KESEHATAN DAERAH MILITER I/BUKIT BARISAN

RUMAH SAKIT TK II PUTRI

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE)

SMF BEDAH
Nama : dr. Liberty Sirait, Sp.
Pangkat/corp :
NRP/NIP :
Jabatan :
Spesialisasi :
Universitas :
STR berlaku sampai :

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan

kasus-kasus yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter/Dokter
Spesialis / Dokter Spesialis Konsultan, Dokter Gigi/Dokter Gigi Spesialis untuk melakukan hal-
hal dibawah ini :

YANG DENGAN YANG

No. CLINICAL PRIVILLEGE
DIMINTA SUPERVISI DISETUJUI
A. 1. Jenis Tindakan Bidang Bedah Digestif
1 Rektoskopi / Anuskopi (+ Trauma)
2 Splenektomi dan splenorapi (+ Trauma)
3 Gastrotomi sementara, permanen
4 Gastrektomi (partial)
5 Gastroenterostomi
6 Divertikulektomi
7 Reseksi dan anastomosis usus (+ Trauma)
8 Hemikolektomi
Reseksi Anterior, sigmoidektomi, low reseksi
9
anterior
10 Bypass enterotomi
11 Reposisi (milking)
12 Eksteriorisasi (+ Trauma)
13 Kolostomi / sigmoidostomi (+ Trauma)
14 Ileostomi
15 Penutupan stoma (tutup kolostomi / ileostomi)
Penutupan perforasi saluran cerna sederhana
16
(Trauma)
17 Repair volvulus
18 Appendektomi terbuka
19 Drainase abses appendik
20 Operasi Miles
21 Operasi Hartmann
22 Fistulotomi, Fistulektomi / eksisi fistel perianal
23 Hemoroidektomi
Penanggulangan trauma hepar (darurat) (+
24
Trauma)
25 Kolesistektomi terbuka
26 Drenase pankreatitis (darurat) (+ Trauma)
27 Pankreatektomi distal (darurat) (+ Trauma)
28 Herniotomi
29 Laparotomi, Torako-laparotomi (darurat dan
 elektif) (+ Trauma)
30 Eksisi luas tumor dinding abdomen
31 Adhesiolisis
32 Repair burst abdomen
33 Repair Hernia Diafragmatika (+ Trauma)
34 Laparoskopik Appendektomi
35 Laparoskopik Kolesistektomi
36 Laparoskopik Herniotomi
37 Laparoskopik Adhesiolisis
38 Laparoskopik Diagnostik
A.2. SUB DIVISI BEDAH DIGESTIF
39 Biopsi jarum tumor intra abdomen
40 Diagnostic Peritoneal Lavage
41 Draenase
42 Eksisi Skin tag / fissura ani
43 Hemoroidektomi dengan Rubber Band
44 Hernioplasti primer tanpa Mesh
45 Kholesistostomi
46 Apendektomi klasik
47 Biopsi terbuka tumor intra abdomen
48 Eksisi fissura ani dan Sfingterotomi lateralis
49 Ekstirpasi polip rekti transanal
50 Fistulektomi low anal
51 Fistulektomi metoda Seton
52 Gastrostomi temporer
53 Hemoroidektomi terbuka
54 Hernioplasti primer dengan Mesh
55 Kolostomi / ileostomi dengan / tanpa laparotomi
56 Laparatomi piloromyotomi / piloroplasti
57 Laparotomi adesiolisis sederhana
58 Laparotomi drennase eksterna
59 Laparotomi eksisi tumor abdomen<10cm
60 Laparotomi intra abdominal packing (Tampon )
61 Operasi prolaps rekti trans anal
62 Potong Stump Duhamel
63 Repair sfiingter ani
64 Repair wound dehiscense
65 Fistulektomi high anal / komplek
66 Funduplikasi Esophagus (gastroesophageal
reflux )
67 Hemoroidektomi Stapler
68 Hernioplasti residif
69 Herniorafi reseksi usus
70 Kolostomi / ileostomi kontinen
71 Laparotomi devaskularisasi (hipertensi portal)
72 Laparotomi Skleroterapi kista hepar
73 Laparotomi ampulektomi (tumor papilla Vateri)
74 Laparotomi apendektomi ( perforasi, infiltrat )
75 Laparotomi Billroth I / II
76 Laparotomi debridemen pankreas
77 Laparotomi divertikulektomi ( Mecket )
78 Laparotomi drenase interna
79 Laparotomi eksisi baji hepar
80 Laparotomi eksisi baji usus dan repair
81 Laparotomi eksisi tumor abdomen > 10 cm
82 Laparotomi feeding jejunostomy
83 Laparotomi G. I Tract bypass
84 Repar fistula rektovaginal
85 Laparaskopi apendektomi
86 Laparaskopi hernioplasti
87 Laparaskopi kholesistektomi
88 Laparatomi Ilioanal nastomosis
89 Laparatomi Low Anterior Resection
90 Laparotomi eksplorasi CBD, biliodigestif
anatomosis
91 Operasi Heller dg funduplikasi esopagus
92 Laparotomi gastrektomi total, esofagojejunostomi
93 Laparotomi kholesistektomi
kholedokhoduodenostomi
94 Laparotomi kholesistektomi
kholedokhojejunostomi
95 Laparotomi kolektomi total, ileostomi
96 Laparotomi selective hepatic artery ligation
(trauma hepar)
97 Operasi definitif Megacolon
98 OperasiMiles
99 Reseksi tumor esofagus
100 E. R. C. P Therapy ( stenting, ekstraksi batu )
101 Laparaskopi gastric banding
102 Laparotomi lobectomi / segmentektomi hepar
103 Operasi Whipple ( pancreato duodenectomy )
104 Terminal Esophago Proximal Gastrectomy
( TEPG )
B.1. Jenis Tindakan Bidang Bedah Anak
105 Kordektomi + urethroplasti
106 Eksisi limfangioma
107 Splenektomi (+ Trauma)
108 Operasi piloromiotomi
109 Pembuatan stoma / eksteriorisasi (+ Trauma)
110 Sigmoidostomi / kolostomi
111 Ileostomi
112 Penutupan perforasi saluran cerna sederhana (+
Trauma)
113 Operasi invaginasi (reposisi) (+ Trauma)
114 Appendektomi
115 Polipektomi rektal
116 Anastomosis tarik trobos/ SOAVE
117 Fistulektomi / eksisi fistel anal
118 Anoplasti sederhana (cut back)
119 Herniotomi
120 Repair Hernia Diafragmatika (+ Trauma)
121 Laparotomi, Torako - laparotomi (+ Trauma)
122 Eksisi dinding perut
123 Operasi kelainan umbilikus / eksisi sinus
 umbilikus
124 Selioplasti
125 Total Nefrektomi (+ Trauma)
126 Detorsi torsi testis & orkidopeksi
127 Ligasi tinggi hidrokel
128 Circumsisi
129 Businasi
130 Eksisi kista Baker
B.2. DIVISI BEDAH ANAK
131 Eksisi Kista Dermoid
132 Eksisi preauriculer remnant/extratragus
133 Eksisi kista, Fiustula branchia (I,II,III)
134 Eksisi Kista, Fistula Thyroglosus
135 Eksisi Kista:Injeksi Bleomicin,OK.432
136 Eksisi Biopsi Limphadenopai Colli
137 Eksisi Biopsi Tumor Jaringan Lunak
138 Lobektomi Thyroid (Struma)
139 Lengthening M. Sternokleidomastoideus pada
Torticolis
140 Eksisi Tongue Tie
141 Eksisi ,Marsupialisasi kista (Mukokel)
142 Eksisi Epignatus
143 Reseksi Anastomosisi Esofagus
144 Gastrostomi
145 Esofagostomi
146 Esophageal
Replacemant(Colon,Gastric,Jejunum,Gastric Pull-
up)
147 Reseksi, Ligasi Tracheo Esofageal Fistel
148 Esofagomyotomi
149 Eksisi Gynekomastia
150 Repair Hernia Diafragma per
Laparatomi/Thorakotomi
151 Insisi, Drainase Abses
152 Eksisi Granuloma Umbilikalis
153 Eksisi Sinus,Fistula, dan Kista
omphalomesentericus
154 Eksisi Sinus,Fistula, dan Kista Urakhus
155 Herniotomi Umbilikal
156 Repair didnding perut ( Gastroschizis)
157 Repair dinding perut ( Omphalocele )
158 Abdominoplasty (Purne Belly Syndrom)
159 Urine Deversion
160 Orkhidopeksi ( Undescensus Testis )
161 Fundoplikasi (Gastr Esofageal Reflux)
162 Gastropexy, reduction of volvulus
163 Eksisi Diafragma, mucosal ablation
164 Closur of perforasi Gaster
165 Foreign Bodies and bezoar extraction per
endoscopy / laparatomi
166 Pylomyotomi
167 Ablatio Duplikasi Gastrointestinal
168 Duodenoduodenostomi
169 Duodeno yeyenostomo
170 Kistoyeyenostomi R&Y
171 Distal Pancreatectomi
172 Reseksi Pancreas
173 Hepatikoyeyenostomi R&Y
174 Portoenterostomy (Kasai Prosedur)
175 Liver Resekasi
176 Liver Biopsi
177 Kholesistectomi per laparatomi / laparascopy
178 Kholedokolitotomi per laparatomi / laparascopy
179 Lobektomi
180 Total / Partial Splenektomi
181 Reseksi Anastomosis Duodenum
182 Reseksi Anastomosis Yeyenum
183 Reseksi Anastomosis Illeum
184 Reseksi Anastomosis Colon
185 Yeyenostomi
186 Illeeostomi (Bishop-Koop, Santuli, Mickulicz)
187 Colostomi
188 Intraperitoneal Lavage
189 Intestinal Lengthening
190 Intestinal transplantation
191 Reduksi Volvilus
192 Ladd Procedure
193 Apendiktomi (Open / Laparascopi)
194 Wedge resection, reseksi anastomosis
195 Wedge excision, reseksi anastomosis
196 Hemikolektomi
197 Eksisi Kista Omentum
198 Eksisi Kista Mesenterial
199 Pull-through Procedur ( trans anal Pull-trough,
Soave, Duhamel Swenson, Boley, Adang)
200 Myectomi ( Lynn)
201 Spincterectomi
202 Eksisi Tumor/biopsi Neurobalastoma
203 Eksisi tumor/biopsi Teratoma
204 Cystectomi/Biopsi Rhabdomiosarcoma
205 Partial Nefrektomi Wilms Tumor
206 Neprouretrectomi Wilms Tumor
207 Pyeloplasty
208 Reimplantasi ureter, tapering, plikasi, folding
(Megaureter & Vesicoureytral Reflux)
209 Eksisi Uretrocele
210 Posterosagital Anorectoplasty (PSARP)
211 Anorektouretrovaginoplasty(PSARVUP)
212 Spincterotomi Anal
213 Stretching Anal
214 Incisi Abces
215 Fistulektomi / Fistulotomi
216 Thiers Procedur (Prolaps Recti)
217 Reseksi Anastomosis Rektum
218 Genitoplasty (Ambigousgenetalis))
219 Clitoral Reduction ( Ambigous genetalis)
220 Vaginoplasty
221 Uretroplasty ( hipospadia)
222 Herniotomi ( Open / Laparascopy )
223 Ligasi Tinggi Proc.Vaginalis
224 Ligasi tinggi Varicocele
225 Augmentation cystoplasty ( Neurogenic Blader)
226 Rectal Closure
227 Blader Closure
228 Epispadia Repair
229 Continent Surgery
230 Detorsio Testis
231 Orchidopeksi
232 Orchidectomi/RadikalInguinal Desection
233 Sircumsisi Hypospadia Repai
234 Release Chordae
235 Scrotoplasty
236 Release Synechia
237 Insisi Imperforate Hymen
238 Reseksi Hepar, Anatomoical, non anatomical
239 Pancreaticidudenektomi
240 Splenectomi
241 Splenorapy
242 Repair ruptur Blader
243 Repair Ruptur Uretra
244 Koreksi Polidaktili
245 Koresi Sindactili
246 Eksisi Kista Baker’s
247 Twin Separation Surgery( Kembar Siam)
248 Esofagoscopy
249 Gastroscopy
250 Duodenoscopy
251 Colonoscopy
252 Laparatomi Explorasi ( Infeksi, obstruksi dan
trauma)
253 Milking Invaginasi
254 Reduksi Hidrostatik ( Invaginasi)
255 Reduksi Pnemostatik ( Invaginasi )
256 Suctin Biopsi Megacolon
257 Full Thikness Biopsi Megacolon
258 Nekrotomi Combutio
259 Surgery by Laparascopy
260 Transplantasi Ginjal
261 Transplantasi Hepar
C.1. Jenis Tindakan Bidang Bedah Onkologi
262 Biopsi insisional dan eksisional semua jaringan
263 Salphingo oophorektomi bilateral pada kanker
payudara
264 Eksisi luas (termasuk amputasi ekstrimitas)
265 Eksisi bursitis
266 Eksisi tumor jinak mamma
267 Mastektomi simpel
268 Modifikasi mastektomi radikal (MRM)
269 Mastektomi radikal
270 Subkutan mastektomi
271 Eksisi tumor jinak mamma lainnya
272 Drainase mastitis
273 Eksisi tumor jinak kulit / jaringan lunak lainnya
274 Operasi tumor jaringan lunak
275 Flap kulit & otot
276 Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana
C.2. DIVISI BEDAH ONKOLOGI
1. Tumor Payudara
277 Biopsi Insisi
278 Biopsi Eksisi
279 Biopsi Core
280 Insisi Abses Payudara
281 Mastektomi Subkutan
282 Skin Sparring Mastectomi
283 Mastektomi Simpel
284 Eksisi Mammae Asesoris
285 Lumpektomi
286 Kuadrantektomi
287 BCS (Brest Conserving Surgery)
288 Mastektomi Radikal Standar
289 Mastektomi Radikal Modifikasi
290 Mastektomi + Skin Graft
291 Mastektomi + Rekonstruksi
292 Diseksi Aksilla
293 Sentinel Node Dissection
294 USG Guided Byopsi
2. Tumor Kelenjar Tiroid
295 Limpadenektomi
296 Eksisi Kista Brakialis
297 Eksisi Duktus Tiroglosus Persisten
298 Lobektomi
299 Ismulobektomi
300 Ismektomi
301 Paratiroidektomi
302 Tiroidektomi Sub Total
303 Tiroidektomi Near Total
304 Tiroidektomi Total
305 Diseksi KGB Leher Standar (RND Standard)
306 Diseksi KGB Leher Modifikasi (RND Modifikasi)
307 Diseksi KGB Leher Selektif (RND Selectif)
3. Tumor Kulit
308 Biopsi Insisi
309 Biopsi Eksisi
310 Eksisi Papiloma
311 Eksisi Kista Ateroma
312 Eksisi Ganglion
313 Eksisi Nevi
314 Eksisi Luas
315 Tandur Kulit ( Skin Graft )
316 Skin Flapp
317 Diseksi Aksila
318 Diseksi KGB Inguinal Superfisial
319 Diseksi KGB Inguinal Profunda
320 ( Groin Dissection )
4. Tumor Jaringan Lunak (Soft Tissue Tumor )
321 Biopsi Insisi
322 Biopsi Eksisi
323 Biopsi Core
324 Biopsi Intra Lesi
325 Biopsi Eksisi Marginal
326 Eksisi Luas ( Wide Excission )
327 Eksisi Grup Otot
328 Exsisi Compartemental
329 Forquarter
330 Hemi Pelvektomi
331 Disartikulasi
332 Amputasi
333 Tandur Kulit ( Skin Graf )
334 Flap Kulit (Skin Flapp)
5. Tumor Kepala Leher ( Head And Neck
Tumor )
335 Biopsi Insisi
336 Biopsi Eksisi
337 Biopsi Eksisi Intralesi
338 Biopsi Eksisi Marginal
339 Eksisi Luas ( Wide Excission )
340 Biopsi Cud Well Luck
341 Hemimandibulektomi Parsial
342 Eksisi Duktus Tiroglosus persisten
343 Eksisi Kista Brakialis
344 Eksisi Limfangioma
345 Eksisi Higroma Colli
346 Limpadenektomi
347 Parotidektomi Superfisial
348 Parotidektomi Total
349 Hemimandibulektomi
350 Mandibulektomi Total
351 Rekonstruksi Madibula
352 Hemi Maksilektomi
353 Operasi “ Commando “
354 Hemiglosektomi
355 Hemiglosektomi Parsial
6. Tindakan Lain
356 Tiroidektomi per Endoskopi
357 Trakeostomi
358 Gastrostomi
359 Eksisi Luas + Pasang Mesh
360 WSD ( Water Sealed Drainage )
361 Pleurodesis
362 Kemoterapi komprehensif
363 Terapi Paliatif
D.1. Jenis Tindakan Bidang Bedah Kepala-
Leher
364 Total-subtotal lobektomi
365 Subtotal tiroidektomi
366 Total tiroidektomi
Ekstirpasi kista duktus tiroglosus (Sistrunk
367
prosedur)
368 Repair fraktur nasal (+ Trauma)
369 Eksisi epulis
370 Eksisi kista rahang
371 Hemiglosektomi/ partial glosektomi
372 Diseksi tumor submandibula
373 Parotidektomi (total, superfisial, radikal)
374 Insisi abses maksilofasial & drainase
375 Insisi flegmon dasar mulut & drainase
376 Eksisi kista branchial
Trakheostomi / krikotiroidotomi (darurat, elektif) (+
377
Trauma)
Operasi tumor jaringan lunak (kista dermoid,
378
higroma leher,dll)
379 Eksisi & marsupialisasi ranula
Repair fraktur zigoma (reduksi tertutup) (+
380
Trauma)
Repair fraktur zigoma (reduksi terbuka) (+
381
Trauma)
Repair fraktur maksila, mandibula (reduksi
382
tertutup) (+ Trauma)
Repair fraktur maksila, mandibula (reduksi
383
terbuka) (+ Trauma)
384 Reseksi mandibula
385 Osteotomi
386 Eksisi osteokondroma
387 Angkat plate
Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah /
388
Debridement (+ Trauma)
Ekstirpasi tumor jaringan lunak di daerah Kepala
389
Leher
390 Flap kulit
391 Ekstraksi corpus alienum
392 Angkat wire
E.1. Jenis Tindakan Bidang Bedah
KardioToraks
393 CVP
394 Simpatektomi lumbal / simpatektomi periarterial
395 Torakotomi (darurat dan elektif) (+ Trauma)
396 Operasi jendela toraks / torakostomi
397 Perikardiosentesis terbuka (+ Trauma)
398 Reseksi iga (+ Trauma)
399 Fiksasi internal iga (+ Trauma)
400 Kliping kosta, wiring (+ Trauma)
401 Pemasangan WSD / drainase toraks (+ Trauma)
402 Perawatan trauma toraks konservatif (+ Trauma)
E.2. DIVISI BEDAH THORAKS
403 WSD Thoracal
404 Necrotomi
405 Repair WSD
406 Biopsi Scalinus
407 Fasiotomi
408 Pasang Kateter
409 A_V Shunt
410 Repair A_V Shunt
411 Aputasi/Disarticulasi
412 Explorasi
413 Debridement
414 Ligasi arteri
415 Drainage
416 necrotomi
417 Thoraxcotomi
418 Pricardiotomi
419 Embolektomi
420 Exsisi Fistula/Varises
421 Repair arteri
422 Resecti costa
423 Mediastinus kopi
424 Ruptur Arteri
F.1. Jenis Tindakan Bidang Bedah Vaskular
425 Embolektomi perifer/ trombektomi (+ Trauma)
426 Rekonstruksi vaskular perifer (+ Trauma)
Stripping varises, eksisi varises, ligasi -
427
komunikan
428 Eksisi pseudoaneurisma
429 Eksisi teleangiektasis
430 Operasi A-V shunt (Brecia - Cimino)
Debridement, amputasi gangren diabetik atau
431
penyakit vaskular lain
432 Eksisi hemangioma
433 Perawatan varises non bedah
434 Vena seksi
435 Punksi / kanulasi arteri perifer, arteriol seksi
F.2. SUB DIVISI BEDAH VASKULER
436 WSD Thoracal
437 Necrotomi
438 Repair WSD
439 Biopsi Scalinus
440 Fasiotomi
441 Pasang Kateter
442 A_V Shunt
443 Repair A_V Shunt
444 Aputasi/Disarticulasi
445 Explorasi
446 Debridement
447 Ligasi arteri
448 Drainage
449 necrotomi
450 Thoraxcotomi
451 Pricardiotomi
452 Embolektomi
453 Exsisi Fistula/Varises
454 Repair arteri
455 Resecti costa
G. Jenis Tindakan Bidang Bedah Urologi
456 Drainase pionefrosis
457 Nefrostomi
458 Nefrolitotomi
459 Nefrektomi parsial (+ Trauma)
460 Nefrektomi total (+ Trauma)
461 Ureterolitotomi 1/3 tengah & proximal
462 Ureterostomi eksterna (darurat) (+ Trauma)
463 Repair ureter (+ Trauma)
464 Sistostomi, Punksi buli-buli (+ Trauma)
465 Repair ruptur buli - buli (+ Trauma)
466 Urethralitotomi/ meatolitotomi
467 Insisi Infiltrat urin & drainase
468 Insisi perirenal abses
469 Prostatektomi terbuka
470 Hidrokelektomi
471 Orkhidektomi unilateral (+ Trauma)
472 Repair Kriptorkhismus & orkhidopeksi
473 Vasektomi
474 Kateterisasi (+ Trauma)
H.1. Jenis Tindakan Bidang Bedah Plastik
dan Rekonstruksi
475 Debridement luka bakar (+ Trauma)
476 Eksisi keloid
477 Release kontraktur kulit & soft tissue
478 Tandur alih kulit
479 Labioplasti
H.2. DIVISI BEDAH PLASTIK
480 Pasang dan buka balut
481 Jahit dan buka jahitan
482 Pasang dan angkat tampon
483 Insisi dan drainase
484 Debridement/Nekrotomi
485 Eksisi Tumor/Ekstirpasi
486 Sirkumsisi
487 Ekstraksi corpus alienum
488 Rekonstruksi scalp
489 Rekonstruksi wajah
490 Rekonstruksi telinga
491 Rekonstruksi kelopak
492 Rekonstruksi hidung
493 Rekonstruksi bibir
494 Rekonstruksi rongga mulut
495 Rekonstruksi ductus nasolakrimal
496 Rekonstruksi ductus stenson
497 Frontoorbital advancement
498 Repair syaraf
499 Reanimasi wajah
500 Labioplasty simplek/dupleks
501 Palatoplasty
502 Gingivoplasty
503 Faringoplasty
504 Rekonstruksi payudara
505 Rekonstruksi jari
506 Rekonstruksi dada
507 Rekonstruksi abdomen
508 Rekonstruksi genitalia
509 Release chordee
510 Uretroplasty
511 Rekonstruksi facial cleft
512 Rekonstruksi kembar siam
513 Rekonstruksi skin graft
514 Rekonstruksi flap sederhana
515 Rekonstruksi flap kompleks
516 Rekonstruksi bedah mikro
517 Replantasi
518 Rekonstruksi fraktur wajah sederhana
519 Rekonstruksi fraktur wajah kompleks
520 Rekonstruksi dekubitus
521 Repair tendon
522 Nerve graft
523 Bone graft
524 Dermofat graft
525 Tendon graft
526 Baldness treatment
527 Forehead lift
528 Brow lift
529 Face lift
530 Neck lift
531 Rhinoplasty
532 Malarplasty
533 Genioplasty
534 Orthognatic surgery
536 Augmentasi payudara
537 Mastopexy
538 Reduksi mamae
539 Liposuction
540 Tissue filler
541 Abdominoplasty
542 Vaginoplasty
543 Hymenoplasty
544 Trans sexual
545 Augmentasi bokong
I. Jenis Tindakan Bidang Bedah Orthopaedi
546 Sekwester +ektomi / guttering
547 Reduksi Terbuka dan fiksasi interna (ORIF) :
 Plate, Screw & Wire (+ Trauma)
548 Tension band wiring (tbw) (+ Trauma)
549 Debridement fraktur terbuka gr I-II-III (+ Trauma)
550 Repair tendon & muscle (+ Trauma)
551 Amputasi/disartikulasi (+ Trauma)
Reduksi tertutup fraktur Humerus, elbow,shoulder
552
(+ Trauma)
553 Reduksi tertutup fraktur antebrachii, metakarpal,
wrist, finger (+ Trauma)
554 Reposisi tertutup dan immobilisasi (+ Trauma)
555 Perawatan CTEV konservatif (Pemasangan cast )
556 Fiksasi eksternal patah tulang panjang (+
Trauma)
557 Pemasangan Nailing (+ Trauma)
Pemasangan skeletal traksi pada tibia &
558
calcineus (+ Trauma)
559 Pemasangan skin traksi (+ Trauma)
J. Jenis Tindakan Bidang Saraf Pusat dan
Perifer
560 Borr hole (+ Trauma)
561 Trepanasi (+ Trauma)
562 Reposisi fraktur impresi cranium (+ Trauma)
563 Eksisi meningokel
564 Jahit saraf perifer (anastomosis) (+ Trauma)

