INSTRUMEN KUESIONER LANSIA SRIKANDI

Nama

Usia

Jenis Kelamin

Pekerjaan

1. Adakah pantangan jenis makanan yang bertentangan dengan keyakinan?

a. Ya

b. tidak

Jika Ya, sebutkan....

( ) Daging

( ) Kacang-kacangan

( ) Sayuran, sebutkan

( ) Lain-lain,jelaskan .........
2. Apakah anda mengalami keluhan sakit?
( ) Ya

( )Tidak

Jika Ya, jelaskan keluhan anda........

3. Masalah kesehatan apa yang sering di alami anda saat ini?

( ) Rheumatik

( ) Hipertensi

( ) Batuk

( )Gangguan pencernaan

( )Lain-lain, sebutkan

4. Kemana anda berobat jika terjadi/mengalami gangguan kesehatan?

( ) Ke Rumah Sakit

( )Puskesmas

( )Ke Dokter Praktek

( )Dukun

5. Apakah ada obat-obatan yang anda konsumsi selama ini?

( ) Ada
( ) Tidak ada
Jika ada, sebutkan jenis obat yag anda konsumsi.....

6. Kegiatan/aktivitas apa saja yang dilakukan anda pada waktu luang?

( ) Mengasuh cucu

( )Tidak melakukan kegiatan

( )Ke sawah

( )Lain-lain, sebutkan

7. Perlukah pembentukan wadah untuk perkumpulan lansia?

( ) Ya

( ) Tidak

Jika Ya, jelaskan........

8. Perlunya anda mengikuti perawatan khusus?
( ) Ya

( ) Tidak

Bila Ya perawatan apa saja yang di berikan pada lansia?

( ) Kebersihan diri

( ) Gerak dan aktivitas

( ) Pemenuhan gizi

( ) Lain-lain, sebutkan

9. Bagaimana cara keluarga mangatasi sakit pada lansia?

( ) Dibiarkan saja

( ) Dibawah ke pelayanan kesehatan

( ) Dirawat dirumah

( ) Dibawa ke pengobatan tradisional

10. Apakah anda sering mengikuti kegiatan dan posyandu lansia?

( ) Sering ( ) Tidak pernah ( ) Jika ada kesempatan saja
11. Dimana anda tinggal saat ini?
( ) Rumah anak
( ) Rumah sendiri
( ) Panti Asuhan

12. Kegitan apa yang sering anda lakukan untuk mengisi waktu luang
(kosong)?
( ) Menonton Tv ( ) Istrahat / tidur
( ) Jalan-jalan

( ) Lain-lain, sebutkan............

13. Apakah anda memiiki rutunitas/pekerjaan saait ini yang anda lakukan?

( ) Swasta

( ) Petani

( ) Pegawai Negeri

( ) Lain-lain, sebutkan.......

( ) Buruh

14. Apakah anda sering melakukan kontrol kesehatan?

( ) Sering
( ) Tidak pernah
Jika sering, berapa bulan sekali..............

15. Apakah anda sering melakukan rekreasi bersama kelompok posyandu atau
keluarga?
( ) Sering

( ) Tidak

Jika sering kemana saja?

( ) Wisata religi

( ) Kebun binatang

( ) Taman bunga

( ) Lain-lain, sebutkan