FM 437.76.

21 – 05
Revisi : 00

PEMERINTAH KABUPATEN YY
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH XX
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 243-B YY …………
Telp. 031-………………..

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH XX KABUPATEN YY
NOMOR : TAHUN 2022

TENTANG
EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN BAGI STAF MEDIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH XX KABUPATEN YY

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH XX KABUPATEN YY

Menimbang : a. Bahwa setiap tenaga kesehatan yang bekerja di rumah
sakit harus bekerja sesuai dengan standar profesi,
standar pelayanan rumah sakit, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, menghormati
hak pasien, dan mengutamakan keselamatan pasien;
b. Bahwa agar kegiatan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dapat dilaksanakan sesuai ketentuan yang
berlaku rumah sakit harus melakukan monitoring dan
evaluasi berkelanjutan terhadap sikap, perkembangan
profesional, dan hasil layanan klinis staf medis di RSUD
XX Kabupaten YY;
c. Bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana
dimaksud dalam dalam huruf a dan huruf b, maka
dipandang perlu menetapkan Evaluasi Praktik
Profesional Berkelanjutan (EPPB) bagi Staf Medis RSUD
XX Kabupaten YY dalam Peraturan Direktur.

Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran;
2. Undang–Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 tanggal
02 Pebruari 2021, tentang Penyelenggaraan Bidang
Perumahsakitan;
5. Peraturan Presiden Nomor 76 Tahun 2013 Tentang
Tentang Pengelolaan Pengaduan Pelayanan Publik;
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
129/Menkes/SK /I/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269
MENKES/PER /III/2008 tentang Rekam Medis;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 290
MENKES/PER /IX/2008 tentang Persetujuan
 Tindakan Kedokteran;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438 Tahun 2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik Di Rumah Sakit;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2018
tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 27 Tahun 2017 Tentang Pedoman Pencegahan
Dan Pengendalian Infeksi Di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 42 Tahun 2018
tentang Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit;
16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum daerah;
17. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 62
Tahun 2018 Tentang Pedoman Sistem Pengaduan
Pengaduan Pelayanan Publik Nasional;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2020
tentang Akreditasi Rumah Sakit;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 Tahun 2020
tentang Komite Mutu Rumah Sakit;
20. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/MENKES/
SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal
Rumah Sakit (Hospital By Laws);
21. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1069/Menkes/SK/XI/2008 Tentang Pedoman
Klasifikasi dan Standar Rumah Sakit Pendidikan;
22. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang Standar
Akreditasi Rumah Sakit;
23. Peraturan Bupati YY Nomor 83 tahun 2021 tentang
Pembentukan RSUD XX sebagai Organisasi Bersifat
Khusus;
24. Peraturan Bupati YY Nomor 36 Tahun 2022 tentang
Peraturan Internal Rumah Sakit Umum Daerah XX
Kabupaten YY;
25. Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 4
Tahun 2011 tentang Disiplin Profesional Dokter dan
Dokter Gigi.

MEMUTUSKAN;
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RSUD XX KABUPATEN YY
 TENTANG EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL
BERKELANJUTAN BAGI STAF MEDIS RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH XX KABUPATEN YY;

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam peraturan ini yang dimaksud dengan:
1. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna
yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
2. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan,
baik secara langsung maupun tidak langsung di Rumah Sakit.
3. Komite Medik adalah organisasi non struktural perangkat rumah sakit
untuk menerapkan tata kelola klinis (clinical governance) agar staf medis
dirumah sakit terjaga profesionalismenya melalui mekanisme kredensial,
penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika dan disiplin
profesi medis.
4. Staf Medis adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dokter subspesialis,
dokter gigi spesialis yang bekerja purna waktu maupun paruh waktu di
unit pelayanan rumah sakit.
5. Profesional Pemberi Asuhan yang selanjutnya disebut PPA adalah staf
klinis profesional yang langsung memberikan asuhan kepada pasien.
6. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan yang selanjutnya disebut DPJP
adalah dokter yang bertanggung jawab terhadap asuhan pasien sejak
pasien masuk sampai pulang dan mempunyai kompetensi dan
kewenangan klinis sesuai surat penugasan klinis yang dimiliki.
7. Kelompok Staf Medis yang selanjutnya disebut KSM adalah sekumpulan
staf medis dengan spesialisasi dan / atau keahlian yang sejenis, atau
tenaga dokter spesialis dengan spesialisasi/ keahlian yang hampir sejenis
(kemiripan disiplin ilmu) karena jumlah dokter spesialis tersebut kurang
dari 2 (dua). KSM bertanggung jawab kepada Direktur.