Demikian hal ini saya perbuat sebagaimana mestinya dan dengan penuh tanggung jawab.

Medan, 2013
Hormat saya,

dr. Liberty Sirait, Sp.B

 KESEHATAN DAERAH MILITER I/BUKIT BARISAN
RUMAH SAKIT TK II PUTRI

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE)

SMF BEDAH
Nama : dr. Zulbahri, Sp.B
Pangkat/corp :
NRP/NIP :
Jabatan :
Spesialisasi :
Universitas :
STR berlaku sampai :

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan

kasus-kasus yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter/Dokter
Spesialis / Dokter Spesialis Konsultan, Dokter Gigi/Dokter Gigi Spesialis untuk melakukan hal-
hal dibawah ini :

YANG DENGAN YANG

No. CLINICAL PRIVILLEGE
DIMINTA SUPERVISI DISETUJUI
A. 1. Jenis Tindakan Bidang Bedah Digestif
1 Rektoskopi / Anuskopi (+ Trauma)
2 Splenektomi dan splenorapi (+ Trauma)
3 Gastrotomi sementara, permanen
4 Gastrektomi (partial)
5 Gastroenterostomi
6 Divertikulektomi
7 Reseksi dan anastomosis usus (+ Trauma)
8 Hemikolektomi
Reseksi Anterior, sigmoidektomi, low reseksi
9
anterior
10 Bypass enterotomi
11 Reposisi (milking)
12 Eksteriorisasi (+ Trauma)
13 Kolostomi / sigmoidostomi (+ Trauma)
14 Ileostomi
15 Penutupan stoma (tutup kolostomi / ileostomi)
Penutupan perforasi saluran cerna sederhana
16
(Trauma)
17 Repair volvulus
18 Appendektomi terbuka
19 Drainase abses appendik
20 Operasi Miles
21 Operasi Hartmann
22 Fistulotomi, Fistulektomi / eksisi fistel perianal
23 Hemoroidektomi
Penanggulangan trauma hepar (darurat) (+
24
Trauma)
25 Kolesistektomi terbuka
26 Drenase pankreatitis (darurat) (+ Trauma)
27 Pankreatektomi distal (darurat) (+ Trauma)
28 Herniotomi
29 Laparotomi, Torako-laparotomi (darurat dan
 elektif) (+ Trauma)
30 Eksisi luas tumor dinding abdomen
31 Adhesiolisis
32 Repair burst abdomen
33 Repair Hernia Diafragmatika (+ Trauma)
34 Laparoskopik Appendektomi
35 Laparoskopik Kolesistektomi
36 Laparoskopik Herniotomi
37 Laparoskopik Adhesiolisis
38 Laparoskopik Diagnostik
A.2. SUB DIVISI BEDAH DIGESTIF
39 Biopsi jarum tumor intra abdomen
40 Diagnostic Peritoneal Lavage
41 Draenase
42 Eksisi Skin tag / fissura ani
43 Hemoroidektomi dengan Rubber Band
44 Hernioplasti primer tanpa Mesh
45 Kholesistostomi
46 Apendektomi klasik
47 Biopsi terbuka tumor intra abdomen
48 Eksisi fissura ani dan Sfingterotomi lateralis
49 Ekstirpasi polip rekti transanal
50 Fistulektomi low anal
51 Fistulektomi metoda Seton
52 Gastrostomi temporer
53 Hemoroidektomi terbuka
54 Hernioplasti primer dengan Mesh
55 Kolostomi / ileostomi dengan / tanpa laparotomi
56 Laparatomi piloromyotomi / piloroplasti
57 Laparotomi adesiolisis sederhana
58 Laparotomi drennase eksterna
59 Laparotomi eksisi tumor abdomen<10cm
60 Laparotomi intra abdominal packing (Tampon )
61 Operasi prolaps rekti trans anal
62 Potong Stump Duhamel
63 Repair sfiingter ani
64 Repair wound dehiscense
65 Fistulektomi high anal / komplek
66 Funduplikasi Esophagus (gastroesophageal
reflux )
67 Hemoroidektomi Stapler
68 Hernioplasti residif
69 Herniorafi reseksi usus
70 Kolostomi / ileostomi kontinen
71 Laparotomi devaskularisasi (hipertensi portal)
72 Laparotomi Skleroterapi kista hepar
73 Laparotomi ampulektomi (tumor papilla Vateri)
74 Laparotomi apendektomi ( perforasi, infiltrat )
75 Laparotomi Billroth I / II
76 Laparotomi debridemen pankreas
77 Laparotomi divertikulektomi ( Mecket )
78 Laparotomi drenase interna
79 Laparotomi eksisi baji hepar
80 Laparotomi eksisi baji usus dan repair
81 Laparotomi eksisi tumor abdomen > 10 cm
82 Laparotomi feeding jejunostomy
83 Laparotomi G. I Tract bypass
84 Repar fistula rektovaginal
85 Laparaskopi apendektomi
86 Laparaskopi hernioplasti
87 Laparaskopi kholesistektomi
88 Laparatomi Ilioanal nastomosis
89 Laparatomi Low Anterior Resection
90 Laparotomi eksplorasi CBD, biliodigestif
anatomosis
91 Operasi Heller dg funduplikasi esopagus
92 Laparotomi gastrektomi total, esofagojejunostomi
93 Laparotomi kholesistektomi
kholedokhoduodenostomi
94 Laparotomi kholesistektomi
kholedokhojejunostomi
95 Laparotomi kolektomi total, ileostomi
96 Laparotomi selective hepatic artery ligation
(trauma hepar)
97 Operasi definitif Megacolon
98 OperasiMiles
99 Reseksi tumor esofagus
100 E. R. C. P Therapy ( stenting, ekstraksi batu )
101 Laparaskopi gastric banding
102 Laparotomi lobectomi / segmentektomi hepar
103 Operasi Whipple ( pancreato duodenectomy )
104 Terminal Esophago Proximal Gastrectomy
( TEPG )
B.1. Jenis Tindakan Bidang Bedah Anak
105 Kordektomi + urethroplasti
106 Eksisi limfangioma
107 Splenektomi (+ Trauma)
108 Operasi piloromiotomi
109 Pembuatan stoma / eksteriorisasi (+ Trauma)
110 Sigmoidostomi / kolostomi
111 Ileostomi
112 Penutupan perforasi saluran cerna sederhana (+
Trauma)
113 Operasi invaginasi (reposisi) (+ Trauma)
114 Appendektomi
115 Polipektomi rektal
116 Anastomosis tarik trobos/ SOAVE
117 Fistulektomi / eksisi fistel anal
118 Anoplasti sederhana (cut back)
119 Herniotomi
120 Repair Hernia Diafragmatika (+ Trauma)
121 Laparotomi, Torako - laparotomi (+ Trauma)
122 Eksisi dinding perut
123 Operasi kelainan umbilikus / eksisi sinus
 umbilikus
124 Selioplasti
125 Total Nefrektomi (+ Trauma)
126 Detorsi torsi testis & orkidopeksi
127 Ligasi tinggi hidrokel
128 Circumsisi
129 Businasi
130 Eksisi kista Baker
B.2. DIVISI BEDAH ANAK
131 Eksisi Kista Dermoid
132 Eksisi preauriculer remnant/extratragus
133 Eksisi kista, Fiustula branchia (I,II,III)
134 Eksisi Kista, Fistula Thyroglosus
135 Eksisi Kista:Injeksi Bleomicin,OK.432
136 Eksisi Biopsi Limphadenopai Colli
137 Eksisi Biopsi Tumor Jaringan Lunak
138 Lobektomi Thyroid (Struma)
139 Lengthening M. Sternokleidomastoideus pada
Torticolis
140 Eksisi Tongue Tie
141 Eksisi ,Marsupialisasi kista (Mukokel)
142 Eksisi Epignatus
143 Reseksi Anastomosisi Esofagus
144 Gastrostomi
145 Esofagostomi
146 Esophageal
Replacemant(Colon,Gastric,Jejunum,Gastric Pull-
up)
147 Reseksi, Ligasi Tracheo Esofageal Fistel
148 Esofagomyotomi
149 Eksisi Gynekomastia
150 Repair Hernia Diafragma per
Laparatomi/Thorakotomi
151 Insisi, Drainase Abses
152 Eksisi Granuloma Umbilikalis
153 Eksisi Sinus,Fistula, dan Kista
omphalomesentericus
154 Eksisi Sinus,Fistula, dan Kista Urakhus
155 Herniotomi Umbilikal
156 Repair didnding perut ( Gastroschizis)
157 Repair dinding perut ( Omphalocele )
158 Abdominoplasty (Purne Belly Syndrom)
159 Urine Deversion
160 Orkhidopeksi ( Undescensus Testis )
161 Fundoplikasi (Gastr Esofageal Reflux)
162 Gastropexy, reduction of volvulus
163 Eksisi Diafragma, mucosal ablation
164 Closur of perforasi Gaster
165 Foreign Bodies and bezoar extraction per
endoscopy / laparatomi
166 Pylomyotomi
167 Ablatio Duplikasi Gastrointestinal
168 Duodenoduodenostomi
169 Duodeno yeyenostomo
170 Kistoyeyenostomi R&Y
171 Distal Pancreatectomi
172 Reseksi Pancreas
173 Hepatikoyeyenostomi R&Y
174 Portoenterostomy (Kasai Prosedur)
175 Liver Resekasi
176 Liver Biopsi
177 Kholesistectomi per laparatomi / laparascopy
178 Kholedokolitotomi per laparatomi / laparascopy
179 Lobektomi
180 Total / Partial Splenektomi
181 Reseksi Anastomosis Duodenum
182 Reseksi Anastomosis Yeyenum
183 Reseksi Anastomosis Illeum
184 Reseksi Anastomosis Colon
185 Yeyenostomi
186 Illeeostomi (Bishop-Koop, Santuli, Mickulicz)
187 Colostomi
188 Intraperitoneal Lavage
189 Intestinal Lengthening
190 Intestinal transplantation
191 Reduksi Volvilus
192 Ladd Procedure
193 Apendiktomi (Open / Laparascopi)
194 Wedge resection, reseksi anastomosis
195 Wedge excision, reseksi anastomosis
196 Hemikolektomi
197 Eksisi Kista Omentum
198 Eksisi Kista Mesenterial
199 Pull-through Procedur ( trans anal Pull-trough,
Soave, Duhamel Swenson, Boley, Adang)
200 Myectomi ( Lynn)
201 Spincterectomi
202 Eksisi Tumor/biopsi Neurobalastoma
203 Eksisi tumor/biopsi Teratoma
204 Cystectomi/Biopsi Rhabdomiosarcoma
205 Partial Nefrektomi Wilms Tumor
206 Neprouretrectomi Wilms Tumor
207 Pyeloplasty
208 Reimplantasi ureter, tapering, plikasi, folding
(Megaureter & Vesicoureytral Reflux)
209 Eksisi Uretrocele
210 Posterosagital Anorectoplasty (PSARP)
211 Anorektouretrovaginoplasty(PSARVUP)
212 Spincterotomi Anal
213 Stretching Anal
214 Incisi Abces
215 Fistulektomi / Fistulotomi
216 Thiers Procedur (Prolaps Recti)
217 Reseksi Anastomosis Rektum
218 Genitoplasty (Ambigousgenetalis))
219 Clitoral Reduction ( Ambigous genetalis)
220 Vaginoplasty
221 Uretroplasty ( hipospadia)
222 Herniotomi ( Open / Laparascopy )
223 Ligasi Tinggi Proc.Vaginalis
224 Ligasi tinggi Varicocele
225 Augmentation cystoplasty ( Neurogenic Blader)
226 Rectal Closure
227 Blader Closure
228 Epispadia Repair
229 Continent Surgery
230 Detorsio Testis
231 Orchidopeksi
232 Orchidectomi/RadikalInguinal Desection
233 Sircumsisi Hypospadia Repai
234 Release Chordae
235 Scrotoplasty
236 Release Synechia
237 Insisi Imperforate Hymen
238 Reseksi Hepar, Anatomoical, non anatomical
239 Pancreaticidudenektomi
240 Splenectomi
241 Splenorapy
242 Repair ruptur Blader
243 Repair Ruptur Uretra
244 Koreksi Polidaktili
245 Koresi Sindactili
246 Eksisi Kista Baker’s
247 Twin Separation Surgery( Kembar Siam)
248 Esofagoscopy
249 Gastroscopy
250 Duodenoscopy
251 Colonoscopy
252 Laparatomi Explorasi ( Infeksi, obstruksi dan
trauma)
253 Milking Invaginasi
254 Reduksi Hidrostatik ( Invaginasi)
255 Reduksi Pnemostatik ( Invaginasi )
256 Suctin Biopsi Megacolon
