PERITONITIS
Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu
Penyakit Bedah
PEMBIMBING :
dr. H. Bakrie Hasbullah, Sp. B FINACS
Disusun Oleh :
Fida’ Mushalim Afwan, S.Ked J510185028
Aldyan Muharram Atmadja, S. Ked J510185044
Riri Eltadeza, S. Ked J510185076
Zammira Mutia Zatadin, S. Ked J510185034
REFERAT
PERITONITIS
Diajukan Oleh :
Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pembimbing :
2
BAB 1
PENDAHULUAN
rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan
terjadilah peritonitis.1,4
resistensi yang menurun, dan adanya benda asing atau enzim pencerna aktif,
3
tergantung dari kemampuan melakukan analisis pada data anamnesis,
4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis. Keadaan ini biasanya terjadi
akibat penyebaran infeksi dari organ abdomen, perforasi saluran cerna, atau dari
yang hidup dalam kolon (pada kasus ruptura appendik) yang mencakup
obstruksi usus.2
timbul ileus paralitik, usus kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan
5
2.2. Anatomi dan Fisiologi
Dibagian belakang struktur ini melekat pada tulang belakang sebelah atas pada
iga, dan di bagian bawah pada tulang panggul. Dinding perut ini terdiri dari
berbagai lapis, yaitu dari luar ke dalam, lapis kulit yang terdiri dari kutis dan sub
kutis, lemak sub kutan dan facies superfisial (facies skarpa), kemudian ketiga otot
depan tengah terdiri dari sepasang otot rektus abdominis dengan fascianya yang di
garis tengah dipisahkan oleh linea alba.1,2 Dinding perut membentuk rongga perut
perut sangat penting untuk mencegah terjadilah hernia bawaan, dapatan, maupun
iatrogenik. Fungsi lain otot dinding perut adalah pada pernafasan juga pada proses
berkemih dan buang air besar dengan meninggikan tekanan intra abdominal.2
6
Gambar 1 :Tampak anterior otot dinding abdomen dan penampang melintang otot
abdomen11
Peritoneum terdiri atas dua bagian utama, yaitu peritoneum parietal, yang melapisi
peritoneum visceral, yang menyelaputi semua organ yang berada di dalm rongga
nyeri lepas.1,2 Ruang yang bisa terdapat di antara dua lapis ini disebut ruang
kira 1,8 meter2, sama dengan luas permukaan kulit orang dewasa. Fungsi
7
yang berguna untuk difusi air, elektrolit, makro, maupum mikro sel. Oleh karena
itu peritoneum punya kemampuan untuk digunakan sebagai media cuci darah
yaitu peritoneal dialisis dan menyerap cairan otak pada operasi ventrikulo
serosa).
perempuan mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui tuba uterina, uterus
disebut letak intraperitoneale, seperti pada lambung, jejunum, ileum, dan limpa.
dengan alat viscera lainnya seperti dengan hepar (omentum minus), dengan colon
8
mesoappendix dari colon trnsversum dan sigmoideum disebut mesocolon
mempersarafi kulit dan otot yang ada si sebelah luarnya. Iritasi pada peritoneum
parietale memberikan rasa nyeri lokal, namun insici pada peritoneum viscerale
dan sobekan tapi tidak sensitif untuk perabaan, tekanan maupun temperature.4,5
9
perdarahan.1,2,3 Persarafan dinding perut dipersyarafi secara segmental oleh
Sangat penting untuk memahami posisi dari alat-alat viscera abdomen agar
dapat segera mengetahui atau memperkirakan alat apa yang terkena tusukan pada
perut:
1. Hepar merupakan suatu organ yang besar yang mengisi bagian atas rongga
abdomen.
2. Kandung empedu merupakan kantong berbentuk seperti buah per melekat pada
hepar.
4. Gaster (ventriculus) terletak pada regio hypochondriaca kiri, epigastrica dan
umbilicalis
5. Duodenum terletak di regio epigastrica dan umbilicalis
6. Pancreas terbentang dari regio umbilicalis sampai ke regio hypochondriaca kiri
pada lien.