BAB II
EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN

PASAL 2
1. Evaluasi Praktik Profesional Berkelanjutan atau Ongoing Professional
Practice Evaluation yang selanjutnya disebut OPPE bagi Staf Medis
Rumah Sakit Umum daerah XX Kabupaten YY adalah monitoring dan
evaluasi berkelanjutan terhadap sikap, perkembangan profesional, dan
hasil layanan klinis staf medis.
2. Evaluasi dilakukan terhadap staf medis yang memberikan pelayanan
kesehatan kepada pasien di Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rawat Jalan,
dan Instalasi Gawat Darurat,
3. Unsur dan Indikator OPPE bagi Staf Medis Rumah Sakit Umum daerah
XX Kabupaten YY sebagaimana dimaksud ayat (1) meliputi :
NO UNSUR EVALUASI INDIKATOR
a. Sikap / Perilaku
1. Pemahaman dan Tidak ada pelanggaran etik dan disiplin
implementasi profesi
terkait kode etik
dan disiplin
profesi
2. Pemahaman dan Tidak ada laporan dan atau pengaduan
implementasi tentang perilaku yang dianggap tidak dapat
perilaku yang diterima atau mengganggu
dianggap tidak
dapat diterima
atau mengganggu
b. Perkembangan Profesional
1) Asuhan pasien Tidak ada pengaduan layanan dokter oleh
pasien dan keluarga
2) Pengetahuan Tingkat kepatuhan penerapan Panduan
medik/klinik Praktik Klinik minimal 80 %
3) Praktik belajar dokter mengikuti diklat atau seminar
berdasar bukti minimal 20 jam per tahun
4) Kepandaian Tidak ada pengaduan oleh pasien/ keluarga,
berkomunikasi staf medis dan PPA lainnya terkait
antar personal komunikasi yang tidak efektif dalam
pemberian asuhan pelayanan pasien
5) Profesionalisme a) waktu tunggu rawat jalan < 60 menit
minimal 80 %
b) kepatuhan waktu visite pasien rawat inap
pada pukul 06.00 – 14.00 minimal 80 %
c) kepatuhan pengkajian ulang medis
pasien rawat inap 100 %
d) Waktu tanggap pelayanan Dokter di
Gawat Darurat < 5 menit minimal 80 %
6) Praktik berbasis Tingkat kepatuhan penggunaan
sistem formularium nasional minimal 80 %
c. Kinerja Klinis
1) Dokter spesialis (1) Kelengkapan pengisian Rekam Medis
bedah dan non Assesmen Awal (Pengkajian Awal) Pasien
bedah Rawat Inap minimal 90 %
(2) Ketepatan waktu pengisian Rekam Medis
Assesmen Awal Pasien Rawat Inap
minimal 90 %
2) Dokter spesialis (1) kelengkapan pengisian Rekam Medis Pra
anestesi Anestesi sebelum pelaksanaan operasi
minimal 90 %
(2) ketepatan waktu pengisian Rekam Medis
Pra Anestesi sebelum pelaksanaan
operasi minimal 90 %
3) Dokter IGD Kelengkapan pengisian Assesmen Pasien
Gawat Darurat minimal 90 %
 NO UNSUR EVALUASI INDIKATOR
4) Dokter Gigi Kelengkapan pengisian dan atau penandaan
Odontogram Status Gigi Dan Rongga Mulut
di klinik Rawat Jalan dengan benar minimal
90 %

Pasal 3
1. OPPE bagi Staf Medis sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 dilaksanakan
dengan menggunakan formulir OPPE sebagaimana tercantum dalam
lampiran 1 yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan
Peraturan ini.
2. Pelaksanaan OPPE mengacu pada Profil OPPE sebagaimana tercantum
dalam lampiran 2 yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan
Peraturan ini.
3. OPPE dilaksanakan oleh Tim Penilai OPPE yang ditunjuk dan ditetapkan
melalui Keputusan Direktur.

Pasal 4
Biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini dibebankan pada
anggaran Rumah Sakit Umum Daerah XX Kabupaten YY

BAB III
PENUTUP

Pasal 5
1. Peraturan ini berlaku terhitung mulai tanggal 1 September 2022, dan
apabila didalam penetapan keputusan ini terdapat kekeliruan akan
diadakan pembetulan sebagaimana mestinya
2. Dengan diberlakukannya Peraturan Direktur ini maka Peraturan Direktur
sebelumnya yang mengatur tentang Penilaian Praktik Profesional Staf
Medis Rumah Sakit Umum daerah XX Kabupaten YY dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku lagi;

Ditetapkan di : YY
Pada tanggal : Agustus 2022

DIREKTUR
RSUD XX KABUPATEN YY

……………….
 Peraturan Direktur RSUD XX
Lampiran 1 :
Kabupaten YY
Nomor : Tahun 2022
Tanggal : Agustus 2022

FORMULIR OPPE BAGI STAF MEDIS

RSUD XX KABUPATEN YY

1. Formulir 1 OPPE Staf Medis Dokter Bedah dan Non Bedah

2. Formulir 2 OPPE Staf Medis Anestesi
3. Formulir 3 OPPE Staf Medis Dokter Umum di Instalasi Gawat Darurat
4. Formulir 4 OPPE Staf Medis Dokter Gigi
 FORMULIR 1 OPPE DOKTER BEDAH DAN NON BEDAH
RSUD XX KABUPATEN YY
Periode Evaluasi : .............-................ Tahun 20….

Nama
: KSM / Unit :
Dokter

STANDAR HASIL /
NO UNSUR EVALUASI INDIKATOR EVALUASI
/TARGET CAPAIAN
A SIKAP / PERILAKU 
a. Pemahaman dan Pelanggaran etik dan
implementasi disiplin profesi
0 (nol)
terkait kode etik
kali
dan disiplin
profesi
b. Pemahaman dan Laporan dan atau
implementasi pengaduan tentang
perilaku yang perilaku yang 0 (nol)
dianggap tidak dianggap tidak dapat kali
dapat diterima diterima atau
atau mengganggu mengganggu
B. PERKEMBANGAN PROFESIONAL