257 Full Thikness Biopsi Megacolon
258 Nekrotomi Combutio
259 Surgery by Laparascopy
260 Transplantasi Ginjal
261 Transplantasi Hepar
C.1. Jenis Tindakan Bidang Bedah Onkologi
262 Biopsi insisional dan eksisional semua jaringan
263 Salphingo oophorektomi bilateral pada kanker
payudara
264 Eksisi luas (termasuk amputasi ekstrimitas)
265 Eksisi bursitis
266 Eksisi tumor jinak mamma
267 Mastektomi simpel
268 Modifikasi mastektomi radikal (MRM)
269 Mastektomi radikal
270 Subkutan mastektomi
271 Eksisi tumor jinak mamma lainnya
272 Drainase mastitis
273 Eksisi tumor jinak kulit / jaringan lunak lainnya
274 Operasi tumor jaringan lunak
275 Flap kulit & otot
276 Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana
C.2. DIVISI BEDAH ONKOLOGI
1. Tumor Payudara
277 Biopsi Insisi
278 Biopsi Eksisi
279 Biopsi Core
280 Insisi Abses Payudara
281 Mastektomi Subkutan
282 Skin Sparring Mastectomi
283 Mastektomi Simpel
284 Eksisi Mammae Asesoris
285 Lumpektomi
286 Kuadrantektomi
287 BCS (Brest Conserving Surgery)
288 Mastektomi Radikal Standar
289 Mastektomi Radikal Modifikasi
290 Mastektomi + Skin Graft
291 Mastektomi + Rekonstruksi
292 Diseksi Aksilla
293 Sentinel Node Dissection
294 USG Guided Byopsi
2. Tumor Kelenjar Tiroid
295 Limpadenektomi
296 Eksisi Kista Brakialis
297 Eksisi Duktus Tiroglosus Persisten
298 Lobektomi
299 Ismulobektomi
300 Ismektomi
301 Paratiroidektomi
302 Tiroidektomi Sub Total
303 Tiroidektomi Near Total
304 Tiroidektomi Total
305 Diseksi KGB Leher Standar (RND Standard)
306 Diseksi KGB Leher Modifikasi (RND Modifikasi)
307 Diseksi KGB Leher Selektif (RND Selectif)
3. Tumor Kulit
308 Biopsi Insisi
309 Biopsi Eksisi
310 Eksisi Papiloma
311 Eksisi Kista Ateroma
312 Eksisi Ganglion
313 Eksisi Nevi
314 Eksisi Luas
315 Tandur Kulit ( Skin Graft )
316 Skin Flapp
317 Diseksi Aksila
318 Diseksi KGB Inguinal Superfisial
319 Diseksi KGB Inguinal Profunda
320 ( Groin Dissection )
4. Tumor Jaringan Lunak (Soft Tissue Tumor )
321 Biopsi Insisi
322 Biopsi Eksisi
323 Biopsi Core
324 Biopsi Intra Lesi
325 Biopsi Eksisi Marginal
326 Eksisi Luas ( Wide Excission )
327 Eksisi Grup Otot
328 Exsisi Compartemental
329 Forquarter
330 Hemi Pelvektomi
331 Disartikulasi
332 Amputasi
333 Tandur Kulit ( Skin Graf )
334 Flap Kulit (Skin Flapp)
5. Tumor Kepala Leher ( Head And Neck
Tumor )
335 Biopsi Insisi
336 Biopsi Eksisi
337 Biopsi Eksisi Intralesi
338 Biopsi Eksisi Marginal
339 Eksisi Luas ( Wide Excission )
340 Biopsi Cud Well Luck
341 Hemimandibulektomi Parsial
342 Eksisi Duktus Tiroglosus persisten
343 Eksisi Kista Brakialis
344 Eksisi Limfangioma
345 Eksisi Higroma Colli
346 Limpadenektomi
347 Parotidektomi Superfisial
348 Parotidektomi Total
349 Hemimandibulektomi
350 Mandibulektomi Total
351 Rekonstruksi Madibula
352 Hemi Maksilektomi
353 Operasi “ Commando “
354 Hemiglosektomi
355 Hemiglosektomi Parsial
6. Tindakan Lain
356 Tiroidektomi per Endoskopi
357 Trakeostomi
358 Gastrostomi
359 Eksisi Luas + Pasang Mesh
360 WSD ( Water Sealed Drainage )
361 Pleurodesis
362 Kemoterapi komprehensif
363 Terapi Paliatif
D.1. Jenis Tindakan Bidang Bedah Kepala-
Leher
364 Total-subtotal lobektomi
365 Subtotal tiroidektomi
366 Total tiroidektomi
Ekstirpasi kista duktus tiroglosus (Sistrunk
367
prosedur)
368 Repair fraktur nasal (+ Trauma)
369 Eksisi epulis
370 Eksisi kista rahang
371 Hemiglosektomi/ partial glosektomi
372 Diseksi tumor submandibula
373 Parotidektomi (total, superfisial, radikal)
374 Insisi abses maksilofasial & drainase
375 Insisi flegmon dasar mulut & drainase
376 Eksisi kista branchial
Trakheostomi / krikotiroidotomi (darurat, elektif) (+
377
Trauma)
Operasi tumor jaringan lunak (kista dermoid,
378
higroma leher,dll)
379 Eksisi & marsupialisasi ranula
Repair fraktur zigoma (reduksi tertutup) (+
380
Trauma)
Repair fraktur zigoma (reduksi terbuka) (+
381
Trauma)
Repair fraktur maksila, mandibula (reduksi
382
tertutup) (+ Trauma)
Repair fraktur maksila, mandibula (reduksi
383
terbuka) (+ Trauma)
384 Reseksi mandibula
385 Osteotomi
386 Eksisi osteokondroma
387 Angkat plate
Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah /
388
Debridement (+ Trauma)
Ekstirpasi tumor jaringan lunak di daerah Kepala
389
Leher
390 Flap kulit
391 Ekstraksi corpus alienum
392 Angkat wire
E.1. Jenis Tindakan Bidang Bedah
KardioToraks
393 CVP
394 Simpatektomi lumbal / simpatektomi periarterial
395 Torakotomi (darurat dan elektif) (+ Trauma)
396 Operasi jendela toraks / torakostomi
397 Perikardiosentesis terbuka (+ Trauma)
398 Reseksi iga (+ Trauma)
399 Fiksasi internal iga (+ Trauma)
400 Kliping kosta, wiring (+ Trauma)
401 Pemasangan WSD / drainase toraks (+ Trauma)
402 Perawatan trauma toraks konservatif (+ Trauma)
E.2. DIVISI BEDAH THORAKS
403 WSD Thoracal
404 Necrotomi
405 Repair WSD
406 Biopsi Scalinus
407 Fasiotomi
408 Pasang Kateter
409 A_V Shunt
410 Repair A_V Shunt
411 Aputasi/Disarticulasi
412 Explorasi
413 Debridement
414 Ligasi arteri
415 Drainage
416 necrotomi
417 Thoraxcotomi
418 Pricardiotomi
419 Embolektomi
420 Exsisi Fistula/Varises
421 Repair arteri
422 Resecti costa
423 Mediastinus kopi
424 Ruptur Arteri
F.1. Jenis Tindakan Bidang Bedah Vaskular
425 Embolektomi perifer/ trombektomi (+ Trauma)
426 Rekonstruksi vaskular perifer (+ Trauma)
Stripping varises, eksisi varises, ligasi -
427
komunikan
428 Eksisi pseudoaneurisma
429 Eksisi teleangiektasis
430 Operasi A-V shunt (Brecia - Cimino)
Debridement, amputasi gangren diabetik atau
431
penyakit vaskular lain
432 Eksisi hemangioma
433 Perawatan varises non bedah
434 Vena seksi
435 Punksi / kanulasi arteri perifer, arteriol seksi
F.2. SUB DIVISI BEDAH VASKULER
436 WSD Thoracal
437 Necrotomi
438 Repair WSD
439 Biopsi Scalinus
440 Fasiotomi
441 Pasang Kateter
442 A_V Shunt
443 Repair A_V Shunt
444 Aputasi/Disarticulasi
445 Explorasi
446 Debridement
447 Ligasi arteri
448 Drainage
449 necrotomi
450 Thoraxcotomi
451 Pricardiotomi
452 Embolektomi
453 Exsisi Fistula/Varises
454 Repair arteri
455 Resecti costa
G. Jenis Tindakan Bidang Bedah Urologi
456 Drainase pionefrosis
457 Nefrostomi
458 Nefrolitotomi
459 Nefrektomi parsial (+ Trauma)
460 Nefrektomi total (+ Trauma)
461 Ureterolitotomi 1/3 tengah & proximal
462 Ureterostomi eksterna (darurat) (+ Trauma)
463 Repair ureter (+ Trauma)
464 Sistostomi, Punksi buli-buli (+ Trauma)
465 Repair ruptur buli - buli (+ Trauma)
466 Urethralitotomi/ meatolitotomi
467 Insisi Infiltrat urin & drainase
468 Insisi perirenal abses
469 Prostatektomi terbuka
470 Hidrokelektomi
471 Orkhidektomi unilateral (+ Trauma)
472 Repair Kriptorkhismus & orkhidopeksi
473 Vasektomi
474 Kateterisasi (+ Trauma)
H.1. Jenis Tindakan Bidang Bedah Plastik
dan Rekonstruksi
475 Debridement luka bakar (+ Trauma)
476 Eksisi keloid
477 Release kontraktur kulit & soft tissue
478 Tandur alih kulit
479 Labioplasti
H.2. DIVISI BEDAH PLASTIK
480 Pasang dan buka balut
481 Jahit dan buka jahitan
482 Pasang dan angkat tampon
483 Insisi dan drainase
484 Debridement/Nekrotomi
485 Eksisi Tumor/Ekstirpasi
486 Sirkumsisi
487 Ekstraksi corpus alienum
488 Rekonstruksi scalp
489 Rekonstruksi wajah
490 Rekonstruksi telinga
491 Rekonstruksi kelopak
492 Rekonstruksi hidung
493 Rekonstruksi bibir
494 Rekonstruksi rongga mulut
495 Rekonstruksi ductus nasolakrimal
496 Rekonstruksi ductus stenson
497 Frontoorbital advancement
498 Repair syaraf
499 Reanimasi wajah
500 Labioplasty simplek/dupleks
501 Palatoplasty
502 Gingivoplasty
503 Faringoplasty
504 Rekonstruksi payudara
505 Rekonstruksi jari
506 Rekonstruksi dada
507 Rekonstruksi abdomen
508 Rekonstruksi genitalia
509 Release chordee
510 Uretroplasty
511 Rekonstruksi facial cleft
512 Rekonstruksi kembar siam
513 Rekonstruksi skin graft
514 Rekonstruksi flap sederhana
515 Rekonstruksi flap kompleks
516 Rekonstruksi bedah mikro
517 Replantasi
518 Rekonstruksi fraktur wajah sederhana
519 Rekonstruksi fraktur wajah kompleks
520 Rekonstruksi dekubitus
521 Repair tendon
522 Nerve graft
523 Bone graft
524 Dermofat graft
525 Tendon graft
526 Baldness treatment
527 Forehead lift
528 Brow lift
529 Face lift
530 Neck lift
531 Rhinoplasty
532 Malarplasty
533 Genioplasty
534 Orthognatic surgery
536 Augmentasi payudara
537 Mastopexy
538 Reduksi mamae
539 Liposuction
540 Tissue filler
541 Abdominoplasty
542 Vaginoplasty
543 Hymenoplasty
544 Trans sexual
545 Augmentasi bokong
I. Jenis Tindakan Bidang Bedah Orthopaedi
546 Sekwester +ektomi / guttering
547 Reduksi Terbuka dan fiksasi interna (ORIF) :
 Plate, Screw & Wire (+ Trauma)
548 Tension band wiring (tbw) (+ Trauma)
549 Debridement fraktur terbuka gr I-II-III (+ Trauma)
550 Repair tendon & muscle (+ Trauma)
551 Amputasi/disartikulasi (+ Trauma)
Reduksi tertutup fraktur Humerus, elbow,shoulder
552
(+ Trauma)
553 Reduksi tertutup fraktur antebrachii, metakarpal,
wrist, finger (+ Trauma)
554 Reposisi tertutup dan immobilisasi (+ Trauma)
555 Perawatan CTEV konservatif (Pemasangan cast )
556 Fiksasi eksternal patah tulang panjang (+
Trauma)
557 Pemasangan Nailing (+ Trauma)
Pemasangan skeletal traksi pada tibia &
558
calcineus (+ Trauma)
559 Pemasangan skin traksi (+ Trauma)
J. Jenis Tindakan Bidang Saraf Pusat dan
Perifer
560 Borr hole (+ Trauma)
561 Trepanasi (+ Trauma)
562 Reposisi fraktur impresi cranium (+ Trauma)
563 Eksisi meningokel
564 Jahit saraf perifer (anastomosis) (+ Trauma)

