KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
atas rahmatnya Panduan Penyusunan Regulasi di RSUD XX Kabupaten YY
dapat diselesaikan sesuai kebutuhan rumah sakit.
Panduan Penyusunan Regulasi di RSUD XX Kabupaten YY ini disusun
sebagai upaya agar seluruh petugas dan atau unsur yang terlibat
mempunyai persamaan persepsi dalam proses penyusunan regulasi untuk
memenuhi kelengkapan persyaratan dokumen penyelenggaraan rumah sakit
dan proses akreditasi rumah sakit.
Buku Panduan Penyusunan Regulasi Rumah Sakit ini disusun
berdasarkan ketentuan penyusunan tata naskah yang diberlakukan serta
mengacu pada ketentuan tata naskah di lingkungan pemerintahan
Kabupaten YY. Buku Panduan ini berisikan tentang definisi, ruang lingkup,
tata laksana dan dokumentasi.
Akhirnya kami menyampaikan terima kasih yang tak terhingga kepada
semua pihak yang telah memberikan masukan, dan saran demi
kesempurnaan Buku Panduan ini. Semoga dengan diberlakukannya Buku
Penyusunan Regulasi Rumah Sakit di Rumah Sakit Umum Daerah XX
Kabupaten YY ini dapat memberi manfaat bagi petugas, unit pelayanan, dan
manajemen yang pada alhirnya akan meningkatkan kualitas pelayanan
kesehatan RSIUD XX Kabupaten YY.

Tim Penyusun

I
 TIM PENYUSUN

1.
2.
3.
4.
5.
6.

II
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...................................................................................................I
TIM PENYUSUN.......................................................................................................II
DAFTAR ISI..............................................................................................................III
PERATURAN DIREKTUR......................................................................................IV
BAB I...........................................................................................................................1
DEFINISI....................................................................................................................1
BAB II..........................................................................................................................2
RUANG LINGKUP....................................................................................................2
BAB III........................................................................................................................3
TATA LAKSANA........................................................................................................3
BAB V........................................................................................................................20
DOKUMENTASI......................................................................................................20

III
 KOP RUMAH SAKIT

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH XX KABUPATEN YY
NOMOR : 188.4 / / 437.76 / KP / 2022

TENTANG
PANDUAN PENYUSUNAN REGULASI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH XX KABUPATEN YY

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH XX

KABUPATEN YY;
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka pemenuhan dokumen untuk
penyelenggaraan perumahsakitan dan pemenuhan
kelengkapan standar akreditasi rumah sakit maka
diperlukan berbagai dokumen rumah sakit dalam
bentuk regulasi (produk hukum);
b. Bahwa agar seluruh petugas dan atau unsur yang
terkait mempunyai persamaan persepsi dalam
proses penyusunan regulasi (produk hukum) dan
dokumen lainnya maka dipandang perlu menyusun
Panduan Penyusunan Regulasi di RSUD XX
Kabupaten YY;
c. Bahwa dengan diberlakukannya Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/1128/2022
tentang Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit
maka dipandang perlu melakukan perubahan pada
Keputusan Direktur Nomor:…… tentang Panduan
Penyusunan Regulasi RSUD XX Kabupaten YY;
d. Bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, b dan c perlu ditetapkan
Panduan Penyusunan Regulasi Rumah Sakit Umum
Daerah XX Kabupaten YY dalam Peraturan
Direktur.

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran (Lembaranan Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 115, Tambahan

IV
 Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431)
2. Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5607);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 93 Tahun 2015
tentang Rumah Sakit Pendidikan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 295,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5777);
5. Peraturan Presiden Nomor 76 Tahun 2013 Tentang
Tentang Pengelolaan Pengaduan Pelayanan Publik;
6. Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2015 tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 159 Tahun 2015);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor : 1438/MENKES/PER/IX/2010 Tentang
Standar Pelayanan Kedokteran;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
755/MENKES/PER/ IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052 Tahun
2011 tentang Izin Praktek dan pelaksanaan Praktek
Kedokteran;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
49/MENKES/PER/VIII /2013 tentang Komite
Keperawatan di Rumah Sakit;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 27 Tahun 2017 Tentang Pedoman
Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 42 Tahun 2018
tentang Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit;
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 tahun
2018 tentang Badan Layanan Umum daerah;
15. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor
62 Tahun 2018 Tentang Pedoman Sistem
Pengaduan Pengaduan Pelayanan Publik Nasional;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019
tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal

V
 Bidang Kesehatan;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2020
tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Nomor 21);
18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2020
tentang Akreditasi Rumah Sakit;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 Tahun 2020
tentang Komite Mutu Rumah Sakit;
20. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
772/MENKES/ SK/VI/2002 tentang Pedoman
Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By
Laws);Undang - Undang RI Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
21. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1069/Menkes/SK/XI/2008 Tentang
Pedoman Klasifikasi dan Standar Rumah Sakit
Pendidikan;
22. Peraturan Bupati YY Nomor 16 tahun 2014 tentang
Perubahan Atas Peraturan Bupati YY Nomor 37
tahun 2012 tentang Tata Naskah Dinas Di
lingkungan Pemerintah Kabupaten YY;
23. Peraturan Bupati YY Nomor 83 Tahun 2021 tentang
Pembentukan Rumah Sakit Umum Daerah XX
Kabupaten YY Sebagai Organisasi Bersifat Khusus;
24. Keputusan Bupati YY Nomor
180/2411/HK/403.14/2007 tentang Penetapan
Penerapan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
YY dengan Status Badan Layanan Umum Daerah
Penuh;
25. Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah XX
Kabupaten YY Nomor ….. Tahun 2022 tentang
Pedoman Penyusunan Tata Naskah Dinas;

MEMUTUSKAN;

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH XX

KABUPATEN YY TENTANG PANDUAN PENYUSUNAN
REGULASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH XX KABUPATEN
YY;

Pasal 1

Panduan Penyusunan Regulasi Rumah Sakit Umum Daerah XX Kabupaten

YY sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan ini

Pasal 2

VI
Panduan Penyusunan Regulasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 (Satu)
dipergunakan sebagai acuan bagi semua bagian, bidang, instalasi, komite,
dan unit kerja serta semua unsur yang ada di lingkungan Rumah Sakit
Umum Daerah XX Kabupaten YY dalam penyusunan regulasi di lingkungan
RSUD XX Kabupaten YY;

Pasal 3
Pada saat Peraturan Direktur ini mulai berlaku, Keputusan Direktur
Nomor…… tentang Panduan Penyusunan Regulasi RSUD XX Kabupaten YY
dinyatakan dicabut dan tidak berlaku lagi.