1. Asuhan pasien Pengaduan layanan

dokter oleh pasien dan 0 (nol)
keluarga kali

2. Pengetahuan Tingkat kepatuhan minimal

medik/klinik dan penerapan PPK 80 %
pengelolaan
sumber daya
3. Praktik belajar Dokter mengikuti
berdasar bukti diklat atau seminar
100 %
minimal 20 jam per
tahun
4. Kepandaian Pengaduan oleh
berkomunikasi pasien/ keluarga dan
antar personal PPA lain nya terkait
0 (nol)
komunikasi yang
kali
tidak efektif dalam
pemberian asuhan
pelayanan pasien
5. Profesionalisme a. Waktu tunggu minimal
rawat jalan < 60 80 %
menit

b. kepatuhan waktu minimal

visite pasien rawat 80 %
inap pada pukul
06.00-14.00
 STANDAR HASIL /
NO UNSUR EVALUASI INDIKATOR EVALUASI
/TARGET CAPAIAN
c. kepatuhan 100 %
pengkajian ulang
medis pasien rawat
inap
6. Praktik Tingkat kepatuhan
berbasis sistem penulisan resep sesuai Minimal
formularium nasional 80%

C. KINERJA KLINIS
Pengisian rekam 1. Kelengkapan Minimal
medis pengisian Rekam 90 %
Medis Assesmen
Awal Pasien Rawat
Inap
2. Ketepatan waktu Minimal
pengisian Rekam 90 %
Medis Assesmen
Awal Pasien Rawat
Inap

Ketua Tim
Evaluasi Praktik Perofesional
Berkelanjutan

......................................
 FORMULIR 2 OPPE DOKTER ANESTESI
DI RSUD XX KABUPATEN YY
Periode Penilaian : .............-................ Tahun 20…..

Nama
: KSM / Unit :
Dokter

STANDAR HASIL /
NO UNSUR EVALUASI INDIKATOR EVALUASI
/TARGET CAPAIAN
A SIKAP / PERILAKU 
1. Pemahaman dan Pelanggaran etik dan
implementasi disiplin profesi 0 (nol)
terkait kode etik kali
dan disiplin profesi
2. Pemahaman dan Laporan dan atau
implementasi pengaduan tentang
perilaku yang perilaku yang 0 (nol)
dianggap tidak dianggap tidak kali
dapat diterima dapat diterima atau
atau mengganggu mengganggu
B. PERKEMBANGAN PROFESIONAL

1. Asuhan pasien Pengaduan layanan

dokter oleh pasien 0 (nol)
dan keluarga kali

2. Pengetahuan Tingkat kepatuhan

medik/klinik dan penerapan PPK minimal
pengelolaan 80 %
sumber daya
3. Praktik belajar dokter mengikuti
berdasar bukti diklat atau seminar
100 %
minimal
20 jam per tahun
4. Kepandaian Pengaduan oleh
berkomunikasi pasien/ keluarga
antar personal dan PPA lain nya
terkait komunikasi 0 (nol)
yang tidak efektif kali
dalam pemberian
asuhan pelayanan
pasien
5. Profesionalisme a. Waktu tunggu minimal
rawat jalan < 60 80 %
menit

b. kepatuhan waktu minimal

visite pasien rawat 80 %
inap pada pukul
06.00-14.00
 STANDAR HASIL /
NO UNSUR EVALUASI INDIKATOR EVALUASI
/TARGET CAPAIAN
c. kepatuhan 100 %
pengkajian ulang
medis pasien
rawat inap
6. Praktik berbasis Tingkat kepatuhan
sistem penulisan resep Minimal
sesuai formularium 80%
nasional

C. KINERJA KLINIS
Pengisian rekam 1. Kelengkapan Minimal
medis pengisian Rekam 90 %
Medis Assesmen
kelengkapan
pengisian
assesmen pra
anestesi
2. Ketepatan waktu Minimal
pengisian Rekam 90 %
Medis Assesmen
kelengkapan
pengisian
assesmen pra
anestesi (sebelum
pelaksanaan
operasi)

Ketua Tim
Evaluasi Praktik Perofesional
Berkelanjutan

......................................
 FORMULIR 3 OPPE DOKTER UMUM DI INSTALASI GAWAT DARURAT
DI RSUD XX KABUPATEN YY
Periode Penilaian : .............-................ Tahun 20….

:
Nama
: KSM / Unit
Dokter

STANDAR HASIL /
NO UNSUR EVALUASI INDIKATOR EVALUASI
/TARGET CAPAIAN
A SIKAP / PERILAKU 
1. Pemahaman dan Petik dan disiplin
implementasi profesi
0 (nol)
terkait kode etik
kali
dan disiplin
profesi
2. Pemahaman dan Laporan dan atau
implementasi pengaduan tentang
perilaku yang perilaku yang 0 (nol)
dianggap tidak dianggap tidak dapat kali
dapat diterima diterima atau
atau mengganggu mengganggu
B. PERKEMBANGAN PROFESIONAL

1. Asuhan pasien Pengaduan layanan

dokter oleh pasien dan 0 (nol)
keluarga kali

2. Pengetahuan Tingkat kepatuhan

medik/klinik dan penerapan PPK Minimal
pengelolaan 80%
sumber daya
3. Praktik belajar Dokter mengikuti
berdasar bukti diklat atau seminar
100 %
minimal 20 jam per
tahun
4. Kepandaian Pengaduan oleh
berkomunikasi pasien/ keluarga dan
antar personal PPA lain nya terkait
0 (nol)
komunikasi yang
kali
tidak efektif dalam
pemberian asuhan
pelayanan pasien
5. Profesionalime Waktu tanggap minimal
pelayanan Dokter di 80 %
Gawat Darurat < 5
menit

6. Praktik Tingkat kepatuhan

berbasis sistem penulisan resep sesuai
Minimal
formularium nasional
80%
 STANDAR HASIL /
NO UNSUR EVALUASI INDIKATOR EVALUASI
/TARGET CAPAIAN
C. KINERJA KLINIS
Pengisian rekam Kelengkapan pengisian Minimal
medis Rekam Medis 90 %
Assesmen Awal Pasien
Gawat Darurat

Ketua Tim
Evaluasi Praktik Perofesional
Berkelanjutan

......................................

