PRESENTASI KASUS

Bronchopneumonia
COASS ANAK
Ulfa Himayati
1102005278

IDENTITAS

Nama

: An. A

Umur

: 15 bulan

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Kampung Waringin, Kec.Anyer

Masuk RS

: 5 Desember 2009

No. CM

: XXX

Tanggal periksa

Nama ayah

: Tn. E

Pekerjaan

: Guru SMA

Nama Ibu

: Ny. N

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

: 5 Desember 2009

ANAMNESIS ( ALLOANAMNESIS DARI IBU PASIEN)

Keluhan utama : Sesak Napas

RPS : OS datang ke IGD RSUD Cilegon diantar
oleh orang tuanya dengan keluhan sesak napas
sejak 3 hari SMRS. Sesak krn batuk lama yg
makin berat. Sesak tidak berhubungan dengan
aktivitas. Mengi (-), edema palpebra (-), biru di
ujung jari n mulut (-). Riwayat tersedak (-).

Sejak 3 hari SMRS, OS mengalami

panas badan yang cukup tinggi, panas
terjadi terus-menerus. Sebelumnya
ada batuk berdahak. Kejang (-)
maupun penurunan kesadaran (-).
BAB dan BAK tidak ada kelainan

ANAMNESIS ( ALLOANAMNESIS
DARI IBU PASIEN)
Riwayat kontak dengan penderita yang batuk
lama (-).
Riwayat penyakit yang sama di lingkungan
keluarga (-).
Pasien baru pertama kali sakit seperti ini.
Riwayat adanya orang yang sering merokok di
rumah (+).
Riwayat Batuk-batuk lama yang disertai dengan
keringat pada malam hari (-).
Riwayat memelihara unggas (-)
Riwayat bermain ketempat unggas yang mati (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah menderita penyakit
seperti ini.
Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ada yang
menderita penyakit seperti pasien.

RIWAYAT KEHAMILAN IBU

Ibu periksa kehamilan di Bidan dekat rumah

teratur setiap bulan, tidak pernah hipertensi,
tidak muntah berlebihan, tidak mengalami
pendarahan melalui jalan lahir saat hamil.
Selama hamil tidak pernah demam, tidak
pernah minum obatobatan, tidak pernah
jatuh, dapat obat penambah
darah dan
vitamin, nafsu makan bagus sama seperti
saat tidak hamil

Riwayat persalinan
BBL : 3000 gr
PB
: 50 cm
Lahir di Rumah Bersalin dengan Bidan
Cukup bulan
Lahir spontan
Bayi tunggal, presentasi kepala
Tidak ada kelainan
Tidak lahir dengan bantuan alat

Riwayat pasca lahir

Langsung menangis
- Ibu tidak ada pendarahan
- Anak tidak pernah sakit setelah lahir seperti
asfiksia, infeksi intra partum, trauma lahir dan
lain-lain.

RIWAYAT MAKANAN
( lahir s.d. sekarang, kualitas dan kuantitas )
N
: ASI sampai dengan 6 bulan
6 bulan
: 75 - 80 % ASI, sisa MPASI
12 Bulan : 65 - 80 % MPASI, sisa ASI (sudah
bisa makan lauk seperti orang dewasa)
15 Bulan : seluruh makanan keluarga( sayursayuran dan laukpauk)

RIWAYAT IMUNISASI

BCG
: 1x, usia 1 bulan
DPT
: 3x, usia 2, 4, 6 bulan
Polio : 3x, usia 0, 2, 4 bulan
Kesan imunisasi dasar tidak lengkap

Sosial ekonomi dan lingkungan

Sosial Ekonomi :
( penghasilan keluarga dan jumlah anggota keluarga yang dihidupi )
Pekerjaan bapak guru SMA. Penghasilan 1.5 juta /bln. Pekerjaan
ibu adalah ibu rumah tangga. Di rumah ada 3 orang yaitu ayah, ibu,
anak.
Lingkungan:
Mereka tinggal di perumahan yang lumayan padat, dekat dengan
jalan raya, tidak ada pabrik di sekitarnya. Luas tanah (bangunan)
80 m dengan ventilasi yang cukup serta penerangan yang baik.
Sumber air berasal dari air PAM. Di dalam rumah sering
menggunakan obat nyamuk bakar. Ayah pasien adalah seorang
perokok aktif.

