Rahmadsyah/L/41

th
DX : haemorroid interna grade 4

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Rahmadsyah
Umur
: 41 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam

STATUS PASIEN
Keluhan utama : nyeri perut kanan
bawah
Telaah :
hal ini dialami os 1 hari
ini. Nyeri bersifat hilang timbul,
keluar darah dari kemaluan, benjolan
di perut (-), demam (+) dalam 1 hari
ini, mual muntah (-)
Bab(+) N, Bak (+) N
RPT : (-)

Status present
Keadaan Umum : Baik
Keadaan Gizi
: Sedang
TD
:120/70 Mmhg
HR
: 80 X / Menit
RR
:22 X / Menit
Temperatur : 36,7 C

Pemeriksaan fisik
Kulit : H/M/K
Kepala : Dalam Batas Normal
Mata : Kongjungtiva Palpebra
Inferior Pucat
-/-, ikterik (-/-)
Pupil Isokor
Leher : TVJ R -2 Cmh2o
Thorax : Dalam Batas Normal

 Abdomen:
Inspeksi
: Simetris
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (+)
psoas sign (+)
rovsing sign (+)
Perkusi : Thympani
Auskultasi : Peristaltik (+) NORMAL
Genitalia
Normal

: laki-laki, Dalam Batas

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Endoskopi
Gastrointestinal
Laporan : tampak hemorroid interna
grade IV,
tidak tampak kelainan
pada kolorectal

Terapi
Inj. ketorolac 1 amp/8 jam
Inj. Ranitidin 1 amp/8 jam

Rencana
- Operasi pada hari rabu

Asih Gultom/25thn
Dx: Post Colostomy a/I Fistel Recto
Ureteral

Tindakan Akan Dilakukan

Tindakan : Vesicolitotomi + Litotripsi
+ Colonostomi

Foto klinis pasien

Rencana
Operasi Vesicolitotomi + Litotripsi +
Colostomi(tanggal 7 april 2014)

Post Kolostomi hari I

Foto Klinis Post operasi hari

II

TIAMAR SITINJAK / 54 TAHUN

Dx : Susp Ca Colon

IDENTITAS PASIEN

Nama
: TIAMAR SITINJAK
Umur
: 54 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam

STATUS PASIEN
Keluhan utama

: BAB berlendir dan

Berdarah
Telaah : Hal ini dialami pasien sejak 4
bulan yang lalu, BAB berdarah (+)
sejak 1 minggu ini. Mual (+), muntah
(+) sejak 3 bulan yang lalu.

Status Present
Keadaan Umum : Baik
Keadaan Gizi
: Sedang
TD
: 130/80 mmhg
HR
: 76 X / Menit
RR
: 20 X / Menit
Temperatur : 36,8 C

Pemeriksaan Fisik
Kulit : H/M/K
Kepala : Dalam Batas Normal
Mata : Kongjungtiva Palpebra
Inferior Pucat
-/-, ikterik (-/-)
Pupil Isokor
Leher : TVJ R -2 Cmh2o
Thorax : Dalam Batas Normal

 Abdomen:
Inspeksi
: Simetris
Palpasi
: Soepel
Perkusi
: Thympani
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Genitalia
: Perempuan, Dalam
Batas Normal

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 28/3/2014
Hb
: 11,9
Ht
: 34,4
Leukosit
:7400
Trombosit :309000
KGD
: 122
SGOT/SGPT : 13/8
Tot Bil / Dir Bil
: 0,39/0,12
Ur / Cr
: 19/0,74

Tanggal 16/04/2014
Glukosa adrandom
: 96
Albumin
: 2,59
Hb
Ht
Leukosit
Trombosit

:
:
:
:

12,9
32,5
6700
309000

 Pemeriksaan PA
Kesan : Hyperplasia polyp + proses
radang
kronik non spesifik

Kolonoskopi
Kesan

: Susp Ca Colon (Descending)

CT Scan abdomen
Tumor di daerah colon descendens

Rencana
o Tanggal 16 April 2014 colectomy kiri.
Dgn bowel preparation mulai hari
minggu, 13 April 2014.