Pasal 4
Biaya yang timbul akibat pelaksanaan Peraturan ini dibebankan pada
anggaran Rumah Sakit Umum Daerah XX Kabupaten YY;

Pasal 5

Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan pada Peraturan ini akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : YY
Pada tanggal : Juni 2022

DIREKTUR
RSUD XX KABUPATEN YY

………..

VII
 Lampiran : Peraturan Direktur RSUD XX
Kabupaten YY
Nomor : ……. Tahun 2022
Tanggal : 2022

PANDUAN PENYUSUNAN REGULASI

RSUD XX KABUPATEN YY

BAB I
DEFINISI

1. Dokumen adalah sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat

dipergunakan sebagai bukti atau keterangan dan dokumen terdiri dari
regulasi dan dokumen lainnya
2. Regulasi adalah dokumen produk hukum yang berisi pengaturan
penyelenggaraan perumahsakitan berupa Peraturan Direktur,
Keputusan Direktur, Instruksi Direktur, Surat Edaran Direktur dan
Perjanjian.
3. Dokumen lainnya yang selanjutnya disebut dokumen adalah bukti
proses atau hasil kegiatan atau hasil pelayanan yang dapat berbentuk
formulir, berkas rekam medis, berkas hasil pelayanan, laporan dan
atau notulen rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti
dokumen pelaksanaan kegiatan lainnya.
4. Observasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti kegiatan yang
didapatkan berdasarkan hasil penglihatan/observasi yang dilakukan
oleh surveyor.
5. Kebijakan Rumah Sakit adalah aturan tertulis yang bersifat mengikat,
yang mengatur perilaku dalam rangka penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di RSUD XX Kabupaten YY pada tataran strategis atau
bersifat garis besar yang mengikat serta menjadi pedoman atau acuan
bagi petugas dalam pelaksanaan kegiatan.
6. Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, dan merupakan hal-hal pokok
yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan;
7. Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan 1(satu)
kegiatan;
8. Program adalah suatu penjabaran terinci tentang rencana kegiatan
yang akan dilaksanakan dan dipergunakan untuk mencapai tujuan
lembaga atau unit kerja;
9. Standar Prosedur Operasional yang selanjutnya disebut SPO adalah
suatu perangkat instruksi atau langkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu;
10. Panduan Praktik Klinis yang sekanjutnya disebut PPK adalah prosedur
yang dilaksanakan oleh sekelompok profesi untuk menangani suatu
penyakit dan harus ada di masing masing unit pelayanan Rumah Sakit
yang penyusunannya mengacu pada Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran dan disahkan oleh Direktur Rumah Sakit.

1
 11. Panduan Asuhan yang terdiri dari panduan asuhan keperawatan,
panduan asuhan gizi dan panduan asuhan kefarmasian adalah
kegiatan yang diimplementasikan secara langsung kepada pasien atau
klien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan sesuai dengan
kebutuhan pasien.

BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup panduan penyusunan regulasi Rumah Sakit Umum

Daerah XX Kabupaten YY ini meliputi pembahasan tentang kebijakan,
pedoman, panduan, Panduan Praktik Klinik, Panduan Asuhan, SPO, dan
Program. Regulasi yang ada di RSUD XX Kabupaten YY merupakan pengaturan
penyelenggaraan perumahsakitan baik dalam kegiatan pelayanan maupun
administrasi (manajemen).
Regulasi dilakukan review atau tinjauan ulang sekurang-kurangnya 3
tahun sekali kecuali untuk alasan berikut maka wajib dilakukan review atau
tinjauan ulang tanpa menunggu 3 tahun. Alasan dimaksud meliputi:
1. Ada perubahan peraturan perundang-undangan yang berlaku
sehingga harus dilakukan penyesuaian atau revisi.
2. Sudah habis masa berlakunya.
3. Program kerja disusun dan ditetapkan setiap tahun.
Bila ada pergantian Direktur RSUD XX Kabupaten YY, maka regulasi
yang sudah berlaku di rumah sakit tidak perlu dilakukan perubahan atau
revisi kecuali dengan alasan yang sudah dijelaskan sebelumnya.
Berikut adalah regulasi yang mengatur penyelenggaraan perumahsakitan
di RSUD XX:
1. Kebijakan
2. Pedoman
a. Pedoman dapat berupa Pedoman Pengorganisasian, Pedoman
Pelayanan atau Pedoman kegiatan lainnya.
b. Isi atau konten pedoman bersifat umum, dan mengatur
pengorganisasian, pelayanan atau kegiatan penyelenggaraan rumah
sakit serta mengikat rumah sakit (manajemen dan fungsional) dan
pelanggan.
3. Panduan
4. Panduan Praktik Klinis (PPK)
5. Panduan Asuhan Keperawatan (PAK)
6. Panduan Asuhan Gizi (PAG)
7. Panduan Asuhan Kefarmasian (PAKf)
8. Standar Prosedur Operasional (SPO);
9. Program kerja

Sedangkan ketentuan penyusunan regulasi lainnya baik Surat

Keputusan Direktur, Instruksi Direktur, Surat Edaran dan Perjanjian mengacu
pada Peraturan Direktur tentang Pedoman Penyusunan Tata Naskah Dinas
dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2
 BAB III
TATA LAKSANA

Tata Laksana penyusunan Dokumen di Rumah Sakit Umum Daerah XX

Kabupaten YY yang akan dibahas di Bab Tata Laksana panduan ini adalah:
1. Kebijakan
2. Pedoman Pengorganisasian
3. Pedoman Pelayanan
4. Pedoman kegiatan lainnya
5. Panduan
6. Panduan Praktik Klinik
7. Panduan Asuhan Keperawatan
8. Panduan Asuhan Gizi
9. Panduan Asuhan Kefarmasian
10. Standar Prosedur Operasional (SPO)
11. Program Kerja

3.1. Ketentuan Penyusunan Dokumen

Ketentuan umum terkait penyusunan regulasi sebagaimana tersebut

diatas di RSUD XX Kabupaten YY adalah sebagai berikut:

1. Format yang akan dijabarkan berikut merupakan format minimal, format

dimaksud dapat diberi tambahan materi namun tidak boleh mengurangi
ketentan yang ada. Penambahan materi disesuaikan dengan kebutuhan
atas persetujuan yang berwenang.