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum ( tanggal 5 Desember 2009)
1. KU

: Sakit sedang

3.Tanda vital

2. Kesadaran
a. TD

b. Nadi

c. Suhu

: Compos Mentis
:-

: 88 x/menit
: 40.5 c

d. Pernafasan
e. BB

: 11 kg

: 52 x/menit

Status Gizi

Klinis

: edema (-), tampak kurus (-)

Antropometris

Berat Badan (BB)

: 11 kg

Tinggi / Panjang Badan

Lingkar Kepala

: 78 cm

: 47 cm

Lingkar Lengan Atas

:BB / U
: (11 kg / 11 kg) 100% = 100%

TB / U

: (78 cm / 79 cm) 100% = 98,7%

BB / TB

: (11 kg / 10,9 kg) 100% = 100,9%

BMI : 11 kg / (0,78) = 18, 33

Kesan status gizi

: Gizi anak baik

Kepala
Mata

PEMERIKSAAN FISIK

: Normochepal, rambut tidak rontok

: Conjunktiva Anemis -/-

Sklera Ikterik -/-

Refleks pupil langsung atau tidak langsung +/+

Strabismus (-)

Tidak ada infeksi

Bulu mata tumbuh baik

Telinga

: Sekret (-)

Hidung

: Sekret (-)

Pendengaran baik

Septum tidak deviasi

Pernafasan cuping hidung ( hidung kembang kempis)

Mulut

: Bibir tidak kering

Gigi tumbuh 8; 4 diatas dan 4 dibawah

Mukosa Mulut sianosis (-)

Leher

: KGB tidak teraba membesar

Thoraks

: Retraksi dinding dada (+)

Pulmo

Trakea tidak deviasi

Permukaan dada simetris

I : Pergerakan hemitoraks simetris , kanan=kiri

P : Nyeri tekan dan nyeri lepas (-)

Tidak teraba massa dan krepitasi

Pelebaran atau penyempitan sela iga (-)

Pembesaran KGB (-)

Fremitus melemah

P : Sonor diseluruh lapang paru

A : Bronchovesikuler, +/+, rhonki +/+, wheezing -/-,

suara nafas melemah

Cor:

I : Ictus cordis tidak terlihat

P: Ictus cordis teraba di intercostal space V linea

midclavicula sinistra
P: Redup

Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra

Batas jantung kanan sela iga IV garis

parasternal dextra

Batas jantung kiri sela iga IV garis midklavikula

sinistra
A: Bunyi jantung I-II reguler, murmur -, gallop -

Abdomen :
- Inspeksi : Permukaan datar simetris
- Auskultasi
- Palpasi

- Perkusi
abdomen

Sikatriks (-)

: Bising Usus 6 x/menit

: Tidak ada pembesaran hepar atau lien

Tidak ada teraba massa

Nyeri tekan dan nyeri ketok (-)

: Terdengar Timpani di seluruh kuadran

Tidak ada penambahan batas redup hepar
Shifting dullness (-)

GENITALIA EXTERNA
Kelamin : Perempuan, T.A.K
EKSTREMITAS
Akral hangat
Kekuatan otot baik
Edema (-)
Sianosis (-)
KULIT
Ikterik (-)
Sianosis (-)
Turgor kulit baik
Tidak ada kelainan kulit

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 5 Desember 2009

Darah Perifer Lengkap :

Hb

: 11 g/dl

Ht

: 33,8 %

Leukosit
Trombosit

: 15.300 sel/mm3
: 379.000 sel/mm3

Gula darah sewaktu : 121 mg/dl

DIAGNOSIS KERJA

Bronchopneumonia Berat
Diagnosis Banding
Bronkiolitis

TATALAKSANA
O2 1-2 l/menit
IVFD KAEN 1B + KCl 10 meq 12 tpm
(makro)
Sanpicillin 4 x 225 mg
Colsansetin 4 x 160 mg
Cortidex 3 x 1,5 mg
Sanmol drops 3 x 1 cc
Inhalasi / 6 jam

Follow up pasien ( tanggal 6 Desember 2009)

Demam hari ke 5
Keluhan:
Demam (+), sesak (+), Batuk pilek (+), lemas (+).
Keadaan umum : Tampak sakit sedang (lemah)
Kesadaran: compos mentis
Berat badan : 11 kg
Vital sign :
Suhu
: 37,9 C
Nadi : 120 x/menit
R : 46 x/menit
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Pernapasan cuping hidung (+)
Thorax : P/ Bronchovesikuler, rhonki +/+, wheezing -/-, retraksi (+), suara nafas masih
lemah
Analisa : Bronchopneumonia berat
Tatalaksana
:
O2 1-2 l/menit
IVFD KAEN 1B + KCl 10 meq 12 tpm (makro)
Sanpicillin 4 x 225 mg
Colsansetin 4 x 160 mg
Cortidex 3 x 1,5 mg
Sanmol drops 3 x 1 cc
Inhalasi 4x
DR /24jam
Rontgen Thorax