Follow up Post Op
S : Stabil
O : Sens : Compos Mentis
TD: 120/80 mmhg
T : 36,5
HR: 80 x/i
RR : 20x/i
A : Post colectomy a/i tumor colon
P : Puasa 5 Hari - inj. Ranitidin /12 ja,
TPN (Combiflex, Ivelip, Ka En 3b, - inj. Ketorolac /8
jam
aminflusid )
IVFD RL 20 gtt/i
-NGT DAN RECTAL TUBE
inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
inj. Metronidazole 50 g/8 jam

Rencana
Tanggal 19/04/2014
Pindah ruang ICU>Ruangan

SURIATMAN / 41 TAHUN
Dx. : Post Laparatomy a/i thypoid
perforation

STATUS PASIEN
Keluhan utama : Nyeri perut kanan
bawah
Telaah : Hal ini dialami os +/- 2 hari
yang lalu, Demam (+), Peristaltik (+).

Status Fisik
Keadaan Umum : Baik
Keadaan Gizi
: Sedang
TD
: 120/80 mmhg
HR
: 80 X / Menit
RR
: 20 X / Menit
Temperatur : 37,7

Pemeriksaan Fisik
Kulit : H/M/K
Kepala : Dalam Batas Normal
Mata : Kongjungtiva Palpebra
Inferior Pucat
+/+, ikterik
(-/-) Pupil Isokor
Leher : TVJ R -2 Cmh2o
Thorax : Dalam Batas Normal

 Abdomen:
Inspeksi
: Luka pada perut regio
hipokondrium kanan, tertutup verban,
darah (+)
Palpasi : Soepel
Perkusi: Thympani
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Genitalia
: Laki-laki, Dalam Batas
Normal

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 18/4/2014
Hb
: 8,3
Ht
: 24,3
Leukosit
:15500
Trombosit :2000
KGD
: 128
SGOT/SGPT : 41/13
Tot Bil / Dir Bil
: 5,15/4,70
Ur / Cr
: /1,40

PT/INR/APT
D-Dimer
Score DIC

: 0,9/1,22/0,8
: 1700
:3

EKG
Sinus ritmis, QRS 90 x/i, QRS axis (n),
P wave (n), PR wave ( 16 detik), QRS
duration 0,06 detik.
Kesan : Sinus Ritmis
Toleransi Operasi : Low Risk

Rencana
18/04/2014
Pemasangan CVC namun jawaban dari
TS Anaestesi saat itu belum setuju
dipasang dengan alasan koreksi
(trombosit = 2000)

Saudar
situmorang/67thn
Dx: adenocarcinoma rectosigmoid

 Ku : B.a.b berdarah
T: hal ini dialami 1 tahun
ini,perih(+)saat BAB Dan rasa ada yang
mengganjal saat duduk.awalnya os
sudah pernah dirawat dengan diagnosa
tumor sigmoid.bab (+),lendir (+),
mencret (+)
RPT : tumor sigmoid
Rpo; Tidak jelas

Status present
Keadaan Umum : Baik
Keadaan Gizi
: Sedang
TD
:130/80 Mmhg
HR
: 100 X / Menit
RR
:20 X / Menit
Temperatur : 36,5 C

Pemeriksaan fisik
Kulit : H/M/K
Kepala : Dalam Batas Normal
Mata : Kongjungtiva Palpebra
Inferior Pucat
-/-, ikterik (-/-)
Pupil Isokor
Leher : TVJ R -2 Cmh2o
Thorax : Dalam Batas Normal

 Abdomen:
Inspeksi
: simetris,
Palpasi
: nyeri tekan (+) lapangan
perut bagian bawah
Perkusi
: pekak
Auskultasi
: Peristaltik (+) NORMAL
Genitalia
Normal

: laki-laki , Dalam Batas

Pemeriksaan laboratorium
Laboratorium 28 maret 2014
WBC
: 7500
RCB
:4,8
Hb
: 14,2
HCT
: 42,9
PLT
: 183000
Kgd ad r
: 115
Sgot/sgpt
:21/15
Cr/Ur
:1,05/19
Na/cl/k : 142/4,4/105
APT : 34,6 c:33,9

Pemeriksaan thoraks 28 maret

2014
Kesan : Emfisema paru

colonoskopy

colonoskopy
Keterangan

Sigmoid : pada jarak 10 cm sampai

dengan 15 cm terlihat massa tumor,
mengisi lumen agak kesulitan
memasukan scope lebih ke proksimal.
Pada jarak 17 cm ke proksimal mukosa
tampak normal.

