RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

BEDAH ANAK
RUMAH SAKIT ISLAM SITI RAHMAH

Nama Dokter : Spesilisasi : Tanda Tangan :

Bedah Saraf

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus kasus yang saya minta di bidang spesialisasi
saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai
dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/ atau pelatihan
yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Kolegium : Tanggal :

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi : Berlaku Hingga Tanggal :

Petunjuk :

Untuk Dokter : Untuk Mitra Bestari :

Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan
sejawat sesuai daftar Kode untuk Dokter yang
tersedia. Setiap kategori yang ada dan/ atau
Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum
kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh
Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan
dicantumkan pada akhir bagian 1 (Kewenangan
Klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah
daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru
Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter
sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan
persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari
kepada Komite Medik untuk pemberian penugasan
klinis (clinical appointment) dari Direktur Rumah
Sakit Islam Siti Rahmah. Bubuhkan tanda tangan
Mitra Bestari pada akhir bagian II (rekomendai Mitra
Bestari).

Kode untuk Dokter : Kode untuk Mitra Bestari :

1. Kompeten sepenuhnya. 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi. 2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 3. Disetujui, karena bukan kompetensinya.
diluar kompetensinya.
Tanggal Mengetahui Kepala Bagian
Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Kategori Kewenangan

Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan Bidang Bedah

Anak di Rumah Sakit Islam Siti Rahmah berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan
pasien.

Diagnosa Tindakan Diminta Rekomendasi

1.Kista dermoid
2.Preauricular remnant
3.Kista, fistula branchial
(I, II,III )
4.Kista fistula thyroglosus
5.Hygroma colli
6.Limphadenopati colli
7.Tumor jar lunak a.r kepala dan
leher
8.Struma
9.Torticolis
10.Tongue tie
11.Ranula (mukokel)
12.Epignathus
13.Atresia asofagus
14.Fistula trakheoesofageal
15.Stenosis esofagus
16.Striktur esophagus
17.Achalasia
18.Gynekomastia
19.Tumor jaringan lunak a.r
dinding thorak
20.Hernia difragmatika
21.Eventrasio diafragma
Eksisi Kista
Eksisi preauricular remnant/
Eksisi kista, fistula branchial (I,
II, III)
Eksisi kista fistula thyroglosus
Eksisi kista; injeksi bleomycin
Eksisi, biopsi
Eksisi biopsi
Lobektomi thyroid
Lengthening m.
sternokleidomastoideus
Eksisi tongue tie
Eksisi, marsupialisasi kista
Eksisi epignagthus
Reseksi anastomosis esophagus,
gastrostomi, esofagostomi,
esophageal, replacement (colon,
gastric tube, jejunum, gastric
pull-up)
Reseksi, ligasi TEF
Reseksi anatomosis esophagus,
gastrostomi, esofagostomi,
esophageal replacement (colon,
gastric tube, jejenum, gastric
pull-up)
Reseksi anastomosis esophagus
grastrostomi, esofagostomi,
esophageal replacement
(colon,gastric tube, jejenum,
gastric pull-up)
Esofagomyotomi, resek
anastomosis esofagus
Subkutaneus mastektomi
Eksisi, biopsi
Repair hernia per
laparotomi/ thorakotomi
Plikasi diafragma per laparotomi
Thorakotomi
22.Tumor jaringan lunak a.r
dinding perut
23.Abses a.r dinding perut
24.Granuloma Umbilikus
25.Sinus, fistula, kista duktus
omphalomesenterikus
26.Sinus, fistula, kista urakhus
27.Hernia umbilikalis
28.Gastroschizis
29.Omphalocele
30.Prune belly syndrome
31.Gastroesofageal refluks
32.Abnormal gastric fixation &
valvulus
33.Gastric diaphragma, preantra
web
34.Gastric perforation
35.Gastrointestinal foreign bodies Foreign bodies and bezoar
& bezoar
36.Pylorus stenosis hypertropi
37.Duplikasi gastrointestinal
38.Duodenal atresia, stenosis
39.Anuliar pancreas
40.Pancreatic neoplasma
41.Psedokista pankreas
42. Kista duktus kholedokhus
43. Atresia biliaris
44. Kholesistitis akut, perforasi
45. Kholedokholithiasis,
kholelithiasis
46. Hepatoblastoma
47. Hepatocellular carcinoma
Eksisi, biopsi
Insisi, drainase abses
Eksisi granuloma
Eksisi sinus, fistula dan kista
omphalomesenterikus
Eksisi sinus, fistula dan kista
urakhus
Herniotomi umbilikal
Repair dinding perut (abdominal
closure)
Repair dinding perut (abdominal
closure), aplikasi
silvcrsulfadiazin, betadin,
merkurokroom, anlibiotika
topikal
Abdominoplasty, urine diversion
orkhidopeksi
Fundoplikasi
Gatropexy, reduction of valvulus
gastrostomi
Eksisi diafragma, mocosal
ablation
Closure of perforation,
Gastrostomi
extraction per endoskopi,
aparotomi
Pyloromiotomy
Ablasio duplikasi gastrointestinal
Duodenoduodenostomy,
duodenojejunostomy
Duodenoduodenostom
duodenojejunostomy
Reseksi pankreas
Kistojejundstomi R&Y,
distal pancreatectomy
Hepatikojejunostomi R&Y, distal
pancreatectomi
Hepaticojejunostomy,
poitoenterostomy (Kasai), liver
biopsy
Kholesistektomi
Kholedokholitotomi,
kholesistektomi
Reseksi liver, lobektomi, liver
Biopsy
Reseksi liver, lobektomi, liver