Follow up pasien ( tanggal 7 Desember 2009)

Demam hari ke 6
Keluhan:
Demam (+), sesak (+), Batuk pilek (+), lemas (+).
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis
Berat badan : 11 kg
Vital sign :
Suhu : 37,6 C
Nadi : 128 x/menit
R : 42x/menit
Pemeriksaan fisik:
Kepala
: Pernapasan cuping hidung (-)
Thorax
: P/ bronchovesikuler, rhonki +/+, wheezing -/-, retraksi (+), suara nafas masih lemah
Hasil Laboratorium :
Hb : 12,5 g/dl
Ht : 40,6 %
L : 11.900 /ul
T : 374.000 /ul
Hasil Rontgen :
Cor : normal
Pulmo
: Infiltrat di kedua paru
Sinus lancip
Kesan Broncopneumonia
Analisa : Bronchopneumonia berat
Tatalaksana
:
O2 1-2 l/menit
Inhalasi 4x
IVFD KAEN 1B + KCl 10 meq 12 tpm (makro)
Sanpicillin 4 x 225 mg
Colsansetin 4 x 160 mg
Cortidex 3 x 1,5 mg
Sanmol drops 3 x 1 cc

Follow up pasien ( tanggal 8 Desember 2009)

Demam hari ke 7
Keluhan:
Demam (+), sesak (-), Batuk pilek (+), lemas (+).
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis
Berat badan : 11 kg
Vital sign :
Suhu
: 37 C
Nadi
: 120 x/menit
R : 36 x/menit
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Pernapasan cuping hidung (-)
Thorax : P/ bronchovesikuler, rhonki +/+, wheezing -/-, retraksi (-)
Analisa
: Bronchopneumonia berat
Tatalaksana :
IVFD KAEN 1B + KCl 10 meq 12 tpm (makro)
Sanpicillin 4 x 225 mg
Colsansetin 4 x 160 mg
Cortidex 3 x 1,5 mg
Sanmol drops 3 x 1 cc
Inhalasi 4x

Follow up pasien ( tanggal 9 Desember 2009)

Demam hari ke 8
Keluhan:
Demam (+), sesak (-), Batuk pilek (+), lemas (+).
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis
Berat badan : 11 kg
Vital sign :
Suhu
: 37,7 C
Nadi
: 120 x/menit
R : 24 x/menit
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Pernapasan cuping hidung (-)
Thorax : P/ bronchovesikuler, rhonki +/+, wheezing -/-, retraksi (-)
Analisa
: Bronchopneumonia berat
Tatalaksana :
IVFD KAEN 1B + KCl 10 meq 12 tpm (makro)
Sanpicillin 4 x 225 mg
Colsansetin 4 x 160 mg
Cortidex 3 x 1,5 mg
Sanmol drops 3 x 1 cc
Inhalasi 4x

Follow up pasien ( tanggal 10 Desember 2009)

Demam hari ke 9
Keluhan:
Demam (-), sesak (-), Batuk pilek (+), lemas (-).
Keadaan umum : Baik
Kesadaran: compos mentis
Berat badan : 11 kg
Vital sign :
Suhu
: 36,5 C
Nadi
: 120 x/menit
R : 24 x/menit
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Pernapasan cuping hidung (-)
Thorax : P/ bronchovesikuler, rhonki +/+ berkurang, wheezing -/-, retraksi (-), lendir +/+
Analisa
: Bronchopneumonia berat dengan perbaikan
Tatalaksana :
Instopper
Sanpicillin 4 x 225 mg
Colsansetin 4 x 160 mg
Cortidex 3 x 1,5 mg
Sanmol drops 3 x 1 cth ( Jika demam)
Inhalasi 4x

Follow up pasien ( tanggal 11 Desember 2009)

Demam hari ke 10
Keluhan:
Demam (-), sesak (-), Batuk pilek (+), lemas (-).
Keadaan umum : Baik
Kesadaran: compos mentis
Berat badan : 11 kg
Vital sign :
Suhu
: 37,3 C
Nadi
: 128 x/menit
R : 24 x/menit
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Pernapasan cuping hidung (-)
Thorax : P/ vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-, retraksi (-), lendir +/+
Analisa
: Bronchopneumonia berat dengan perbaikan
Tatalaksana :
Instopper
Sanpicillin 4 x 225 mg
Colsansetin 4 x 160 mg
Cortidex 3 x 1,5 mg
Sanmol drops 3 x 1 cth ( Jika demam)
Inhalasi 4x

Follow up pasien ( tanggal 12 Desember 2009)

