lahir/Umur :

Alamat :

Pekerjaan :

Jenis Kelamin :
L
Agama :

Telepon :
Penanggung Jawab :

Sumber Pembiayaan
Kesehatan :
Hubungan Keluarga :

Alamat :
Dokter yang merawat/merujuk :

Telepon :
Diagnosa Medik :

Telepon/HP :
Dokter Konsulen :

Tanggal dirawat :

Suku

2. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

- Pernah dirawat :
Ya
Tidak
Penyakit: ...
Dimana: Kapan: ...
- Riwayat Operasi : Ya
Tidak
Jenis operasi : ..
Dimana: Kapan: ...
- Riwayat Alergi :
Ya
Tidak
..

6. PERNAPASAN
Sianosis
Sekret / Slym
Wheezing
Ronchi
Stridor
Irama ireguler

3. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Hipertensi
Ayah/Ibu/
Asma
Ayah/Ibu/
..
Ayah/Ibu/

7. NEURO SENSORI
Fungsi penglihatan :
Buram
Tak bisa melihat
Alat bantu Visus

Fungsi pendengaran :
Kurang jelas
Tuli
Alat bantu
Tinnitus
.
Fungsi penciuman :
.
Fungsi pengecapan :
.
Fungsi perabaan :
Kesemutan pada .
Kebas pada ..
Disorientasi
Halusinasi
Amnesia
Paralisis
Afasia
Parese
Disartria
Refleks patologis .
Kejang : sifat .. lama .. frek.
12. HIGIENE
Gigi Mulut kotor
Mata kotor
Kulit kotor
Perineal/genital
kotor
Hidung kotor
Kuku kotor
Telinga kotor

Rambut- kepala kotor

4. STATUS KESEHATAN SAAT INI

- Keadaan Umum : .
- Kesadaran :
- TD : mmHg - RR : .x/menit

- Suhu: .. 0C - Nadi : . x/menit

- BB : .. kg - TB : kg
5. SIRKULASI / CAIRAN
Tachicardi
Ascites
Bradicardi
Pucat
Berkeringat
Pusing
Haematemesis
Anemis
Acral dingin
JVP
Pengisian kapiler 3
Rasa haus
Edema
Kesemutan
Bunyi jantung...........
Epistaksis
8. SISTEM PENCERNAAN
Anorexia
Kembung
Mual
Bising usus
Muntah
Sulit menelan
Disphagia
Mukosa kering
Stomatitis
Turgor menurun
Bau nafas
Intake Konyungtiva anemis
Kerusakan gigi / gusi / geraham / rahang
/palatum / lidah
Riwayat laksative
Masa abdomen
Distensi abdomen
Distensi abdomen
Bising usus
Bising usus
Konsistensi
Konsistensi
Warna
Warna

Dispnea
Krepirasi
Otot bantu napas
Alat bantu nafas
.

13. KOMUNIKASI & INTERAKSI

Bahasa yang digunakan : .
Dapat berkomunikasi
Kesulitan berkomunikasi
Tidak dapat berkomunikasi
Hubungan dengan keluarga........................

Konstipasi
Hemoroid, grade ..
Melena / darah
Diare, frek.
9. SISTEM PERKEMIHAN
Pola BAK . x/hari
Hematuri
Poliuria
Oliguria
Disuria
Warna
Inkontinensia
Retensi
Nyeri saat bak
10. STATUS MENTAL / EMOSI
Cemas
Denial
Marah
Takut
Putus asa
Depresi
Rendah diri
Menarik diri
Agresif
Merusak diri
Respon pasca trauma
Tak mau melihat bagian tubuh yang rusak
Lain-lain...........................................

14. FAKTOR KEAMANAN &

LINGKUNGAN
Faktor resiko
Merokok: batang/hari, lama
Obesitas
Ketergantungan obat: ...
Alkohol :
Lain-lain...............................................
Ventilasi
Cukup Kurang
Kondisi rumah
Permanen
Semi permanen
Kebersihan rumah.............................
..
15. FAKTOR BUDAYA & AGAMA
Kegiatan Keagamaan :
.
.
Pantangan / Keyakinan :
.
.
.

11. MUSKULOSKELETAL
Tonus otot
Kontraktur
ROM menurun Fraktur
Drop Foot
Lokasi
Tremor
Jenis
Malaise / fatique
Kekuatan otot..
Postur tidak normal Atropi

16. TIDUR DAN ISTIRAHAT

Susah tidur
Waktu tidur
Bantuan obat,

17. INTEGUMEN
Jaringan parut
Memar
Laserasi
Ulserasi
Pus ..
Bulae/lepuh
Perdarahan bawah Luka bakar
Kulit
Derajat ..
Decubitus: grade Lokasi .
Krustae
Perubahan warna.