2. Ukuran kertas yang digunakan adalah

NO UKURAN KERTAS JENIS DOKUMEN
1 folio/F4 a. Kebijakan
(215 mm x 330 mm) b. Pedoman
c. Panduan
d. Program Kerja
2 A4 (210mm x 297 mm) Standar Prosedur Operasional
Panduan Praktik Klinis
Panduan Asuhan

3. Jenis huruf, font dan jarak spasi dengan ketentuan:

NO JENIS DOKUMEN Jenis huruf Font Jarak spasi
1. Kebijakan
2. Pedoman
Bookman
3. Panduan 1 - 1,5
Old Style
4. Standar Prosedur Operasional 12 sesuai
5. Panduan Praktik Klinis kebu tuhan
6. Panduan Asuhan
7. Program Kerja

4. Ketentuan lain

3
 a. Penulisan Judul Bookman Old Style 12 Cetak Tebal (Bold)
b. Margin Top 2 cm Bottom 2,5 cm Left 3 cm dan Right 2 cm
c. Penulisan dalam header dan KOP pada SPO dan PPK dengan duruf
Bookman Old Style 10

5. Pejabat penanda tangan regulasi

a. Kebijakan, pedoman, panduan, SPO dan program kerja ditanda tangani
oleh Direktur
b. Panduan Praktik Klinis ditandatangani oleh Ketua KSM terkait dan
Direktur
c. Panduan Asuhan ditandatangani oleh Ketua Komite terkait atau
penanggung jawab dan Direktur
d. Sebelum ditandatangani Direktur, maka diberi paraf oleh Kepala
Bagian, Kepala Bidang, Kepala Instalasi, Kepala Unit, Ketua Komite
atau Ketua Tim dan atau Wadir untuk ikut bertanggung jawab karena
tugas pokok dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya

6. Lampiran peraturan/keputusan :
a. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomer peraturan/
keputusan.
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur (kecuali lampiran
pada program kerja ditandatangani oleh Penyusun Program dan
Direktur)

7. Proses Penyimpanan Regulasi

a. Regulasi asli disimpan di Sekretariat Mutu seuai dengan tata cara
pengarsipan dokumen yang berlaku dan penyimpanan harus rapi, dan
dokumen mudah ditemukan
b. Salinan/fotocopy regulasi harus ada di masing-masing pelaksana yaitu
di bagian, bidang, instalasi, unit, komite, atau tim terkait dan regulasi
harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat, dan mudah diambil
sehingga mudah dibaca
c. Di tingkat pelaksana juga bisa menyimpan regulasi dalam bentuk
sofcopy (file regulasi)
d. Regulasi dilakukan revisi dan yang sudah tidak berlaku lagi maka
regulasi yang lama wajib dikembalikan ke Sekretariat Mutu, untuk
diproses sesuai ketentuan yang berlaku

3.2. Sistematika penyusunan

Berikut adalah penjelasan sistematika penyusunan setiap jenis regulasi
yang berlaku di RSUD XX Kabupaten YY;

1. Kebijakan
a. Kebijakan ditetapkan dengan peraturan direktur RSUD XX Kabupaten
YY.
b. Kebijakan dituangkan dalam pasal-pasal dalam batang tubuh atau
dalam bentuk lampiran dari peraturan direktur.
c. Susunan peraturan direktur tentang kebijakan terdiri kepala,
pembukaan, batang tubuh, dan bagian akhir mengacu pada peraturan

4
 direktur tentang Pedoman Penyusunan Tata Naskah Dinas RSUD XX
Kabupaten YY
d. Isi atau konten kebijakan bersifat umum, abstrak dan mengatur
pelayanan atau penyelenggaraan rumah sakit serta mengikat rumah
sakit (manajemen dan fungsional) dan pelanggan
e. Kebijakan disusun oleh bagian atau bidang atau instalasi atau unit atau
komite/tim terkait mengacu ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

2. Pedoman Pengorganisasian Instalasi atau Unit Kerja :

a. Pedoman Pengorganisasian instalasi atau unit harus ditetapkan dalam
Peraturan Direktur dan pedoman pengorganisasian sebagai lampiran.
b. Susunan peraturan direktur tentang Pedoman Pengorganisasian
Instalasi atau unit kerja terdiri kepala, batang tubuh, dan bagian
akhir mengacu pada peraturan direktur tentang Pedoman Penyusunan
Tata Naskah Dinas RSUD XX Kabupaten YY
c. Format Pedoman Pengorganisasian
Pedoman pengorganisasian sebagai lampiran peraturan direktur,
disusun dengan format sebagai berikut:
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Instalasi atau Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan atau Rapat
BAB XI Pelaporan

d. Pedoman Pengorganisasian disusun oleh bagian atau bidang atau

instalasi atau unit atau komite/tim terkait berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dengan mempertimbangkan
kemampuan sumber daya yang ada di RSUD XX Kabupaten YY.

3. Pedoman Pelayanan Instalasi atau Unit Kerja

a. Pedoman Pelayanan instalasi atau unit harus ditetapkan dalam
Peraturan Direktur dan pedoman pelayanan sebagai lampiran dari
peraturan direktur.
b. Susunan peraturan direktur tentang Pedoman Pelayanan Instalasi atau
unit kerja terdiri kepala, batang tubuh, dan bagian akhir mengacu pada
peraturan direktur tentang Pedoman Penyusunan Tata Naskah Dinas
RSUD XX Kabupaten YY
c. Format Pedoman Pelayanan
Pedoman pelayanan sebagai lampiran peraturan direktur, disusun
dengan format sebagai berikut:
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman

5
 C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III Standar Fasilitas
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV Tata Laksana Pelayanan
BAB V Logistik
BAB VI Keselamatan Pasien
BAB VII Keselamatan Kerja
BAB VIII Pengendalian Mutu
BAB IX Penutup

4. Pedoman Kegiatan Lainnya

a. Pedoman kegiatan lainnya selain dimaksud angka 2 dan angka 3 dalam
bab ini harus ditetapkan dalam Peraturan Direktur dan pedoman
kegiatan lainnya sebagai lampiran dari peraturan direktur.
b. Pedoman kegiatan lainnya antara lain Pedoman Pendidikan Profesi
Dokter, Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis, Pedoman Komunikasi
Efektif dan lain-lain.
c. Susunan peraturan direktur tentang Pedoman Kegiatan lainnya terdiri
kepala, batang tubuh, dan bagian akhir mengacu pada peraturan
direktur tentang Pedoman Penyusunan Tata Naskah Dinas RSUD XX
Kabupaten YY
d. Format Pedoman Kegiatan lainnya
Format Pedoman Kegiatan lainnya yang berlaku di lingkungan RSUD
XX Kabupaten YY sebagai lampiran peraturan direktur, disusun dengan
format sesuai kebutuhan dan mengacu pada peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

5. Penyusunan Panduan sebagai berikut :

a. Panduan ditetapkan dalam Peraturan Direktur dan panduan sebagai
lampiran dari peraturan direktur.
b. Panduan dapat berupa petunjuk dalam melakukan satu kegitan
tertentu.
c. Susunan peraturan direktur tentang Panduan terdiri kepala, batang
tubuh, dan bagian akhir
d. Isi atau konten panduan bersifat mengatur pelayanan atau kegiatan
penyelenggaraan rumah sakit serta mengikat rumah sakit (manajemen
dan fungsional) dan pelanggan.
e. Format Panduan merupakan petunjuk dalam melakukan 1 (satu)
kegiatan dan lampiran peraturan direktur, disusun dengan format
sebagai berikut:
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB IV Tata Laksana

6
 BAB V Dokumentasi
f. Panduan disusun oleh bagian atau bidang atau instalasi atau unit
atau komite/tim terkait berdasarkan peraturan perundang-undangan
yang berlaku dengan mempertimbangkan kemampuan sumber daya
yang ada di RSUD XX Kabupaten YY.