Pemeriksaan biopsi jaringan 21

maret 2014
Kesan : gambaran histopatologi
sesuai dengan well differentiated
adenocarcinoma colon.

Pemeriksaan ct-abdomen 25
maret 2014

Pemeriksaan ct-abdomen 25
maret 2014

Pemeriksaan ct-abdomen 25
maret 2014

Pemeriksaan ct-abdomen 25
maret 2014
Kesan : tumor rectosigmoid dengan
pericolic invasi. Tidak tampak
metastatic liver disease maupun
lymphadenopathy.

Pemeriksaan EKG tanggal 2803-2014

Kesan : sinus rythme

terapi

IVFD RL 30 gtt/i
Metronidazole 2x1
Cotrimoxzazole 2x1
Diet bowle
Klisma pagi dan sore

Rencana
Low anterior resection ( 3 april 2014 )

Post OP LAR (tgl 5 april 2014)

S : Stabil
O : Abdomen : Soepel, Distensi (-)
Flatus (+), BAB (-)
Luka operasi kering
A : Post LAR
T:
- Puasa hari ke 5
- Aminofucin 1 fls/hari
- Kaen 3B 1 fls/24 jam
- inj. Daryacef 1 gr/12 jam
- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
- Inj. Ozid 40 mg/12 jam
- Inj. Transamin 500 mg/12 jam

Drain ( 0 cc)

Pemeriksaan laboratorium post

op (3 april 2014)
WBC
Hb
HCT
PLT

:
:
:
:

16300
16,1
46,4
164000

Albumin
Na/cl/k

: 3,25
: 134/3,9/103

Rencana
Perawatan luka
mobilisasi

EMMI HASAN / P / 54 tahun/

dx : Post Drainage Abses Ileopsoas

Identitas pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan
Tanggal masuk
No. RM

: Emmi Hasan
: 54 tahun
: perempuan
: Islam
: Ibu rumah tangga
: 30-03-2014
: 27.22.77

 Ku : Tidak bisa BAB

T : hal ini dialami os 6 hari ini. Os
juga merasakan nyeri pada perut
kanan, yang dirasakan semakin lama
semakin sakit. Os juga baru dilakukan
operasi URS < 2 minggu yang lalu.
RPT : post URS a/i Nefrolitiasis,
Hipertensi, DM
RPO : Os mendapatkan obat dari
bagian urologi, namun Os lupa nama
obatnya.

Status Present
Keadaan umum : baik
Keadaan gizi : cukup
TD
:140/80 mmhg
HR
: 82X / menit
RR
: 20 x / menit
Temperatur : 36,8 0C

Pemeriksaan Fisik
Kulit : H/M/K
Kepala : dalam batas normal
Mata : kongjungtiva palpebra
inferior pucat -/-.pupil isokor
Leher : TVJ R -2 cmH2o
Thorax : dalam batas normal

 Abdomen :
Inspeksi
: simetris
Palpasi : soepel (+), distensi (-), Nyeri
tekan (+)
Perkusi
: tympani
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Genitalia :perempuan, tidak
dijumpai kelainan.

 Pemeriksaan laboratorium
WBC
: 25600/ mm3
Hb
: 10,6 gr/dl
HCT
: 31,1%
PLT
: 239000 ul
Kgd adr
: 182 mg/dl
Na/ K/ Cl
: 124/ 4/ 96

USG Ginjal

Kesimpulan USG ginjal

Nefrolitiasis kanan dengan hidronefrosis
bilateral
Suspect massa intraabdominal,
kemungkinan berasal dari adnexa
Abses besar sepanjang mukosa
ileopsoas
Nefrolitiasis et hidronefrosis bilateral
CKD kiri
Posisi ginjal kanan bergeser oleh abses
m. Ileopsoas tersebut

Foto Klinis Pasien

Rencana
- Drainage Abses Ileopsoas
(8/4/2014) di COT sudah
dilakukan
- Drainase masih belum di aff,
karena volume 70 cc
- Kultur abses ileopsoas sudah
dilayangkan dan masih
menunggu hasil

Terapi

IVFD RL 30 gtt/i
Inj. Meropenem 1 gr/ 12 jam
Inj. Ranitidin / 8 jam
Inj. Ketorolac/ 12 jam

Rencana Tindakan
- Perawatan luka

Terapi

IVFD RL 20 gtt/ menit

Inj. Daryacef 1 gr/ 12 jam
Inj. Tramadol 1 amp/ 12 jam
Inj. Ozid / 12 jam
PBJ tgl 11-04-2014 kontrol ke
poli digestif

JUWIRMAN / L / 59 tahun/
dx : Post laparatomi a/i Total
Mechanical bowel obstruksi
dengan
Ca
rekti

Identitas pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan

: Juwirman
: 59 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Wiraswasta

 Ku : Tidak bisa buang air besar.