DATA PENUNJANG
Laboratorium :

18. MAKAN DAN MINUM

Diet Khusus: Tidak Ya , .
Kebiasaan makan-minum :
Mandiri
Sebagian
Tergantung
Nafsu makan Baik
Kurang, alasan :
Alergi makanan/minuman
Tidak Ya,
Alat bantu
Tidak Ya,

..

Radiologi :

EKG :

DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. .

19. ELIMINASI
Kemampuan bak
Mandiri dibantu sebagian tergantung
Alat bantu Tidak Ya,
Obat
Tidak Ya,
Kemampuan bab
Mandiri Sebagian tergantung
Alat bantu Tidak Ya,
Obat
Tidak Ya, .. .
20. MOBILISASI
Rentang gerak
Atas : bebas/ terbatas/ kelemahan/ kelumpuhan
(kanan / kiri)

Bawah : bebas/ terbatas/ kelemahan/kelumpuhan

(kanan / kiri)

Berjalan
Mandiri dibantu sebagian Tergantung
Alat Bantu
Tidak
Ya .
Nyeri : Tidak Ya, lokasi
21. KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI
Mandi :
Mandiri dibantu sebagian
Tergantung
Berpakaian :
Mandiri dibantu Sebagian Tergantung
Menyisir Rambut :
Mandiri Dibantu Sebagian
Tergantung
Keadaan kulit : ..

..
2. .
..
3. ..

4.
.
5.
.
Tanggal pengkajian : ...
Nama Perawat
:
Tanda tangan
:
Mengetahui / Manager Kasus
Nama
:
Tanda tangan
: .

Lampiran 9.a : Format Perencanaan Asuhan Keperawatan

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien

Kelg. Penanggung Jawab

Umur/ Jenis Kelamin

Manajer Kasus.

Diagnosa Medis

Tanggal Mulai dirawat

Tanda Tangan

Tanggal

Dx/
Keperawatan

Tujuan

Rencana
Tindakan

Lampiran 9.b : Contoh Pengisian Format Perencanaan Asuhan

Keperawatan
PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien

: Bpk W.

Kelg. Penanggung Jawab

: Ny. W

Umur/ Jenis Kelamin

: 50 thn, Laki-laki

Manajer Kasus.

: Zr N

Diagnosa Medis

: CVA/DM

Tanggal Mulai dirawat

: 27-7-2006

Tanda Tangan

Tanggal
27/7/06

Dx/
Keperawatan
1. Risti
gangguan
integritas kulit
berhubungan
dengan efek
tirah baring
yang lama

Tujuan
Tidak terjadi
gangguan integritas
kulit (kulit utuh)
setelah tindakan
keperawatan 3 x 24
jam.
Kriteria hasil:
- Kulit tidak tampak
kemerahan.
Pasien tidak
mengalami cedera

Rencana
Tindakan
a. Hindari penekanan terus menerus
b. Lakukan dan ajarkan pada keluarga
untuk massage bagian punggung
c. Buat jadwal perubahan positif
d. Lakukan dan anjurkan keluarga untuk
merubah posisi pasien sesuai jadwal
e. Pantau kondisi kulit
f. Jaga linen tetap bersih, kering dan
bebas dari lipatan
g. Beritahu pasien/keluarga untuk
melaporkan bila terjadi tanda-tanda
kemerahan, rasa tidak nyaman dan
nyeri pada daerah yang tertekan

2. Gangguan
aktifitas fisik
b/d. efek
perdarahan
otak

Terpenuhinya
kebutuhan pasien
akan aktifitas fisik

a. Identifikasi kemampuan/ potensi pasien

untuk melakukan aktifitas fisik.
b. Lakukan pemantauan kemungkinan
adanya atrofi otot
c. Lakukan massage anggota gerak yang
mengalami kelumpuhan
d. Bantu pasien melakukan latihan fisik
(Exercise) sesuai kemampuan
e. Ajarkan pasien untuk mempertahankan
posisi anatomis saat tidur/ berbaring
f. Kolaborasi dengan petugas
kemungkinan tindakan fisioterapi

3. Potensi
Peningkatan
kemampuan
melakukan
perawatan diri

Meningkatnya
kemampuan klien
untuk mandiri dalam
melakukan
perawatan diri

a. Jelaskan pentingnya kemandirian

dalam melakukan perawatan diri
b. Bantu pasien mengidentifikasi potensi
diri dan lingkungannya untuk
melakukan perawatan diri
c. Ajarkan klien dalam melakukan
perawatan diri
d. Ajarkan pelaku rawat untuk membantu
pasien dalam melakukan perawatan diri
e. Lakukan evaluasi dan supervisi

kemampuan pasien dan pelaku rawat

terkait dengan kemandirian pasien
melakukan perawatan diri

Lampiran 10.a : Format Implementasi dan Evaluasi Asuhan Keperawatan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien

Kelg. Penanggung Jawab

Umur/ Jenis Kelamin

Manajer Kasus.