6. Standar Prosedur Operasional (SPO)

a. SPO ditetapkan dan ditanda tangani oleh Direktur
b. SPO harus disusun berdasarkan kebijakan dan pedoman atau
panduan yang ada
c. SPO merupakan instruksi atau langkah-langkah yang dibakukan
untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu agar proses kerja
rutin dapat terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/seragam dan
aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku
d. Format SPO
SPO disusun dengan menggunakan format SPO sesuai dengan
lampiran Surat Edaran Direktur Pelayanan Medik Spesialistik nomer
YM.00.02.2.2.837 tanggal 1 Juni 2001, perihal bentuk SPO
JUDUL SPO
LOGO dan
Nomor Dok. Jumlah hal
NAMA RS Nomor Revisi :…..
……………… ………
Ditetapkan,
DIREKTUR
RSUD XXKABUPATEN YY
Tanggal terbit
SPO
…………….. Direktur
NIP………………….

PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
A. Petugas :
B. Tempat :
C. Waktu :
PROSEDUR
D. BMHP / Form / Alkes yang dibutuhkan:
E. Langkah-langkah ;

UNIT TERKAIT

Berikut adalah petunjuk pengisian format standar prosedur

operasional (SPO) :
1) Heading dan Kotaknya dicetak pada setiap halaman, pada
halaman pertama kotak heading harus lengkap, untuk halaman-
halaman berikutnya kotak heading dapat hanya memuat : kotak
Nama RS, Judul SPO, No. Dokumen, No. Revisi dan Halaman;
2) Kotak RS diberi Logo dan nama Rumah Sakit XX Kabupaten YY;
3) Judul SPO diberi judul atau nama SPO sesuai proses kerja atau
kegiatannya;
4) No.Dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang
berlaku di Rumah Sakit XX Kabupaten YY yang dibuat sistematis
agar ada keseragaman;
5) No. Revisi diisi dengan status revisi menggunakan angka;

7
 6) Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
jumlah total halaman misalnya : halaman pertama 1/5, halaman
kedua 2/5 halaman terakhir 5/5.
7) SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang berlaku di
Rumah Sakit XX Kabupaten YY yaitu Standar Prosedur
Operasional;
8) Tanggal Terbit diberi tanggal sesuai tanggal cetak, terbit atau
tanggal diberlakukannya Standar Prosedur Operasional (SPO);
9) Pengertian berisi penjelasan dan atau definisi tentang judul SPO,
istilah-istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian;
10) Tujuan berisi tujuan pelaksanaan Standar Prosedur Operasional
(SPO) secara spesifik (Agar proses kegiatan / kerja rutin
terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/seragam dan aman,
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan
standar yang berlaku)
11) Kebijakan berisi regulasi kebijakan/Pedoman/Panduan/PPK/PAK
yang menjadi dasar dibuatnya Standar Prosedur Operasional
(SPO) tersebut;
12) Prosedur berisi uraian dan penjelasan:
a) Petugas yang melaksanakan
b) Tempat pelaksanaan kegiatan/proses kerja
c) Waktu pelaksanaan
d) BMHP / Form / Alkes yang dibutuhkan
e) Langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
kegiatan;
13) Unit terkait berisi unit-unit yang terkait dalam proses kerja dari
Standar Prosedur Operasional (SPO) tersebut;
e. SPO disusun oleh bagian atau bidang atau instalasi atau unit atau
komite/tim terkait berdasarkan peraturan perundang-undangan yang
berlaku dengan mempertimbangkan kemampuan sumber daya yang
ada di RSUD XX Kabupaten YY.
f. Proses Penyusunan SPO
Penyusunan SPO dipandu oleh Komite Mutu dan atau Tim Regulasi
dengan mekanisme sebagai berikut:
1) SPO disusun oleh pelaksana yang melakukan kegiatan
sebagaimana dimaksud dalam judul SPO
2) Pelaksana melakukan idendifikasi kebutuhan SPO terkait proses
bisnis, alur kegiatan, alur pelayanan, kebutuhan untuk
penanganan penyakit, dll
a) SPO pelayanan
b) SPO administrasi
c) SPO Profesi
3) SPO pelayanan dan SPO administrasi yang telah disusun sebagian
dilakukan ujicoba.
4) SPO yang telah disusun diserahkan ke Komite Mutu untuk
dilakukan:
a) pengecekan dari segi format, bahasa, dan penulisan
(redaksional)

8
 b) pengecekan agar tidak ada duplikasi atau tumpeng tindah SPO
antar bagian/bidang/instalasi/unit/komite/tim
c) penomoran SPO
d) proses penandatanganan SPO oleh Direktur
5) SPO yang telah ditandatangani Direktur disosialisasikan kepada
pelaksana yang terkait.