Demikian hal ini saya perbuat sebagaimana mestinya dan dengan penuh tanggung jawab.

Medan, 2013
Hormat saya,

dr. Zulbahri, Sp.B

KESEHATAN DAERAH MILITER I/BUKIT BARISAN
RUMAH SAKIT TK II PUTRI

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE)

SMF BEDAH

Nama :dr. Tri Kurnianto, Sp.B

Pangkat/corp : Letkol Ckm
NRP/NIP : 32509
Jabatan :
Spesialisasi :Bedah Umum
Universitas :
STR berlaku sampai :

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan

kasus-kasus yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter/Dokter
Spesialis / Dokter Spesialis Konsultan, Dokter Gigi/Dokter Gigi Spesialis untuk melakukan hal-hal dibawah ini :
YANG DENGAN YANG
NO CLINICAL PRIVILLEGE DIMINTA SUPERVI DISETUJU
SI I

I. SUB DIVISI BEDAH PLASTIK

1 Pasang dan buka balut
2 Jahit dan buka jahitan
3 Pasang dan angkat tampon
4 Insisi dan drainase
5 Debridement/Nekrotomi
6 Eksisi Tumor/Ekstirpasi
7 Sirkumsisi
8 Ekstraksi corpus alienum
9 Rekonstruksi scalp
10 Rekonstruksi wajah
11 Rekonstruksi telinga
12 Rekonstruksi kelopak
13 Rekonstruksi hidung
14 Rekonstruksi bibir
15 Rekonstruksi rongga mulut
16 Rekonstruksi ductus nasolakrimal
17 Rekonstruksi ductus stenson
18 Frontoorbital advancement
19 Repair syaraf
20 Reanimasi wajah
21 Labioplasty simplek/dupleks
22 Palatoplasty
23 Gingivoplasty
24 Faringoplasty
25 Rekonstruksi payudara
26 Rekonstruksi jari
27 Rekonstruksi dada
28 Rekonstruksi abdomen
29 Rekonstruksi genitalia
30 Release chordee
31 Uretroplasty
32 Rekonstruksi facial cleft
33 Rekonstruksi kembar siam
34 Rekonstruksi skin graft
35 Rekonstruksi flap sederhana
36 Rekonstruksi flap kompleks
37 Rekonstruksi bedah mikro
38 Replantasi
39 Rekonstruksi fraktur wajah sederhana
40 Rekonstruksi fraktur wajah kompleks
41 Rekonstruksi dekubitus
42 Repair tendon
43 Nerve graft
44 Bone graft
45 Dermofat graft
46 Tendon graft
47 Baldness treatment
48 Forehead lift
49 Brow lift
50 Face lift
51 Neck lift
52 Rhinoplasty
53 Malarplasty
54 Genioplasty
55 Orthognatic surgery
56 Augmentasi payudara
57 Mastopexy
58 Reduksi mamae
59 Liposuction
60 Tissue filler
61 Abdominoplasty
62 Vaginoplasty
63 Hymenoplasty
64 Trans sexual
65 Augmentasi bokong

II. SUB DIVISI BEDAH ANAK

66 Eksisi Kista Dermoid
67 Eksisi preauriculer remnant/extratragus
68 Eksisi kista, Fiustula branchia (I,II,III)
69 Eksisi Kista, Fistula Thyroglosus
70 Eksisi Kista:Injeksi Bleomicin,OK.432
71 Eksisi Biopsi Limphadenopai Colli
72 Eksisi Biopsi Tumor Jaringan Lunak
73 Lobektomi Thyroid (Struma)
74 Lengthening M. Sternokleidomastoideus pada
Torticolis
75 Eksisi Tongue Tie
76 Eksisi ,Marsupialisasi kista (Mukokel)
77 Eksisi Epignatus
78 Reseksi Anastomosisi Esofagus
79 Gastrostomi
80 Esofagostomi
81 Esophageal Replacemant ( Colon, Gastric,
Jejunum, Gastric Pull-up)
82 Reseksi, Ligasi Tracheo Esofageal Fistel
83 Esofagomyotomi
84 Eksisi Gynekomastia
85 Repair Hernia Diafragma per
Laparatomi/Thorakotomi
86 Insisi, Drainase Abses
87 Eksisi Granuloma Umbilikalis
88 Eksisi Sinus,Fistula, dan Kista
omphalomesentericus
89 Eksisi Sinus,Fistula, dan Kista Urakhus
90 Herniotomi Umbilikal
91 Repair didnding perut ( Gastroschizis)
92 Repair dinding perut ( Omphalocele )
93 Abdominoplasty (Purne Belly Syndrom)
94 Urine Deversion
95 Orkhidopeksi ( Undescensus Testis )
96 Fundoplikasi (Gastr Esofageal Reflux)
97 Gastropexy, reduction of volvulus
98 Eksisi Diafragma, mucosal ablation
99 Closur of perforasi Gaster
100 Foreign Bodies and bezoar extraction per
endoscopy / laparatomi
101 Pylomyotomi
102 Ablatio Duplikasi Gastrointestinal
103 Duodenoduodenostomi
104 Duodeno yeyenostomo
105 Kistoyeyenostomi R&Y
106 Distal Pancreatectomi
107 Reseksi Pancreas
108 Hepatikoyeyenostomi R&Y
109 Portoenterostomy (Kasai Prosedur)
110 Liver Resekasi
111 Liver Biopsi
112 Kholesistectomi per laparatomi / laparascopy
113 Kholedokolitotomi per laparatomi / laparascopy
114 Lobektomi
115 Total / Partial Splenektomi
116 Reseksi Anastomosis Duodenum
117 Reseksi Anastomosis Yeyenum
118 Reseksi Anastomosis Illeum
119 Reseksi Anastomosis Colon
120 Yeyenostomi
121 Illeeostomi (Bishop-Koop, Santuli, Mickulicz)
122 Colostomi
123 Intraperitoneal Lavage
124 Intestinal Lengthening
125 Intestinal transplantation
126 Reduksi Volvilus
127 Ladd Procedure
128 Apendiktomi (Open / Laparascopi)
129 Wedge resection, reseksi anastomosis
130 Wedge excision, reseksi anastomosis
131 Hemikolektomi
132 Eksisi Kista Omentum
133 Eksisi Kista Mesenterial
134 Pull-through Procedur ( trans anal Pull-trough,
Soave, Duhamel Swenson, Boley, Adang)
135 Myectomi ( Lynn)
136 Spincterectomi
137 Eksisi Tumor/biopsi Neurobalastoma
138 Eksisi tumor/biopsi Teratoma
139 Cystectomi/Biopsi Rhabdomiosarcoma
140 Partial Nefrektomi Wilms Tumor
141 Neprouretrectomi Wilms Tumor
142 Pyeloplasty
143 Reimplantasi ureter, tapering, plikasi, folding
(Megaureter & Vesicoureytral Reflux)
144 Eksisi Uretrocele
145 Posterosagital Anorectoplasty (PSARP)
146 Anorektouretrovaginoplasty(PSARVUP)
147 Spincterotomi Anal
148 Stretching Anal
149 Incisi Abces
150 Fistulektomi / Fistulotomi
151 Thiers Procedur (Prolaps Recti)
152 Reseksi Anastomosis Rektum
153 Genitoplasty (Ambigousgenetalis))
154 Clitoral Reduction ( Ambigous genetalis)
155 Vaginoplasty
156 Uretroplasty ( hipospadia)
157 Herniotomi ( Open / Laparascopy )
158 Ligasi Tinggi Proc.Vaginalis
159 Ligasi tinggi Varicocele
160 Augmentation cystoplasty ( Neurogenic
Blader)
161 Rectal Closure
162 Blader Closure
163 Epispadia Repair
164 Continent Surgery
165 Detorsio Testis
166 Orchidopeksi
167 Orchidectomi/RadikalInguinal Desection
168 Sircumsisi Hypospadia Repai
169 Release Chordae
170 Scrotoplasty
171 Release Synechia
172 Insisi Imperforate Hymen
173 Reseksi Hepar, Anatomoical, non anatomical
174 Pancreaticidudenektomi
175 Splenectomi
176 Splenorapy
177 Repair ruptur Blader
178 Repair Ruptur Uretra
179 Koreksi Polidaktili
180 Koresi Sindactili
181 Eksisi Kista Baker’s
182 Twin Separation Surgery( Kembar Siam)
183 Esofagoscopy
184 Gastroscopy
185 Duodenoscopy
186 Colonoscopy
187 Laparatomi Explorasi ( Infeksi, obstruksi dan
trauma)
188 Milking Invaginasi
189 Reduksi Hidrostatik ( Invaginasi)
190 Reduksi Pnemostatik ( Invaginasi )
191 Suctin Biopsi Megacolon
192 Full Thikness Biopsi Megacolon
193 Nekrotomi Combutio
194 Surgery by Laparascopy
195 Transplantasi Ginjal
196 Transplantasi Hepar
III. SUB DIVISI BEDAH DIGESTIF

197 Biopsi jarum tumor intra abdomen

198 Diagnostic Peritoneal Lavage
199 Draenase
200 Eksisi Skin tag / fissura ani
201 Hemoroidektomi dengan Rubber Band
202 Hernioplasti primer tanpa Mesh
203 Kholesistostomi
204 Apendektomi klasik
205 Biopsi terbuka tumor intra abdomen
206 Eksisi fissura ani dan Sfingterotomi lateralis
207 Ekstirpasi polip rekti transanal
208 Fistulektomi low anal
209 Fistulektomi metoda Seton
210 Gastrostomi temporer
211 Hemoroidektomi terbuka
212 Hernioplasti primer dengan Mesh
213 Kolostomi / ileostomi dengan / tanpa
laparotomi
214 Laparatomi piloromyotomi / piloroplasti
215 Laparotomi adesiolisis sederhana
216 Laparotomi drennase eksterna
217 Laparotomi eksisi tumor abdomen<10cm
218 Laparotomi intra abdominal packing (Tampon )
219 Operasi prolaps rekti trans anal
220 Potong Stump Duhamel
221 Repair sfiingter ani
222 Repair wound dehiscense
223 Fistulektomi high anal / komplek
224 Funduplikasi Esophagus (gastroesophageal
reflux )
225 Hemoroidektomi Stapler
226 Hernioplasti residif
227 Herniorafi reseksi usus
228 Kolostomi / ileostomi kontinen
229 Laparotomi devaskularisasi (hipertensi portal)
230 Laparotomi Skleroterapi kista hepar
231 Laparotomi ampulektomi (tumor papilla Vateri)
232 Laparotomi apendektomi ( perforasi, infiltrat )
233 Laparotomi Billroth I / II
234 Laparotomi debridemen pankreas
235 Laparotomi divertikulektomi ( Mecket )
236 Laparotomi drenase interna
237 Laparotomi eksisi baji hepar
238 Laparotomi eksisi baji usus dan repair
239 Laparotomi eksisi tumor abdomen > 10 cm
240 Laparotomi feeding jejunostomy
241 Laparotomi G. I Tract bypass
242 Repar fistula rektovaginal
243 Laparaskopi apendektomi
244 Laparaskopi hernioplasti
245 Laparaskopi kholesistektomi
246 Laparatomi Ilioanal nastomosis
247 Laparatomi Low Anterior Resection
248 Laparotomi eksplorasi CBD, biliodigestif
anatomosis
249 Operasi Heller dg funduplikasi esopagus
250 Laparotomi gastrektomi total,
esofagojejunostomi
251 Laparotomi kholesistektomi
kholedokhoduodenostomi
252 Laparotomi kholesistektomi
kholedokhojejunostomi
253 Laparotomi kolektomi total, ileostomi
254 Laparotomi selective hepatic artery ligation
(trauma hepar)
255 Operasi definitif Megacolon
256 OperasiMiles
257 Reseksi tumor esofagus
258 E. R. C. P Therapy ( stenting, ekstraksi batu )
259 Laparaskopi gastric banding
260 Laparotomi lobectomi / segmentektomi hepar
261 Operasi Whipple ( pancreato duodenectomy )
262 Terminal Esophago Proximal Gastrectomy
( TEPG )

IV. SUB DIVISI BEDAH ONKOLOGI

1. Tumor Payudara
263 Biopsi Insisi
264 Biopsi Eksisi
265 Biopsi Core
266 Insisi Abses Payudara
267 Mastektomi Subkutan
268 Skin Sparring Mastectomi
269 Mastektomi Simpel
270 Eksisi Mammae Asesoris
271 Lumpektomi
272 Kuadrantektomi
273 BCS (Brest Conserving Surgery)
274 Mastektomi Radikal Standar
275 Mastektomi Radikal Modifikasi
276 Mastektomi + Skin Graft
277 Mastektomi + Rekonstruksi
278 Diseksi Aksilla
279 Sentinel Node Dissection
280 USG Guided Byopsi
2. Tumor Kelenjar Tiroid
281 Limpadenektomi
282 Eksisi Kista Brakialis
283 Eksisi Duktus Tiroglosus Persisten
284 Lobektomi
285 Ismulobektomi
286 Ismektomi
287 Paratiroidektomi
288 Tiroidektomi Sub Total
289 Tiroidektomi Near Total
290 Tiroidektomi Total
291 Diseksi KGB Leher Standar (RND Standard)
292 Diseksi KGB Leher Modifikasi (RND
Modifikasi)
293 Diseksi KGB Leher Selektif (RND Selectif)
3. Tumor Kulit
294 Biopsi Insisi
295 Biopsi Eksisi
296 Eksisi Papiloma
297 Eksisi Kista Ateroma
298 Eksisi Ganglion
299 Eksisi Nevi
300 Eksisi Luas
301 Tandur Kulit ( Skin Graft )
302 Skin Flapp
303 Diseksi Aksila
304 Diseksi KGB Inguinal Superfisial
305 Diseksi KGB Inguinal Profunda
306 ( Groin Dissection )
4. Tumor Jaringan Lunak (Soft Tissue
Tumor )
307 Biopsi Insisi
308 Biopsi Eksisi
309 Biopsi Core
310 Biopsi Intra Lesi
311 Biopsi Eksisi Marginal
312 Eksisi Luas ( Wide Excission )
313 Eksisi Grup Otot
314 Exsisi Compartemental
315 Forquarter
316 Hemi Pelvektomi
317 Disartikulasi
318 Amputasi
319 Tandur Kulit ( Skin Graf )
320 Flap Kulit (Skin Flapp)
5. Tumor Kepala Leher ( Head And Neck
Tumor )
321 Biopsi Insisi
322 Biopsi Eksisi
323 Biopsi Eksisi Intralesi
324 Biopsi Eksisi Marginal
325 Eksisi Luas ( Wide Excission )
326 Biopsi Cud Well Luck
327 Hemimandibulektomi Parsial
328 Eksisi Duktus Tiroglosus persisten
329 Eksisi Kista Brakialis
330 Eksisi Limfangioma
331 Eksisi Higroma Colli
332 Limpadenektomi
333 Parotidektomi Superfisial
334 Parotidektomi Total
335 Hemimandibulektomi
336 Mandibulektomi Total
337 Rekonstruksi Madibula
338 Hemi Maksilektomi
339 Operasi “ Commando “
340 Hemiglosektomi
341 Hemiglosektomi Parsial
6. Tindakan Lain
342 Tiroidektomi per Endoskopi
343 Trakeostomi
344 Gastrostomi
345 Eksisi Luas + Pasang Mesh
346 WSD ( Water Sealed Drainage )
347 Pleurodesis
348 Kemoterapi komprehensif
349 Terapi Paliatif

V. SUB DIVISI BEDAH VASKULER

350 WSD Thoracal
351 Necrotomi
352 Repair WSD
353 Biopsi Scalinus
354 Fasiotomi
355 Pasang Kateter
356 A_V Shunt
357 Repair A_V Shunt
358 Aputasi/Disarticulasi
359 Explorasi
360 Debridement
361 Ligasi arteri
362 Drainage
363 necrotomi
364 Thoraxcotomi
365 Pricardiotomi
366 Embolektomi
367 Exsisi Fistula/Varises
368 Repair arteri
369 Resecti costa

Demikian hal ini saya perbuat sebagaimana mestinya dan dengan penuh tanggung jawab.