FORMULIR 4 OPPE DOKTER GIGI

DI RSUD XX KABUPATEN YY
Periode Penilaian : .............-................ Tahun 20…..

Nama
: KSM / Unit Tim :
Dokter
 STANDAR HASIL /
NO UNSUR EVALUASI INDIKATOR EVALUASI
/TARGET CAPAIAN
A SIKAP / PERILAKU 
1. Pemahaman dan Pelanggaran etik dan
implementasi disiplin profesi
0 (nol)
terkait kode etik
kali
dan disiplin
profesi
2. Pemahaman dan Laporan dan atau
implementasi pengaduan tentang
perilaku yang perilaku yang 0 (nol)
dianggap tidak dianggap tidak dapat kali
dapat diterima diterima atau
atau mengganggu mengganggu
B. PERKEMBANGAN PROFESIONAL

1. Asuhan pasien Pengaduan layanan

dokter oleh pasien dan 0 (nol)
keluarga kali

2. Pengetahuan Tingkat kepatuhan minimal

medik/klinik dan penerapan PPK 80 %
pengelolaan
sumber daya

3. Praktik belajar dokter mengikuti diklat

berdasar bukti atau seminar minimal
20 jam per tahun 100 %

4. Kepandaian Pengaduan oleh

berkomunikasi pasien/ keluarga dan
antar personal PPA lain nya terkait
0 (nol)
komunikasi yang
kali
tidak efektif dalam
pemberian asuhan
pelayanan pasien
5. Profesionalime Ketepatan waktu minimal
pelayanan rawat jalan 80 %
dimulai selambat-
lambatnya jam 08.00
WIB
6. Praktik Tingkat kepatuhan
berbasis sistem penulisan resep sesuai Minimal
formularium nasional 80%

C. KINERJA KLINIS
Pengisian rekam Kelengkapan pengisian Minimal
medis dan atau penandaan 90 %
Odontogram Status
Gigi Dan Rongga Mulut
di klinik Rawat Jalan
dengan benar
 Ketua Tim
Evaluasi Praktik Perofesional
Berkelanjutan

......................................

Lampiran 2 : Peraturan Direktur RSUD XX

 Kabupaten YY
Nomor : Tahun 2022
Tanggal : Juli 2022

PROFIL INDIKATOR OPPE

BAGI STAF MEDIS RSUD XX KABUPATEN YY

A. SIKAP / PERILAKU
1. Pemahaman dan implementasi terkait kode etik dan disiplin
profesi
Indikator OPPE Tidak ada pelanggaran etik dan disiplin profesi
Pengertian a. Sesuai Kode Etik Kedokteran Indonesia
(Kodeki) maka setiap dokter;
1) wajib menjunjung tinggi, menghayati
dan mengamalkan sumpah dan atau
janji dokter.
2) selalu melakukan pengambilan
keputusan profesional secara
independen, dan mempertahankan
perilaku profesional dalam ukuran
yang tertinggi.
3) dalam melakukan pekerjaan
kedokterannya, seorang dokter tidak
boleh dipengaruhi oleh sesuatu yang
mengakibatkan hilangnya kebebasan
dan kemandirian profesi.
b. Setiap dokter dan atau dokter gigi tidak boleh
melakukan pelanggaran disiplin profesi
meliputi:
1) melakukan Praktik Kedokteran dengan
tidak kompeten;
2) tidak merujuk pasien kepada Dokter
atau Dokter Gigi lain yang memiliki
kompetensi yang sesuai;

3) mendelegasikan pekerjaan kepada

tenaga kesehatan tertentu yang tidak
memiliki kompetensi untuk
melaksanakan pekerjaan tersebut;

4) menyediakan Dokter atau Dokter gigi

pengganti sementara yang tidak
memiliki kompetensi dan kewenangan
yang sesuai atau tidak melakukan
pemberitahuan perihal penggantian
tersebut;

5) menjalankan Praktik Kedokteran dalam

kondisi tingkat kesehatan fisik
 ataupun mental sedemikian rupa
sehingga tidak kompeten dan dapat
membahayakan pasien;

6) tidak melakukan tindakan/asuhan

medis yang memadai pada situasi
tertentu yang dapat membahayakan
pasien;

7) melakukan pemeriksaan atau

pengobatan berlebihan yang tidak
sesuai dengan kebutuhan pasien;

8) tidak memberikan penjelasan yang

jujur, etis, dan memadai (adequate
information) kepada pasien atau
keluarganya dalam melakukan Praktik
Kedokteran;

9) melakukan tindakan/asuhan medis

tanpa memperoleh persetujuan dari
pasien atau keluarga dekat, wali, atau
pengampunya;

10) tidak membuat atau tidak menyimpan

rekam medis dengan sengaja;

11) melakukan perbuatan yang bertujuan

untuk menghentikan kehamilan yang
tidak sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang
berlaku;

12) melakukan perbuatan yang dapat

mengakhiri kehidupan pasien atas
permintaan sendiri atau keluarganya;

13) menjalankan Praktik Kedokteran

dengan menerapkan pengetahuan,
keterampilan, atau teknologi yang
belum diterima atau di luar tata cara
Praktik Kedokteran yang layak;

14) melakukan penelitian dalam Praktik

Kedokteran dengan menggunakan
manusia sebagai subjek penelitian
tanpa memperoleh persetujuan etik
(ethical clearance) dari lembaga yang
diakui pemerintah;