7. Panduan Praktik Klinis (PPK)

a. Setiap PPK harus ditanda tangani oleh Ketua Kelompok Staf Medis dan
disahkan oleh Direktur.
b. Panduan Praktik Klinis (PPK) disusun berdasarkan pendekatan
Evidence-based Medicine (EBM) dan atau Health Technology
Assessment (HTA);
c. Panduan Praktik Klinis ditetapkan sebagai acuan bagi staf medis
dalam menangani suatu penyakit dan disusun oleh setiap Kelompok
Staf Medis (KSM) mengacu pada Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran yang ditetapkan oleh Kementrian Kesehatan dan atau
organisasi profesi dengan mempertimbangkan kemampuan sumber
daya yang dimiliki oleh RSUD XX, sehingga bersifat spesifik atau
khusus karena hanya berlaku di RSUD XX
d. Panduan Praktik Klinis (PPK) dapat berupa:
1) Tatalaksana penanganan penyakit pasien dalam kondisi tunggal
dengan atau tanpa komplikasi.
2) Tatalaksana tindakan tertentu
e. Panduan Praktik Klinis disusun sekurang-kurangnya untuk 10
penyakit terbanyak di setiap KSM
f. PPK disusun oleh Kelompok Staf Medis terkait dan diverifikasi oleh
Komite Medik.
g. Format PPK
1) Format Panduan Praktik Klinis (PPK) di Rumah Sakit Umum Daerah
XX Kabupaten YY mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor : 1438/MENKES/PER/IX/ 2010
Tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
2) Panduan Praktik Klinis sebagaimana dimaksud harus memuat
sekurang-kurangnya mengenai pengertian, anamnesis, pemeriksaan
fisik, kriteria diagnosis, diagnosis banding, pemeriksaan penunjang,
terapi, edukasi, prognosis dan kepustakaan.
3) Format Panduan Praktik Klinis (PPK) di Rumah Sakit Umum Daerah
XX Kabupaten YY sebagai berikut :

LOGO dan
JUDUL PPK
NAMA RS
Nomor Dokumen Tanggal Terbit : Jumlah hal
Revisi Ke :
………. …….. ………
Ditetapkan,
DIREKTUR
PANDUAN Disusun,
RSUD XX KAB YY
PRAKTIK
KLINIS
Direktur
Ka. KSM

9
 LOGO dan
JUDUL PPK
NAMA RS
1. Pengertian
2. Anamnesis
3. Pemeriksaan Fisik
4. Kriteria Diagnosis
5. Diagnosis Kerja
6. Diagnosis Banding
7. Pemeriksaan
Penunjang
8. Tindakan Dan
Terapi
9. Edukasi (Hospital
Health Promotion)
10. Prognosis
11. Indikasi Medis
Rawat Inap
12. Kriteria Keluar
Rawat Inap
13. Kepustakaan

4) Petunjuk Pengisian Panduan Praktik Klinis (PPK);

a) Heading dan Kotaknya dicetak pada setiap halaman, pada
halaman pertama kotak heading harus lengkap, untuk
halaman-halaman berikutnya kotak heading dapat hanya
memuat : kotak Nama RS, Judul PPK, No. Dokumen, No. Revisi
dan Halaman;
b) Kotak RS diberi Logo dan nama Rumah Sakit XX Kabupaten
YY;
c) Judul PPK diberi judul penyakit berdasarkan jenis penyakit
atau kondisi klinis yang ditemukan dalam fasilitas pelayanan
kesehatan. Namun dalam pelaksanaannya dapat dibuat secara
bertahap, dengan mengedepankan misalnya 10 penyakit
tersering yang ada di tiap bagian;
d) No.Dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang
berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah XX Kabupaten YY yang
dibuat sistematis agar ada keseragaman;
e) No. Revisi diisi dengan status revisi menggunakan angka;
f) Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
jumlah total halaman misalnya : halaman pertama 1/5,
halaman kedua 2/5 halaman terakhir 5/5.
g) PPK diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang berlaku di
Rumah Sakit Umum Daerah XX Kabupaten YY yaitu Panduan
Praktik Klinis;
h) Tanggal Terbit diberi tanggal sesuai tanggal cetak, terbit atau
tanggal diberlakukannya Panduan Praktik Klinis (PPK);
i) Pengertian berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian;
j) Anamnesis berisi keluhan utama maupun keluhan penyerta
yang sering disampaikan oleh pasien atau keluarga pasien.Pada

10
 beberapa penyakit, bagian ini memuat informasi spesifik yang
harus diperoleh dokter dari pasien atau keluarga pasien untuk
menguatkan diagnosis penyakit;
k) Pemeriksaan Fisik berisi hasil pemeriksaan fisik yang spesifik,
mengarah kepada diagnosis penyakit (pathognomonis).
Meskipun tidak memuat rangkaian pemeriksaan fisik lainnya,
pemeriksaan tanda vital dan pemeriksaan fisik menyeluruh
tetap harus dilakukan oleh dokter layanan primer untuk
memastikan diagnosis serta menyingkirkan diagnosis banding;
l) Kriteria Diagnosis adalah ukuran atau standar yang terdiri dari
gejala, tanda dan atau hasil pemeriksaan penunjang (hasil
anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan atau penunjang) yang
harus terpenuhi untuk menegakkan suatu diagnosis;
m) Diagnosis Banding berisi penentuan yang mana dari dua atau
lebih penyakit atau kondisi yang dimiliki pasien, dengan
sistematis membandingkan dan mengkontraskan temuan klinis
atasnya. Disebut juga diferensial diagnosis;
n) Pemeriksaan Penunjang yaitu suatu pemeriksaan medis yang
dilakuan atas indikasi tertentu guna memperoleh keterangan
yang lebih lengkap. Tujuan pemeriksaan ini adalah :
i Terapeutik, yaitu untuk pengobatan tertentu
ii Diagnostik, yaitu untuk membantu menegakkan
diagnosis tertentu
iii Pemeriksaan, laboratorium, Rontagen, USG, dll dan KTA
o) Tindakan dan Terapi bagian ini berisi sistematika rencana
penatalaksanaan tindakan medis dan terapi yang berorientasi
pada pasien (patient centered) yang terbagi atas dua bagiannya
itu penatalaksanaan non farmakologi dan farmakologi;
p) Edukasi, diisi dengan hal-hal yang harus diedukasikan kepada
pasien dan atau keluarga terkait dengan upaya penyembuhan
pasien dan atau pencegahan penyakitnya;
q) Indikasi Medis Rawat Inap;
r) Indikasi rawat inap, diisi dengan indikasi pasien rawat inap
yang harus terpenuhi untuk penyakit atau diagnosis terkait
meliputi gejala, tanda dan atau hasil pemeriksaan penunjang
(dengan batasan atau syarat tertentu)
s) Kriteria Keluar Rawat Inap, diisi dengan kriteria yang harus
terpenuhi untuk memulangkan pasien untuk penyakit atau
diagnosis terkait meliputi gejala, tanda dan atau hasil
pemeriksaan penunjang (dengan batasan atau syarat tertentu)
t) Prognosis yaitu ramalan medis dan hasil pemeriksaan dan
diagnosis berdasarkan teori-teori atau hasil penelitian pada
penyakit yang bersangkutan. Kategori prognosis sebagai
berikut :
Ad vitam Menunjuk pada pengaruh penyakit terhadap
proses kehidupan.
Ad functionam, Menunjuk pada pengaruh penyakit
terhadap fungsi organ atau fungsi manusia dalam
melakukan tugasnya.