7. Lien terletak pada bagian atas kiri dari rongga abdomen antara lambung dan
2.3. Etiologi
10
1. Peritonitis primer
Disebabkan oleh invasi hematogen dari organ peritoneal yang
langsung dari rongga peritoneum. Banyak terjadi pada penderita : 3,4
- sirosis hepatis dengan asites
- nefrosis
- SLE
- bronkopnemonia dan TBC paru
- pyelonefritis
2. Peritonitis sekunder
Peritonitis yang mengikuti suatu infeksi akut atau perforasi tractus
gastrointestinal atau tractus urinarius. Pada umumnya organisme tunggal
tidak akan menyebabkan peritonitis yang fatal. Sinergisme dari multipel
organisme dapat memperberat terjadinya infeksi ini. Bakteri anaerob,
khususnya spesies Bacteroides, dapat memperbesar pengaruh bakteri aerob
dalam menimbulkan infeksi. 3,4,5
2.4. Patofisiologi
tetapi dapat menetap sebagai pita-pita fibrosa, yang kelak dapat mengakibatkan
obstruksi usus.2
11
Peradangan menimbulkan akumulasi cairan karena kapiler dan membran
mengalami kebocoran. Jika defisit cairan tidak dikoreksi secara cepat dan agresif,
tubuh mencoba untuk mengkompensasi dengan cara retensi cairan dan elektrolit
meningkatkan curah jantung, tapi ini segera gagal begitu terjadi hipovolemia.2,5
dan lumen-lumen usus serta oedem seluruh organ intra peritoneal dan oedem
Hipovolemia bertambah dengan adanya kenaikan suhu, masukan yang tidak ada,
serta muntah.2
sulit dan menimbulkan penurunan perfusi. Bila bahan yang menginfeksi tersebar
luas pada permukaan peritoneum atau bila infeksi menyebar, dapat timbul
berkurang sampai timbul ileus paralitik; usus kemudian menjadi atoni dan
dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi dan oliguria. Perlekatan dapat terbentuk antara
12
lengkung-lengkung usus yang meregang dan dapat mengganggu pulihnya
Sumbatan yang lama pada usus atau obstruksi usus dapat menimbulkan
peristaltik usus sebagai usaha untuk mengatasi hambatan. Ileus ini dapat berupa
ileus sederhana yaitu obstruksi usus yang tidak disertai terjepitnya pembuluh
darah dan dapat bersifat total atau parsial, pada ileus strangulasi obstruksi disertai
terjepitnya pembuluh darah sehingga terjadi iskemi yang akan berakhir dengan
nekrosis atau ganggren dan akhirnya terjadi perforasi usus dan karena penyebaran
Tifus abdominalis adalah penyakit infeksi akut usus halus yang disebabkan
kuman S. Typhi yang masuk tubuh manusia melalui mulut dari makan dan air
yang tercemar. Sebagian kuman dimusnahkan oleh asam lambung, sebagian lagi
masuk ke usus halus dan mencapai jaringan limfoid plaque peyeri di ileum
perforasi intestinal dapat terjadi, perforasi ileum pada tifus biasanya terjadi pada
penderita yang demam selama kurang lebih 2 minggu yang disertai nyeri kepala,
batuk dan malaise yang disusul oleh nyeri perut, nyeri tekan, defans muskuler, dan
peritonitis akut. Penderita yang mengalami perforasi ini tampak kesakitan hebat
seperti ditikam di perut. Nyeri ini timbul mendadak terutama dirasakan di daerah
13
epigastrium karena rangsangan peritonium oleh asam lambung, empedu dan atau
perut pada awal perforasi, belum ada infeksi bakteria, kadang fase ini disebut fase
berupa pengenceran zat asam garam yang merangsang, ini akan mengurangi
oleh hiperplasi folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis dan
sehingga udem bertambah kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark
dinding apendiks yang diikuti dengan nekrosis atau ganggren dinding apendiks
Pada trauma abdomen baik trauma tembus abdomen dan trauma tumpul
organ yang berongga intra peritonial. Rangsangan peritonial yang timbul sesuai
dengan isi dari organ berongga tersebut, mulai dari gaster yang bersifat kimia
sampai dengan kolon yang berisi feses. Rangsangan kimia onsetnya paling cepat
dan feses paling lambat. Bila perforasi terjadi di bagian atas, misalnya di daerah
