INFORMASI BEASISWA PENDIDIKAN KEDINASAN

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

TAHUN AJARAN 2016

1. Persyaratan Umum
a. Berstatus Pegawai Negeri Sipil (PNS) Kementerian PUPR baik yang ditempatkan di Pusat
ataupun Daerah dan PNS Daerah Khusus Bidang PUPR baik yang ditempatkan di Dinas
PUPR ataupun yang diperbantukan di lingkungan Kementerian PUPR dengan masa kerja
minimum 1 (satu) tahun terhitung sejak diangkat PNS;
b. Diusulkan oleh pimpinan unit Eselon II (Pejabat Pembina Kepegawaian Kementerian/Daerah)
yaitu untuk lingkungan Kementerian PUPR terdiri dari Sekretaris Ditjen/Sekretaris
Badan/Sekretaris Itjen/Kepala Biro/Kepala Pusat dari lingkungan Pemerintah Daerah terdiri
dari Sekretaris Daerah/Kepala Badan Kepegawaian Daerah;
c. Menangani bidang tugas yang memiliki kesesuaian dengan program studi yang diambil;
d. Tidak dalam keadaan sedang diproses dan atau menjalani hukuman disiplin Pegawai Negeri
Sipil;
e. Sehat jasmani dan rohani yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Dokter;
f. Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3)/SKP tahun terakhir rata-rata bernilai Baik, tidak
boleh ada unsur kurang dan unsur kesetiaan harus Amat Baik;
g. Status Pelamar tidak sedang terikat dan/atau mengikuti seleksi beasiswa dari instansi lain.
2. Persyaratan Khusus
a. Sesuai SE MENPAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013, batas usia setinggi-tingginya :
i. Program Pascasarjana (S2) berusia maksimal 37 tahun dan bagi pemangku jabatan
fungsional yang berminat pada program Pascasarjana (S2) berusia maksimal 45 tahun
dengan menyertakan surat keterangan jabatan fungsional tertentu;
ii. Khusus untuk daerah terpencil, tertinggal dan terluar (daftar daerah terlampir), program
Pascasarjana (S2) berusia maksimal 42 tahun.
b. Golongan untuk pelamar jenjang Pascasarjana (S2) minimum III/a;
c. Indeks Prestasi Kumulatif bagi pelamar jenjang Pascasarjana (S2) minimal 2,75 serta berasal
dari perguruan tinggi yang terakreditasi dengan melampirkan bukti akreditasi dari perguruan
tinggi yang bersangkutan atau bisa dilihat di www.ban-pt.kemdikbud.go.id ;
d. Pendaftar dapat melampirkan skor TOEFL institusional yang masih berlaku minimal 475 bagi
yang sudah memiliki;
e. Pendaftar dapat melampirkan skor TPA OTO Bappenas yang masih berlaku minimal 475 bagi
yang sudah memiliki;
g. Diutamakan dengan latar belakang pendidikan bidang keteknikan bidang kecuali untuk Program
Studi Magister Akuntansi (MAKSI) UNPAD.

h. Khusus pendaftar dari PNS Daerah bidang Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
diwajibkan melampirkan surat pernyataan dari Pemerintah Daerah (PEMDA) setempat
yang menyatakan bahwa apabila yang bersangkutan diterima sebagai karyasiswa Kementerian
PUPR akan tetap bekerja di bidang PUPR dan tidak akan dimutasi ke instansi lain (format
terlampir).
3. Tata Cara Pendaftaran
a. Pendaftar mengisi formulir pendaftaran beasiswa yang telah disediakan dan melengkapi berkasberkas yang dipersyaratkan untuk selanjutnya dikirimkan ke panitia program beasiswa;
b. Setiap pendaftar memilih maksimal 2 (dua) pilihan program studi yang sesuai dengan latar
belakang pendidikan dan kebutuhan bidang kajian pada unit kerja masing-masing dan
tidak dapat diubah setelah berkas dikirimkan ke panitia;
c. Setiap pendaftar hanya diperbolehkan untuk mengirim 1 (satu) berkas persyataan lengkap ke
panitia program beasiswa dan panitia tidak akan memproses berkas susulan maupun berkas
yang dikirimkan tidak lengkap ;
d. Adapun Berkas Pendaftaran/Dokumen Pendukung yang dipersyaratkan adalah sebagai berikut
(masing-masing 1 dokumen) :