T : hal ini dialami os kurang lebih 7
hari
sebelum masuk rumah sakit.
Nyeri dirasakan os pada luka bekas
operasi
appendik. Perubahan pola
BAB (+), berair (+), darah (+). Mual
muntah (+), berat badan menurun.
RPT : DM tipe 2
RPO : Tidak jelas.

Status Present
Keadaan umum : sedang
Keadaan gizi : cukup
TD
:110/80 mmhg
HR
: 110 X / menit
RR
: 30 x / menit
Temperatur : 37

Pemeriksaan Fisik
Kulit : H/M/K
Kepala : dalam batas normal
Mata : kongjungtiva palpebra
inferior pucat -/-.pupil isokor
Leher : TVJ R -2 cmH2o
Thorax : dalam batas normal

 Abdomen :
Inspeksi
: simetris, distensi (+).
Palpasi : soepel, H/L/R ttb.
Perkusi
: hipertympani
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Genitalia
normal

:laki - laki dalam batas

 Pemeriksaan laboratorium
WBC
: 15600/ mm3
Hb
: 12 gr/dl
HCT
: 36,9 %
PLT
: 354000 ul
Kgd adr
: 197 mg/dl
SGOT/SGPT : 69/ 28
Cr/Ur
: 0,59/ 36
Na/cl/k : 135/ 4,3/ 96

Rencana Tindakan
- Laparatomi
- Kolostomi

Foto Operasi Laparatomi

Terapi

IVFD RL 20 gtt/ menit

Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam
Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam

NURSEHAT HASIBUAN / P / 46 tahun/

dx : Fistel Perianal

Identitas pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan

: Nursehat Hasibuan
: 46 tahun
: Perempuan
: Islam
: PNS

 Ku : sakit pada daerah anus jika duduk lama

T : 8 tahun yang lalu os pernah
mengeluhkan buang air besar sedikit-sedikit
seperti kotoran kambing, berwarna kuning
kecoklatan, lalu os mengeluhkan tidak bisa
BAB, muntah, dan perut semakin membesar,
Os merasa berat badannya semakin
menurun tetapi os tidak pernah menimbang
berat badannya. Os berobat ke RS. Rantau
prapat dan dilakukan pemeriksaan USG
perut dan dikatakan ada massa diperut Os.
Setelah itu dilakukan biopsi, tetapi hasilnya
tinggal dirumah os di rantau prapat.

Setelah itu, os melakukan operasi

pada tahun 2007 di RS. Martha Friska,
yaitu operasi usus untuk pengeluaran
BAB dan anus Os ditutup. Setelah di
operasi pasien dianjurkan kemoterapi
sebanyak 6 siklus, tetapi os hanya
mengikuti 1 siklus di RS. Martha
Friska karena obat kemoterapi di RS
tersebut habis. Kemudian Os dirujuk
ke RS. HAM tetapi Os tidak datang
untuk melanjutkan siklus kemoterapi
selanjutnya sampai sekarang.

Sekitar 2 bulan yang lalu, Os

mengeluhkan sakit kepala hebat dan
berobat ke RS. Rantau prapat, karena
tekanan darah Os tinggi (TD
190mmHg). Dilakukan pengobatan dan
pemeriksaan fungsi ginjal, disana
diketahui Os menderita gagal ginjal
namun belum dilakukan cuci darah.
Saat ini Os merupakan pasien rawat
bersama dengan bagian interna karena
Os juga menderita CKD stage V.

Status Present
Keadaan umum : baik
Keadaan gizi : cukup
TD
:160/90 mmhg
HR
: 88X / menit
RR
: 22 x / menit
Temperatur : 37 oC

Pemeriksaan Fisik
Kulit : H/M/K
Kepala : dalam batas normal
Mata : kongjungtiva palpebra
inferior pucat +/+.pupil isokor
Leher : TVJ R -2 cmH2o
Thorax : dalam batas normal

 Abdomen :
Inspeksi
: simetris, terlihat stoma,
produksi (+)
Palpasi : soepel, H/L/R ttb, NT(+),
teraba massa di perut kanan
Perkusi
: tympani
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Genitalia :perempuan, tidak dijumpai
kelainan.