Medan, 2013
Hormat saya,

dr. Tri Kurnianto, Sp.B

Letkol Ckm NRP 32509
ESEHATAN DAERAH MILITER I/BUKIT BARISAN
RUMAH SAKIT TK II PUTRI

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE)

SMF BEDAH

Nama :dr. Listiono, Sp.B

Pangkat/corp : Kolonel Ckm
NRP/NIP : 33471
Jabatan :
Spesialisasi :Bedah Umum
Universitas :
STR berlaku sampai :

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-kasus yang telah
diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter/Dokter Spesialis / Dokter Spesialis Konsultan, Dokter
Gigi/Dokter Gigi Spesialis untuk melakukan hal-hal dibawah ini :
YANG DENGAN YANG
NO CLINICAL PRIVILLEGE DIMINTA SUPERVI DISETUJU
SI I

I. SUB DIVISI BEDAH PLASTIK

1 Pasang dan buka balut
2 Jahit dan buka jahitan
3 Pasang dan angkat tampon
4 Insisi dan drainase
5 Debridement/Nekrotomi
6 Eksisi Tumor/Ekstirpasi
7 Sirkumsisi
8 Ekstraksi corpus alienum
9 Rekonstruksi scalp
10 Rekonstruksi wajah
11 Rekonstruksi telinga
12 Rekonstruksi kelopak
13 Rekonstruksi hidung
14 Rekonstruksi bibir
15 Rekonstruksi rongga mulut
16 Rekonstruksi ductus nasolakrimal
17 Rekonstruksi ductus stenson
18 Frontoorbital advancement
19 Repair syaraf
20 Reanimasi wajah
21 Labioplasty simplek/dupleks
22 Palatoplasty
23 Gingivoplasty
24 Faringoplasty
25 Rekonstruksi payudara
26 Rekonstruksi jari
27 Rekonstruksi dada
28 Rekonstruksi abdomen
29 Rekonstruksi genitalia
30 Release chordee
31 Uretroplasty
32 Rekonstruksi facial cleft
33 Rekonstruksi kembar siam
34 Rekonstruksi skin graft
35 Rekonstruksi flap sederhana
36 Rekonstruksi flap kompleks
37 Rekonstruksi bedah mikro
38 Replantasi
39 Rekonstruksi fraktur wajah sederhana
40 Rekonstruksi fraktur wajah kompleks
41 Rekonstruksi dekubitus
42 Repair tendon
43 Nerve graft
44 Bone graft
45 Dermofat graft
46 Tendon graft
47 Baldness treatment
48 Forehead lift
49 Brow lift
50 Face lift
51 Neck lift
52 Rhinoplasty
53 Malarplasty
54 Genioplasty
55 Orthognatic surgery
56 Augmentasi payudara
57 Mastopexy
58 Reduksi mamae
59 Liposuction
60 Tissue filler
61 Abdominoplasty
62 Vaginoplasty
63 Hymenoplasty
64 Trans sexual
65 Augmentasi bokong

II. SUB DIVISI BEDAH ANAK

66 Eksisi Kista Dermoid
67 Eksisi preauriculer remnant/extratragus
68 Eksisi kista, Fiustula branchia (I,II,III)
69 Eksisi Kista, Fistula Thyroglosus
70 Eksisi Kista:Injeksi Bleomicin,OK.432
71 Eksisi Biopsi Limphadenopai Colli
72 Eksisi Biopsi Tumor Jaringan Lunak
73 Lobektomi Thyroid (Struma)
74 Lengthening M. Sternokleidomastoideus pada
Torticolis
75 Eksisi Tongue Tie
76 Eksisi ,Marsupialisasi kista (Mukokel)
77 Eksisi Epignatus
78 Reseksi Anastomosisi Esofagus
79 Gastrostomi
80 Esofagostomi
81 Esophageal Replacemant ( Colon, Gastric,
Jejunum, Gastric Pull-up)
82 Reseksi, Ligasi Tracheo Esofageal Fistel
83 Esofagomyotomi
84 Eksisi Gynekomastia
85 Repair Hernia Diafragma per
Laparatomi/Thorakotomi
86 Insisi, Drainase Abses
87 Eksisi Granuloma Umbilikalis
88 Eksisi Sinus,Fistula, dan Kista
omphalomesentericus
89 Eksisi Sinus,Fistula, dan Kista Urakhus
90 Herniotomi Umbilikal
91 Repair didnding perut ( Gastroschizis)
92 Repair dinding perut ( Omphalocele )
93 Abdominoplasty (Purne Belly Syndrom)
94 Urine Deversion
95 Orkhidopeksi ( Undescensus Testis )
96 Fundoplikasi (Gastr Esofageal Reflux)
97 Gastropexy, reduction of volvulus
98 Eksisi Diafragma, mucosal ablation
99 Closur of perforasi Gaster
100 Foreign Bodies and bezoar extraction per
endoscopy / laparatomi
101 Pylomyotomi
102 Ablatio Duplikasi Gastrointestinal
103 Duodenoduodenostomi
104 Duodeno yeyenostomo
105 Kistoyeyenostomi R&Y
106 Distal Pancreatectomi
107 Reseksi Pancreas
108 Hepatikoyeyenostomi R&Y
109 Portoenterostomy (Kasai Prosedur)
110 Liver Resekasi
111 Liver Biopsi
112 Kholesistectomi per laparatomi / laparascopy
113 Kholedokolitotomi per laparatomi / laparascopy
114 Lobektomi
115 Total / Partial Splenektomi
116 Reseksi Anastomosis Duodenum
117 Reseksi Anastomosis Yeyenum
118 Reseksi Anastomosis Illeum
119 Reseksi Anastomosis Colon
120 Yeyenostomi
121 Illeeostomi (Bishop-Koop, Santuli, Mickulicz)
122 Colostomi
123 Intraperitoneal Lavage
124 Intestinal Lengthening
125 Intestinal transplantation
126 Reduksi Volvilus
127 Ladd Procedure
128 Apendiktomi (Open / Laparascopi)
129 Wedge resection, reseksi anastomosis
130 Wedge excision, reseksi anastomosis
131 Hemikolektomi
132 Eksisi Kista Omentum
133 Eksisi Kista Mesenterial
134 Pull-through Procedur ( trans anal Pull-trough,
Soave, Duhamel Swenson, Boley, Adang)
135 Myectomi ( Lynn)
136 Spincterectomi
137 Eksisi Tumor/biopsi Neurobalastoma
138 Eksisi tumor/biopsi Teratoma
139 Cystectomi/Biopsi Rhabdomiosarcoma
140 Partial Nefrektomi Wilms Tumor
141 Neprouretrectomi Wilms Tumor
142 Pyeloplasty
143 Reimplantasi ureter, tapering, plikasi, folding
(Megaureter & Vesicoureytral Reflux)
144 Eksisi Uretrocele
145 Posterosagital Anorectoplasty (PSARP)
146 Anorektouretrovaginoplasty(PSARVUP)
147 Spincterotomi Anal
148 Stretching Anal
149 Incisi Abces
150 Fistulektomi / Fistulotomi
151 Thiers Procedur (Prolaps Recti)
152 Reseksi Anastomosis Rektum
153 Genitoplasty (Ambigousgenetalis))
154 Clitoral Reduction ( Ambigous genetalis)
155 Vaginoplasty
156 Uretroplasty ( hipospadia)
157 Herniotomi ( Open / Laparascopy )
158 Ligasi Tinggi Proc.Vaginalis
159 Ligasi tinggi Varicocele
160 Augmentation cystoplasty ( Neurogenic
Blader)
161 Rectal Closure
162 Blader Closure
163 Epispadia Repair
164 Continent Surgery
165 Detorsio Testis
166 Orchidopeksi
167 Orchidectomi/RadikalInguinal Desection
168 Sircumsisi Hypospadia Repai
169 Release Chordae
170 Scrotoplasty
171 Release Synechia
172 Insisi Imperforate Hymen
173 Reseksi Hepar, Anatomoical, non anatomical
174 Pancreaticidudenektomi
175 Splenectomi
176 Splenorapy
177 Repair ruptur Blader
178 Repair Ruptur Uretra
179 Koreksi Polidaktili
180 Koresi Sindactili
181 Eksisi Kista Baker’s
182 Twin Separation Surgery( Kembar Siam)
183 Esofagoscopy
184 Gastroscopy
185 Duodenoscopy
186 Colonoscopy
187 Laparatomi Explorasi ( Infeksi, obstruksi dan
trauma)
188 Milking Invaginasi
189 Reduksi Hidrostatik ( Invaginasi)
190 Reduksi Pnemostatik ( Invaginasi )
191 Suctin Biopsi Megacolon
192 Full Thikness Biopsi Megacolon
193 Nekrotomi Combutio
194 Surgery by Laparascopy
195 Transplantasi Ginjal
196 Transplantasi Hepar
III. SUB DIVISI BEDAH DIGESTIF

197 Biopsi jarum tumor intra abdomen

198 Diagnostic Peritoneal Lavage
199 Draenase
200 Eksisi Skin tag / fissura ani
201 Hemoroidektomi dengan Rubber Band
202 Hernioplasti primer tanpa Mesh
203 Kholesistostomi
204 Apendektomi klasik
205 Biopsi terbuka tumor intra abdomen
206 Eksisi fissura ani dan Sfingterotomi lateralis
207 Ekstirpasi polip rekti transanal
208 Fistulektomi low anal
209 Fistulektomi metoda Seton
210 Gastrostomi temporer
211 Hemoroidektomi terbuka
212 Hernioplasti primer dengan Mesh
213 Kolostomi / ileostomi dengan / tanpa
laparotomi
214 Laparatomi piloromyotomi / piloroplasti
215 Laparotomi adesiolisis sederhana
216 Laparotomi drennase eksterna
217 Laparotomi eksisi tumor abdomen<10cm
218 Laparotomi intra abdominal packing (Tampon )
219 Operasi prolaps rekti trans anal
220 Potong Stump Duhamel
221 Repair sfiingter ani
222 Repair wound dehiscense
223 Fistulektomi high anal / komplek
224 Funduplikasi Esophagus (gastroesophageal
reflux )
225 Hemoroidektomi Stapler
226 Hernioplasti residif
227 Herniorafi reseksi usus
228 Kolostomi / ileostomi kontinen
229 Laparotomi devaskularisasi (hipertensi portal)
230 Laparotomi Skleroterapi kista hepar
231 Laparotomi ampulektomi (tumor papilla Vateri)
232 Laparotomi apendektomi ( perforasi, infiltrat )
233 Laparotomi Billroth I / II
234 Laparotomi debridemen pankreas
235 Laparotomi divertikulektomi ( Mecket )
236 Laparotomi drenase interna
237 Laparotomi eksisi baji hepar
238 Laparotomi eksisi baji usus dan repair
239 Laparotomi eksisi tumor abdomen > 10 cm
240 Laparotomi feeding jejunostomy
241 Laparotomi G. I Tract bypass
242 Repar fistula rektovaginal
243 Laparaskopi apendektomi
244 Laparaskopi hernioplasti
245 Laparaskopi kholesistektomi
246 Laparatomi Ilioanal nastomosis
247 Laparatomi Low Anterior Resection
248 Laparotomi eksplorasi CBD, biliodigestif
anatomosis
249 Operasi Heller dg funduplikasi esopagus
250 Laparotomi gastrektomi total,
esofagojejunostomi
251 Laparotomi kholesistektomi
kholedokhoduodenostomi
252 Laparotomi kholesistektomi
kholedokhojejunostomi
253 Laparotomi kolektomi total, ileostomi
254 Laparotomi selective hepatic artery ligation
(trauma hepar)
255 Operasi definitif Megacolon
256 OperasiMiles
257 Reseksi tumor esofagus
258 E. R. C. P Therapy ( stenting, ekstraksi batu )
259 Laparaskopi gastric banding
260 Laparotomi lobectomi / segmentektomi hepar
261 Operasi Whipple ( pancreato duodenectomy )
262 Terminal Esophago Proximal Gastrectomy
( TEPG )

IV. SUB DIVISI BEDAH ONKOLOGI

1. Tumor Payudara
263 Biopsi Insisi
264 Biopsi Eksisi
265 Biopsi Core
266 Insisi Abses Payudara
267 Mastektomi Subkutan
268 Skin Sparring Mastectomi
269 Mastektomi Simpel
270 Eksisi Mammae Asesoris
271 Lumpektomi
272 Kuadrantektomi
273 BCS (Brest Conserving Surgery)
274 Mastektomi Radikal Standar
275 Mastektomi Radikal Modifikasi
276 Mastektomi + Skin Graft
277 Mastektomi + Rekonstruksi
278 Diseksi Aksilla
279 Sentinel Node Dissection
280 USG Guided Byopsi
2. Tumor Kelenjar Tiroid
281 Limpadenektomi
282 Eksisi Kista Brakialis
283 Eksisi Duktus Tiroglosus Persisten
284 Lobektomi
285 Ismulobektomi
286 Ismektomi
287 Paratiroidektomi
288 Tiroidektomi Sub Total
289 Tiroidektomi Near Total
290 Tiroidektomi Total
291 Diseksi KGB Leher Standar (RND Standard)
292 Diseksi KGB Leher Modifikasi (RND
Modifikasi)
293 Diseksi KGB Leher Selektif (RND Selectif)
3. Tumor Kulit
294 Biopsi Insisi
295 Biopsi Eksisi
296 Eksisi Papiloma
297 Eksisi Kista Ateroma
298 Eksisi Ganglion
299 Eksisi Nevi
300 Eksisi Luas
301 Tandur Kulit ( Skin Graft )
302 Skin Flapp
303 Diseksi Aksila
304 Diseksi KGB Inguinal Superfisial
305 Diseksi KGB Inguinal Profunda
306 ( Groin Dissection )
4. Tumor Jaringan Lunak (Soft Tissue
Tumor )
307 Biopsi Insisi
308 Biopsi Eksisi
309 Biopsi Core
310 Biopsi Intra Lesi
311 Biopsi Eksisi Marginal
312 Eksisi Luas ( Wide Excission )
313 Eksisi Grup Otot
314 Exsisi Compartemental
315 Forquarter
316 Hemi Pelvektomi
317 Disartikulasi
318 Amputasi
319 Tandur Kulit ( Skin Graf )
320 Flap Kulit (Skin Flapp)
5. Tumor Kepala Leher ( Head And Neck
Tumor )
321 Biopsi Insisi
322 Biopsi Eksisi
323 Biopsi Eksisi Intralesi
324 Biopsi Eksisi Marginal
325 Eksisi Luas ( Wide Excission )
326 Biopsi Cud Well Luck
327 Hemimandibulektomi Parsial
328 Eksisi Duktus Tiroglosus persisten
329 Eksisi Kista Brakialis
330 Eksisi Limfangioma
331 Eksisi Higroma Colli
332 Limpadenektomi
333 Parotidektomi Superfisial
334 Parotidektomi Total
335 Hemimandibulektomi
336 Mandibulektomi Total
337 Rekonstruksi Madibula
338 Hemi Maksilektomi
339 Operasi “ Commando “
340 Hemiglosektomi
341 Hemiglosektomi Parsial
6. Tindakan Lain
342 Tiroidektomi per Endoskopi
343 Trakeostomi
344 Gastrostomi
345 Eksisi Luas + Pasang Mesh
346 WSD ( Water Sealed Drainage )
347 Pleurodesis
348 Kemoterapi komprehensif
349 Terapi Paliatif

V. SUB DIVISI BEDAH VASKULER

350 WSD Thoracal
351 Necrotomi
352 Repair WSD
353 Biopsi Scalinus
354 Fasiotomi
355 Pasang Kateter
356 A_V Shunt
357 Repair A_V Shunt
358 Aputasi/Disarticulasi
359 Explorasi
360 Debridement
361 Ligasi arteri
362 Drainage
363 necrotomi
364 Thoraxcotomi
365 Pricardiotomi
366 Embolektomi
367 Exsisi Fistula/Varises
368 Repair arteri
369 Resecti costa

Demikian hal ini saya perbuat sebagaimana mestinya dan dengan penuh tanggung jawab.