1. Formulir Pendaftaran Beasiswa Pendidikan Kedinasan dan Vokasi T.A. 2016;

2. Surat usulan dari Pejabat Eselon II (format bebas) yang disahkan oleh Kepala Biro/Kepala
Pusat (lingkungan Setjen)/Sekretaris Satminkal (Ditjen/Itjen/Badan) Kementerian PUPR
bagi PNS Kementerian PUPR dan Sekretaris Daerah/Kepala Badan Kepegawaian Daerah
bagi PNS Daerah ditujukan kepada Kepala Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kementerian PUPR;
3. Fotocopy SK Pengangkatan PNS atau SK pengangkatan terakhir;
4. Fotocopy Ijazah dan Transkrip;
5. Fotocopy DP3/SKP Tahun 2015;
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah;
7. Formulir Surat Pernyataan (Khusus Bagi PNS Daerah sesuai format terlampir)
8. Formulir Surat Pernyataan tidak sedang terikat dan/atau mengikuti seleksi beasiswa dari
instansi lain (terlampir);
9. Formulir Surat Persetujuan Atasan (terlampir);
10. Formulir Surat Kesediaan Ikut Pendidikan (terlampir);
11. Fotocopy sertifikat skor TOEFL institusional yang masih berlaku (bagi pelamar
pascasarjana/S2 dan yang sudah memiliki);
12. Fotocopy sertifikat hasil Tes Potensi Akademik (TPA) OTO-BAPPENAS yang masih
berlaku (bagi pelamar pascasarjana/S2 dan yang sudah memiliki).
Seluruh Berkas Pendaftaran disusun rapi dalam map snelhecter secara berurutan dengan ketentuan
warna merah untuk pendaftar S2 kemudian dimasukkan dalam amplop coklat dan ditempelkan
identitas sesuai format terlampir selanjutnya dikirimkan via Pos/Agen Pengiriman Resmi ke alamat :
Panitia Seleksi Program Beasiswa Pendidikan Kedinasan dan Vokasi
Bagian Perencanaan dan Evaluasi
Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Gd. Heritage Lt. 2
Jl. Pattimura No. 20 Kebayoran Baru Jakarta Selatan
Nomor Telepon/Faksimili (021) 27515704
INFORMASI :
www.pu.go.id atau bpsdm.pu.go.id
Panitia Seleksi Program Beasiswa Pendidikan Kedinasan dan Vokasi
Bagian Perencanaan dan Evaluasi
Sekretariat Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Gd. Heritage Lt. 2
Jl. Pattimura No. 20 Kebayoran Baru Jakarta Selatan
Telp & Fax : (021) 27515704 CP : Nieke/Pasus
Email : kerjasama.pusdiklatpu@gmail.com

4. Jadwal Kegiatan
NO
KEGIATAN
1 Pendaftaran

TANGGAL
Maret 2016 13 Mei 2016

2 Pengiriman dan Penerimaan Berkas Maret 2016 13 Mei 2016

3 Pengumuman Seleksi Administratif
4 Ujian Seleksi :
a. Ujian TPA dan Substansi
b. TOEFL
c. Interview
5 Pengumuman Kelulusan Beasiswa
6 Pendaftaran Ulang
7 Perkuliahan

KETERANGAN
Peserta
Peserta

23 Mei 2016

Kementerian PUPR
(website)

31 Mei 1 Juni 2016

Beberapa Lokasi Tersebar

27 Juni 2016

Kementerian PUPR
(website)
BPSDM Kementerian
PUPR dan Program Studi
Masing-masing program
studi

Juli 2016
Agustus/September 2016

Keterangan :
Jadwal sewaktu-waktu dapat berubah, apabila terdapat perubahan akan diinformasikan di kemudian hari
melalui website Kementerian PUPR dan BPSDM Kementerian PUPR

Daftar Lampiran :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.

Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Nangroe Aceh Darussalam;

Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sumatera Utara;
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sumatera Barat;
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sumatera Jambi;
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sumatera Bengkulu;
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Riau;
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Kep. Riau;
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Bangka Belitung;
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sumatera Selatan;
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Lampung;
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Banten;
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi DKI Jakarta;
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Barat;
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Tengah;
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi D.I. Yogyakarta;
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Timur;
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Kalimantan Timur;
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Kalimantan Selatan;
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Kalimantan Barat;
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Kalimantan Tengah;
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Kalimantan Utara;
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sulawesi Utara;
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sulawesi Tengah;
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sulawesi Barat;
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sulawesi Tenggara;
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sulawesi Selatan;
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Gorontalo;
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Maluku;
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Maluku Utara;
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Bali;
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat;
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Nusa Tenggara Timur;
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Papua;
Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Papua Barat.

Daftar Program Studi Pilihan Beasiswa Pendidikan Kedinasan

Tahun Ajaran 2016
Jenjang
Studi

Perguruan Tinggi
Mitra
Universitas Syiah Kuala
(UNSYIAH)
Universitas Andalas
(UNAND)
Institut Teknologi
Bandung (ITB)
Universitas Katolik
Parahyangan (UNPAR)
Universitas Padjajaran
(UNPAD)

S2

Universitas Diponegoro
(UNDIP)

Universitas Gadjah Mada

(UGM)

Program Studi
Magister Sumber Daya Air (MSDA)
Magister Transportasi (Mtrans)
Magister Teknik Sipil (MTS)
Magister Teknik Sipil (MTS) Struktur Jembatan
Magister Manajemen Proyek Konstruksi (MMPK)
Magister Hukum (MH)
Magister Akuntansi (MAKSI)
Magister Pembangunan Wilayah dan Kota (MPWK)
Magister Manajemen Rekayasa Infrastruktur
(MMRI)
Magister Teknik Pengelolaan Bencana Alam
(MTPBA)
Magister Sarana Prasarana & Teknologi Bahan
(MSTB)
Magister Sistem Teknik Transportasi (MSTT)
Magister Pengelolaan Air dan Air Limbah (MPA2L)
Magister Teknik Geologi (MTG) minat studi
Terowongan dan Ruang Bawah Tanah

Universitas Hasanuddin
(UNHAS)

Magister Teknik Perencanaan Transportasi (MTPT)

Jenjang
: S2
No. Berkas :

(Diisi Panitia)

(DIKETIK dengan Format : Tahoma 11)

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA KEMENTERIAN PUPR 2016
Nama Lengkap (Tanpa Gelar)

Tempat, Tanggal Lahir

NIP.

Golongan

Unit Kerja

Satminkal

Telp Kantor dan Fax

Nomor Telp/Hp

E-mail

(Pas Foto
Warna 4X6)

Pendidikan Terakhir
a. Program Studi & Jurusan

b. Perguruan Tinggi

c. IPK

Nilai DP3 Terakhir

Tahun

Skor TPA Bappenas *

Tanggal Tes :

Skor TOEFL *

Lembaga

Pilihan
a.
b.
c.

Pilihan 1
Program Studi
Perguruan Tinggi Mitra

:
:

d.
e.
f.

Pilihan 2
Program Studi
Perguruan Tinggi Mitra

:
:
............................., .................2016

( .........................................................)
*) Tidak wajib diisi apabila belum memiliki

(DIKETIK dengan Format Tulisan : Tahoma 11)

SURAT PERNYATAAN
TETAP BEKERJA DI INSTANSI BIDANG PEKERJAAN UMUM & PERUMAHAN RAKYAT
Saya yang bertandatangan di bawah ini,
Nama

: (Sekretaris Daerah/Kepala BKD)

NIP

Jabatan

: (Sekretaris Daerah/Kepala BKD)

dengan ini menyatakan bahwa,

Nama

: (Peserta)

NIP

Tempat/Tanggal Lahir

Unit Kerja

Instansi

Nomor HP

Nomor Telp/Faks

Prodi Pilihan I
Prodi Pilihan II

:
:

apabila yang bersangkutan dinyatakan lulus sebagai karyasiswa penerima Beasiswa Pendidikan
Kedinasan dan Vokasi Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat T.A. 2016, maka yang
bersangkutan akan tetap bekerja di instansi bidang Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat dan tidak
akan dimutasi/pindah ke instansi lain.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
................., .......................
Sekretaris Daerah/Kepala BKD

(.............................................)

