Kalau Ayo Suks

Goton eskan
g Roy
K
o
n
g
T
erKESEHATAN
PROGRAM JAMINAN
tolong
NASIONAL
BPJS KESEHATAN
Disampaikan oleh :
Achmad Sanusi Budi
Permana
Kepala Kepesertaan &
UPMP4
Kantor Cabang Sukabumi
BPJS Kesehatan
Jl. Siliwangi No. 120-122
Sukabumi

Pengantar
Kepesertaan dan
Iuran
Hak dan Kewajiban
Manfaat Jaminan
Kesehatan
Koordinasi Manfaat
Fasilitas Kesehatan
PT. Askes (Persero)

PENGANTAR

Sistem Jaminan Sosial Nasional

Hak konstitusional
setiap orang

Konvensi ILO
102 tahun
1952

Wujud tanggung jawab negara

Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan
kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan
pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan
kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan
persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Pasal 28 H
ayat 3 UUD 45

Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang

memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh
sebagai manusia yang bermanfaat".

Pasal 34 ayat
2
UUD 45

"Negara mengembangkan sistem jaminan sosial

bagi seluruh rakyat dan memberdayakan
masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai
dengan martabat kemanusiaan".

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri,

maju, adil dan makmur

Sistem Jaminan Sosial Nasional

9

3
Azas

Kemanusiaan
Manfaat
Keadilan
sosial bagi
seluruh
rakyat
Indonesia

5
Progra Prinsi
Jaminan
m
p
Kesehatan
Kesehatan
Jaminan
Kecelakaan
Kerja
Jaminan Hari
Tua
Jaminan
Pensiun
Jaminan
Kematian

Kegotong-royongan
Nirlaba
Keterbukaan
Kehati-hatian
Akuntabilitas
Portabilitas
Kepesertaan wajib
Dana amanat
Hasil pengelolaan
dana digunakan
seluruhnya untuk
pengembangan
program dan
sebesar-besarnya
untuk kepentingan
peserta

UU SJSN dan UU BPJS

1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS

KESEHATAN

PT. Askes (Persero)

KEPESERTAAN

KEPESERTAAN
UU NO. 24 TAHUN 2011
Pasal 14
Wajib bagi seluruh Penduduk
Indonesia
Dan
Orang Asing yang bekerja paling
singkat 6 bulan di Indonesia

Peserta
Jaminan
Kesehatan

Bukan
Penerima
Bantuan Iuran
(Bukan PBI)

Pekerja Penerima
Upah
Pekerja Bukan
Penerima Upah

Bukan Pekerja

Penerima
Bantuan
Iuran (PBI)

Fakir Miskin
Orang Tidak
Mampu

Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 tahun

2015
tentang
Tata Cata Pendaftaran dan Pembayaran
Iuran Bagi Peserta Pekerja Bukan
Penerima Upah (PBPU) dan Peserta
Bukan Pekerja (BP)
Mulai 1 Juni 2015 Pembayaran iuran
pertama dapat dilakukan PALING CEPAT
14 (empat belas) hari kalender sejak
pendaftaran atau setelah menerima
nomor Virtual Account (VA).

Untuk Perlindungan Dini

SEGERA
Daftarkan Bayi* Anda
Sejak Masih Dalam
Kandungan ke
Persyaratan :
BPJS
Kesehatan
1. Terdeteksi
adanya
denyut jantung bayi dalam kandungan,
yang dibuktikan dengan melampirkan surat keterangan
dokter.
2. Memilih kelas perawatan yang sama dengan Ibu dari bayi
dalam kandungan.
3. NIK menggunakan nomor KK orang tuanya.
4. Nama dapat diisi dengan nama Bayi Nyonya (Nama Ibu).
5. Tanggal lahir dapat diisi dengan tanggal pada saat
*Khusus
Bayi dari Peserta
pendaftaran.
PBPU
6. Didaftarkan selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari

IURAN

Iuran

PBI
Pekerja
Penerima
Upah
(PPU)
Pekerja
Bukan
Penerima
Upah
(PBPU)&
Bukan
Pekerja (BP)

Dibayar oleh
pemerintah

Dibayar oleh
Pemberi
Kerja dan Pekerja

``

Dibayar oleh
peserta
yang
bersangkutan

Rp. 19.225,/org/bulan

PNS/ TNI : 5% dari Gj +

Tj Kel (3% dari Pemberi
Kerja dan 2% dari
Pekerja)
PPNPN : 5% dari
Penghasilan tetap (3%
dari Pemberi Kerja dan
2% dari Pekerja)
PPU lainnya : 4,5% dari
Gaji dan Tj Tetap (4%
dari Pemberi Kerja dan
0,5% dari Pekerja
Maksimal pengali Gaji
+Tj Tetap
2 x1PTKP
Kelas
(K/1)
Rp.59.500,-/org/bln
Kelas 2
Rp.42.500,,-/org/bln
Kelas 3 Rp.
25,500,-/org/bln

MEKANISME PENDAFTARAN
PESERTA

CONTOH VIRTUAL
ACCOUNT

CONTOH
KARTU

PT. Askes (Persero)

MANFAAT JAMINAN
KESEHATAN

Manfaat Jaminan Kesehatan

Pelayanan Kesehatan Yang

Dijamin Kesehatan
Pelayanan

Tingkat Pertama (RJTP

dan RITP)
Pelayanan Kesehatan
Rujukan Tingkat
Lanjutan (RJTL dan
RITL)
Pelayanan Kesehatan
Lain yang ditetapkan
oleh Menteri