Medan, 2013
Hormat saya,

dr. Listiono, Sp.B

Kolonel Ckm NRP 33471
KESEHATAN DAERAH MILITER I/BUKIT BARISAN
RUMAH SAKIT TK II PUTRI

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE)

SMF BEDAH

Nama :dr. Catur, Sp.B

Pangkat/corp :
NRP/NIP :
Jabatan :
Spesialisasi :Bedah Umum
Universitas :
STR berlaku sampai :

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-kasus yang telah
diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter/Dokter Spesialis / Dokter Spesialis Konsultan, Dokter
Gigi/Dokter Gigi Spesialis untuk melakukan hal-hal dibawah ini :
YANG DENGAN YANG
NO CLINICAL PRIVILLEGE DIMINTA SUPERVI DISETUJU
SI I

I. SUB DIVISI BEDAH PLASTIK

1 Pasang dan buka balut
2 Jahit dan buka jahitan
3 Pasang dan angkat tampon
4 Insisi dan drainase
5 Debridement/Nekrotomi
6 Eksisi Tumor/Ekstirpasi
7 Sirkumsisi
8 Ekstraksi corpus alienum
9 Rekonstruksi scalp
10 Rekonstruksi wajah
11 Rekonstruksi telinga
12 Rekonstruksi kelopak
13 Rekonstruksi hidung
14 Rekonstruksi bibir
15 Rekonstruksi rongga mulut
16 Rekonstruksi ductus nasolakrimal
17 Rekonstruksi ductus stenson
18 Frontoorbital advancement
19 Repair syaraf
20 Reanimasi wajah
21 Labioplasty simplek/dupleks
22 Palatoplasty
23 Gingivoplasty
24 Faringoplasty
25 Rekonstruksi payudara
26 Rekonstruksi jari
27 Rekonstruksi dada
28 Rekonstruksi abdomen
29 Rekonstruksi genitalia
30 Release chordee
31 Uretroplasty
32 Rekonstruksi facial cleft
33 Rekonstruksi kembar siam
34 Rekonstruksi skin graft
35 Rekonstruksi flap sederhana
36 Rekonstruksi flap kompleks
37 Rekonstruksi bedah mikro
38 Replantasi
39 Rekonstruksi fraktur wajah sederhana
40 Rekonstruksi fraktur wajah kompleks
41 Rekonstruksi dekubitus
42 Repair tendon
43 Nerve graft
44 Bone graft
45 Dermofat graft
46 Tendon graft
47 Baldness treatment
48 Forehead lift
49 Brow lift
50 Face lift
51 Neck lift
52 Rhinoplasty
53 Malarplasty
54 Genioplasty
55 Orthognatic surgery
56 Augmentasi payudara
57 Mastopexy
58 Reduksi mamae
59 Liposuction
60 Tissue filler
61 Abdominoplasty
62 Vaginoplasty
63 Hymenoplasty
64 Trans sexual
65 Augmentasi bokong

II. SUB DIVISI BEDAH ANAK

66 Eksisi Kista Dermoid
67 Eksisi preauriculer remnant/extratragus
68 Eksisi kista, Fiustula branchia (I,II,III)
69 Eksisi Kista, Fistula Thyroglosus
70 Eksisi Kista:Injeksi Bleomicin,OK.432
71 Eksisi Biopsi Limphadenopai Colli
72 Eksisi Biopsi Tumor Jaringan Lunak
73 Lobektomi Thyroid (Struma)
74 Lengthening M. Sternokleidomastoideus pada
Torticolis
75 Eksisi Tongue Tie
76 Eksisi ,Marsupialisasi kista (Mukokel)
77 Eksisi Epignatus
78 Reseksi Anastomosisi Esofagus
79 Gastrostomi
80 Esofagostomi
81 Esophageal Replacemant ( Colon, Gastric,
Jejunum, Gastric Pull-up)
82 Reseksi, Ligasi Tracheo Esofageal Fistel
83 Esofagomyotomi
84 Eksisi Gynekomastia
85 Repair Hernia Diafragma per
Laparatomi/Thorakotomi
86 Insisi, Drainase Abses
87 Eksisi Granuloma Umbilikalis
88 Eksisi Sinus,Fistula, dan Kista
omphalomesentericus
89 Eksisi Sinus,Fistula, dan Kista Urakhus
90 Herniotomi Umbilikal
91 Repair didnding perut ( Gastroschizis)
92 Repair dinding perut ( Omphalocele )
93 Abdominoplasty (Purne Belly Syndrom)
94 Urine Deversion
95 Orkhidopeksi ( Undescensus Testis )
96 Fundoplikasi (Gastr Esofageal Reflux)
97 Gastropexy, reduction of volvulus
98 Eksisi Diafragma, mucosal ablation
99 Closur of perforasi Gaster
100 Foreign Bodies and bezoar extraction per
endoscopy / laparatomi
101 Pylomyotomi
102 Ablatio Duplikasi Gastrointestinal
103 Duodenoduodenostomi
104 Duodeno yeyenostomo
105 Kistoyeyenostomi R&Y
106 Distal Pancreatectomi
107 Reseksi Pancreas
108 Hepatikoyeyenostomi R&Y
109 Portoenterostomy (Kasai Prosedur)
110 Liver Resekasi
111 Liver Biopsi
112 Kholesistectomi per laparatomi / laparascopy
113 Kholedokolitotomi per laparatomi / laparascopy
114 Lobektomi
115 Total / Partial Splenektomi
116 Reseksi Anastomosis Duodenum
117 Reseksi Anastomosis Yeyenum
118 Reseksi Anastomosis Illeum
119 Reseksi Anastomosis Colon
120 Yeyenostomi
121 Illeeostomi (Bishop-Koop, Santuli, Mickulicz)
122 Colostomi
123 Intraperitoneal Lavage
124 Intestinal Lengthening
125 Intestinal transplantation
126 Reduksi Volvilus
127 Ladd Procedure
128 Apendiktomi (Open / Laparascopi)
129 Wedge resection, reseksi anastomosis
130 Wedge excision, reseksi anastomosis
131 Hemikolektomi
132 Eksisi Kista Omentum
133 Eksisi Kista Mesenterial
134 Pull-through Procedur ( trans anal Pull-trough,
Soave, Duhamel Swenson, Boley, Adang)
135 Myectomi ( Lynn)
136 Spincterectomi
137 Eksisi Tumor/biopsi Neurobalastoma
138 Eksisi tumor/biopsi Teratoma
139 Cystectomi/Biopsi Rhabdomiosarcoma
140 Partial Nefrektomi Wilms Tumor
141 Neprouretrectomi Wilms Tumor
142 Pyeloplasty
143 Reimplantasi ureter, tapering, plikasi, folding
(Megaureter & Vesicoureytral Reflux)
144 Eksisi Uretrocele
145 Posterosagital Anorectoplasty (PSARP)
146 Anorektouretrovaginoplasty(PSARVUP)
147 Spincterotomi Anal
148 Stretching Anal
149 Incisi Abces
150 Fistulektomi / Fistulotomi
151 Thiers Procedur (Prolaps Recti)
152 Reseksi Anastomosis Rektum
153 Genitoplasty (Ambigousgenetalis))
154 Clitoral Reduction ( Ambigous genetalis)
155 Vaginoplasty
156 Uretroplasty ( hipospadia)
157 Herniotomi ( Open / Laparascopy )
158 Ligasi Tinggi Proc.Vaginalis
159 Ligasi tinggi Varicocele
160 Augmentation cystoplasty ( Neurogenic
Blader)
161 Rectal Closure
162 Blader Closure
163 Epispadia Repair
164 Continent Surgery
165 Detorsio Testis
166 Orchidopeksi
167 Orchidectomi/RadikalInguinal Desection
168 Sircumsisi Hypospadia Repai
169 Release Chordae
170 Scrotoplasty
171 Release Synechia
172 Insisi Imperforate Hymen
173 Reseksi Hepar, Anatomoical, non anatomical
174 Pancreaticidudenektomi
175 Splenectomi
176 Splenorapy
177 Repair ruptur Blader
178 Repair Ruptur Uretra
179 Koreksi Polidaktili
180 Koresi Sindactili
181 Eksisi Kista Baker’s
182 Twin Separation Surgery( Kembar Siam)
183 Esofagoscopy
184 Gastroscopy
185 Duodenoscopy
186 Colonoscopy
187 Laparatomi Explorasi ( Infeksi, obstruksi dan
trauma)
188 Milking Invaginasi
189 Reduksi Hidrostatik ( Invaginasi)
190 Reduksi Pnemostatik ( Invaginasi )
191 Suctin Biopsi Megacolon
192 Full Thikness Biopsi Megacolon
193 Nekrotomi Combutio
194 Surgery by Laparascopy
195 Transplantasi Ginjal
196 Transplantasi Hepar
III. SUB DIVISI BEDAH DIGESTIF

197 Biopsi jarum tumor intra abdomen

198 Diagnostic Peritoneal Lavage
199 Draenase
200 Eksisi Skin tag / fissura ani
201 Hemoroidektomi dengan Rubber Band
202 Hernioplasti primer tanpa Mesh
203 Kholesistostomi
204 Apendektomi klasik
205 Biopsi terbuka tumor intra abdomen
206 Eksisi fissura ani dan Sfingterotomi lateralis
207 Ekstirpasi polip rekti transanal
208 Fistulektomi low anal
209 Fistulektomi metoda Seton
210 Gastrostomi temporer
211 Hemoroidektomi terbuka
212 Hernioplasti primer dengan Mesh
213 Kolostomi / ileostomi dengan / tanpa
laparotomi
214 Laparatomi piloromyotomi / piloroplasti
215 Laparotomi adesiolisis sederhana
216 Laparotomi drennase eksterna
217 Laparotomi eksisi tumor abdomen<10cm
218 Laparotomi intra abdominal packing (Tampon )
219 Operasi prolaps rekti trans anal
220 Potong Stump Duhamel
221 Repair sfiingter ani
222 Repair wound dehiscense
223 Fistulektomi high anal / komplek
224 Funduplikasi Esophagus (gastroesophageal
reflux )
225 Hemoroidektomi Stapler
226 Hernioplasti residif
227 Herniorafi reseksi usus
228 Kolostomi / ileostomi kontinen
229 Laparotomi devaskularisasi (hipertensi portal)
230 Laparotomi Skleroterapi kista hepar
231 Laparotomi ampulektomi (tumor papilla Vateri)
232 Laparotomi apendektomi ( perforasi, infiltrat )
233 Laparotomi Billroth I / II
234 Laparotomi debridemen pankreas
235 Laparotomi divertikulektomi ( Mecket )
236 Laparotomi drenase interna
237 Laparotomi eksisi baji hepar
238 Laparotomi eksisi baji usus dan repair
239 Laparotomi eksisi tumor abdomen > 10 cm
240 Laparotomi feeding jejunostomy
241 Laparotomi G. I Tract bypass
242 Repar fistula rektovaginal
243 Laparaskopi apendektomi
244 Laparaskopi hernioplasti
245 Laparaskopi kholesistektomi
246 Laparatomi Ilioanal nastomosis
247 Laparatomi Low Anterior Resection
248 Laparotomi eksplorasi CBD, biliodigestif
anatomosis
249 Operasi Heller dg funduplikasi esopagus
250 Laparotomi gastrektomi total,
esofagojejunostomi
251 Laparotomi kholesistektomi
kholedokhoduodenostomi
252 Laparotomi kholesistektomi
kholedokhojejunostomi
253 Laparotomi kolektomi total, ileostomi
254 Laparotomi selective hepatic artery ligation
(trauma hepar)
255 Operasi definitif Megacolon
256 OperasiMiles
257 Reseksi tumor esofagus
258 E. R. C. P Therapy ( stenting, ekstraksi batu )
259 Laparaskopi gastric banding
260 Laparotomi lobectomi / segmentektomi hepar
261 Operasi Whipple ( pancreato duodenectomy )
262 Terminal Esophago Proximal Gastrectomy
( TEPG )

IV. SUB DIVISI BEDAH ONKOLOGI

1. Tumor Payudara
263 Biopsi Insisi
264 Biopsi Eksisi
265 Biopsi Core
266 Insisi Abses Payudara
267 Mastektomi Subkutan
268 Skin Sparring Mastectomi
269 Mastektomi Simpel
270 Eksisi Mammae Asesoris
271 Lumpektomi
272 Kuadrantektomi
273 BCS (Brest Conserving Surgery)
274 Mastektomi Radikal Standar
275 Mastektomi Radikal Modifikasi
276 Mastektomi + Skin Graft
277 Mastektomi + Rekonstruksi
278 Diseksi Aksilla
279 Sentinel Node Dissection
280 USG Guided Byopsi
2. Tumor Kelenjar Tiroid
281 Limpadenektomi
282 Eksisi Kista Brakialis
283 Eksisi Duktus Tiroglosus Persisten
284 Lobektomi
285 Ismulobektomi
286 Ismektomi
287 Paratiroidektomi
288 Tiroidektomi Sub Total
289 Tiroidektomi Near Total
290 Tiroidektomi Total
291 Diseksi KGB Leher Standar (RND Standard)
292 Diseksi KGB Leher Modifikasi (RND
Modifikasi)
293 Diseksi KGB Leher Selektif (RND Selectif)
3. Tumor Kulit
294 Biopsi Insisi
295 Biopsi Eksisi
296 Eksisi Papiloma
297 Eksisi Kista Ateroma
298 Eksisi Ganglion
299 Eksisi Nevi
300 Eksisi Luas
301 Tandur Kulit ( Skin Graft )
302 Skin Flapp
303 Diseksi Aksila
304 Diseksi KGB Inguinal Superfisial
305 Diseksi KGB Inguinal Profunda
306 ( Groin Dissection )
4. Tumor Jaringan Lunak (Soft Tissue
Tumor )
307 Biopsi Insisi
308 Biopsi Eksisi
309 Biopsi Core
310 Biopsi Intra Lesi
311 Biopsi Eksisi Marginal
312 Eksisi Luas ( Wide Excission )
313 Eksisi Grup Otot
314 Exsisi Compartemental
315 Forquarter
316 Hemi Pelvektomi
317 Disartikulasi
318 Amputasi
319 Tandur Kulit ( Skin Graf )
320 Flap Kulit (Skin Flapp)
5. Tumor Kepala Leher ( Head And Neck
Tumor )
321 Biopsi Insisi
322 Biopsi Eksisi
323 Biopsi Eksisi Intralesi
324 Biopsi Eksisi Marginal
325 Eksisi Luas ( Wide Excission )
326 Biopsi Cud Well Luck
327 Hemimandibulektomi Parsial
328 Eksisi Duktus Tiroglosus persisten
329 Eksisi Kista Brakialis
330 Eksisi Limfangioma
331 Eksisi Higroma Colli
332 Limpadenektomi
333 Parotidektomi Superfisial
334 Parotidektomi Total
335 Hemimandibulektomi
336 Mandibulektomi Total
337 Rekonstruksi Madibula
338 Hemi Maksilektomi
339 Operasi “ Commando “
340 Hemiglosektomi
341 Hemiglosektomi Parsial
6. Tindakan Lain
342 Tiroidektomi per Endoskopi
343 Trakeostomi
344 Gastrostomi
345 Eksisi Luas + Pasang Mesh
346 WSD ( Water Sealed Drainage )
347 Pleurodesis
348 Kemoterapi komprehensif
349 Terapi Paliatif

V. SUB DIVISI BEDAH VASKULER

350 WSD Thoracal
351 Necrotomi
352 Repair WSD
353 Biopsi Scalinus
354 Fasiotomi
355 Pasang Kateter
356 A_V Shunt
357 Repair A_V Shunt
358 Aputasi/Disarticulasi
359 Explorasi
360 Debridement
361 Ligasi arteri
362 Drainage
363 necrotomi
364 Thoraxcotomi
365 Pricardiotomi
366 Embolektomi
367 Exsisi Fistula/Varises
368 Repair arteri
369 Resecti costa

Demikian hal ini saya perbuat sebagaimana mestinya dan dengan penuh tanggung jawab.