lambung maka akan terjadi perangsangan segera sesudah trauma dan akan terjadi
14
gejala peritonitis hebat sedangkan bila bagian bawah seperti kolon, mula-mula
berkembang biak baru setelah 24 jam timbul gejala akut abdomen karena
perangsangan peritonium.2,4,8
Jenis Peritonitis
1. Peritonitis Aseptik.
Terjadi sekitar 20% dari seluruh kasus peritonitis di Inggris, dan biasanya
sekunder dari perforasi ulkus gaster atau duodenal. Peritonitis steril dapat
2. Peritonitis bilier
kolesistitis akut
trauma
idiopatik
1. Cairan pankreas
2. Darah
15
3. Urine
4. Meconium
Adalah campuran steril dari sel epitel, mucin, garam,, lemak, dan bilier
dimana dibentuk saat fetus mulai menelan cairan amnion. Peritonitis mekonium
5. Peritonitis TB
TB.
kronik (onsetnya lebih spesifik, dengan nyeri perut, demam, penurunan berat
penyakit ini : ascitic, encysted, plastic, atau purulent. Terapinya berdasarkan terapi
komplikasi intra-abdominal.
6. Peritonitis Klamidia
Fitz Hugh Curtis sindroma dapat menyebabkan inflamasi pelvis dan digambarkan
16
Pada pemakaian isoniazid, practolol, dan kemoterapi intraperitoneal dapat
tekan dan defans muskular, pekak hati bisa menghilang akibat udara bebas di
sementara usus.4
Bila telah terjadi peritonitis bakterial, suhu badan penderita akan naik dan
terjadi takikardia, hipotensi dan penderita tampak letargik dan syok.4 Rangsangan
bergerak seperti jalan, bernafas, batuk, atau mengejan. Nyeri objektif berupa nyeri
jika digerakkan seperti palpasi, nyeri tekan lepas, tes psoas, atau tes lain.4,5
2.6 Diagnosis
2.6.1 Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, perlu diperhatikan kondisi umum, wajah, denyut
nadi, pernapasan, suhu badan, dan sikap baring pasien, sebelum melakukan
pemeriksaan abdomen. Gejala dan tanda dehidrasi, perdarahan, syok, dan infeksi
baik. Demam dengan temperatur >380C biasanya terjadi. Pasien dengan sepsis
karena mual dan muntah, demam, kehilangan cairan yang banyak dari rongga
17
abdomen. Dengan adanya dehidrasi yang berlangsung secara progresif, pasien
bisa menjadi semakin hipotensi. Hal ini bisa menyebabkan produksi urin
berkurang, dan dengan adanya peritonitis hebat bisa berakhir dengan keadaan
syok sepsis.8
usus atau gerakan usus yang disebabkan oleh gangguan pasase. Pada peritonitis
biasanya akan ditemukan perut yang membuncit dan tegang atau distended. 1,2
yang sangat sensitif. Bagian anterior dari peritoneum parietale adalah yang paling
sensitif. Palpasi harus selalu dilakukan di bagian lain dari abdomen yang tidak
dikeluhkan nyeri. Hal ini berguna sebagai pembanding antara bagian yang tidak
nyeri dengan bagian yang nyeri. Nyeri tekan dan defans muskular (rigidity)
somatik). Defans yang murni adalah proses refleks otot akan dirasakan pada
inspirasi dan ekspirasi berupa reaksi kontraksi otot terhadap rangsangan tekanan3,5
setempat. Otot dinding perut menunjukkan defans muskular secara refleks untuk
setempat. 1,5
adanya udara bebas atau cairan bebas juga dapat ditentukan dengan perkusi
melalui pemeriksaan pekak hati dan shifting dullness. Pada pasien dengan
18
peritonitis, pekak hepar akan menghilang, dan perkusi abdomen hipertimpani
memberikan informasi pada peritonitis murni; nyeri pada satu sisi menunjukkan
Nyeri pada semua arah menunjukkan general peritonitis. Colok dubur dapat pula
membedakan antara obstruksi usus dengan paralisis usus, karena pada paralisis
dijumpai ampula rekti yang melebar, sedangkan pada obstruksi usus ampula
bising usus. Pasien dengan peritonitis umum, bising usus akan melemah atau
menghilang sama sekali, hal ini disebabkan karena peritoneal yang lumpuh
Sedangkan pada peritonitis lokal bising usus dapat terdengar normal. 3,7
anteroposterior (AP).