48. Kista hepar
49. Splenic lesion ,
hipersplenisme
50. Atresia jejuno-ileal / stenosis
51. Meconeum ileus
52. Necrotizing enteroclitis
53. Peritonitis neonatal,
peritonitis meconeum
54. Short bowel syndrome
55. Malrotation dengan / tanpa
midgut volvulus
56. Divertikulum Meckel
57. Gastrointestinal
bleeding
58. Intussussepsi
59. Neoplasma of small intestine
60. Neoplasma of colon dan
rectum
61. Kista omentum / mesenterial
62. Appendisitis
63. Morbus Hirschsprung
64. Neuronal Intestinal Dysplasia Pull-through procedure
(Swenson, Soave, Duhamel,
transanal), myektomi (Lynn)
Kolostomi, ileostomi
65. Neuroblastoma
66. Teratoma retroperitoneal
67. Teratoma ovarium
68. Rhabdomyosarkoma dinding
buli
69. Tumor Wilms
70. Kista ginjal
71. Uretero pelvic junction
obstruktion
biopsi
Reseksi liver, lobektomi, liver
biopsi
Total splenectomy, partial
splenectomy
Reseksi anastomosis, ileostomi
(BishopKoop/ Santulli, Mickulicz
Reseksi anastomosis, ileostomi
(BishopKoop/ Santulli,
Mickulicz)
Reseksi anastomosis, ileostomi,
intraperitoneal lavage
Reseksi anastomosis, ileostomi,
intraperitoneal lavage
Intestinal lengthening, intestinal
Transplantation
Reduksi volvulus, Ladd
procedure, appendeektomi
Wedge resection, reseksi
anastomosis
Wedge excision, reseksi
anastomosis
Reduksi intususepsi, reseksi
anastomosis, ileostomi
Reseksi anatomosis, ileostomi
Reseksi anastomosis,
hemikolektomi, kolostomi
Eksisi kista oinentum,
mesenterial
Appendektomi
Pull-through procedure (Swenso
Soave, Duhamel, transanal),
myektomi (Lynn) Kolostomi,
ileostomi
Eksisi tumor, biopsi
Eksisi tumor, biopsi
Eksisi tumor, biopsi
Eksisi tumor (cystectomi), biopsi,
nephrostomi, cystostomi
Nephroureterectomi, partial
nephrectomi, biopsi
Nephrectomi, partial nephrectomi
Pyeloplasty
72. Megaureter
73. Vesicoureteral refiuks
74. Ureterocele.
75. Anorectal malformation
76. Cloacal malformation
77. Fissura ani
78. Paranal abses , fistula
79. Prolaps rekti
80. Teratoma sacrococcygeal
81. Ambigous genital
82. Hernia inguinoskrotal
83. Hidrokel skrotun, funikulus
84. Varikokel
85. Neurogenic bladder
86. Cloacal extrophy epispadia
complex
87. Bladder ex trophy
88. Torsio testis
89. Tumor testis
90. Phimosis, paraphimosis
91.Hipospadia
92. Posterior urethral valve
93. Synechia vulva
94. Urogenital sinus
95. Imperforated hymen
96. Trauma hepar
97. Trauma pancreas
Reimplantasi ureter, tapering,
plikasi,folding.
Reimplantasi ureter, tapering,
plikasi, folding
Eksisi ureterocele, reimplantas
ureter
Kolostomi, Anorektoplasty
(PSARP), pull-through procedure
Kolostomi,
Anorektourethrovaginopl asty
(PSARVUP), pull- through
procedure
Sphincterotomi anal, stretching
anal
Insisi drainase abses, fistulektomi
Thiersch procedure, reseksi
anstomosis rectum
Eksisi teratoma
Genitoplasty, clitoral reduction,
vaginoplasty, urethroplasty
Herniotorni, ligasi tinggi proc.
vaginalis
Ligasi tinggi prosesus vaginalis
Ligasi tinggi varikokel
Augmentation cystoplasty
Rectal closure, bladder closure,
kolostomi, anorektoplasti,
epispadia repair, continent
surgery
Bladder closure, epispadia repair
continent surgery
Detorsio testis, orkhidopeksi,
orkhidektomi
Orkhidektomi, radical inguina
dissection
Sirkumsisi
Hypospadia repair, release
chordee, urethroplasty,
scrotoplasty
Valve ablation
Release synechia
Vaginoplasty, urethroplasty
Insisi imperforate hymen
Reseksi hepar, anatomical, non
anatomical
Drainase,
pankreatikoduodenektomi,
pankretektomi distal.
98. Trauma spleen
99. Trauma gastrointestinal
100. Trauma urogenital
101. Baker's cyst
102. Polidaktili
103. Syndaktili
104. Tumor jar. lunak a.r
extremitas
105. Conjoined twin
106. Pediatric surgical cases
indicating laparoscopy
107. Pediatric cases indicating
liver transplantation
Disetujui
Tanggal :
Catatan :
No
Disetujui
Spleenektomi, splenorraphy
Reseksi anastomosis, ileostomi,
Kolostomi
Nephrektomi, partial
nephrektomi, repair rupture
bladder, repair rupture urethra
Eksisi kista
Koreksi polidaktili
Koreksi syndaktili
Eksisi biopsi tumor
Twin separation surgery
Surgery by laparoscopy
Liver transplantation
Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari
Disetujui dengan Catatan Tidak Disejutui
Daftar Mitra Bestari
Nama Spesialisasi Tanda Tangan
Bagian III. Komite Medik/ Sub-Komite Kredensial
Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui
Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medik Ketua Sub-Komite Kredensial

(.................................................) (...........................................)