PEMERINTAH PROPINSI DAERAH TINGKAT I JAWA TIMUR

RSUD. Dr. SAIFUL ANWAR

MALANG
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 Telp. 362101 MALANG

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

SMF BEDAH
Nama
: dr. Widanto, Sp. B.Sp. BA
NIP
: 19711211 201001 1 004
Tempat/Tanggal Lahir : Malang, 11 Desember 1971
Pendidikan / Jabatan
: Dokter Ahli Bedah Anak / Staf Medik Fungsional Bedah Anak.
Kewenangan Klinis
BEDAH ANAK
1. Eksisi Kista
(Kista dermoid)
2. Eksisi preauricular remnant/extratragus
(Preauricular remnant/extratragus)
3. Eksisi kista, fistula branchial (I, II, III) )
(Kista, fistula branchial I, II, III)
4. Eksisi Kista, fistula thyroglosus
(Kista, fistula thyroglosus)
5. Eksisi kista, injeksi bleomycin, OK 432
(Hygroma colli)
6. Eksisi, biopsy
(Limphadenopati colli)
7. Eksisi biopsy
(Tumor jar lunak a.r kepala dan leher)
8. Fisioterapi lengthening m. sternokleidomastoideus
(Torticolis)
9. Eksisi tongue tie
(Tongue tie)
10. Eksisi, marsupialisasi kista
(Ranula / mukokel)
11. Eksisi epignathus
(Epignathus)
12. Reseksi anastomosis, gastrotomi, esofagostomi, esophageal
replacement (colont, gastric tube, jejunum, gastric pull-up)
(Atresia esophagus)
13. Reseksi, ligasi TEF
(Fistula trakheoesofageal)
14. Reseksi anatomosis gastrostomi, esofagostomi, esophageal
replacement (colon, gastric tube, jejunum, gastric pull-up)
(Stenosis esophagus)
15. Reseksi anatomosis gastrostomi, esofagostomi, esophageal
replacement (colon, gastric tube, jejunum, gastric pull-up)
(Striktur esophagus)
16. Esofagomyotomi, reseksi anastomosis esophagus
(Achlasia)
17. Eksisi gynekomastia
(Gynekomastia)
18. Eksisi, biopsy
(Tumor jaringan lunak a.r dinding thorak)
19. Repair hernia per laparatomi/thorakotomi
(Hernia diafragmatika)
20. Plikasi difragma per laparatomi/thorakotomi
Form clinical privillege

Kategori Resiko

Rekomendasi

IV

IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

IV
IV

1
1

IV
1
IV
IV
IV
IV
IV
IV

1
1
1
1
1

PEMERINTAH PROPINSI DAERAH TINGKAT I JAWA TIMUR

RSUD. Dr. SAIFUL ANWAR

MALANG
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 Telp. 362101 MALANG

21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.

(Eventrasio diafragma)
Eksisi, biopsy
(Tumor jaringan lunak a.r dinding perut)
Insisi, drainase abses
(Abses a.r dinding perut)
Eksisi granuloma
(Granuloma umbilicus)
Eksisi sinus, fistula dan kista omphalomesenterikus
(Sinus, fistula,kista duktusomphalomesenterikus
Eksisi sinus, fistula dan kista urakhus
(Sinus, fistula, kista urakhus)
Herniotomi umbilical
(Hernia umbilikalis)
Repair dinding perut (abdominal closure)
(Gastroschizis)
Repair dinding perut (abdominal closure) aplikasi
silversulfadiazin. Betadin, merkurokroom, antibiotika topical
(Omphalocele)
Abdominal, urine diversion, orkhidopeksi
(Prune belly syndrome)
Fundoplikasi
(Gastroesofageal refluks)
Gatropexy, reduction of volvulus, gastrostomi
(Abnormal gastric fixation & volvulus)
Eksisi diafragmatika, mucosal ablation
(Gastric diaphragm, preantral web)
Closure of perforation, gastrostomy
(Gastric perforation)
Foreign bodies and bezoar extraction per endoskopi, laparatomy
(Gastrointestinal foreign bodies & bezoar)
Pyloromiotomy
(Pylorus stenosis hypertropi)
Ablasio duplikasi gastrointestinal
(Duplikasi gastrointestinal)
Duodenodueodenostomy, duodenojejunostomy
(Duodenal atresia, stenosis)
Duodenodueodenostomy, duodenojejunostomy
(Anullar pancreas)
Reseksi pancreas
(Pancreatic neoplasma)
Kystojejunostomi R&Y, distal pancreatectomy
(Psedokista pancreas)
Cystojejunostomy R&Y, distal pancreatectomi
(Kista ductus kholedokhus)
Hepaticojejunostomy, portoenterostomy (Kasai), liver biopsy
(Atresia biliaris)
Kholesistektomi
(Kholesistitis akut, perforasi)
Kholedokholiotomi, kholesistektomi
(Kholedokolithiasis, kholelithiasis)
Reseksi liver, lobektomi, liver biopsy
(Hepatoblastoma)
Reseksi liver, lobektomi, liver biopsy
Form clinical privillege

IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV

1
1
1
1
1
1
1
1

IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

PEMERINTAH PROPINSI DAERAH TINGKAT I JAWA TIMUR

RSUD. Dr. SAIFUL ANWAR

MALANG
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 Telp. 362101 MALANG

47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.

(Hepatocelullar carcinoma)
Reseksi liver, lobektomi, liver biopsy
(Kista hepar)
Total splenectomy, partial splenectomy
(Splenic lesion, hipersplenisme)
Reseksi anastomosis, ileostomi (BishopKoop/Santuli, Mickulicz)
(Atresia jenun-ileal/stenosis)
Reseksi anastomosis, ileostomi (BishopKoop/Santuli, Mickulicz)
(Meconium ileus)
Reseksi anastomosis, ilstomi, intrapaeritoneal lavage
(Necrotizing enterocolitis)
Reseksi anastomosis, ilstomi, intrapaeritoneal lavage
(Peritonitis neonatal, peritonitis meconeum)
Intestinal lengthening, intestinal transplantation
(Short bowel syndrome)
Reduksi volvulus, Ladd procedure, appendektomi
(Malrotation dengan / tanpa midgut volvulus)
Wedge resection, reseksi anastomosis
(divertikulum meckle)
Wedge resection, reseksi anastomosis
(Gastrointestinal bleeding)
Reduksi intususepsi, reseksi anastomosis, ileostomi
(Intussussepsi)
Reseksi anastomosis, ilesotomi
(Neoplasma of small intestine)
Reseksi anastomosis, hemikolektomi, kolostomi
(Neoplasma of colon dan rectum)
Eksisi kista omentum, mesentrial
(Kista omentum/mesentrial)
Appendektomi
(Appendisitis)
Pull-through procedure (Swenson, Soave, Duhamel, transanal),
myektomi (Lynn), kolostomi, ileostomi
(Morbus Hirschsprung)
Kolostomi, sphincterectomi, pull-through procedure
(Neuronal Intestinal Dysplasia)
Eksisi tumor, biopsy
(Neuroblastoma)
Eksisi tumor, biopsy
(Teratoma retroperitoneal)
Eksisi tumor, biopsy
(Teratoma ovarium)
Eksisi tumor (cystectomi), biopsy, nephrostomi, cystotomi
(Rhabdomyosarkoma dinding buli)
Nephroureterectomi, partial nephrectomi, biospi
(Tumor Wilms)
Nephrectomi, partial nephrectomi
(Kista ginjal)
Pyeloplasty
(Uretero pelvic junction obstruction)
Reimplantasi ureter, tapering, plikasi, folding
(Megaureter)
Reimplantasi ureter, tapering, plikasi, folding
Form clinical privillege

IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

PEMERINTAH PROPINSI DAERAH TINGKAT I JAWA TIMUR

RSUD. Dr. SAIFUL ANWAR

MALANG
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 Telp. 362101 MALANG

73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.