15) tidak melakukan pertolongan darurat

 atas dasar perikemanusiaan, padahal
tidak membahayakan dirinya, kecuali
bila ia yakin ada orang lain yang
bertugas dan mampu melakukannya;

16) menolak atau menghentikan

tindakan/asuhan medis atau tindakan
pengobatan terhadap pasien tanpa
alasan yang layak dan sah sesuai
dengan ketentuan etika profesi atau
peraturan perundang-undangan yang
berlaku;

17) membuka rahasia kedokteran;

18) membuat keterangan medis yang tidak

didasarkan kepada hasil pemeriksaan
yang diketahuinya secara benar dan
patut;

19) turut serta dalam perbuatan yang

termasuk tindakan penyiksaan
(torture) atau eksekusi hukuman mati;

20) meresepkan atau memberikan obat

golongan narkotika, psikotropika, dan
zat adiktif lainnya yang tidak sesuai
dengan ketentuan etika profesi atau
peraturan perundang-undangan yang
berlaku;

21) melakukan pelecehan seksual,

tindakan intimidasi, atau tindakan
kekerasan terhadap pasien dalam
penyelenggaraan Praktik Kedokteran;

22) menggunakan gelar akademik atau

sebutan profesi yang bukan haknya;

23) menerima imbalan sebagai hasil dari

merujuk, meminta pemeriksaan, atau
memberikan resep obatlalat kesehatan;

24) mengiklankan kemampuan/pelayanan

atau kelebihan kemampuanl pelayanan
yang dimiliki baik lisan ataupun
tulisan yang tidak benar atau
menyesatkan;

25) adiksi pada narkotika, psikotropika,

 alkohol, dan zat adiktif lainnya;

26) berpraktik dengan menggunakan surat

tanda registrasi, surat izin praktik,
dan/atau sertifikat kompetensi yang
tidak sah atau berpraktik tanpa
memiliki surat izin praktik sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;

27) tidak jujur dalam menentukan jasa

medis;

tidak memberikan informasi, dokumen,

28)
dan alat bukti lainnya yang diperlukan
MKDKI I MKDKI-P untuk pemeriksaan
atas pengaduan dugaan pelanggaran
Disiplin Profesional Dokter dan Dokter
Gigi;
Dimensi Keselamatan dan keamanan
Tujuan Tergambarnya etik dan disiplin profesi dokter
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pelanggaran etik dan atau disiplin
profesi
Denominator -
Sumber data Laporan Manajemen (Kepala Bidang Pelayanan
Medik) dan Komite Medik
Penanggung a. Kepala Bidang Pelayanan Medik
jawab b. Ketua Komite Medik

2. Pengaduan tentang perilaku yang tidak mendukung budaya

keselamatan dari staf medis atau PPA lainnya
Pengertian Pengaduan adalah penyampaian keluhan yang
disampaikan dari staf medis atau PPA lainnya kepada
manajemen (Kepala Bidang Pelayanan Medik) atau
Unit Pengaduan atas sikap atau perilaku yang tidak
mendukung budaya keselamatan;
1) perilaku yang tidak layak (inappropriate) seperti
kata-kata atau bahasa tubuh yang merendahkan
atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya
mengumpat dan memaki;
2) perilaku yang dianggap tidak dapat diterima atau
mengganggu (disruptive)
Dimensi Keselamatan dan keamanan
Tujuan Tergambarnya kemampuan sikap atau perilaku
dokter dalam mendukung budaya keselamatan
Frekuensi 1 bulan
 Pengumpulan
Data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah keluhan atau pengaduan atas perilaku yang
tidak mendukung budaya keselamatan dari staf medis
atau PPA lainnya
Denominator -
Sumber data Laporan Manajemen (Kepala Bidang Pelayanan Medik)
dan Unit Pengaduan M
Penanggung a. Kepala Bidang Pelayanan Medik
jawab b. Unit Pengaduan

B. Perkembangan Profesional
1. Pengaduan layanan dokter oleh pasien dan keluarga dalam
melaksanakan asuhan pasien,
Pengertian a. Pengaduan adalah penyampaian keluhan yang
disampaikan pengadu kepada petugas,
manajemen atau pengelola pengaduan atas
pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai
dengan standar Pelayanan, atau pengabaian
kewajiban rumah sakit terhadap pasien
b. Keluhan atau pengaduan dari pasien atau
keluarga pasien terkait pelaksanaan asuhan
pasien oleh DPJP atau dokter yang
bersangkutan
Dimensi Kualitas pelayanan
Tujuan Tergambarnya kualitas layanan dokter dalam
memberikan asuhan pelayanan dan edukasi
kepada pasien dan atau keluarga terkait
penanganan pasien
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah keluhan atau pengaduan dari pasien atau
keluarga pasien terkait pelaksanaan asuhan
pelayanan pasien oleh DPJP atau dokter yang
bersangkutan
Denominator -
Sumber data Laporan pengaduan masyarakat
Penanggung a. Kepala Bidang Pelayanan Medik
jawab b. Unit Pengaduan