 Pemeriksaan laboratorium
WBC
: 7600/ mm3
Hb
: 7 gr/dl
HCT
: 21,6%
PLT
: 227000 ul
Kgd adr
: 99 mg/dl
Cr/Ur
: 5,65/ 70

USG ABDOMEN

Keterangan USG Abdomen

Foto Klinis Pasien

Rencana
Tanggal 11-04-2014 dilakukan USG
abdomen
HD dan transfusi PRC

Terapi
Pasien Puasa 6 jam ( mulai pkl 12
malam) untuk USG abdomen
IVFD RL 20 gtt/ menit
Inj. Ceftriaxone 1 gr (sblm operasi)

ERNAWATI / P/ 37 tahun/
dx : Tumor Intra Abdomen

Identitas pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan

:Ernawati
: 37 tahun
: Perempuan
: Islam
: Ibu rumah tangga

 Ku : benjolan di perut
T : hal ini dialami os kurang lebih 1 tahun.
Memberat dalam 2 bulan ini. benjolan
dirasakan semakin lama semakin besar.
Nyeri pada benjolan (+). BAB (-) selama
1 minggu ini, BAK (+) normal. Sebelumnya
os sudah berobat ke dokter di kota pinang
dan di diagnosa tumor abdomen. Mual
(+).
RPT : RPO : -

Status Present
Keadaan umum : sedang
Keadaan gizi : cukup
TD
:90/60 mmhg
HR
: 80X / menit
RR
: 24x / menit
Temperatur : 37,8

Pemeriksaan Fisik
Kulit : H/M/K
Kepala : dalam batas normal
Mata : kongjungtiva palpebra
inferior pucat +/+.pupil isokor
Leher : TVJ R -2 cmH2o
Thorax : dalam batas normal

 Abdomen :
Inspeksi
: simetris
Palpasi : teraba massa pada perut
bawah.
Perkusi
: tympani
Auskultasi : peristaltik (+) menurun
Genitalia
kelainan.

:perempuan, tidak dijumpai

 Pemeriksaan laboratorium
WBC
: 17300/ mm3
Hb
: 9,7 gr/dl
HCT
: 28,9%
PLT
: 565000 ul
Kgd adr
: 93 mg/dl

Rencana
- USG Abdomen
- CT Scan abdomen upper lower

Terapi Pre Operatif

IVFD RL 20 gtt/ menit

Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
Inj. ketorolac 1 amp/ 8 jam
Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam
Dekompresi NGT terbuka
Puasa

Eddison/ L/ 37 tahun/
dx : Fistel Perianal

Identitas pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan

: Eddison
: 37 tahun
: Laki-laki
: Protestan
: Pegawai Negeri

 Ku : benjolan pada pantat kanan

T : hal ini dialami os kurang lebih 2
minggu ini. Memberat dalam 2 bulan
ini. Nyeri pada benjolan (+). Batuk
(+). BAB (+), BAK (+) normal.
RPT : RPO : -

Status Present
Keadaan umum : sedang
Keadaan gizi : cukup
TD
:120/70 mmhg
HR
: 80X / menit
RR
: 24x / menit
Temperatur : 36,8

Pemeriksaan Fisik
Kulit : H/M/K
Kepala : dalam batas normal
Mata : kongjungtiva palpebra
inferior pucat -/-.pupil isokor
Leher : TVJ R -2 cmH2o
Thorax : dalam batas normal

 Abdomen :
Inspeksi
: simetris
Palpasi : sopel, H/L/R tidak teraba
Perkusi
: tympani
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Genitalia
kelainan.