11
 Ad sanationam, menunjuk pada penyakit yang dapat
sembuh total sehingga dapat beraktivitas seperti
biasa.
Prognosis digolongkan sebagai berikut :
Sanam : sembuh
Bonam : baik
Malam : buruk/jelek
Dubia : tidak tentu/ragu-ragu ;
Dubia ad sanam, tidak tentu/ragu-ragu, cenderung
sembuh/baik
Dubia ad malam, tidak tentu/ragu-ragu, cenderung
memburuk atau jelek
u) Untuk penentuan prognosis sangat ditentukan dengan kondisi
pasien saat diagnosis ditegakkan.
v) Kepustakaan diisi dengan daftar buku, jurnal, dan atau hasil
penelitian yang dijadikan dasar atau referensi dalam
penyusunan Panduan Praktik Klinik (PPK);

8. Panduan Asuhan Keperawatan (PAK)

a. PAK ditanda tangani oleh Ketua Komite Keperawatan dan Direktur
b. Panduan Asuhan Keperawatan sebagaimana dimaksud harus memuat
sekurang-kurangnya mengenai pengertian, pengkajian keperawatan,
Diagnosis Keperawatan, Kriteria Evaluasi/Nursing Outcome, Intervensi,
Informasi & Edukasi/Discharge Planning, Evaluasi, Penelaah Kritis,
Kepustakaan
c. Panduan Asuhan Keperawatan/Kebidanan (PAK); disusun berdasarkan
pendekatan Evidence Based Practice in Nursing dan atau Healthcare
Technology in Nursing
d. Panduan Asuhan Keperawatan/Kebidanan (PAK) ditetapkan sebagai
acuan bagi staf keperawatan dalam menangani suatu penyakit dalam
pendekatan keperawatan yang disusun oleh setiap Kelompok Staf
Keperawatan (KSK) mengacu pada pedoman organisasi profesi dan
sumber terkait yang relevan dalam melakukan asuhan keperawatan
dengan mempertimbangkan kemampuan sumberdaya yang dimiliki oleh
RSUD XX Kabupaten YY, sehingga bersifat spesifik atau khusus karena
hanya berlaku di RSUD XX Kabupaten YY
e. Panduan Asuhan Keperawatan/Kebidanan (PAK) berupa tatalaksana
penanganan penyakit pasien dalam kondisi tunggal dengan atau tanpa
komplikasi melalui pendekatan asuhan keperawatan
f. Panduan Asuhan Keperawatan disusun sekurang-kurangnya untuk 10
penyakit terbanyak di setiap Kelompok Staf Keperawatan
g. PAK disusun oleh Tim Kelompok Staf Keperawatan dan KSK terkait dan
diverifikasi oleh Komite Keperawatan.
h. Format PAK
Format Panduan Asuhan Keperawatan (PAK) di Rumah Sakit Umum
Daerah XX Kabupaten YY sebagai berikut :

LOGO dan
JUDUL PAK
NAMA RS
Nomor Dokumen Revisi Ke : Tanggal Terbit : Jumlah hal

12
 LOGO dan
JUDUL PAK
NAMA RS
………. …….. ………
Ditetapkan,
DIREKTUR
PANDUAN Disusun,
RSUD XX KAB YY
ASUHAN
KEPERAWATAN
Direktur
Ketua Komper
NIP……………
1. Pengertian
2. Pengkajian
keperawatan
3. Diagnosis
Keperawatan
4. Kriteria
Evaluasi/Nursing
Outcome
5. Intervensi
6. Informasi &
Edukasi/
Discharge Planning
7. Evaluasi
8. Penelaah Kritis
9. Kepustakaan

Petunjuk Pengisian PAK

1) Heading dan Kotaknya dicetak pada setiap halaman, pada halaman
pertama kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman
berikutnya kotak heading dapat hanya memuat : kotak Nama RS,
Judul PAK, No. Dokumen, No. Revisi dan Halaman
2) Kotak RS diberi Logo dan nama Rumah Sakit XX Kabupaten YY
3) Judul PAK diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang berlaku
di Rumah Sakit Umum Daerah XX Kabupaten YY
4) No.Dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang
berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah XX Kabupaten YY yang
dibuat sistematis agar ada keseragaman
5) No. Revisi diisi dengan status revisi menggunakan angka
6) Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga jumlah
total halaman misalnya : halaman pertama 1/5, halaman kedua 2/5
halaman terakhir 5/5
7) Tanggal Terbit diberi tanggal sesuai tanggal cetak, terbit atau
tanggal diberlakukannya PAK
8) Pengertian berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian
9) Pengkajian keperawatan diisi hasil kegiatan sistemetis untuk
mengkaji bio psiko, sosial, spiritual dan budaya klien yang
digunakan sebagai dasar penetapan diagnosis keperawatan dan
intervensi keperawatan
10) Diagnosis Keperawatan yaitu Clinical judgment terhadap respon
manusia akibat kondisi kesehatan/proses kehidupan, atau
kerentanan yang terjadi seorang individu, keluarga, kelompok atau
masyarakat

13
 11) Kriteria Evaluasi/Nursing Outcome diisi dengan kriteria outcome
untuk evaluasi pelayanan
12) Intervensi berisi kegiatan atau intervensi yang dilakukan
berdasarkan diagnosis keperawatan yang ditegakkan
13) Informasi & Edukasi/ Discharge Planning berisi kegiatan yang
dilaksanakan oleh multidisiplin tim untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien dan merencanakan serta memfasilitasi
kebutuhan akan perawatan dan keberlanjutan perawatan setelah
pulang dari rumah sakit. DP didokumentasikan dalam dokumentasi
DP dilaksanakan oleh semua tim kesehatan yang merawat
14) Evaluasi berisi hasil monitoring untuk mengetahui respon pasien
terhadap intervensi yang diberikan dan tingkat keberhasilannya
15) Penelaah Kritis berisi nama PPA yang melakukan telaah kritis
16) Kepustakaan diisi dengan daftar buku, jurnal, dan atau hasil
penelitian yang dijadikan dasar atau referensi dalam penyusunan
Panduan Asuhan Keperawatan