2. Tingkat kepatuhan pelaksanaan Panduan Praktik Klinik

Pengertian a. Tingkat kepatuhan staf medis (dokter, dokter
spesialis, dokter gigi, atau dokter gigi spesialis)
dalam melaksanakan asuhan pasien sesuai
dengan Panduan Praktik Klinik (PPK) yang
diberlakukan untuk 5 PPK yang ditetapkan di
 setiap KSM
b. Penentuan tingkat kepatuhan dilakukan dengan
mengukur kesesuaian terhadap 4 unsur yaitu:
1) anamnesis, apakah sesuai dengan poin-poin
yang harus dianamnesis yang tercantum
dalam PPK (riwayat penyakit) kepada pasien
atau keluarga
2) pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan fisik
sesuai dengan temuan yang harus ada
(sesuai yang tercantum dalam PPK)
3) pemeriksaan penunjang, dilakukan sesuai
ketentuan dalam PPK
4) penentuan terapi atau tindakan dengan
diagnosis, sesuai dalam ketentuan dalam
PPK
c. Pengukuran tingkat kepatuhan PPK terhadap
staf medis dilakukan setiap bulan dengan
ketentuan:
1) 5 pasien per dokter per bulan
2) Diagnosis 5 pasien dimaksud harus sesuai
dengan diagnosis 5 PPK yang telah
ditetapkan di setiap KSM
d. Apabila jumlah pasien yang memenuhi syarat
atau ketentuan untuk dilakukan pengukuran
tingkat kepatuhan sebagaimana dimaksud
huruf c kurang dari 5 maka tetap dilakukan
pengukuran pada pasien yang ada.
Dimensi Mutu dan keselamatan pasien
Tujuan a. Mengukur tingkat kepatuhan staf medis dalam
pelaksanaan PPK dalam penanganan pasien
b. Tergambarnya mutu dan keselamatan
pelayanan pasien
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah unsur penilaian yang sesuai dengan PPK
Denominator Jumlah seluruh unsur yang dinilai (4 kali jumlah
pasien)
Jumlah pasien sekurang-kurangnya 5 pasien per
bulan sesuai yang termasuk dalam 5 PPK yang
ditetapkan di KSM
Sumber data Check list untuk setiap PPK yang ditetapkan oleh
setiap KSM
Penanggung Manajer Pelayanan Pasien
jawab

3. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun

Pengertian Pendidikan dan pelatihan (diklat) adalah
 penyelenggaraan proses belajar mengajar dalam
rangka meningkatkan pengetahuan, ketrampilan
dan sikap staf medis untuk pelayanan medis
termasuk pendidikan berkelanjutan
Dimensi Kompetensi teknis dan medis
Tujuan Tersedianya staf medis yang kompeten sesuai
spesialisasinya
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan
Data
Periode analisis 1 tahun
Numerator Jumlah jam pelatihan yang diikuti staf medis
selama 1 tahun
Denominator 20 jam
Sumber data Laporan pelaksanaan diklat dari Sub Bagian PSDM
Penanggung Kepala Bagian Perencanaan dan Pendidikan
jawab

4. Kepandaian berkomunikasi antar personal dengan indikator

pengaduan oleh pasien/ keluarga dan PPA lainnya terkait komunikasi
yang tidak efektif dalam pemberian asuhan pelayanan pasien
Pengertian Pengaduan atau penyampaian keluhan yang
disampaikan dari pasien/keluarga, staf medis atau
PPA lainnya kepada manajemen (Kepala Bidang
Pelayanan Medik) atau Unit Pengaduan terkait
komunikasi yang tidak efektif dalam pemberian
asuhan pelayanan pasien
Dimensi Mutu dan keselamatan
Tujuan Tersedianya staf medis yang mampu berkomunikasi
dengan efektif dengan pasien/keluarga dan juga
dengan staf medis atau PPA lainnya dalam proses
pemberian asuhan pelayanan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pengaduan atau penyampaian keluhan
yang disampaikan dari pasien/keluarga, staf medis
atau PPA lainnya terkait komunikasi yang tidak
efektif dalam pemberian asuhan pelayanan pasien
Denominator -
Sumber data Laporan pengaduan masyarakat
Penanggung a. Kepala Bidang Pelayanan Medik
jawab b. Unit Pengaduan

5. Profesionalisme dalam pelayanan rawat jalan yaitu waktu tunggu rawat

jalan < 60 menit minimal 80 %
Pengertian a) Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang
dibutuhkan mulai saat pasien kontak dengan
 petugas pendaftaran sampai mendapat
pelayanan dokter/dokter spesialis.
b) Kontak dengan petugas pendaftaran adalah
proses saat petugas pendaftaran menanyakan
dan mencatat/menginput data sebagai pasien
atau pada saat pasien melakukan konfirmasi
kehadiran untuk pendaftaran online.
1) Pasien datang langsung, maka dihitung
sejak pasien kontak dengan petugas
pendaftaran sampai mendapat pelayanan
dokter/ dokter spesialis.
2) Pasien mendaftar online, maka dihitung
sejak pasien melakukan konfirmasi
kehadiran kepada petugas pendaftaran
sesuai jam pelayanan pada pendaftaran
online sampai mendapat pelayanan
dokter/ dokter spesialis.
3) Pasien anjungan mandiri, maka dihitung
sejak bukti pendaftaran tercetak pada
anjungan mandiri sampai mendapat
pelayanan dokter/ dokter spesialis.
Dimensi Efisiensi, keselamatan pasien dan kesinambungan
pelayanan
Tujuan a. Terselenggaranya pelayanan rawat jalan sesuai
jadwal pelayanan yang ditetapkan atau janji
pelayanan
b. Tergambarnya efisiensi pelayanan dokter di klinik
rawat jalan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤
60 menit
Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
Kriteria: Kriteria inklusi :
Pasien yang berobat di rawat jalan
Kriteria eksklusi:
a. Pasien klinik medical check up, pasien klinik
gigi, klinik bedah, dan klinik rehabilitasi medik
b. Pasien yang mendaftar online atau anjungan
mandiri datang lebih dari 60 menit dari waktu
yang sudah ditentukan
c. Pasien yang ada tindakan pada pasien
sebelumnya
Sumber data SIM RS
Penanggung Kepala Instalasi Rawat jalan
jawab
6. Profesionalisme dalam ketepatan waktu pelaksanaan visite pasien
rawat inap jam 06.00-14.00 WIB minimal 80 %
Pengertian Waktu visite dokter adalah waktu kunjungan
dokter pada jam 06.00 – 14.00 WIB untuk melihat
perkembangan pasien yang menjadi tanggung
jawabnya.
Dimensi Efisiensi, keselamatan pasien dan kesinambungan
pelayanan
Tujuan a. Terselenggaranya visite pasien rawat inap sesuai
jadwal pelayanan yang ditetapkan atau janji
pelayanan
b. Tergambarnya efisiensi pelayanan dokter atau
DPJP di rawat inap
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang di-visite dokter pada pukul
06.00 – 14.00 WIB
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diobservasi wajib di
visite sesuai ketentuan yang berlaku
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Visite dokter pada pasien rawat inap
Kriteria Eksklusi:
a) Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu
b) Pasien konsul
Sumber data SIM RS atau Rekam medis
Penanggung Kepala Ruang Rawat inap
jawab

