DATA PASIEN BEDAH LAPAROSKOPIK JAMBI

Nama Rumah Sakit :

Tanggal Operasi :
Diagnosis :
Nama2 Tim Operasi :
I IDENTITAS NO. RM :
1. Nama / Umur
2. Paritas
3. Pekerjaan
4. Nama Suami / Umur
5. Pekerjaan Suami
6. Alamat
7. No telpon dan Contact person
8. Kelas mondok a) VIP ; b) I ; c) II ; d) III
9. Cara pembayaran Umum / BPJS / …………..
10. Alasan datang ke rumah sakit a) Dirujuk oleh ………. b) Datang sendiri

II DATA KLINIS PASIEN

11. Keluhan Utama a) Nyeri b) Perdarahan c) Benjolan d) Infertil
12. Adakah saudara / family yang menderita
kelainan serupa? (sebutkan)
13. Riwayat pengobatan sebelumnya (tulis nama
obat, dosis dan lama pemberian)
14. Pasien pertama kali mengetahui metode operasi a) Dokter; b) Bidan / Paramedis;
laparoskopi dari … c) Kawan, tetangga, dsb; d) Majalah / buku;
e) Televisi; f) Seminar
15. Riwayat operasi yang pernah dijalani (sebut
tanggal, jenis tindakan operasi dan indikasinya)

III DATA PREOPERASI

16. BB (kg) / TB (cm)
17. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium Rutin Hb ;AL ; Hct ; AT ; Alb ; GDS
18. b. Laboratorium Khusus (hormonal)
19. c. USG

20. d. BNO-IVP
21. e. Scanning
22. Adakah kelainan penyerta? (sebutkan)
23. Persediaan darah berapa unit
24. Nama dan dosis antibiotik preoperasi
25. Diagnosis preoperasi

IV DATA OPERASI
26. Jumlah lubang trocar
27. Resume laporan durante operasi: Jenis tindakan operasi laparoskopi:
a. Laparoskopi diagnostik
b. Adhesiolysis
c. Vulgurasi dan koagulasi
d. Miomekomi
e. Adenomiomektomi
 f. TLH, total laparoscopic hysterectomy
g. TLAVH, total laparoscopic assisted
vaginal hysterectomy
h. SLH, supracervical laparoscopic
hysterectomy
i. Salpingoovorektomi unilateral / bilateral
j. Kistektomi unilateral / bilateral
k. Salpingektomi unilateral / bilateral
l. Salpingostomy
m. Sterilisasi tubektomi
n. Laparoscopic ovarian drilling
o. Test patensi tuba
p. Debulking
q. Limfadenektomi
28. Jenis tindakan operasi Histeroskopi:
a. Histeroskopi diagnostic
b. Eksisi polip endometrium
c. Eksisi mioma
d. Ablasi endometrium
29. Diagnosis post operasi

30. Jumlah perdarahan intra operatif

31. Jumlah transfusi durante/post operasi (mL)

V RESPON TIME OPERASI

32. Lama tunggu sejak penegakkan diagnosis (hari)
33. Lama operasi (menit)
34. Lama perawatan post operasi (hari)
35. Total length of stay (hari)

VI OUT COME
36. Apakah membutuhkan tahapan opearsi a) Ya / Tidak
berikutnya / ulangan? b) Kapan direncanakan?...
c) Alasan…
37. Rencana terapi pasca operasi
38. Lama penyembuhan luka (hari)
39. Adakah komplikasi operasi? (sebutkan bila ada) a) Ya / tidak
b) Sebutkan…
40. Outcome penyakit

Nama operator

Tanda tangan

CATATAN:

 Form dikumpulkan di Sekretarian Dept Obgin RSUD Raden Mattaher Jambi