Alur Pelayanan Kesehatan

Peserta
Faskes Tk I :
Rujuk / Rujuk Balik
dokkel, klinik,
Rujukan Sesuai Indikasi
Medis
Puskesmas
Rumah Sakit
Kondisi Gawat
Darurat
Klaim
Kantor BPJS
Kesehatan

yang kerjasama dg
BPJS Kesehatan

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan
kesehatan
tingkat
pertama,
meliputi
pelayanan
kesehatan
non
spesialistik
yang
mencakup:

1. Administrasi pelayanan;
2. Pelayanan promotif dan preventif;
3. Pemeriksaan, pengobatan, dan
konsultasi medis;
4. Tindakan medis non spesialistik,
baik operatif maupun non operatif;
5. Pelayanan obat dan bahan medis
habis pakai;
6. Transfusi darah sesuai dengan
kebutuhan medis;
7. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama; dan
8. Rawat inap tingkat pertama sesuai
dengan indikasi

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan kesehatan rujukan di Rawat Jalan tingkat lanjutan (Poli
spesialis RS) dan
Rawat inap di Rumah Sakit, meliputi pelayanan :
1.
Administrasi pelayanan;

2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh

dokter spesialis &
subspesialis;
3. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah
sesuai dengan
indikasi medis;
4.
Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
5.
Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan
indikasi medis;
6.
Rehabilitasi medis;
7.
Pelayanan darah;
8.
Pelayanan kedokteran forensik klinik; dan
10. Pelayanan jenazah pasien yang meninggal di Fasilitas
Kesehatan.
11. Perawatan inap non intensif; dan

Manfaat Akomodasi

Peserta
Bukan
Penerima Bantuan
Iuran (PBI)

Penerima
Bantuan Iuran
(PBI)

Pekerja
Penerim
a Upah

Pekerja
Bukan
Penerim
a Upah

Bukan
Pekerja

Fakir
Miskin

Orang
Tidak
Mampu

Kelas I
dan II

Kelas I,
II dan III

Kelas I,
II dan III

Kelas III

Kelas III

ALAT BANTU KESEHATAN

No
1.

Nama Alat
Kesehatan
Kacamata

Nilai Ganti
Kelas 3 : Rp.150.000,-

Keterangan

Kelas 1 : Rp. 300.000,-

min : sferis
0,5D silindris
0,25D Paling
cepat 2 Th.
Sekali sesuai
dg. indikasi
medis

Kelas 2 : Rp.200.000,-

2.

Alat Bantu
Dengar

Maks. Rp.
1.000.000,-

Paling cepat 5
Th. sekali dg.
Indikasi medis

3.

Protesa Gigi

Maks. Rp. 1.000.000,untuk gigi yang sama

dan full protesa

Paling cepat 2
Th. Sekali
sesuai dg.
indikasi medis

Maks. Rp. 500.000,untuk masing2 rahang

ALAT BANTU KESEHATAN

No

Nama Alat
Kesehatan

Nilai Ganti

Keterangan

4.

Protesa Alat Gerak Maks.

Tangan & Kaki Palsu Rp.2.500.000,-

Paling cepat 5
Th. Sekali
sesuai dg.
indikasi medis

5.

Korset Tulang
Belakang

Maks. Rp.
350.000,-

Paling cepat 2
Th. sekali dg.
Indikasi medis

6.

Collar Neck

Maks. Rp. 150.000,- Paling cepat 2

Th. Sekali
sesuai dg.
indikasi medis

7.

Kruk

Maks. Rp. 350.000,- Paling cepat 5

Th. Sekali
sesuai dg.
indikasi medis

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak

a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui
Dijamin
prosedur sebagaimana
diatur dalam peraturan yang
berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas
Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program
jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera
akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program
kecelakaan lalu lintas yang besifat wajib sampai nilai
yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu
lintas.
e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan
obat dan/atau alkohol;

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak

j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri
sendiri, atau akibatDijamin
melakukan hobi yang
membahayakan diri sendiri;
k. pengobatan komplementer, alternatif dan
tradisional, termasuk akupuntur, shin she,
chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health
technology assessment);
l. pengobatan dan tindakan medis yang
dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan
susu;
n. perbekalan kesehatan rumah tangga;
o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa
tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;
p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak
diharapkan yang dapat dicegah (preventable

KOORDINASI MANFAAT

PROGRAM JKN BPJS KESEHATAN KOORDINASI

MANFAAT

Koordinasi Manfaat
ASURANSI
KESEHATAN
KOMERSIAL
Coordinati
on of
Benefit
(COB)

BPJS
KESEHAT
AN

Koordinasi Manfaat

ASURANSI TAMBAHAN KERJASAMA COB

NO

ASURANSI

NO

ASURANSI

PT Asuransi Jiwa Inhealth

Inonesia

11

PT Asuransi Jiwa Sinar Mas

MSIG

PT Asuransi Sinar Mas

12

PT Avrost Assurance

PT Asuransi Tugu Mandiri

13

PT Asuransi Jiwa Sraya

(Persero)

PT Asuransi Mitra Maparya

Tbk

14

PT Asuransi Jiwa Central

Asia Raya

PT Asuransi Axa Mandiri

Financial Service

15

PT Asuransi Takaful
Keluarga

PT Asuransi Axa Financial

Indonesia

16

PT Asuransi Jiwa Generali

Indonesia

PT Lippo General
Insurance

17

PT Asuransi Astra Buana

PT Arthagraha General
Insurance

18

PT Asuransi Umum Mega

PT Asuransi Bina Dana

Arta Tbk

19

PT Asuransi Multi Artha

Guna Tbk
www.bpjs-

PT. Askes (Persero)

FASILITAS KESEHATAN

Penyelenggara Pelayanan
Kesehatan

PT. Askes (Persero)

TERIMA KASIH