:laki-laki, tidak dijumpai

 Pemeriksaan laboratorium
WBC
: 14300/ mm3
Hb
: 14,7 gr/dl
HCT
: 43,6%
PLT
: 234000 ul
Kgd adr
: 250 mg/dl

Rencana
- Drainage Abses

Terapi Pre Operatif

IVFD RL 20 gtt/ menit

Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
Inj. ketorolac 1 amp/ 8 jam
Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam
Inj. Metrodrip/ 8 jam
Ambroxol syr. 3x C1

Bersahati/ P/ 63 tahun/
dx : Ca Colorectal

Identitas pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan

: Bersahati
: 63 tahun
: perempuan
: Protestan
: Petani

 Ku : BAB berdarah dan berlendir (+)

T : hal ini dialami os 2 bulan
sebelum masuk rumah sakit, riwayat
BAB seperti kotoran kambing (+),
riwayat penurunan berat badan (+).
RPT : RPO : -

Status Present
Keadaan umum : sedang
Keadaan gizi : cukup
TD
:110/60 mmhg
HR
: 80X / menit
RR
: 20x / menit
Temperatur : 36,4C

Pemeriksaan Fisik
Kulit : H/M/K
Kepala : dalam batas normal
Mata : kongjungtiva palpebra
inferior pucat +/+.sklera ikterik -/ Leher : TVJ R -2 cmH2o
Thorax : dalam batas normal

 Abdomen :
Inspeksi
: simetris, distensi (-)
Palpasi : sopel, H/L/R tidak teraba
Perkusi
: tympani
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Genitalia :Perempuan, tidak
dijumpai kelainan.

 Pemeriksaan laboratorium
WBC
: 52000/ mm3
Hb
: 10,7 gr/dl
HCT
: 31,8%
PLT
: 337000 ul
Kgd adr
: 102 mg/dl

Rencana
- Mils progdures

Terapi Pre Operatif

RESUME PASIEN BEDAH DIGESTIVE

Kamariah Nasution/ P/ 59 THN

DX: Post Laparatomy a/i
Appendicitis Perforasi

IDENTITAS PASIEN

NAMA : Kamariah Nasution

UMUR : 59 THN
JENIS KELAMIN :PEREMPUAN
NO. RM
:99. 17. 47
AGAMA
: ISLAM
ALAMAT
: JL.DELI TUA KK.B3, DS 7
PEKERJAAN : IBU RUMAH TANGGA

ANAMNESA PENYAKIT
KELUHAN UTAMA : NYERI PERUT BAGIAN
BAWAH
TELAAH : HAL INI SUDAH DIALAMI OS 5 HARI
YANG LALU. AWALNYA OS MENCRET SEJAK
HARI SABTU ( 7 HARI YANG LALU ).
KEMUDIAN OS BEROBAT KE RS. HIDAYAH DAN
MENCRET BERHENTI. PERUT MEMBESAR 2
HARI INI. NYERI PERUT OS TIDAK
BERKURANG. OS BEROBAT KE KLINIK KARENA
NYERI SEMAkin KUAT. OS DIRAWAT INAP DI
RS. HIDAYAH NAMUN TIDAK KUNJUNG BAIK,
KEMUDIAN DR. DAUD Sp. PD
MENGKONSULKAN KE RSUPM.

BAB : RIWAYAT DIBERI DULCOLAX HARI

JUMAT JAM 16.00, KELUAR BAB
SEPERTI KOTORAN KAMBING
BAK : SAAT DI RS WARNA URIN
SEPERTI TEH PEKAT.

STATUS PRESENT

KEADAAN UMUM : SEDANG

KEADAAN GIZI
: CUKUP
TD
: 130/70 mmHG
HR
:100x/i
RR
: 24 x/i
TEMPERATURE
: 37C

PEMERIKSAAN FISIK
KULIT : H/M/K
KEPALA
: dalam batas normal
MATA : konjungtiva palpebra inferior
pucat +/+ pupil isokor +/+
LEHER : TVJ R-2 cmH2O
THORAX
: dalam batas normal

Abdomen
:
Inspeksi
: simetris membesar, distensi
(+)
Palpasi : tidak soepel, H/L/R ttb, nyeri
tekan (+) seluruh lapangan perut
Perkusi : hipertimpany
Auskultasi : peristaltik (+)
Genitalia

: dalam batas normal

Pemeriksaan penunjang
LABORATORIUM
WBC
: 29.600/ul
RBC
: 4,42
HGB
: 9,3 gr/dl
HCT
: 32,3%
PLT : 330.000

Diagnosa
Post Laparatomy a/i Appendicitis
Perforasi

THERAPY

Diet M2
IVFD RL 20 gtt/menit
Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12jam
Inj. Ranitidin 50 mg/12jam
Inj.Ketorolac 1 amp/8jam

RENCANA
Perawatan luka
Mobilisasi

Foto Klinis

Foto klinis