9. Panduan Asuhan Gizi (PAG)

a. PAK ditanda tangani oleh Kepala Instalasi Gizi dan Direktur
b. Panduan Asuhan Gizi sebagaimana dimaksud harus memuat sekurang-
kurangnya mengenai pengertian, Asesmen (Antropometri, biokimia,
Klinis, Riwayat Makan, Riwayat Personal) Diagnosis, Intervensi
(Perencanaan, Implementasi, Edukasi, Konseling Gizi, Koordinasi dengan
tenaga Kesehatan lainnya) Monitoring dan Evaluasi, Re-asesmen,
Indikator /Outcome, Kepustakaan
c. Panduan Asuhan Gizi (PAG); disusun berdasarkan pendekatan Evidence
Based Practice
d. Panduan Asuhan Gizi (PAG) ditetapkan sebagai acuan bagi staf gizi
dalam memberikan tata laksana pasien diperlukan kompetensi
nutrisionis/dietisien, bukti ilmiah mutakhir, serta preferensi pasien (dan
keluarga)
e. Panduan Asuhan Gizi disusun sekurang-kurangnya untuk 10 penyakit
f. PAG disusun oleh Tim Kelompok Gizi terkait dan diverifikasi oleh Komite
Tenaga Kesehatan Lainnya.
g. Format PAG
Format Panduan Asuhan Gizi (PAG) di Rumah Sakit Umum Daerah XX
Kabupaten YY sebagai berikut :

LOGO dan
JUDUL PAG
NAMA RS
Nomor Dokumen Tanggal Terbit : Jumlah hal
Revisi Ke :
………. …….. ………
Ditetapkan,
Disusun, DIREKTUR
PANDUAN
RSUD XX KAB YY
ASUHAN
KEPERAWATAN
Ka Instalasi Direktur
Gizi NIP……………
1. Pengertian
2. Pengkajian
a. Antropometri

14
 LOGO dan
JUDUL PAG
NAMA RS
b. Biokimia
c. Klinis
d. Riwayat Makan
e. Riwayat Personal
3. Diagnosis Gizi
(Masalah Gizi)
4. Intervensi
a. Perencanaan,
b. Implementasi,
c. Edukasi,
d. Konseling Gizi,
e. Koordinasi dg
tenaga kesehatan
lainnya
5. Monitoring dan
Evaluasi
6. Re Asesmen (Kontrol
kembali)
7. Indikator/Outcome
8. Kepustakaan

Petunjuk Pengisian PAG;

1) Heading dan Kotaknya dicetak pada setiap halaman, pada halaman
pertama kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman
berikutnya kotak heading dapat hanya memuat : kotak Nama RS,
Judul PAK, No. Dokumen, No. Revisi dan Halaman
2) Kotak RS diberi Logo dan nama Rumah Sakit XX Kabupaten YY
3) Judul PAK diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang berlaku
di Rumah Sakit Umum Daerah XX Kabupaten YY yaitu Panduan
Asuhan
4) No.Dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang
berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah XX Kabupaten YY yang
dibuat sistematis agar ada keseragaman
5) No. Revisi diisi dengan status revisi menggunakan angka;
6) Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga jumlah
total halaman misalnya : halaman pertama 1/5, halaman kedua 2/5
halaman terakhir 5/5.
7) Tanggal Terbit diberi tanggal sesuai tanggal cetak, terbit atau
tanggal diberlakukannya PAG;
8) Pengertian berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian;
9) Pengkajian Asesmen (Antropometri, biokimia, Klinis, Riwayat
Makan, Riwayat Personal) yang digunakan sebagai dasar penetapan
diagnosis gizi dan intervensi yang akan dilakukan
10) Intervensi berisi kegiatan atau intervensi yang dilakukan
berdasarkan diagnosis gizi (Perencanaan, Implementasi, Edukasi,
Konseling Gizi, Koordinasi dengan tenaga Kesehatan lainnya)
11) Monitoring dan Evaluasi, diisi poin-poin yang digunakan untuk
melaksanakan monitoring dan evaluasi serta mengetahui respon

15
 pasien terhadap intervensi yang diberikan dan tingkat
keberhasilannya
12) Re Asesmen (Kontrol kembali) beisi kapan harus dilakukan re
asesmen
13) Indicator/outcome diisi dengan indicator outcome untuk
pengukuran tingkat keberhasilan intervensi yang dilakukan
14) Kepustakaan diisi dengan daftar buku, jurnal, dan atau hasil
penelitian yang dijadikan dasar atau referensi dalam penyusunan
Panduan Asuhan Gizi

10. Panduan Asuhan Kefarmasian (PAKf)

a. PAKf ditanda tangani oleh Kepala Instalasi Farmasi dan Direktur
b. Panduan Asuhan Kefarmasian sebagaimana dimaksud harus memuat
sekurang-kurangnya mengenai pengertian, Asesmen kefarmasian,
Identifikasi Drug Related Problem, Intervensi Farmasi, Monitoring dan
Evaluasi (efek terapi obat dan Adverse Drug Reaction), Edukasi dan
Informasi, Penelaah Kritis, Indikator dan kepustakaan.
c. Panduan Asuhan Kefarmasian (PAKf); disusun berdasarkan pendekatan
Evidence Based Practice
d. PAKf ditetapkan sebagai acuan bagi staf farmasi dalam memberikan tata
laksana pasien diperlukan kompetensi apoteker, bukti ilmiah mutakhir,
serta preferensi pasien (dan keluarga)
e. Panduan Asuhan Kefarmasian (PAKf) disusun sekurang-kurangnya
untuk 10 penyakit
f. PAKf disusun oleh Tim Kelompok Farmasi dan diverifikasi oleh Komite
Tenaga Kesehatan Lainnya.
g. Format PAG
Format Panduan Asuhan Kefarmasioan (PAKf) di Rumah Sakit Umum
Daerah XX Kabupaten YY sebagai berikut :

LOGO dan
JUDUL PAKf
NAMA RS
Nomor Dokumen Revisi Tanggal Terbit : Jumlah hal
………. Ke : …….. ………
Ditetapkan,
Disusun, DIREKTUR
PANDUAN
RSUD XX KAB YY
ASUHAN
KEPERAWATAN
Ka Instalasi Direktur
Farmasi NIP……………
1. Pengertian
2. Pengkajian
kefarmasian
3. Identifikasi Drug
Related Problem
a. ada indikasi tidak
ada terapi obat
b. tidak ada indikasi
ada terapi obat
c. pemilihan obat
tidak tepat
d. dosis obat

16
 LOGO dan
JUDUL PAKf
NAMA RS
subterapeutik
e. overdosis
f. kegagalan terapi
obat
g. interaksi obat
h. efek samping obat
4. Intervensi Farmasi
a. rekomendasi
pemilihan obat,
b. rekomendasi cara
pemberian obat ,
c. rekomendasi dosis
obat,
d. pemantauan
terapi obat,
e. monitoring efek
samping obat,
f. rekomendasi
alternatif terapi
jika ada interaksi
obat
5. Monitoring dan
Evaluasi
a. efek terapi obat
b. Adverse Drug
Reaction
6. Edukasi dan
informasi
a. Kepatuhan minum
obat,
b. efek samping obat,
c. Cara menggunakan
obat yang benar
d. Cara menyimpan
obat yang benar
7. Penelaah kritis
8. Indikator
9. Kepustakaan

