PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HADJI BOEJASIN PELAIHARI

BUPATI TANAH LAUT

PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

KEPUTUSAN BUPATI TANAH LAUT

NOMOR : 445/SK- 11 / RS-HB/ II/ 2016

TENTANG

PENETAPAN TIM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (TKPRS)

PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HADJI BOEJASIN
PELAIHARI KABUPATEN TANAH LAUT BELUM SELESAI

BUPATI TANAH LAUT

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan pelayanan

kesehatan yang bermutu memerlukan
persamaan pandangan dan tujuan yang ingin
dicapai;

b. bahwa untuk mendapat pengakuan tentang

kualitas pelayanan yang dilakukan Rumah
Sakit harus terakreditasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;

c. bahwa untuk menghindari kejadian yang tidak

diharapkan dan untuk menjamin peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan

sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b
dan huruf c, perlu menetapkan Keputusan
Direktur RSUD Hadji Boejasin Pelaihari
tentang Penetapan Tim Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (TKPRS) pada Rumah Sakit
Umum Daerah Hadji Boejasin Pelaihari
Kabupaten Tanah Laut.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1965, tentang
Pembentukan Daerah Tingkat II Tanah Laut,
Daerah Tingkat II Tapin dan Daerah
Tingkat II Tabalong, dengan mengubah
Undang-undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang
Penetapan Undang-undang Darurat Nomor 3
Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah
Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 51,
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 2756);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor
2 Tahun 2015 tentang penetapan peraturan
pengganti Undang-Undang Nomor 2
Tahun 2014 tentang Perubahan Atas Undang-
Undang Pemerintahan Daerah sebagai Undang-
Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 24, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5657);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005
tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4502) yang telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang
Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor
23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor
171, Tambahan Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5340);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006
tentang Pelaporan Keuangan dan Kinerja
 Instansi Pemerintah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 25,
Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4614);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61
Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Daerah Badan Layanan
Umum Daerah;
8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia
Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan antara Pemerintah,
Pemerintah Daerah Propinsi dan Pemerintah
Daerah Kabupaten/ Kota;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61
Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Daerah Badan Layanan
Umum Daerah;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor : 19b/Menkes/SK/Per/II/1988
tentang Rumah Sakit;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor : 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor : 556/MENKES/SK/IV/2003,
tentang Peningkatan Kelas Rumah Sakit
Umum Daerah Hadji Boejasin Pelaihari Milik
Pemerintah Kabupaten Tanah Laut Propinsi
Kalimantan Selatan;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor : 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit yaitu ketentuan tentang jenis dan mutu
pelayanan dasar yang merupakan urusan
wajib daerah yang berhak diperoleh setiap
warga secara minimal;
14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor :
417/Menkes/Per/II/2011 tentang Komisi
Akreditasi Rumah Sakit dengan tugas dan
fungsi melaksanakan akreditasi di Indonesia;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691
Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
 16. Peraturan Daerah Kabupaten Tanah Laut
Nomor 13 Tahun 2008 tentang Organisasi
Perangkat Daerah Kabupaten Tanah Laut
(Lembaran Daerah Kabupaten Tanah Laut
Nomor 13 Tahun 2008) sebagaimana diubah
terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten
Tanah Laut Nomor 10 Tahun 2013 tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah
Kabupaten Tanah Laut Nomor 13 Tahun
2008 tentang Organisasi Perangkat Daerah
Kabupaten Tanah Laut (Lembaran Daerah
Kabupaten Tahun 2013 Nomor 10,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Tanah Laut Nomor 6);
17. Peraturan Bupati Tanah Laut Nomor 89
Tahun 2010 tentang Pedoman Tata Kelola
RSUD Hadji Boejasin Pelaihari;
18. Peraturan Bupati Tanah Laut Nomor 90
Tahun 2010 tentang Penetapan Standar
Pelayanan Minimal (SPM) RSUD Hadji Boejasin
Pelaihari;
19. Peraturan Bupati Tanah Laut Nomor 95
Tahun 2010 tentang Penetapan RSUD Hadji
Boejasin menjadi Badan Layanan Umum
Daerah (BLUD) (Berita Daerah Kabupaten
Tanah Laut Tahun 2010 Nomor 5);
20. Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Nomor : HK.02.04/I/2790/11
tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :

KESATU : Keputusan Direktur RSUD Hadji Boejasin Pelaihari

tentang Penetapan Tim Keselamatan Pasien Rumah
Sakit pada Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasin
Pelaihari Kabupaten Tanah Laut, dengan nama
Susunan Keanggotaan Tim sebagaimana tercantum
dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan ini.

KEDUA : Pelaksanaan tugas pekerjaan mengacu pada Buku

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit yang telah disahkan oleh Direktur
RSUD Hadji Boejasin Pelaihari.
KETIGA : Dalam pelaksanaan tugasnya komite sebagaimana
dimaksud pada Diktum KESATU senantiasa
berkoordinasi dengan tim terkait dan bertanggung
jawab kepada Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Hadji Boejasin Pelaihari.