Harap diketik
kembali
KOP KANTOR YBS
SURAT PERSETUJUAN ATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: (Nama Pimpinan)

NIP

Jabatan

: (Jabatan Pimpinan)

Instansi

Dengan ini menyetujui:

Nama

: (Nama Peserta)

NIP

Jabatan

: (Jabatan Peserta)

Instansi

untuk mengikuti pendidikan pada Program Pendidikan Kedinasan dan Vokasi Kementerian Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat jenjang pascasarjana S2 pada :
Perguruan Tinggi

Jenjang

: S2

Nama Program Studi

Tahun

Demikian persetujuan ini agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

(nama kota), .....................
Pimpinan Unit Kerja

Peserta,

ttd + stempel
(......................................)

()

NIP.

NIP.
Mengetahui/Menyetujui,
Pejabat Pembina Kepegawaian Eselon II
(Sesditjen/Sesba/Kepala Biro/Kepala Pusat/
Kepala BKD/Sesda)

ttd + stempel
(......................................)
*) Pilih salah satu

Harap diketik
kembali

KOP KANTOR YBS

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

MENGIKUTI PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

Nip

Jabatan

Unit Kerja

Instansi

Menyatakan bersedia mengikuti pendidikan pada Program Pendidikan Kedinasan dan Vokasi
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat jenjang diploma/sarjana/pascasarjana pada :
Perguruan Tinggi
Jenjang

:
: S2

Nama Program studi

Tahun

:
:

Demikian Surat Pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

(nama kota), .....................

Pimpinan Unit Kerja

Peserta,

ttd + stempel
(......................................)

()

NIP.

NIP.
Mengetahui/Menyetujui,
Pejabat Pembina Kepegawaian Eselon II
(Sesditjen/Sesba/Kepala Biro/Kepala Pusat/
Kepala BKD/Sesda)

ttd + stempel
(......................................)

*) Pilih salah satu

MOHON DIISI DAN DITEMPELKAN DI COVER MAP SNELHECTER

(S2 : Warna Merah)

PENDAFTAR BEASISWA KEMENTERIAN PUPR T.A. 2016

Jenjang

: S2

Nomor Berkas (Diisi Panitia)

Nama

Unit Kerja

Pilihan Program Studi 1

Perguruan Tinggi 2

Pilihan Program Studi 1

Perguruan Tinggi 2

Berkas Check List

( Check List Oleh Panitia )

1. Formulir Pendaftaran

(.................)

2. Surat Usulan Eselon II

(.................)

3. Surat Persetujuan Atasan

(.................)

4. Surat Kesediaan Ikut Pendidikan

(................)

5. FC SK PNS Terakhir

(.................)

6. FC Ijazah Terakhir

(.................)

7. FC Transkrip

(.................)

8. Surat Sehat

(.................)

9. Surat Pernyataan (Khusus PNS Daerah)

(.................)

10. Surat Pernyataan Tidak Mengikuti

Beasiswa Lain

(.................)

11. FC Sertifikat TOEFL

(.................)

12. FC Sertifikat TPA Bappenas

(.................)

MOHON DIISI DAN DITEMPELKAN DI AMPLOP COKLAT KIRI ATAS

Nama

Pilihan

Program Studi 1

Perguruan Tinggi :

Program Studi 2

Perguruan Tinggi :

DAFTAR DAERAH TERPENCIL, TERTINGGAL DAN TERLUAR

Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Rencana Pembangunan Jangka
Menengah Nasional 2015 2019 dan surat Direktorat Kawasan Khusus dan Daerah Tertinggal
Kementerian Perencanaan Pembangunan Nasional nomor 2421/Dt.7.2/04/2015 tanggal 21 April 2015,
berikut ini daftar daerah terpencil, tertinggal dan terluar yang menjadi acuan pendaftaran beasiswa
pendidikan kedinasan dan vokasi Kementerian PUPR 2016.
1. Daerah Tertinggal
NO