Petunjuk Pengisian PAKf;

1) Heading dan Kotaknya dicetak pada setiap halaman, pada halaman
pertama kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman
berikutnya kotak heading dapat hanya memuat : kotak Nama RS,
Judul PAKf, No. Dokumen, No. Revisi dan Halaman
2) Kotak RS diberi Logo dan nama Rumah Sakit XX Kabupaten YY
3) Judul PAKf diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang berlaku
di Rumah Sakit Umum Daerah XX Kabupaten YY yaitu Panduan
Asuhan
4) No.Dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang
berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah XX Kabupaten YY yang
dibuat sistematis agar ada keseragaman
5) No. Revisi diisi dengan status revisi menggunakan angka;

17
 6) Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga jumlah
total halaman misalnya : halaman pertama 1/5, halaman kedua 2/5
halaman terakhir 5/5.
7) Tanggal Terbit diberi tanggal sesuai tanggal cetak, terbit atau
tanggal diberlakukannya PAKf
8) Pengertian berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian;
9) Pengkajian Kefarmasian adalah pengkajian problem medik dikaitkan
dengan farmakoterapi
10) Identifikasi Drug Related Problem diisi identifikasi masalah terkait
ada tidaknya indikasi terapi obat, pemilihan obat tidak tepat, dosis
obat subterapeutik, overdosis, kegagalan terapi obat, interaksi obat,
dan efek samping obat
11) Intervensi Farmasi berisi terkait rekomendasi terhadap pemilihan
obat, rekomendasi cara pemberian obat, rekomendasi dosis obat,
pemantauan terapi obat, monitoring efek samping obat, dan
rekomendasi alternatif terapi jika ada interaksi obat
12) Monitoring dan Evaluasi meliputi efek terapi obat dan Adverse Drug
Reaction),
13) Edukasi dan Informasi berisi kepatuhan minum obat, efek samping
obat, cara menggunakan obat yang benar, dan cara menyimpan
obat yang benar
14) Penelaah Kritis adalah apoteker klinis
15) Indicator berisi diisi dengan indicator outcome untuk pengukuran
tingkat keberhasilan intervensi yang dilakukan
16) Kepustakaan diisi dengan daftar buku, jurnal, dan atau hasil
penelitian yang dijadikan dasar atau referensi dalam penyusunan
Panduan Asuhan Kefarmasian (PAKf);

11. Program
a. Program ditetapkan dalam Keputusan Direktur dan program sebagai
lampiran dari keputusan direktur.
b. Program berisi rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun
secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga/unit
kerja.
c. Susunan keputusan direktur tentang Pedoman Kegiatan lainnya terdiri
kepala, batang tubuh, dan bagian akhir mengacu pada peraturan
direktur tentang Pedoman Penyusunan Tata Naskah Dinas RSUD XX
Kabupaten YY
d. Program kerja disusun dengan format atau sistematika sebagai berikut:
BAB I. Pendahuluan
BAB II. Latar belakang
BAB III. Tujuan umum dan tujuan khusus
BAB IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
BAB V. Cara melaksanakan lkgiatan
BAB VI. Sasaran
BAB VII. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
BAB VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
BAB IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

18
e. Petunjuk Pengisian Program
1) Pendahuluan : Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal
yang bersifat umum yang masih terkait dengan program.
2) Latar Belakang : Merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun yang dilengkapi dengan data-data,
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
3) Tujuan Umum dan Tujuan Khusus : Tujuan merupakan tujuan
disusunnya program. Tujuan Umum adalah tujuan secara garis
besarnya sedangkan Tujuan Khusus adalah tujuan secara rinci
dari program dimaksud
4) Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan : Adalah langkah-langkah
kegiatan dan rincian kegiatan yang harus dilakukan sehingga
tercapainya program tersebut. Karena itu tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan
5) Cara Melaksanakan Kegiatan : Metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan, bisa dengan membentuk tim,
menyusun program, melakukan rapat, melakukan pengukuran
indicator mutu, melakukan audit dan lain-lain
6) Sasaran : Sasaran program menunjukkan hasil yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu. dengan Target per tahun yang
spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan program.
Sasaran yang baik memenuhi “SMART” yaitu :
a) Specific : Sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, arah dan tolak ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyususunan strategi dan kegiatan
yang spesifik pula.
b) Measurable : Sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan
untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya.
c) Aggresive but Attainable : Apabila sasaran harus dijadikan
standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun
tidak boleh mengandung target yang tidak layak.
d) Result Oriented : Sedapat mungkin sasaran harus
menspesifikasikan hasil yang ingin dicapai.
e) Time Bound : Sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu
yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai ke
beberapa bulan, sebaiknya kurang dari 1 tahun. Jika ada
program 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara.
7) Jadwal Pelaksanaan Kegiatan : adalah merupakan perencanaan
waktu melaksanakan langkah-langkah kegiatan program. Lama
waktu tergantung rencana program tersebut dilaksanakan.
8) Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporannya :
a) Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan : yang dimaksud dengan
evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari Skedul
(jadwal) kegiatan. Skedul (Jadwal) tersebut akan dievaluasi
setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila
dari evaluasi diketahui ada pergeseran/penyimpangan jadwal
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program
secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.

19
 b) Pelaporan Evaluasi : Adalah cara atau bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
9) Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan :
Pencatatan adalah melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah membuat laporan program dan kurun waktu
(kapan) laporan harus diserahkan serta kepada siapa saja laporan
tersebut harus ditujukan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara
menyeluruh, dan kapan evaluasi harus dilakukan.

BAB V
DOKUMENTASI

Dokumentasi dan atau pengelolaan regulasi penyelenggaraan

perumahsakitan diatur lebih lanjut dalam keputusan Direktur dengan
ketentuan;
1. Dokumen Akreditasi Rumah Sakit Umum Daerah XX Kabupaten YY
dikelola oleh Bagian Umum dan Sekretariat Mutu
2. Dokumen penyelenggaraan proses pendidikan dan penelitian dikelola
oleh Komite Koordinator Pendidikan.
3. Dokumentasi juga dilakukan di bagian / bidang, instalasi, unit kerja
atau komite/tim, atau KSM tergantung jenis dan tingkat regulasi yang
harus dimiliki

DIREKTUR
RSUD XX KABUPATEN YY

…………………

20