Diagnosa Medis

Tanggal Mulai dirawat

Tanda-Tangan

Tgl./
No.

Diagnosa
Keperawatan

Implementasi

Evaluasi
(SOAPIE)

Tanda Tanda
Perawatan

Lampiran 10.b : Contoh Pengisian Format Implementasi dan Evaluasi

Asuhan Keperawatan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien

Kelg. Penanggung Jawab

Umur/ Jenis Kelamin

Manajer Kasus.

Diagnosa Medis

Tanggal Mulai dirawat

Tanda-Tangan

Tgl./
No.
28/7/06
no. 1

Diagnosa
Keperawatan
Risti gangguan
integritas kulit
berhubungan
dengan efek
tirah baring yang
lama

Implementasi
1. Mengkaji kondisi kulit
2. Mengajarkan kepada
keluarga untuk
melakukan masaje
pada kulit dan tulang
yang menonjol
3. Melakukan dan
mengajarkan kepada
keluarga untuk
merubah posisi pasien
4. Menjelaskan kepada
keluarga untuk tetap
menjaga linen tetap
kering, bersih dan
bebas kerutan

Evaluasi
(SOAPIE)
S: Keluarga mengatakan
pasien lebih senang ke
posisi miring kiri
O:

Tampak kemerahan
pada trocnter kiri grade I

Pasien tampak
cenderung miring ke kiri
walaupun telah dirubah
posisi
A: Masalah menjadi aktual
P:

Lakukan perawatan luka

1 x / hari, cuci dengan
NaCL 0,9% keringkan
dan olesi dengan vaselin

Pasang windring pada

daerah trochanter kiri

Jelaskan pada keluarga

untuk melakukan alih
baring dan masaje pada
daerah tertekan dengan
oil
I:

Melakukan perawatan
luka dengan cuci NaCl
0.9%, keringkan dan
diolesi vaselin

Memasang windring pada

trocnter kiri

Merubah posisi pasien

dan melakukan masage
pada daerah tertekan
E:

Trochanter kiri masih

tampak kemerahan

Keluarga mengatakan
luka pasien tidak tertekan
lagi

Lampiran 11 : Peralatan dan Sarana

Kebutuhan alat dan sarana kesehatan dalam pelayanan keperawatan

kesehatan di rumah mencakup :

Tanda Tanda
Perawatan

A. Alat kesehatan :
1.

Tas perawat atau Kit

2.

Alat-alat untuk pemeriksaan fisik

3.

Set perawatan luka

4.

Set emergency

5.

Set pemasangan slang lambung

6.

Set huknah/klisma

7.

Set memandikan

8.

Set pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi

9.

Set pemenuhan kebutuhan eleminasi

10. Set untuk pengambilan preparat untuk pemeriksaan labolatorium

11. Alat untuk pemeriksaan laboratorium sederhana : Hb Sahli,
Glukotest, protein dan glukosa dalam urin.
12. Set untuk infus, injeksi/suntik
13. Sterilizator
14. Pot/urinal
15. Tiang infus
16. Tempat tidur khusus untuk orang sakit
17. Mesin penghisap lendir
18. Unit perlengkapan oxigen
19. Kursi roda
20. Tongkat/kruk/tripot
21. Perlak dan alat tenun
B. Alat habis pakai :
1.

Obat-obat emergency

2.

Bahan habis pakai untuk perawatan luka

3.

Bahan habis pakai untuk suntik atau pengambilan darah

4.

Bahan habis pakai untuk infus

5.

Bahan habis pakai untuk pemasangan slang lambung

6.

Huknah (selang lambung, kateter)

7.

sarung tangan dan masker disposable

8.

Dan lain-lain

C. Sarana lain :
1.

Alat dan media Pendidikan kesehatan

2.

Ruangan beserta perlengkapannya

3.

Kendaraan : roda dua, roda empat, atau sesuai kondisi geografis

dan Perlengkapannya.

4.

Alat komunikasi

5.

Alat informasi/dokumentasi ; komputer, format-format

dokumentasi Askep dan manajemen kasus, rekam medik.