PROVINSI

KABUPATEN

KETERANGAN

NAD

Aceh Singkil

Sumatera Utara

Nias Barat

Sumatera Utara

Nias Utara

Sumatera Utara

Nias

Sumatera Utara

Nias Selatan

Sumatera Barat

Kepulauan Mentawai

Sumatera Barat

Pasaman Barat

Sumatera Barat

Solok Selatan

Sumatera Selatan

MusiRawas

10

Sumatera Selatan

MusiRawas Utara

DOB

11

Bengkulu

Seluma

12

Lampung

Lampung Barat

13

Lampung

Pesisir Barat

DOB

14

JawaTimur

Bondowoso

15

JawaTimur

Situbondo

16

JawaTimur

Bangkalan

17

JawaTimur

Sampang

18

Banten

Pandeglang

19

Banten

Lebak

20

Nusa Tenggara Barat

Lombok Barat

21

Nusa Tenggara Barat

Lombok Tengah

22

Nusa Tenggara Barat

Lombok Timur

23

Nusa Tenggara Barat

Sumbawa

24

Nusa Tenggara Barat

Dompu

25

Nusa Tenggara Barat

Bima

26

Nusa Tenggara Barat

Lombok Utara

27

Nusa Tenggara Barat

Sumbawa Barat

28

Nusa Tenggara Timur

Sumba Barat

29

Nusa Tenggara Timur

Sumba Timur

30

Nusa Tenggara Timur

Kupang

31

Nusa Tenggara Timur

Timor Tengah Selatan

32

Nusa Tenggara Timur

Timor Tengah Utara

33

Nusa Tenggara Timur

Belu

34

Nusa Tenggara Timur

Alor

35

Nusa Tenggara Timur

Lembata

36

Nusa Tenggara Timur

Ende

37

Nusa Tenggara Timur

Manggarai

38

Nusa Tenggara Timur

Rote Ndao

39

Nusa Tenggara Timur

Manggarai Barat

40

Nusa Tenggara Timur

Sumba Barat Daya

41

Nusa Tenggara Timur

Sumba Tengah

42

Nusa Tenggara Timur

Nagekeo

43

Nusa Tenggara Timur

ManggaraiTimur

44

Nusa Tenggara Timur

SabuRaijua

45

Nusa Tenggara Timur

Malaka

DOB

46

Kalimantan Barat

Sambas

47

Kalimantan Barat

Bengkayang

48

Kalimantan Barat

Landak

49

Kalimantan Barat

Ketapang

50

Kalimantan Barat

Sintang

51

Kalimantan Barat

Kapuas Hulu

52

Kalimantan Barat

Melawi

53

Kalimantan Barat

Kayong Utara

54

Kalimantan Tengah

Seruyan

55

Kalimantan Selatan

Hulu Sungai Utara

56

Kalimantan Utara

Nunukan

57

Kalimantan Timur

Mahakam Ulu

DOB

58

Gorontalo

Boalemo

59

Gorontalo

Gorontalo Utara

60

Gorontalo

Pohuwato

61

Sulawesi Tengah

BanggaiKepulauan

62

Sulawesi Tengah

Toli-Toli

63

Sulawesi Tengah

Donggala

64

Sulawesi Tengah

ParigiMoutong

65

Sulawesi Tengah

TojoUnaUna

66

Sulawesi Tengah

Sigi

67

Sulawesi Tengah

Buol

68

Sulawesi Tengah

BanggaiLaut

DOB

69

Sulawesi Tengah

Morowali Utara

DOB

70

Sulawesi Selatan

Jeneponto

71

Sulawesi Barat

Polewali Mandar

72

Sulawesi Barat

Mamuju Tengah

DOB

73

Sulawesi Tenggara

Konawe

74

Sulawesi Tenggara

Bombana

75

Sulawesi Tenggara

Konawe Kepulauan

DOB

76

Maluku

Kab. Maluku Tenggara Barat

77

Maluku

Kab. Maluku Tengah

78

Maluku

Kab. Pulau Buru

79

Maluku

Kab. SeramBagian Barat

80

Maluku

Kab. Seram BagianTimur

81

Maluku

Kab. Kepulauan Aru

82

Maluku

Kab. Maluku Barat Daya

83

Maluku

Kab. Buru Selatan

84

Maluku Utara

Kab. Halmahera Barat

85

Maluku Utara

Kab. Halmahera Timur

86

Maluku Utara

