LOGO RS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH XX

KABUPATEN YY
Jl. …………………………. Telp. ……………….YY

PENUGASAN KLINIS
(Clinical Appointment)
Nomor : 445/ /437.76/2017

Berdasarkan Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) yang telah direkomendasikan

Komite Medik RSUD XX Kabupaten YY
Nomor : 445/ /437.76/2017 Tanggal : 03 Maret 2017

Direktur Menugaskan Kepada :

dr. Agung …………., SpB

Untuk melaksanakan pelayanan kedokteran di RSUD XX Kabupaten YY dengan

ketentuan sebagai berikut:
1. Melaksanakan pelayanan kedokteran pada penanganan penyakit atau
kasus di Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat
Inap, ICU/NICU, dan Instalasi Bedah Sentral.
2. Melaksanakan pelayanan kedokteran sesuai dengan perincian kewenangan
klinis yang diberikan sebagaimana terlampir dalam surat penugasan klinis
ini.
3. Dalam melaksanakan pelayanan kedokteran wajib berpedoman pada
Panduan Praktek Klinik (PPK), Clinical Pathway (CP) dan atau Standar
Prosedur Operasional (SPO) yang diberlakukan.
4. Penugasan klinis ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkan.

YY, 04 Maret 2017

DIREKTUR
RSUD XX Kabupaten YY

…………………….
Logo RS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH XX
KABUPATEN YY
Jl. ………………………….. Telp. ………YY

KEWENANGAN KLINIS
(Clinical Privilege)
Nomor : 445/ /437.76/2017

dr. Agung ………………….., SpB

Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) ini merupakan bagian tak terpisah dari
Penugasan Klinis (Clinical Appointment), berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
diterbitkan dan dapat diperpanjang atas permohonan yang bersangkutan melalui
proses Rekredensial.

Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) untuk masing-masing penyakit dan tindakan

dijelaskan pada Rincian Kewenangan Klinis (Delineation of Clinical Privilege)
terlampir.

YY, 03 Maret 2017

DIREKTUR
RSUD XX Kabupaten YY

……………………………..
 Lampiran : Kewenangan Klinis
(Clinical Privilege)
Nomor : 445/ /437.76/2017
Tanggal : 03 Maret 2017

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Delineation of Clinical Privilege)

dr. Agung ………………., SpB

DIBERIKAN
NO DAFTAR PENYAKIT / KETRAMPILAN
YA TIDAK
BIDANG BEDAH DIGESTIF
1. Laparotomi 
2. Torako-laparotomi (darurat) 
3. Penutupan perforasi sederhana 
Pembuatan stoma (Gastrostomi, Ileostomi, Kolostomi, 
4. Sigmoidostomi)
5. Rektoskopi / Anuskopi 
6. Laparoskopik diagnostik (darurat) 
7. Reseksi dan anastomosis usus 
8. Penanggulangan trauma hepar (darurat) 
9. Splenektomi 
10. Drenase pankreatitis (darurat) 
11. Pankreasektomi (partial & darurat) 
12. Eksteriorisasi 
13. Appendiktomi terbuka 
14. Appendiktomi laparoskopik 
15. Kolesistektomi terbuka 
16. Kolesistektomi laparoskopik 
17. Gastroenterostomi 
18. Gastrektomi (partial) 
19. Hemikolektomi 
20. Herniotomi 
21. Hemoroidektomi 
22. Fistulektomi, fistulotomi (Fisura ani) 
23. Operasi miles 
24. Operasi Hartmann 
25. Reseksi Anterior sigmoid 
26. Pasang “T” tube 
27. Rouxen Y anatomosis 
28. Bypass enterotomi 

BIDANG BEDAH ANAK

29. Laparotomi 
30. Toraks – laparotomi 
31. Penutupan perforasi usus kecil & besar 
Pembuatan stoma (Gastrostomi, Ileostomi, Kolostomi, 
32. Sigmoidostomi)
Operasi hernia diafragmatika traumatik (abdominal approach, 
33. thoracic approach)
34. Selioplasti 
35. Herniotomi (inguinal, femoralis, umbilikal) 
36. Ligasi tinggi hidrokel (round ligament, spermatic cord, tunica 
 DIBERIKAN
NO DAFTAR PENYAKIT / KETRAMPILAN
YA TIDAK
vaginalis)
Operasi invaginasi (laparotomi, milking, reseksi usus, 
37. appendectomy)
38. Operasi tumor retroperitoneal 
39. Operasi PSARP terbatas 
40. Operasi omfalokel – siloplasti 
41. Operasi kriptorkhismus – orchidopexy 
42. Operasi hipospadia 
Repair hernia diafragmatika kongenital/ kel. Diafragma 
43. kongenital
44. Operasi Willems tumor - nefrektomi 
45. Anoplasti sederhana (cut back) 
46. Circumsisi 
47. Operasi piloromiotomi 
48. Spleenektomi (total & partial) 
49. Detorsi torsi testis & orkidopeksi 
50. Anastomosis tarik trobos 
51. Operasi kelainan umbilikus – hernia umbilikus 
52. Eksisi higroma 
53. Eksisi limpangioma 
54. Appendektomi 