19
2. Duduk atau setengah duduk atau berdiri kalau memungkinkan, dengan sinar
3. Tiduran miring ke kiri (left lateral decubitus = LLD), dengan sinar horizontal,
proyeksi AP.
cavum abdomen, preperitonial fat dan psoas line menghilang, dan adanya udara
(lebih dari 3 gram/100 ml) dan banyak limfosit; basil tuberkel diidentifikasi
20
2.7. Differential Diagnosa
2.8. Penatalaksanaan
Konservatif
a. Memuasakan pasien
1. Pemberian oksigen
Adalah vital untuk semua pasien dengan syok. Hipoksia dapat dimonitor oleh
2. resusitasi cairan
dikateterisasi untuk memonitor output urine tiap jam. Monitoring tekanan vena
sentral dan penggunaan inotropik sebaiknya digunakan pada pasien dengan sepsis
atau pasien dengan komorbid. Hipovolemi terjadi karena sejumlah besar cairan
dan elektrolit bergerak dari lumen usus ke dalam rongga peritoneal dan
3. analgetik
21
4. Antibiotik
Harus spektrum luas, yang mengenai baik aerob dan anaerob, diberikan intravena.
Cefalosporin generasi III dan metronidazole adalah strategi primer. Bagi pasien
lini kedua diberikan meropenem atau kombinasi dari piperacillin dan tazobactam.
Definitif
Pembedahan
1. Laparotomi
Biasanya dilakukan insisi upper atau lower midline tergantung dari lokasi yang
yang mengalami inflamasi atau ischemic (atau penutupan viscus yang mengalami
perforasi).
- Peritoneal lavage
terencana biasanya dibuat dengan membuka dinding abdomen dengan pisau bedah
22
Bagaimanapun juga, penelitian menunjukkan bahwa five year survival rate
diingat bahwa tidak semua pasien sepsis dilakukan laparotomi, tetapi juga
masalah dan kontrol pada sepsis saat operasi adalah sangat penting karena
2. Laparoskopi
Teori bahwa resiko keganasan pada hiperkapnea dan syok septik dalam
pada kasus perforasi kolon, tetapi angka konversi ke laparotomi lebih besar. Syok
3. Drain
Efektif digunakan pada tempat yang terlokalisir, tetapi cepat melekat pada
setelah laparotomi.
23
2.9. Komplikasi
1. Syok Sepsis1,10
perkutaneus dengan antobiotik pilihan terbaik merupakan terapi pada tempat yang
terlokalisir. Terapi antibiotik disesuaikan dengan kultur yang diambil dari hasil
- Usia
- Penyakit kronis
- Wanita
24
- Kegagalan menyingkirkan sumber sepsis.
3. Adhesi
2.10. Prognosa
Prognosis untuk peritonitis lokal dan ringan adalah baik, sedangkan pada
25
BAB III
KESIMPULAN
yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis. Keadaan ini biasanya terjadi
akibat penyebaran infeksi dari organ abdomen, perforasi saluran cerna, atau dari
tekan dan defans muskular, pekak hati bisa menghilang akibat udara bebas di
sementara usus.4
hilang yang dilakukan secara intravena , pemberian antibiotic yang sesuai, dan
pembuangan dari focus infeksi dari organ abdomen. Prognosis untuk peritonitis
26
DAFTAR PUSTAKA
27
c&dur=2450&page=1&tbnh=176&tbnw=175&start=0&ndsp=10&tx=88
&ty=117
28