(Vesicoureteral refluks)
Eksisi ureterocele, reimplantasi ureter
(Ureterocele)
Kolostomi, Anorektoplasty (PSARP) pull-through procedure
(Anorectal malformation)
Kolostomi, Anorektourethovaginoplasty (PSARVUP), pullthrough procedure
(Cloacal malformation)
Sphincterotomi anal, stretching anal
(Fissura ani)
Insisi drainase abses, fistulektomi
(Perianal abses, fistula)
Thiersch procedure, reseksi anastomosis rectum
(Prolaps recti)
Eksisi teratoma
(Teratoma sacrococcygeal)
Genitoplasty, clitoral reduction, vaginoplasty, urethroplasty
(Ambigous genital)
Herniotomi, ligasi tinggi proc. Vaginalis
(Hernia inguinoskrotal)
Ligasi tinggi prosesus vaginalis
(Hidrokel skrotum, funikulus)
Ligasi tinggi varikokel
(Varikokel)
Clean intermitten chateterization, augmentation cystoplasty
(Neurogenic bladder)
Rectal closure, bladder closure, kolostomi, anorektoplasti,
epispadia repair, continent surgery
(Cloacal extrophy epispadia complex)
Bladder closure, epispadia repair, contient surgery
(Bladder extrophy)
Detorsio testis, orkhidopeksi, orkhidektomi
(Torsio testis)
Orkhidektomi, radical inguinal dissection
(Tumor testis)
Sirkumsisi
(Phimosis, paraphimosis)
Hypospadia repair, release chordae, urethroplasty, scrotoplasty
(Hipospadia)
Release synechia
(Synechia vulva)
Vaginoplasty, urethroplasty
(Urogenital sinus)
Insisi imperforate hymen
(Imperforated hymen)
Reseksi hepar, anatomical, non anatomical
(Trauma hepar)
Drainase, pankreatikoduodenektomi, pankreatektomi distal
(Trauma pancreas)
Spleenektomi, splenorraphy
(Trauma spleen)
Reseksi anastomosis, ileostomi, kolostomi
(Trauma gastrointestinal)
Form clinical privillege

IV
IV

1
1
1

IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

PEMERINTAH PROPINSI DAERAH TINGKAT I JAWA TIMUR

RSUD. Dr. SAIFUL ANWAR

MALANG
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 Telp. 362101 MALANG

98. Nephrektomi, partial nephrektomi, repair rupture bladder, repair

1
rupture urethra
IV
(Trauma urogenital)
99. Eksisi kista
1
IV
(Bakers cyst)
100.Koreksi polidaktili
1
IV
(Polidaktili)
101.Koreksi syndaktili
1
IV
(Syndaktili)
102.Eksisi biopsy tumor
1
IV
(Tumor jar. Lunak a.r extremitas)
103.Twin separation surgery
1
IV
(Conjoined twin)
104.Surgery by laparascopy
1
IV
(Pediatric surgical cases indicating laparascopy)
105.Liver transplantation
1
IV
(Pediatric cases indicating liver transplantation)
Keterangan :
Kewenangan Klinis akan berakhir apabila :
1. Surat Penugasan Klinis dari Direktur RSUD dr. Saiful Anwar Malang habis masa berlakunya,
dan/atau
2. Surat Penugasan Klinis dicabut oleh Direktur RSUD dr. Saiful Anwar Malang
Ditetapkan Di :
Pada Tanggal :
Direktur
RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

dr. Budi Rahaju, MPH

NIP. 19551011 198210 2 001

Form clinical privillege

PEMERINTAH PROPINSI DAERAH TINGKAT I JAWA TIMUR

RSUD. Dr. SAIFUL ANWAR

MALANG
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 Telp. 362101 MALANG

KETERANGAN :
I.
Kategori Kewenangan.
KEWENANGAN klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Bedah Anak berdasarkan
apa yang dibutuhkan pasien, baik di bidang diagnostic maupun terapiutik ( medikamentosa maupun prosedur
intervensi )
Kategori I.
Penyakit atau masalah kesehatan yang sederhana, tanpa penyulit, risiko rendah.
Kategori II Termasuk KEWENANGAN Klinis Kategori I.
Penyakit/ masalah kesehatan/ prosedur yang kompleks namun tidak mengancam nyawa.
Kategori III Termasuk KEWENANGAN Klinis Kategori I dan II.
Penyakit/ masalah kesehatan/ prosedur yang kompleks dan potensial mengancam nyawa. Dokter telah
menyelesaikan pelatihan dan pendidikan khusus serta memiliki pengalaman untuk prosedur dan tindakan
spesifik dari institusi yang diakui.
Kategori IV Termasuk KEWENANGAN Klinis Kategori I, II, dan III.
Penyakit/ masalah kesehatan/ prosedur yang khusus yang kompleks atau kondisi kritis yang mengancam
nyawa. Dokter telah menyelesaikan pelatihan dan pendidikan formal yang spesifik dari institusi yang diakui
dan telah memiliki pengalaman yang cukup
II.
Kewenangan Klinis yang diberikan :
1. Kompeten sepenuhnya
2. Kompeten sebagian
3. Memerlukan supervisi
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena diluar kompetensi
5. Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia

Form clinical privillege