BIDANG BEDAH ONKOLOGI

55. Biopsy insisional/ biopsy of breast 
56. Ekstirpasi tumor jinak mamma 
57. Ekstirpasi tumor jinak kulit/ jaringan lunak lainnya 
58. Ekstirpasi tumor jinak parotis 
59. Salphingo oophorektomi bilat pada kanker payudara 
60. Mastektomi simpleks 
61. Mastektomi subkutaneous 
62. Mastektomi radikal 
63. Modifikasi mastektomi radikal 
64. Strumektomi (lobectomy & thyroidectomy) 
65. Tiroidektomi pada Ca 
66. Radikal neck dissectiom (RND) (classical) 
67. Parotidektomi 
68. Operasi tumor jaringan lunak 
69. Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana 
70. Flap-rekosntruksi kulit/otot 
71. Kemoterapi dan terapi paliatif yang lain 
72. Pemasangan kemoport 

BIDANG KEPALA-LEHER
Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah (debridement, jahit, 
73. rekonstruksi)
74. Trakheostomi 
75. Repair fraktur mandibula 
76. Repair fraktur maksila 
77. Repair fraktur zigoma 
78. Repair fraktur nasal  (*)
79. Biopsi insisional/biopsi cubit (soft tissue) 
80. Biopsi kelenjar getah bening 
81. Ekstirpasi kista duktus tireoglosus 
82. Ekstirpasi tumor jinak parotis 
83. Strumektomi (lobectomy & thyroidectomy) 
84. Tiroidektomi pada Ca 
 DIBERIKAN
NO DAFTAR PENYAKIT / KETRAMPILAN
YA TIDAK
85. Radikal neck dissection (RND) (classical) 
86. Parotidektomi 
87. Operasi tumor jaringan lunak (kista dermoid, higroma leher, dll) 
Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana (skin/ subcutaneous 
88. tissue)
89. Hemiglossektomi 
90. Reseksi mandibula 
91. Eksisi tumor jinak rongga mulut 
92. Eksisi & marsupialisasi ranula 
93. Eksisi kista bronkiogenik 
94. Mandibulektomi marginalis 
95. Ekskokleasi kista rahang 
96. Flap rekonstruksi kulit/otot 
97. Labioplasti 
98. Palatoplasti 
99. Insisi abses maksilofasial 
100. Insisi flegmon dasar mulut 
101. Eksisi Makroglosia 
102. Prenolektomi pada tongue tie 
103. Release tortikolis (Reseksi M. Sternocleidomastoideus) 
104. Kemoterapi 

BIDANG BEDAH THORAKS KARDIAK DAN VASKULAR

105. Torakotomi (Darurat) 
106. Fiksasi internal iga 
107. Pemasangan WSD/ drainase toraks 
108. Perawatan trauma toraks konservatif 
109. Rekonstruksi vaskular perifer (trauma) 
110. Perikardiosentesis terbuka (darurat) 
111. Reseksi iga 
112. Simpatektomi torakal 
113. Simpatektomi lumbal/simpatektomi periaterial 
114. Stripping varises, eksisi varises, ligasi – komunikan 
115. Operasi A-V shunt (Brecia – Cimino) 
116. Operasi jendela toraks 
117. Perawatan varises non bedah (injeksi skleroterapi) 
118. Operasi aneurisma perifer 
119. Debridement, amputasi gangren diabetik atau penyakit yang lain 
120. Eksisi hemangioma 
121. Embolektomi perifer darurat 

BIDANG BEDAH YANG LAIN

Pemasangan akses vena (antara lain CVP, cut down incision, 
122. kanulasi vena)
Pemasangan akses arteri (antara lain: kanulasi untuk 
123. hemodilasisi, monitor tekanan arteri)
124. Insisi abses (termasuk submandibular abses, dll) 
125. Perawatan selulitis, infeksi jaringan lunak 
126. Penanganan gigitan ular & binatang yang lain 
Perawatan luka (steril, kontaminasi, infeksi, gangren) pada 
127. umumnya
128. Penanganan tetanus 
129. Pemberian nutrisi, elektrolit, dll 
130. Penanganan kasus bedah akut, kritis, life saving 
131. Operasi trigger finger 
132. Operasi finger tip injury (Rhinoplasty tip) 
 DIBERIKAN
NO DAFTAR PENYAKIT / KETRAMPILAN
YA TIDAK
Penanganan kasus bedah dengan anestesi lokal atau anestesi 
133. blok berikut terapi nyeri

*) Bila hanya Fr. Nasal saja dikerjakan oleh Spesialis THT, tetapi bila Fr. Nasal disertai multiple Fr maka
dikerjakan oleh Spesialis Bedah

DIREKTUR
RSUD XX Kabupaten YY

……………………..