ASESMEN RISIKO JATUH MORSE

Tanggal Pengkajian

faktor risiko

skala

riwayat jatuh

diagnosis sekunder
diagnosis medis)
alat bantu

terpasang infuse

gaya berjalan

status mental

poin

Ya

25

Tidak

2 Ya

15

Tidak

Berpegangan pada perabot

30

tongkat/alat penopang

15

tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring

Ya

20

Tidak

Terganggu

20

Lemah

10

normal/tirah baring/imobilisasi

sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki

15

sadar akan kemampuan diri sendiri

0
Total

Kategori:
Risiko tinggi = 45
Risiko sedang= 25 44
Risiko rendah= 0 24

ASESMEN RESIKO JATUH RAWAT JALAN

Nama pasien :
No register

skor
pasien

Tanggal

1.Pengkajian
No
a

Penilaian / Pengkajian

Ya

Tidak

Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)

1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
2. Jalan menngunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang
lain)

Menompang saat akan duduk ; tampak memegang pinggiran

kursi atau meja / benda lain sebagai penompang saat akan duduk

2. Hasil
No

Hasil

Pengkajian

Ket

Tidak berisiko

Tidak ditemukan a & b

Resiko rendah

Ditemukan salah satu dari a / b

Resiko tinggi

Ditemukan a & b

3. Tindakan
No

Hasil Kegiatan

Tindakan

Tidak berisiko

Tudak ada tindakan

Resiko rendah

Edukasi

Resiko tinggi

Pasang pita kuning

Edukasi

Ya

Tidak

TTD/nama petugas