7. Profesionalisme dalam kepatuhan pengkajian ulang medis pasien rawat

inap 100 %
Pengertian a. Pengkajian pasien merupakan proses yang
berkelanjutan dan dinamis untuk
mengidentifikasi kebutuhan perawatan
kesehatannya
b. Pengkajian pasien terdiri atas tiga proses utama:
1) Mengumpulkan informasi dan data terkait
keadaan fisik, psikologis, status sosial, dan
riwayat kesehatan pasien.
2) Menganalisis data dan informasi, termasuk
hasil pemeriksaan laboratorium, pencitraan
diagnostik, dan pemantauan fisiologis, untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien akan
layanan kesehatan.
3) Membuat rencana perawatan untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang telah
teridentifikasi.
c. Pengkajian ulang oleh DPJP terhadap pasien
 rawat inap sekurang-kurangnya setiap hari,
termasuk hari libur/ akhir minggu (dapat
didelegasikan pada dokter jaga) dan jika ada
perubahan kondisi pasien, termasuk review dan
verifikasi harian untuk rencana semua PPA lain
dilanjutkan dengan pencatatan dalam rekam
medik
Dimensi Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
Tujuan a. Terselenggaranya visite pasien rawat inap sesuai
jadwal pelayanan yang ditetapkan atau janji
pelayanan
b. Tergambarnya tanggung jawab Dokter
Penanggung Jawab Pasien dalam hal pelayanan
pasien dan pengisian rekam medik
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien dilakukan pengkajian ulang serta
pencatatan di rekam medik oleh DPJP berupa SOAP
setiap hari
Denominator Jumlah seluruh pasien yang menjadi tanggung
jawab DPJP dalam hari yang sama
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Visite dokter pada pasien rawat inap
Kriteria Eksklusi:
a) Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu
b) Pasien konsul
Sumber data SIM RS atau Rekam medis
Penanggung Manajer Pelayanan Pasien
jawab

8. Profesionalisme dalam waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat

Darurat < 5 menit minimal 80 %
Pengertian Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat
adalah kecepatan pasien dilayani sejak pasien
datang sampai mendapat pelayanan dokter < 5
menit
Dimensi Efektifitas dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif
dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien gawat darurat di Instalasi gawat
darurat yang mendapat pelayanan dokter < 5 menit
sejak pasien datang
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diobservasi (minimal n
 = 50)
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Pelayanan dokter pada pasien gawat darurat di IGD
Kriteria Eksklusi:
a. Pasien yang datang pada saat terjadi bencana
atau wabah
b. Pasien tidak termasuk kategori gawat darurat
Sumber data SIM RS atau Rekam medis
Penanggung Kepala Instalasi Gawat darurat
jawab

9. Tingkat kepatuhan penulisan resep sesuai formularium nasional

minimal 80 %
Pengertian a. Formularium Nasional merupakan daftar obat
terpilih yang dibutuhkan dan digunakan
sebagai acuan penulisan resep pada
pelaksanaan pelayanan kesehatan dalam
penyelenggaraan program jaminan kesehatan.
b. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
adalah peresepan obat (R/ : recipe dalam
lembar resep) oleh DPJP kepada pasien sesuai
daftar obat di Formularium Nasional dalam
penyelenggaraan program jaminan kesehatan.
Dimensi Efisiensi dan efektitas
Tujuan Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang
efektif dan efisien berdasarkan daftar obat yang
mengacu pada formularium nasional
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai
dengan formularium nasional
Denominator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang
diobservasi
Kriteria: Kriteria Inklusi :
Resep yang dilayani di RS
Kriteria Eksklusi :
a. Obat yang diresepkan di luar FORNAS
tetapi dibutuhkan pasien dan telah
mendapatkan persetujuan komite medik
dan atau direktur.
b. Bila dalam resep terdapat obat di luar
FORNAS karena stok obat nasional
berdasarkan e-katalog habis/kosong
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Penanggung Kepala Instalasi Farmasi
jawab
C. KINERJA KLINIS
1. Kelengkapan pengisian Assesmen Awal (Pengkajian Awal) Pasien Rawat
Inap minimal 90 %
Pengertian a. Kelengkapan pengisian assesmen awal
(pengkajian awal) pada pasien rawat inap
adalah kelengkapan pengisian atau pencatatan
hasil pengkajian awal pada rekam medis
pasien rawat inap yang wajib diisi oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) selambat-
lambatnya 24 jam pada hari kerja sejak pasien
datang
b. DPJP adalah dokter penanggung jawab
pelayanan untuk dokter bedah dan dokter non
bedah kecuali dokter spesialis anestesi
Dimensi Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
pasien
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
pelayanan kepada pasien dan kelengkapan
pengisian rekam medik
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah rekam medik assesmen awal pasien rawat
inap yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi oleh
DPJP dan memenuhi kriteria kelengkapan
pengisian rekam medis
Denominator Jumlah rekam medik assesmen awal pasien rawat
inap yang disurvey dalam 1 bulan (n minimal10
rekam medis) per DPJP
Sumber data Rekam medis
Penanggung Manajer Pelayanan Pasien
jawab