Medan, 2013
Hormat saya,

dr. Catur, Sp.B

Lampiran : Surat Penugasan Klinis (Clinical Appointment)
Nomor :
Tanggal :

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE)

SESUAI DENGAN KOMPETENSI YANG DIMILIKI
Dr. Zulbahri, Sp.B

I KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE) TANPA SUPERVISI

A. 1. Jenis Tindakan Bidang Bedah Digestif
1 Rektoskopi / Anuskopi (+ Trauma)
2 Splenektomi dan splenorapi (+ Trauma)
3 Gastrotomi sementara, permanen
4 Gastrektomi (partial)
5 Gastroenterostomi
6 Divertikulektomi
7 Reseksi dan anastomosis usus (+ Trauma)
8 Hemikolektomi
9 Reseksi Anterior, sigmoidektomi, low reseksi anterior
10 Bypass enterotomi
11 Reposisi (milking)
12 Eksteriorisasi (+ Trauma)
13 Kolostomi / sigmoidostomi (+ Trauma)
14 Ileostomi
15 Penutupan stoma (tutup kolostomi / ileostomi)
16 Penutupan perforasi saluran cerna sederhana (Trauma)
17 Repair volvulus
18 Appendektomi terbuka
19 Drainase abses appendik
20 Operasi Miles
21 Operasi Hartmann
22 Fistulotomi, Fistulektomi / eksisi fistel perianal
23 Hemoroidektomi
24 Penanggulangan trauma hepar (darurat) (+ Trauma)
25 Kolesistektomi terbuka
26 Drenase pankreatitis (darurat) (+ Trauma)
27 Pankreatektomi distal (darurat) (+ Trauma)
28 Herniotomi
29 Laparotomi, Torako-laparotomi (darurat dan elektif) (+ Trauma)
30 Eksisi luas tumor dinding abdomen
31 Adhesiolisis
32 Repair burst abdomen
33 Repair Hernia Diafragmatika (+ Trauma)
A.2. SUB DIVISI BEDAH DIGESTIF
34 Draenase
35 Eksisi Skin tag / fissura ani
36 Hemoroidektomi dengan Rubber Band
37 Hernioplasti primer tanpa Mesh
38 Kholesistostomi
39 Apendektomi klasik
40 Biopsi terbuka tumor intra abdomen
41 Eksisi fissura ani dan Sfingterotomi lateralis
42 Ekstirpasi polip rekti transanal
43 Fistulektomi low anal
44 Fistulektomi metoda Seton
45 Gastrostomi temporer
46 Hemoroidektomi terbuka
47 Hernioplasti primer dengan Mesh
48 Kolostomi / ileostomi dengan / tanpa laparotomi
49 Laparatomi piloromyotomi / piloroplasti
50 Laparotomi adesiolisis sederhana
51 Laparotomi drennase eksterna
52 Laparotomi eksisi tumor abdomen<10cm
53 Laparotomi intra abdominal packing (Tampon )
54 Operasi prolaps rekti trans anal
55 Potong Stump Duhamel
56 Repair sfiingter ani
57 Repair wound dehiscense
58 Fistulektomi high anal / komplek
59 Funduplikasi Esophagus (gastroesophageal reflux )
60 Hemoroidektomi Stapler
61 Hernioplasti residif
62 Herniorafi reseksi usus
63 Kolostomi / ileostomi kontinen
64 Laparotomi apendektomi ( perforasi, infiltrat )
65 Laparotomi Billroth I / II
66 Laparotomi divertikulektomi ( Mecket )
67 Laparotomi drenase interna
68 Laparotomi eksisi baji hepar
69 Laparotomi eksisi baji usus dan repair
70 Laparotomi eksisi tumor abdomen > 10 cm
71 Laparotomi feeding jejunostomy
72 Laparotomi G. I Tract bypass
73 Repar fistula rektovaginal
74 Laparatomi Ilioanal nastomosis
75 Laparatomi Low Anterior Resection
76 Laparotomi eksplorasi CBD, biliodigestif anatomosis
77 Laparotomi gastrektomi total, esofagojejunostomi
78 Laparotomi kholesistektomi kholedokhoduodenostomi
79 Laparotomi kholesistektomi kholedokhojejunostomi
80 Laparotomi kolektomi total, ileostomi
81 Laparotomi selective hepatic artery ligation (trauma hepar)
82 Operasi definitif Megacolon
83 Operasi Miles
84 Operasi Whipple ( pancreato duodenectomy )
85 Terminal Esophago Proximal Gastrectomy ( TEPG )
B.1. Jenis Tindakan Bidang Bedah Anak
86 Sigmoidostomi / kolostomi
87 Ileostomi
88 Penutupan perforasi saluran cerna sederhana (+ Trauma)
89 Operasi invaginasi (reposisi) (+ Trauma)
90 Appendektomi
91 Herniotomi
92 Circumsisi
93 Businasi
94 Eksisi kista Baker
B.2. DIVISI BEDAH ANAK
95 Eksisi Kista Dermoid
96 Eksisi Kista, Fistula Thyroglosus
97 Gastrostomi
98 Eksisi Granuloma Umbilikalis
99 Herniotomi Umbilikal
100 Incisi Abces
101 Vaginoplasty
102 Uretroplasty ( hipospadia)
103 Orchidectomi/RadikalInguinal Desection
104 Sircumsisi Hypospadia Repai
105 Release Chordae
106 Splenectomi
107 Repair ruptur Blader
108 Eksisi Kista Baker’s
109 Milking Invaginasi
C.1. Jenis Tindakan Bidang Bedah Onkologi
110 Biopsi insisional dan eksisional semua jaringan
111 Eksisi luas (termasuk amputasi ekstrimitas)
112 Eksisi bursitis
113 Eksisi tumor jinak mamma
114 Mastektomi simpel
115 Modifikasi mastektomi radikal (MRM)
116 Mastektomi radikal
117 Subkutan mastektomi
118 Drainase mastitis
119 Eksisi tumor jinak kulit / jaringan lunak lainnya
120 Operasi tumor jaringan lunak
121 Flap kulit & otot
122 Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana
C.2. DIVISI BEDAH ONKOLOGI
1. Tumor Payudara
123 Biopsi Insisi
124 Biopsi Eksisi
125 Biopsi Core
126 Insisi Abses Payudara
127 Mastektomi Subkutan
128 Mastektomi Simpel
129 Eksisi Mammae Asesoris
130 Lumpektomi
131 Kuadrantektomi
132 Mastektomi Radikal Standar
133 Mastektomi Radikal Modifikasi
134 Mastektomi + Skin Graft
135 Mastektomi + Rekonstruksi
136 Diseksi Aksilla
137 Sentinel Node Dissection
2. Tumor Kelenjar Tiroid
138 Limpadenektomi
139 Eksisi Kista Brakialis
140 Eksisi Duktus Tiroglosus Persisten
141 Lobektomi
142 Ismulobektomi
143 Paratiroidektomi
144 Tiroidektomi Sub Total
145 Tiroidektomi Near Total
146 Tiroidektomi Total
3. Tumor Kulit
147 Biopsi Insisi
148 Biopsi Eksisi
149 Eksisi Papiloma
150 Eksisi Kista Ateroma
151 Eksisi Ganglion
152 Eksisi Nevi
153 Eksisi Luas
154 Skin Flapp
155 Diseksi Aksila
156 Diseksi KGB Inguinal Superfisial
157 Diseksi KGB Inguinal Profunda
158 ( Groin Dissection )
4. Tumor Jaringan Lunak (Soft Tissue Tumor )
159 Biopsi Insisi
160 Biopsi Eksisi
161 Biopsi Core
162 Biopsi Intra Lesi
163 Biopsi Eksisi Marginal
164 Eksisi Luas ( Wide Excission )
165 Eksisi Grup Otot
166 Amputasi
167 Tandur Kulit ( Skin Graf )
168 Flap Kulit (Skin Flapp)
5. Tumor Kepala Leher ( Head And Neck Tumor )
169 Biopsi Insisi
170 Biopsi Eksisi
171 Biopsi Eksisi Intralesi
172 Biopsi Eksisi Marginal
173 Eksisi Luas ( Wide Excission )
174 Biopsi Cud Well Luck
175 Hemimandibulektomi Parsial
176 Eksisi Duktus Tiroglosus persisten
177 Eksisi Kista Brakialis
178 Eksisi Limfangioma
179 Eksisi Higroma Colli
180 Limpadenektomi
181 Parotidektomi Superfisial
182 Parotidektomi Total
183 Hemimandibulektomi
184 Mandibulektomi Total
6. Tindakan Lain
185 Trakeostomi
186 Gastrostomi
187 Eksisi Luas + Pasang Mesh
188 WSD ( Water Sealed Drainage )
189 Kemoterapi komprehensif
190 Terapi Paliatif
D.1. Jenis Tindakan Bidang Bedah Kepala-Leher
191 Total-subtotal lobektomi
192 Subtotal tiroidektomi
193 Total tiroidektomi
194 Eksisi kista rahang
195 Diseksi tumor submandibula
196 Insisi abses maksilofasial & drainase
197 Insisi flegmon dasar mulut & drainase
198 Eksisi kista branchial
199 Trakheostomi / krikotiroidotomi (darurat, elektif) (+ Trauma)
200 Operasi tumor jaringan lunak (kista dermoid, higroma leher,dll)
201 Eksisi & marsupialisasi ranula
202 Repair fraktur zigoma (reduksi tertutup) (+ Trauma)
203 Repair fraktur zigoma (reduksi terbuka) (+ Trauma)
204 Repair fraktur maksila, mandibula (reduksi tertutup) (+ Trauma)
205 Repair fraktur maksila, mandibula (reduksi terbuka) (+ Trauma)
206 Reseksi mandibula
207 Osteotomi
208 Eksisi osteokondroma
209 Angkat plate
210 Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah / Debridement (+ Trauma)
211 Ekstirpasi tumor jaringan lunak di daerah Kepala Leher
212 Flap kulit
213 Ekstraksi corpus alienum
214 Angkat wire
E.1. Jenis Tindakan Bidang Bedah KardioToraks
215 Pemasangan WSD / drainase toraks (+ Trauma)
E.2. DIVISI BEDAH THORAKS
216 WSD Thoracal
217 Repair WSD
218 A_V Shunt
219 Repair A_V Shunt
220 Debridement
221 Ligasi arteri
222 Drainage
F.1. Jenis Tindakan Bidang Bedah Vaskular
223 Operasi A-V shunt (Brecia - Cimino)
224 Debridement, amputasi gangren diabetik atau penyakit vaskular lain
225 Eksisi hemangioma
226 Perawatan varises non bedah
227 Vena seksi
228 Punksi / kanulasi arteri perifer, arteriol seksi
F.2. SUB DIVISI BEDAH VASKULER
229 WSD Thoracal
230 Repair WSD
231 A_V Shunt
232 Repair A_V Shunt
 G. Jenis Tindakan Bidang Bedah Urologi
233 Drainase pionefrosis
234 Nefrostomi
235 Nefrolitotomi
236 Nefrektomi parsial (+ Trauma)
237 Nefrektomi total (+ Trauma)
238 Ureterolitotomi 1/3 tengah & proximal
239 Repair ureter (+ Trauma)
240 Sistostomi, Punksi buli-buli (+ Trauma)
241 Repair ruptur buli - buli (+ Trauma)
242 Urethralitotomi/ meatolitotomi
243 Insisi Infiltrat urin & drainase
244 Insisi perirenal abses
245 Prostatektomi terbuka
246 Hidrokelektomi
247 Orkhidektomi unilateral (+ Trauma)
248 Repair Kriptorkhismus & orkhidopeksi
249 Vasektomi
250 Kateterisasi (+ Trauma)
H.1. Jenis Tindakan Bidang Bedah Plastik dan Rekonstruksi
251 Debridement luka bakar (+ Trauma)
252 Eksisi keloid
253 Release kontraktur kulit & soft tissue
254 Tandur alih kulit
255 Labioplasti
H.2. DIVISI BEDAH PLASTIK
256 Pasang dan buka balut
257 Jahit dan buka jahitan
258 Pasang dan angkat tampon
259 Insisi dan drainase
260 Debridement/Nekrotomi
261 Eksisi Tumor/Ekstirpasi
262 Sirkumsisi
263 Ekstraksi corpus alienum
264 Release chordee
265 Uretroplasty
266 Rekonstruksi skin graft
267 Rekonstruksi flap sederhana
268 Rekonstruksi dekubitus
269 Repair tendon
270 Bone graft
271 Vaginoplasty
272 Hymenoplasty
I. Jenis Tindakan Bidang Bedah Orthopedi
273 Sekwester +ektomi / guttering
Reduksi Terbuka dan fiksasi interna (ORIF) : Plate, Screw & Wire (+
274
Trauma)
275 Debridement fraktur terbuka gr I-II-III (+ Trauma)
276 Repair tendon & muscle (+ Trauma)
277 Amputasi/disartikulasi (+ Trauma)
278 Fiksasi eksternal patah tulang panjang (+ Trauma)
279 Pemasangan Nailing (+ Trauma)
 280 Pemasangan skeletal traksi pada tibia & calcineus (+ Trauma)
281 Pemasangan skin traksi (+ Trauma)

Ketua Komite Medik

dr. Joannes Lukman.JS

Kolonel Ckm NRP 33605

Lampiran : Surat Penugasan Klinis (Clinical Appointment)

Nomor :
Tanggal :
 KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE)
SESUAI DENGAN KOMPETENSI YANG DIMILIKI
Dr. Tri Kurnianto, Sp.B

I KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE) TANPA SUPERVISI

A.2. SUB DIVISI BEDAH DIGESTIF
1. Hernioplasti primer tanpa Mesh
2. Apendektomi klasik
3. Hernioplasti primer dengan Mesh
4. Laparotomi adesiolisis sederhana
5. Laparotomi drennase eksterna
6. Operasi prolaps rekti trans anal
7. Repair sfiingter ani
8. Repair wound dehiscense
9. Hernioplasti residif
10. Kolostomi / ileostomi kontinen
11. Laparotomi eksisi baji hepar
12. Laparotomi eksisi baji usus dan repair
13. Laparotomi eksisi tumor abdomen > 10 cm
B.1. Jenis Tindakan Bidang Bedah Anak
1. Eksisi limfangioma
2. Splenektomi (+ Trauma)
3. Operasi piloromiotomi
4. Pembuatan stoma / eksteriorisasi (+ Trauma)
5. Sigmoidostomi / kolostomi
6. Ileostomi
7. Penutupan perforasi saluran cerna sederhana (+ Trauma)
8. Operasi invaginasi (reposisi) (+ Trauma)
9. Appendektomi
10. Anoplasti sederhana (cut back)
11. Eksisi dinding perut
12. Total Nefrektomi (+ Trauma)
13. Detorsi torsi testis & orkidopeksi
14. Circumsisi
15. Businasi
16. Eksisi kista Baker
B.2. DIVISI BEDAH ANAK
1. Eksisi Kista Dermoid
2. Eksisi Biopsi Tumor Jaringan Lunak
3. Incisi Abces
4. Splenectomi
5. Eksisi Kista Baker’s
C.1. Jenis Tindakan Bidang Bedah Onkologi
1. Biopsi insisional dan eksisional semua jaringan
2. Eksisi luas (termasuk amputasi ekstrimitas)
3. Eksisi tumor jinak mamma
4. Mastektomi simpel
5. Subkutan mastektomi
6. Eksisi tumor jinak mamma lainnya
7. Drainase mastitis
C.2. DIVISI BEDAH ONKOLOGI
2. Tumor Kelenjar Tiroid
 1. Limpadenektomi
2. Eksisi Kista Brakialis
3. Eksisi Duktus Tiroglosus Persisten
4. Lobektomi
5. Ismulobektomi
6. Tiroidektomi Sub Total
7. Tiroidektomi Near Total
3. Tumor Kulit
1. Biopsi Insisi
2. Biopsi Eksisi
3. Eksisi Papiloma
4. Eksisi Kista Ateroma
5. Eksisi Ganglion
6. Eksisi Nevi
7. Eksisi Luas
4. Tumor Jaringan Lunak (Soft Tissue Tumor )
1. Biopsi Insisi
2. Biopsi Eksisi
3. Amputasi
5. Tumor Kepala Leher ( Head And Neck Tumor )
1. Biopsi Insisi
2. Biopsi Eksisi
3. Eksisi Luas ( Wide Excission )
4. Hemimandibulektomi Parsial
5. Eksisi Duktus Tiroglosus persisten
6. Eksisi Kista Brakialis
7. Eksisi Higroma Colli
D.1. Jenis Tindakan Bidang Bedah Kepala-Leher
1. Subtotal tiroidektomi
2. Eksisi epulis
3. Eksisi kista branchial
E.1. Jenis Tindakan Bidang Bedah KardioToraks
1. Pemasangan WSD / drainase toraks (+ Trauma)
E.2. DIVISI BEDAH THORAKS
1. WSD Thoracal
2. Necrotomi
3. Repair WSD
F.1. Jenis Tindakan Bidang Bedah Vaskular
1. Vena seksi
F.2. SUB DIVISI BEDAH VASKULER
1. WSD Thoracal
G. Jenis Tindakan Bidang Bedah Urologi
1. Prostatektomi terbuka
2. Hidrokelektomi
3. Vasektomi
H.1. Jenis Tindakan Bidang Bedah Plastik dan Rekonstruksi
1. Eksisi keloid
H.2. DIVISI BEDAH PLASTIK
1. Sirkumsisi
 Ketua Komite Medik

dr. Joannes Lukman.JS

Kolonel Ckm NRP 33605

Lampiran : Surat Penugasan Klinis (Clinical Appointment)

Nomor :
Tanggal :

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE)

 SESUAI DENGAN KOMPETENSI YANG DIMILIKI
Dr. Listiono, Sp.B

I KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILLEGE ) TANPA SUPERVISI

B.1. Jenis Tindakan Bidang Bedah Anak
1. Kordektomi + urethroplasti
2. Eksisi limfangioma
3. Splenektomi (+ Trauma)
4. Operasi piloromiotomi
5. Pembuatan stoma / eksteriorisasi (+ Trauma)
6. Sigmoidostomi / kolostomi
7. Ileostomi
8. Penutupan perforasi saluran cerna sederhana (+ Trauma)
9. Operasi invaginasi (reposisi) (+ Trauma)
10. Appendektomi
11. Polipektomi rektal
12. Anastomosis tarik trobos/ SOAVE
13. Fistulektomi / eksisi fistel anal
14. Anoplasti sederhana (cut back)
15. Herniotomi
16. Repair Hernia Diafragmatika (+ Trauma)
17. Laparotomi, Torako - laparotomi (+ Trauma)
18. Eksisi dinding perut
19. Operasi kelainan umbilikus / eksisi sinus umbilikus
20. Selioplasti
21. Total Nefrektomi (+ Trauma)
22. Detorsi torsi testis & orkidopeksi
23. Ligasi tinggi hidrokel
24. Circumsisi
25. Businasi
26. Eksisi kista Baker
B.2. DIVISI BEDAH ANAK
1. Eksisi Kista Dermoid
2. Eksisi preauriculer remnant/extratragus
3. Eksisi kista, Fiustula branchia (I,II,III)
4. Eksisi Kista, Fistula Thyroglosus
5. Eksisi Kista:Injeksi Bleomicin,OK.432
6. Eksisi Biopsi Limphadenopai Colli
7. Eksisi Biopsi Tumor Jaringan Lunak
8. Lobektomi Thyroid (Struma)
9. Lengthening M. Sternokleidomastoideus pada Torticolis
10. Eksisi Tongue Tie
11. Eksisi ,Marsupialisasi kista (Mukokel)
12. Eksisi Epignatus
13. Reseksi Anastomosisi Esofagus
14. Gastrostomi
15. Esofagostomi
16. Esophageal Replacemant(Colon,Gastric,Jejunum,Gastric Pull-up)
17. Reseksi, Ligasi Tracheo Esofageal Fistel
18. Esofagomyotomi
19. Eksisi Gynekomastia
20. Repair Hernia Diafragma per Laparatomi/Thorakotomi
21. Insisi, Drainase Abses
22. Eksisi Granuloma Umbilikalis
23. Eksisi Sinus,Fistula, dan Kista omphalomesentericus
24. Eksisi Sinus,Fistula, dan Kista Urakhus
25. Herniotomi Umbilikal
26. Repair didnding perut ( Gastroschizis)
27. Repair dinding perut ( Omphalocele )
28. Abdominoplasty (Purne Belly Syndrom)
29. Urine Deversion
30. Orkhidopeksi ( Undescensus Testis )
31. Fundoplikasi (Gastr Esofageal Reflux)
32. Gastropexy, reduction of volvulus
33. Eksisi Diafragma, mucosal ablation
34. Closur of perforasi Gaster
35. Foreign Bodies and bezoar extraction per endoscopy / laparatomi
36. Pylomyotomi
37. Ablatio Duplikasi Gastrointestinal
38. Duodenoduodenostomi
39. Duodeno yeyenostomo
40. Kistoyeyenostomi R&Y
41. Distal Pancreatectomi
42. Reseksi Pancreas
43. Hepatikoyeyenostomi R&Y
44. Portoenterostomy (Kasai Prosedur)
45. Liver Resekasi
46. Liver Biopsi
47. Kholesistectomi per laparatomi / laparascopy
48. Kholedokolitotomi per laparatomi / laparascopy
49. Lobektomi
50. Total / Partial Splenektomi
51. Reseksi Anastomosis Duodenum
52. Reseksi Anastomosis Yeyenum
53. Reseksi Anastomosis Illeum
54. Reseksi Anastomosis Colon
55. Yeyenostomi
56. Illeeostomi (Bishop-Koop, Santuli, Mickulicz)
57. Colostomi
58. Intraperitoneal Lavage
59. Intestinal Lengthening
60. Reduksi Volvilus
61. Ladd Procedure
62. Apendiktomi (Open / Laparascopi)
63. Wedge resection, reseksi anastomosis
64. Wedge excision, reseksi anastomosis
65. Hemikolektomi
66. Eksisi Kista Omentum
67. Eksisi Kista Mesenterial
68. Pull-through Procedur ( trans anal Pull-trough, Soave, Duhamel Swenson,
Boley, Adang)
69. Myectomi ( Lynn)
70. Spincterectomi
71. Eksisi Tumor/biopsi Neurobalastoma
72. Eksisi tumor/biopsi Teratoma
73. Cystectomi/Biopsi Rhabdomiosarcoma
74. Partial Nefrektomi Wilms Tumor
75. Neprouretrectomi Wilms Tumor
76. Pyeloplasty
77. Reimplantasi ureter, tapering, plikasi, folding (Megaureter & Vesicoureytral
Reflux)
78. Eksisi Uretrocele
79. Posterosagital Anorectoplasty (PSARP)
80. Anorektouretrovaginoplasty(PSARVUP)
81. Spincterotomi Anal
82. Stretching Anal
83. Incisi Abces
84. Fistulektomi / Fistulotomi
85. Thiers Procedur (Prolaps Recti)
86. Reseksi Anastomosis Rektum
87. Genitoplasty (Ambigousgenetalis))
88. Clitoral Reduction ( Ambigous genetalis)
89. Vaginoplasty
90. Uretroplasty ( hipospadia)
91. Herniotomi ( Open / Laparascopy )
92. Ligasi Tinggi Proc.Vaginalis
93. Ligasi tinggi Varicocele
94. Augmentation cystoplasty ( Neurogenic Blader)
95. Rectal Closure
96. Blader Closure
97. Epispadia Repair
98. Continent Surgery
99. Detorsio Testis
100.Orchidopeksi
101.Orchidectomi/RadikalInguinal Desection
102.Sircumsisi Hypospadia Repai
103.Release Chordae
104.Scrotoplasty
105.Release Synechia
106.Insisi Imperforate Hymen
107.Reseksi Hepar, Anatomoical, non anatomical
108.Pancreaticidudenektomi
109.Splenectomi
110. Splenorapy
111. Repair ruptur Blader
112. Repair Ruptur Uretra
113. Koreksi Polidaktili
114. Koresi Sindactili
115. Eksisi Kista Baker’s
116. Twin Separation Surgery( Kembar Siam)
117. Esofagoscopy
118. Gastroscopy
119. Duodenoscopy
120.Colonoscopy
121.Laparatomi Explorasi ( Infeksi, obstruksi dan trauma)
122.Milking Invaginasi
123.Reduksi Hidrostatik ( Invaginasi)
124.Reduksi Pnemostatik ( Invaginasi )
125.Suctin Biopsi Megacolon
126.Full Thikness Biopsi Megacolon
127.Nekrotomi Combutio
128.Surgery by Laparascopy
129.Transplantasi Hepar

Ketua Komite Medik

dr. Joannes Lukman.JS

Kolonel Ckm NRP 33605
Lampiran : Surat Penugasan Klinis (Clinical Appointment)
Nomor :
Tanggal :

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE)

SESUAI DENGAN KOMPETENSI YANG DIMILIKI
dr. Catur, Sp.B

I KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILLEGE ) TANPA SUPERVISI

A. 1. Jenis Tindakan Bidang Bedah Digestif
1 Rektoskopi / Anuskopi (+ Trauma)
2 Splenektomi dan splenorapi (+ Trauma)
3 Gastrotomi sementara, permanen
4 Gastrektomi (partial)
5 Gastroenterostomi
6 Divertikulektomi
7 Reseksi dan anastomosis usus (+ Trauma)
8 Hemikolektomi
9 Reseksi Anterior, sigmoidektomi, low reseksi anterior
10 Bypass enterotomi
11 Reposisi (milking)
12 Eksteriorisasi (+ Trauma)
13 Kolostomi / sigmoidostomi (+ Trauma)
14 Ileostomi
15 Penutupan stoma (tutup kolostomi / ileostomi)
16 Penutupan perforasi saluran cerna sederhana (Trauma)
17 Repair volvulus
18 Appendektomi terbuka
19 Drainase abses appendik
20 Operasi Miles
21 Operasi Hartmann
22 Fistulotomi, Fistulektomi / eksisi fistel perianal
23 Hemoroidektomi
24 Penanggulangan trauma hepar (darurat) (+ Trauma)
25 Kolesistektomi terbuka
26 Drenase pankreatitis (darurat) (+ Trauma)
27 Pankreatektomi distal (darurat) (+ Trauma)
28 Herniotomi
29 Laparotomi, Torako-laparotomi (darurat dan elektif) (+ Trauma)
30 Eksisi luas tumor dinding abdomen
31 Adhesiolisis
32 Repair burst abdomen
33 Repair Hernia Diafragmatika (+ Trauma)
34 Laparoskopik Appendektomi
35 Laparoskopik Kolesistektomi
36 Laparoskopik Herniotomi
37 Laparoskopik Adhesiolisis
38 Laparoskopik Diagnostik
A.2. SUB DIVISI BEDAH DIGESTIF
39 Biopsi jarum tumor intra abdomen
40 Diagnostic Peritoneal Lavage
41 Draenase
42 Eksisi Skin tag / fissura ani
43 Hemoroidektomi dengan Rubber Band
44 Hernioplasti primer tanpa Mesh
45 Kholesistostomi
46 Apendektomi klasik
47 Biopsi terbuka tumor intra abdomen
48 Eksisi fissura ani dan Sfingterotomi lateralis
49 Ekstirpasi polip rekti transanal
50 Fistulektomi low anal
51 Fistulektomi metoda Seton
52 Gastrostomi temporer
53 Hemoroidektomi terbuka
54 Hernioplasti primer dengan Mesh
55 Kolostomi / ileostomi dengan / tanpa laparotomi
56 Laparatomi piloromyotomi / piloroplasti
57 Laparotomi adesiolisis sederhana
58 Laparotomi drennase eksterna
59 Laparotomi eksisi tumor abdomen<10cm
60 Laparotomi intra abdominal packing (Tampon )
61 Operasi prolaps rekti trans anal
62 Potong Stump Duhamel
63 Repair sfiingter ani
64 Repair wound dehiscense
65 Fistulektomi high anal / komplek
66 Funduplikasi Esophagus (gastroesophageal reflux )
67 Hemoroidektomi Stapler
68 Hernioplasti residif
69 Herniorafi reseksi usus
70 Kolostomi / ileostomi kontinen
71 Laparotomi devaskularisasi (hipertensi portal)
72 Laparotomi ampulektomi (tumor papilla Vateri)
73 Laparotomi apendektomi ( perforasi, infiltrat )
74 Laparotomi Billroth I / II
75 Laparotomi debridemen pankreas
76 Laparotomi divertikulektomi ( Mecket )
77 Laparotomi drenase interna
78 Laparotomi eksisi baji hepar
79 Laparotomi eksisi baji usus dan repair
80 Laparotomi eksisi tumor abdomen > 10 cm
81 Laparotomi feeding jejunostomy
82 Laparotomi G. I Tract bypass
83 Repar fistula rektovaginal
84 Laparaskopi apendektomi
85 Laparaskopi hernioplasti
86 Laparaskopi Colectomy
87 Laparaskopi kholesistektomi
88 Laparatomi Ilioanal nastomosis
89 Laparatomi Low Anterior Resection
90 Laparotomi eksplorasi CBD, biliodigestif anatomosis
91 Operasi Heller dg funduplikasi esopagus
 92 Laparotomi gastrektomi total, esofagojejunostomi
93 Laparotomi kholesistektomi kholedokhoduodenostomi
94 Laparotomi kholesistektomi kholedokhojejunostomi
95 Laparotomi kolektomi total, ileostomi
96 Laparotomi selective hepatic artery ligation (trauma hepar)
97 OperasiMiles
98 Reseksi tumor esofagus
99 Laparaskopi gastric banding
100 Laparotomi lobectomi / segmentektomi hepar
101 Operasi Whipple ( pancreato duodenectomy )
102 Terminal Esophago Proximal Gastrectomy ( TEPG )

Ketua Komite Medik

dr. Joannes Lukman.JS

Kolonel Ckm NRP 33605