Kab. Kepulauan Sula

87

Maluku Utara

Kab. Halmahera Selatan

88

Maluku Utara

Kab. Morotai

89

Maluku Utara

Kab. PulauTaliabu

DOB

90

Papua

Keerom

91

Papua

Sarmi

92

Papua

PegununganBintang

93

Papua

Memberamo Tengah

94

Papua

Biak Numfor

95

Papua

Supiori

96

Papua

KepulauanYapen

97

Papua

Waropen

98

Papua

Memberamo Raya

99

Papua

Merauke

100

Papua

Asmat

101

Papua

Mappi

102

Papua

BovenDigoel

103

Papua

Nabire

104

Papua

Intan Jaya

105

Papua

Deiyai

106

Papua

Dogiyai

107

Papua

Paniai

108

Papua

Jayawijaya

109

Papua

Lanny Jaya

110

Papua

Yalimo

111

Papua

Yahukimo

112

Papua

Tolikara

113

Papua

Puncak

114

Papua

Puncak Jaya

115

Papua

Nduga

116

Papua Barat

Sorong

117

Papua Barat

Sorong Selatan

118

Papua Barat

Maybrat

119

Papua Barat

Tambrauw

120

Papua Barat

Raja Ampat

121

Papua Barat

Teluk Bintuni

122

Papua Barat

TelukWondama

* DOB = Daerah Otonomi Baru

2. Daerah Terdepan dan Terluar (Perbatasan)

NO

PROVINSI

KABUPATEN

KETERANGAN

NAD

Aceh Besar

NAD

Kota Sabang

Sumatera Utara

Serdang Bedagai

Riau

Rokan Hilir

Riau

Kota Dumai

Riau

Bengkalis

Riau

Kep. Meranti

Riau

Pelalawan

Riau

Indragiri Hilir

10

Kep. Riau

Karimun

11

Kep. Riau

Kota Batam

12

Kep. Riau

Bintan

13

Kep. Riau

Kep. Anambas

14

Kep. Riau

Natuna

15

Nusa Tenggara Timur

Kota Kupang

16

Nusa Tenggara Timur

Timor Tengah Utara

17

Nusa Tenggara Timur

Belu

18

Nusa Tenggara Timur

Alor

19

Nusa Tenggara Timur

Rote Ndao

20

Nusa Tenggara Timur

Sabu Raijua

21

Nusa Tenggara Timur

Malaka

22

Kalimantan Barat

Sambas

23

Kalimantan Barat

Bengkayang

24

Kalimantan Barat

Sintang

25

Kalimantan Barat

Kapuas Hulu

26

Kalimantan Barat

Sanggau

27

Kalimantan Utara

Nunukan

28

Kalimantan Utara

Malinau

29

Kalimantan Timur

Mahakam Hulu

30

Kalimantan Timur

Berau

31

Sulawesi Utara

Kep. Sangihe

32

Sulawesi Utara

Kep. Talaud

33

Maluku

Maluku Tenggara Barat

34

Maluku

Kep. Aru

35

Maluku

Maluku Barat Daya

36

Maluku Utara

Pulau Morotai

37

Papua

Keerom

38

Papua

Pegunungan Bintang

39

Papua

Supiori

40

Papua

Kota Jayapura

41

Papua

Merauke

42

Papua

Boven Digoel

43

Papua Barat

Raja Ampat

(DIKETIK dengan Format Tulisan : Tahoma 11)

SURAT PERNYATAAN
SEDANG TIDAK MENGIKUTI BEASISWA DARI INSTITUSI LAIN

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama

: (Peserta)

NIP

Gol./Ruang

Tempat/Tanggal Lahir :
Unit Kerja

Instansi

Nomor HP

Nomor Telp/Faks

Prodi Pilihan

menyatakan bahwa saya tidak sedang mengikuti beasiswa pada instansi lain dan setuju
mengikuti ujian seleksi penerimaan karyasiswa beasiswa pendidikan kedinasan Kementerian
Pekerjaaan Umum dan Perumahan Rakyat T.A. 2016.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
................., .......................
Peserta,

(.............................................)