2. Ketepatan waktu pengisian Assesmen Awal (Pengkajian Awal) Pasien

Rawat Inap minimal 90 %
Pengertian a. Ketepatan waktu pengisian assesmen awal
(pengkajian awal) pada pasien rawat inap
adalah pengisian atau pencatatan hasil
pengkajian awal pada rekam medis pasien
rawat inap yang diisi oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) selambat-lambatnya
24 jam pada hari kerja sejak pasien datang
b. DPJP adalah dokter penanggung jawab
pelayanan untuk dokter bedah dan dokter non
bedah kecuali dokter spesialis anestesi
Dimensi Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
pasien
 Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
pelayanan kepada pasien dan kelengkapan
pengisian rekam medik
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah rekam medik assesmen awal pasien rawat
inap yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi oleh
DPJP dan memenuhi kriteria
Denominator Jumlah rekam medik assesmen awal pasien rawat
inap yang disurvey dalam 1 bulan (n minimal10
rekam medis) per DPJP
Sumber data Rekam medis
Penanggung Manajer Pelayanan Pasien
jawab

3. Kelengkapan pengisian assesmen pra anestesi sebelum pelaksanaan

operasi
Pengertian Kelengkapan pengisian asessmen (pengkajian) pra
anestesi adalah kelengkapan pengisian RM Pra
Anestesi yang wajib diisi oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) anestesi sebelum
pelaksanaan operasi elektif
Dimensi Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
pasien
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter anestesi
dalam pelayanan kepada pasien dan kelengkapan
pengisian rekam medik
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah rekam medik RM Pra Anestesi yang
disurvey dalam 1 bulan yang diisi dan memenuhi
kriteria ketepatan waktu
Denominator Jumlah rekam medik RM Pra Anestesi yang
disurvey dalam 1 bulan ( n minimal 10 rekam
medik) per DPJP Anestesi
Sumber data Rekam medis
Penanggung Kepala Ruang Recovery Room Dan Anestesi
jawab

4. Ketepatan pengisian assesmen pra anestesi sebelum pelaksanaan

operasi
Pengertian Kelengkapan pengisian asessmen (pengkajian) pra
anestesi adalah kelengkapan pengisian RM Pra
Anestesi yang wajib diisi oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) anestesi sebelum
 pelaksanaan operasi elektif
Dimensi Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
pasien
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter anestesi
dalam pelayanan kepada pasien dan ketepatan
waktu pengisian rekam medik
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah rekam medik RM Pra Anestesi yang
disurvey dalam 1 bulan yang diisi dan memenuhi
kriteria ketepatan waktu pengisian rekam medis
Denominator Jumlah rekam medik RM Pra Anestesi yang
disurvey dalam 1 bulan ( n minimal 10 rekam
medik) Per DPJP Anestesi
Sumber data Rekam medis
Penanggung Kepala Ruang Recovery Room Dan Anestesi
jawab

5. Kelengkapan pengisian RM Assesmen Pasien Gawat Darurat minimal

90%
Pengertian Kelengkapan RM Assesmen Pasien Gawat Darurat
adalah pengisian rekam medis pasien gawat
darurat yang wajib diisi lengkap sesuai ketentuan
yang berlaku oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) IGD
Dimensi Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
pasien
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
pelayanan kepada pasien dan kelengkapan
pengisian rekam medik
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah rekam medik RM Assesmen Pasien Gawat
Darurat pasien disurvey dalam 1 bulan yang diisi
lengkap sesuai ketentuan yang berlaku oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) IGD
Denominator Jumlah rekam medik RM Assesmen Pasien
Gawat yang disurvey dalam 1 bulan (n minimal 10
rekam medis) per DPJP
Sumber data Rekam medis
Penanggung Kepala Ruang IGD
jawab
6. Kelengkapan pengisian dan atau penandaan Odontogram di Rekam
Medis Status Gigi dan Rongga Mulut Rawat Jalan dengan benar
Pengertian Kelengkapan pengisian dan atau penandaan
Odontogram di Rekam Medis Status Gigi dan
Rongga Mulut Rawat Jalan adalah pengisian atau
penandaan odontogram pada rekam medis pasien
rawat jalan khusus untuk pasien di klinik gigi
dan mulut yang diisi oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) secara lengkap
Dimensi Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
pelayanan pasien dan kelengkapan pengisian
rekam medik
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah rekam medik RM Status Gigi Dan Rongga
Mulut Rawat Jalan yang disurvey dalam 1 bulan
yang diisi lengkap serta memenuhi kriteria
Denominator Jumlah rekam medik RM Status Gigi Dan
Rongga Mulut Rawat Jalan yang disurvey dalam 1
bulan ( n minimal10 rekam medis) per DPJP
Sumber data Rekam medis
Penanggung Kepala Unit Rekam Medis
jawab

DIREKTUR
RSUD XX KABUPATEN YY

…………………..