KEEMPAT : Semua biaya yang timbul akibat dikeluarkan

Keputusan ini dibebankan pada DPA Rumah Sakit
Umum Daerah Hadji Boejasin Pelaihari Tahun
Anggaran 2016.

KELIMA : Keputusan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal

ditetapkan. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Pelaihari
pada tanggal 29 Februari 2016

An.BUPATI TANAH LAUT

Direktur,

dr. H. EDY WAHYUDI

 Lampiran : Keputusan Direktur RSUD
Hadji Boejasin Pelaihari
Kabupaten Tanah Laut
Provinsi Kalimantan Selatan

Nomor : 445/SK- /RS-HB/2016

Tanggal : 29 Februari 2016

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (TKPRS) PADA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HADJI BOEJASIN PELAIHARI
KABUPATEN TANAH LAUT

1. Pelindung : Direktur RSUD H. Boejasin Pelaihari

2. Pengarah : 1. Sekretaris RSUD H. Boejasin
Pelaihari
L 2. Kabid. Pelayanan RSUD H. Boejasin
Pelaihari
3. Penanggungb Jawab : 1. Kasi Pelayanan Medis RSUD H.
Boiejasin Pelaihari
: 2. Kasi Mutu Pelayanan & Akreditasi
RSUD H. Boejasin Pelaihari
4. Ketua Tim : Drg Haeran Kurnia Husen
5. Sekretaris : M. Zakarya, S. Kep, Ners
1. Bidang Peningkatan Mutu
Klinis
Koordintor : dr. Sigit Prasetya.K. SpPD
Anggota : 1. dr. Rijani Rais, Sp.An
2. dr. Windu Nafika Sp.PK
3. dr. Singgih Sidarta, Sp.OG
4. dr. Husni Thamrin, Sp.M
5. Dr. Putu Ardika Yuda, Sp.A
2. Bidang Peningkatan Mutu
Asuhan Keperawatan
Koordintor : H. Supiani, SKM
Anggota : 1. Hj. Henny Muliani, AMK
2. Laila Nuzla Safitri
3. Hj. Sri Wulan Yuniati, AM.Keb
4. H. Abu Hanifah, S.Kep, Ners
5. H. Zulkifli, AMK
3. Bidang Peningkatan Mutu
Pelayanan Customer Service
Koordintor : Drg. Haeran Kurnia Husein
Anggota : 1. Rahmadi, SP, MPH
2. Marliyah, S.ST
3. Taufiq Hidayat, SKM
4. Nita Syahri.R.A, S.Gz
5. Rizky Kurniawan, S.Kom
 4. Bidang Peningkatan Mutu
Manajerial
Koordintor : H. Samsudinnor, SKM, ME
Anggota : 1. H. Arliani, SKM
2. Paridah, S.Sos
3. Roy Al Azhar, SP
4. Suwandi, S.Kom
5. Amrullah
b. Sub Komite Manajemen Resiko
dan Keselamatan Pasien
1. Bidang Pengumpulan dan
Pencatatan Serta Pelaporan
Insiden
Koordinator : Asdah Setiani, SE
Anggota : 1. Hj. Yanti Mariani, SKM
2. Hj. Halimah, S.Sos
3. Linda Anggraeni
4. Yusnita
5. Siti Maria Olfah
2. Bidang Pendidikan dan
Pelatihan
Koordinator : Dwi Junianto, SKM, MPH
Anggota : 1 Tantawi Jauhari, S.Kep
2 Menik Mutiarini, SST
3 M Akbar, AMK
4 M. Zakariya, S.Kep, Ners
5 Mahpiah, AM.Keb
3. Bidang Komunikasi
Keselamatan Pasien
Koordinator : Ana Yuliani, SKM
Anggota : 1 Herlambang, AMK
2 Risnawati, AMK
3 Yulia Safitri
4 Rasyidah, AMK
5 Siti Aminah, AMK
4. Bidang Investigasi dan
Evaluasi Insiden
Koordinator : Edy Siskowanto, AMK
Anggota : 1 Normila S.Kep, Ners
2 Ripa’I, AMK
3 Daryan, SST
4 Hj. Erdawati, AM.Keb
5 Yasmidinah, AMK

An. BUPATI TANAH LAUT,

Direktur,
 dr. H. EDY WAHYUDI

Lampiran : Keputusan Direktur RSUD

Hadji Boejasin Pelaihari
Kabupaten Tanah Laut
Provinsi Kalimantan Selatan

Nomor : 445/SK- 11 /RS-HB/II/2016

Tanggal : 29 Februari 2016

STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP) PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HADJI BOEJASIN
PELAIHARI KABUPATEN TANAH LAUT
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

An. BUPATI TANAH LAUT,

Direktur,

dr. H. EDY WAHYUDI

 Lampiran : Keputusan Direktur RSUD
Hadji Boejasin Pelaihari
Kabupaten Tanah Laut
Provinsi Kalimantan Selatan

Nomor : 445/SK- 11 /RS-HB/II/2016

Tanggal : 29 Februari 2016

URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP) PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HADJI BOEJASIN
PELAIHARI KABUPATEN TANAH LAUT
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

An. BUPATI TANAH LAUT,

Direktur,

dr. H. EDY WAHYUDI