Demam hari ke 11
Keluhan:
Demam (-), sesak (-), Batuk pilek (+), lemas (-).
Keadaan umum : Baik
Kesadaran: compos mentis
Berat badan : 11 kg
Vital sign :
Suhu
: 37 C
Nadi
: 120 x/menit
R : 28 x/menit
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Pernapasan cuping hidung (-)
Thorax : P/ vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-, retraksi (-), lendir -/Analisa
: Bronchopneumonia dengan perbaikan
Tatalaksana :
Rawat Jalan
Alco drop
Muceran drop
Cefadroxil
Edukasi:

Edukasi

Preventif
Jauhi dari paparan asap
rokok dan debu
Usahakan ventilasi udara di
rumah bersikulasi dengan
baik
Rehabilitatif
Kontrol ke poli anak

NASEHAT WAKTU PULANG

Menjaga kebersihan lingkungan dan pribadi

Aktifitas dibatasi dengan lebih banyak
beristirahat
Meningkatkan kualitas dan kuantitas makanan
Bila anak sakit segera berobat ke dokter

DIAGNOSIS AKHIR
Bronchopneumonia

Berat

PROGNOSIS
Quo

ad vitam
Quo ad functionam
Qo ad sanasionam
bonam

: ad bonam
: ad bonam
: Dubia ad

ANALISIS KASUS
Diagnosis BP menurut WHO :
BP sangat Berat : Sianosis sentral dan tdk bs
mnm
BP Berat
: Ada retraksi tanpa sianosis,
msh bs mnm
BP
: Tdk ada retraksi tapi
Takhiepnea
Bukan BP
: Hanya batuk tanpa gjl diatas

Dx BP Berat Batuk dan Kesulitan bernafas +

minimal salah satu tanda dbwh ini :
Kepala terangguk-angguk
Pernafasan cuping hidung
Retraksi
Foto rontgen menunjukan gambaran pneumonia

Selain itu dapat ditemukan jg :

Napas cepat :

< 2 bulan
2-11 bulan
1-5 tahun
5 tahun

: 60 x/menit
: 50 x/menit
: 40 x/menit
: 30 x/menit

Suara merintih
Pada auskultasi terdengar

Ronki
Suara pernapasan menurun
Suara pernapasan bronkial

Pada pasien ini ditemukan :

Sesak nafas
Demam
Batuk
Pilek
Pernapasan cuping hidung
Takipnea : 52 x/menit
Retraksi dinding dada
Ronki
Suara pernapasan melemah

Pada pemeriksaan penunjang bronchopneumonia

dapat ditemukan :
Pemeriksaan darah menunjukkan leukositosis
dengan predominan PMN atau dapat ditemukan
leukopeni yang menandakan prognosis buruk
Pada pemeriksaan radiologi dapat ditemukan
infiltrat dan konsodlidasi yang luas.

Pada pasen ini ditemukan :

Leukositosis : 15.300 sel/mm3
Dan pada foto rontgen ditemukan : Infiltrat yang
luas di kedua paru

Tatalaksana Bronchopneumonia :
Pemberian Oksigen merupakan terapi suportif yang diberikan
sesuai derajat sesaknya.
IVFD dekstrose 10% : NaCl 0,9% ; 3:1 + KCl 10 mEq/500 ml
cairan.
Pemberian antibiotik sesuai dengan kelompok umur.
- Untuk bayi < 3 bulan : golongan penisillin dan aminoglikosid.
- Untuk usia > 3 bulan : ampisilin + kloramfenikol merupakan
obat pilihan pertama.
- Bila keadaan pasien berat atau terdapat empiema, antibiotik
pilihan adalah golongan sefalosporin.
Bila diduga penyebab pneumonia adalah S.aureus,
kloksasilin dapat segera diberikan. Bila alergi terhada
penisilin dapat diberikan cefazolin. Klindamisin, atau
vancomicin. Lama pengobatan untuk stafilokokal adalah 3-4
minggu.
Inhalasi diberikan untuk transpor mukosilier.

Tatalaksana yang diberikan pada pasien ini adalah :

Pemberian Oksigen merupakan terapi suportif yang
diberikan sesuai derajat sesaknya. Oksigen diberikan
pada anak yang mengalami bronkhopneumonia berat.
( O2 1-2 l/menit)
IVFD KAEN 1B + KCl 10 mEq 12 tpm macro.
Pemberian antibiotik sesuai dengan kelompok
umur.Untuk usia lebih dari 3 bulan (15 bulan)
ampisilin dipadu dengan kloramfenikol merupakan
obat pilihan pertama. (Sanpicillin dan colsansetin)
Inhalasi diberikan untuk transpor mukosilier. (NaCl +
Bisolvon)