DAFTAR LAMPIRAN TAMBAHAN INDIKATOR MUTU

A. ASPEK KESELAMATAN PASIEN

1. PASIEN TERPASANG GELANG IDENTITAS
UNIT KERJA

DASAR PEMIKIRAN

:
:
:
:

TUJUAN

DEFINISI INDIKATOR

:
:

RUANG LINGKUP
NAMA INDIKATOR

KRITERIA
Inklusi
Ekslusi
TIPE INDIKATOR
PEMBILANG
(NUMERATOR)
PENYEBUT
(DENOMINATOR)
STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

:
:
:
:
:
:
:

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Keselamatan pasien rawat inap
Angka pasien terpasang gelang identitas
Pemasangan gelang identitas meningkatkan ketepatan
dalam identifikasi pasien rawat inap yang akan dilakukan
tindakan medis
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan pasien rawat
inap yang terpasang gelang identitas
Angka pasien rawat inap yang terpasang gelang identitas
Semua pasien rawat inap yang terpasang gelang identitas
Rate based
Jumlah pasien rawat inap yang terpasang gelang
identitas
Jumlah seluruh pasien rawat inap
100 %
Ketua Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Setiap bulan
-

2. Penggunaan prosedur readback untuk komunikasi efektif

UNIT KERJA

DASAR PEMIKIRAN

:
:
:
:

TUJUAN

DEFINISI INDIKATOR

KRITERIA
Inklusi
Ekslusi

TIPE INDIKATOR

:
:

RUANG LINGKUP
NAMA INDIKATOR

PEMBILANG
(NUMERATOR)
PENYEBUT
(DENOMINATOR)
STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

:
:
:
:
:

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Keselamatan pasien rawat inap
Angka prosedur readback untuk komunikasi efektif
prosedur
readback
untuk
komunikasi
efektif
meingkatkan ketepatan pelaksanaan instruksi dokter bagi
pasien rawat inap yang akan dilakukan tindakan medis
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan pasien rawat
inap yang dilakukan prosedur readback
Angka pasien rawat inap yang dilakukan prosedur
readback
Semua pasien rawat inap yang dilakukan prosedur
readback
Rate based
Jumlah pasien rawat inap yang dilakukan prosedur
readback
Jumlah seluruh pasien rawat inap
100 %
Ketua Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Setiap bulan
-

3. ANGKA MARKING OPERASI

2

\
UNIT KERJA
NAMA INDIKATOR

:
:
:

DASAR PEMIKIRAN

TUJUAN

DEFINISI INDIKATOR

KRITERIA
Inklusi

RUANG LINGKUP

Ekslusi
TIPE INDIKATOR
PEMBILANG
(NUMERATOR)
PENYEBUT
(DENOMINATOR)
STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

:
:
:
:
:
:
:

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Keselamatan pasien rawat inap yang dilakukan operasi
Angka pasien rawat inap yang dilakukan marking
sebelum tindakan operasi
pasien rawat inap yang dilakukan marking sebelum
tindakan operasi meingkatkan ketepatan pelaksanaan
tinfakan bagi pasien rawat inap yang akan dilakukan
tindakan operasi
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan pasien rawat
inap yang dilakukan marking sebelum tindakan operasi
Angka pasien rawat inap yang dilakukan marking
sebelum tindakan operasi
Semua pasien rawat inap yang dilakukan marking
sebelum tindakan operasi
Rate based
Jumlah pasien rawat inap yang dilakukan marking
sebelum tindakan operasi
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang dilakukan
tindakan operasi
100 %
Ketua Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Setiap bulan
-

4. ANGKA TIMEOUT SEBELUM OPERASI

3

UNIT KERJA
NAMA INDIKATOR

:
:
:

DASAR PEMIKIRAN

TUJUAN

DEFINISI INDIKATOR

KRITERIA
Inklusi

RUANG LINGKUP

Ekslusi
TIPE INDIKATOR
PEMBILANG
(NUMERATOR)
PENYEBUT
(DENOMINATOR)
STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

:
:
:
:
:
:
:

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Keselamatan pasien rawat inap yang dilakukan operasi
Angka pasien rawat inap yang dilakukan TIMEOUT
sebelum tindakan operasi
pasien rawat inap yang dilakukan sebelum TIMEOUT
tindakan operasi meingkatkan ketepatan pelaksanaan
tindakan bagi pasien rawat inap yang akan dilakukan
tindakan operasi
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan pasien rawat
inap yang dilakukan TIMEOUT sebelum tindakan
operasi
Angka pasien rawat inap yang dilakukan TIMEOUT
sebelum tindakan operasi
Semua pasien rawat inap yang dilakukan TIMEOUT
sebelum tindakan operasi
Rate based
Jumlah pasien rawat inap yang dilakukan TIMEOUT
sebelum tindakan operasi
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang dilakukan
tindakan operasi
100 %
Ketua Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Setiap bulan
-

5. ANGKA PASIEN JATUH

4

UNIT KERJA
NAMA INDIKATOR

:
:
:

DASAR PEMIKIRAN

TUJUAN

DEFINISI INDIKATOR

KRITERIA
Inklusi

RUANG LINGKUP

Ekslusi
TIPE INDIKATOR
PEMBILANG
(NUMERATOR)
PENYEBUT
(DENOMINATOR)
STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

:
:
:
:
:
:
:

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Keselamatan pasien rawat inap dengan resiko jatuh
Angka pasien rawat inap yang jatuh dengan atau tanpa
cedera
pasien rawat inap yang dilakukan assesmen resiko jatuh
meningkatkan kewaspadaan bagi seluruh staff rumah
sakit
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan pasien rawat
inap yang jatuh dengan atau tanpa cedera
Angka pasien rawat inap yang jatuh dengan atau tanpa
cedera
Semua pasien rawat inap yang jatuh dengan atau tanpa
cedera
Rate based
Jumlah pasien rawat inap yang jatuh dengan atau tanpa
cedera
Jumlah seluruh pasien rawat inap dengan resiko jatuh
0%
Ketua Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Setiap bulan
Penilaian resiko jatuh menurut skala Braden

6. ANGKA KEPATUHAN CUCI TANGAN

UNIT KERJA
RUANG LINGKUP

:
:

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Keselamatan pasien rawat inap terhadap resiko infeksi
5

NAMA INDIKATOR

DASAR PEMIKIRAN

TUJUAN

DEFINISI INDIKATOR

KRITERIA
Inklusi

Ekslusi
TIPE INDIKATOR
PEMBILANG
(NUMERATOR)
PENYEBUT
(DENOMINATOR)
STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

:
:
:
:
:
:
:

Angka petugas RS yang melakukan 5 moments of hand

hygiene.
Petugas RS yang melakukan 5 moments of hand hygiene.
Mengurangi terjadinya resiko penularan infeksi terhadap
pasien
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan petugas RS
yang melakukan 5 moments of hand hygiene.
Angka petugas RS yang melakukan 5 moments of hand
hygiene.
Semua petugas RS yang melakukan 5 moments of hand
hygiene.
Rate based
Jumlah petugas RS yang melakukan 5 moments of hand
hygiene.
Jumlah seluruh petugas RS yang akan melakukan
tindakan 5 moments
85%
Ketua Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Setiap bulan
5 moments of hand hygyene adalah
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Setelah kontak dengan pasien
3. Sebelum tindakan asepsis
4. Sesudah terkena cairan tubuh pasien
5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

ASPEK KLINIS
1. ANGKA VISITE DOKTER ANESTESI SEBELUM DILAKSANAKAN
OPERASI ELEKTIF
6

UNIT KERJA
RUANG LINGKUP

:
:

NAMA INDIKATOR

DASAR PEMIKIRAN

TUJUAN

DEFINISI INDIKATOR

KRITERIA
Inklusi

Ekslusi
TIPE INDIKATOR
PEMBILANG
(NUMERATOR)
PENYEBUT
(DENOMINATOR)
STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

:
:
:
:
:
:
:

Instalasi Rawat Inap

Peningkatan keselamatan pasien yang akan dilakukan
operasi elektif
Angka pasien rawat inap yang di visite dokter anestesi
sebelum dilakukan tindakan operasi elektif
pasien rawat inap yang dilakukan visite dokter anestesi
sebelum
dilakukan
tindakan
operasi
elektif
meningkatkan keselamatan pasien yang akan di lakukan
operasi.
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan pasien rawat
inap yang di visite dokter anestesi sebelum dilakukan
tindakan operasi elektif
Angka pasien rawat inap yang di visite dokter anestesi
sebelum dilakukan tindakan operasi elektif
Semua pasien rawat inap yang di visite dokter anestesi
sebelum dilakukan tindakan operasi elektif
Rate based
Jumlah pasien rawat inap yang di visite dokter anestesi
sebelum dilakukan tindakan operasi elektif
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang akan dilakukan
operasi elektif
100%
Kepala Instalasi Rawat Inap
Setiap bulan
-

2. ANGKA REAKSI TRANSFUSI DARAH

UNIT KERJA

Instalasi Rawat Inap

7

RUANG LINGKUP

NAMA INDIKATOR

DASAR PEMIKIRAN

TUJUAN

DEFINISI INDIKATOR

KRITERIA
Inklusi

Ekslusi
TIPE INDIKATOR
PEMBILANG
(NUMERATOR)
PENYEBUT
(DENOMINATOR)
STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

:
:
:
:
:
:
:

Peningkatan keselamatan pasien

yang
dilakukan
transfusi darah
Angka pasien rawat inap yang terjadi reaksi transfusi
darah
Reaksi transfusi darah sebaiknya dapat dicegah bila
memungkinkan
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan pasien rawat
inap yang terjadi reaksi transfusi darah.
Angka pasien rawat inap yang terjadi reaksi saat
dilakukan transfusi darah
Semua pasien rawat inap
dilakukan transfusi darah
Rate based

yang terjadi reaksi saat

Jumlah pasien rawat inap yang terjadi reaksi saat

dilakukan transfusi darah
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang dilakukan
transfusi darah
0,01%
Kepala Instalasi Rawat Inap
Setiap bulan
-

3. ANGKA INSERSI CATHETER INTRAVENA LEBIH DARI DUA KALI

UNIT KERJA
RUANG LINGKUP

:
:

Instalasi Rawat Inap dan IGD

Peningkatan mutu dan keamanan tindakan pasien yang
8

NAMA INDIKATOR

DASAR PEMIKIRAN

TUJUAN

DEFINISI INDIKATOR

KRITERIA
Inklusi

Ekslusi
TIPE INDIKATOR
PEMBILANG
(NUMERATOR)
PENYEBUT
(DENOMINATOR)
STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

:
:
:
:
:
:
:

dilakukan pemasangan kateter intravena

Angka pasien rawat inap yang dilakukan pemasangan
kateter intravena lebih dari dua kali
Pemasangan kateter intravena sebaiknya dilakukan
maksimal dua kali untuk meningkatkan keamanan dan
kepuasan pasien
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan pasien rawat
inap yang . dilakukan pemasangan kateter intravena
lebih dari dua kali
Angka pasien rawat inap yang dilakukan pemasangan
kateter intravena lebih dari dua kali
Semua pasien rawat inap yang dilakukan pemasangan
kateter intravena lebih dari dua kali
Rate based
Jumlah pasien rawat inap yang dilakukan pemasangan
kateter intravena lebih dari dua kali
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang dilakukan
pemasangan kateter intravena
0%
Kepala Instalasi Rawat Inap dan kepala IGD
Setiap bulan
-

4. JUMLAH PASIEN STROKE YANG DI REHABILITASI MEDIK

UNIT KERJA
RUANG LINGKUP

:
:

Instalasi Rawat Inap dan rehabilitasi medik

Peningkatan mutu pelayanan bagi pasien stroke

NAMA INDIKATOR
DASAR PEMIKIRAN

:
:

TUJUAN

DEFINISI INDIKATOR

:
:

KRITERIA
Inklusi
Ekslusi
TIPE INDIKATOR
PEMBILANG
(NUMERATOR)
PENYEBUT
(DENOMINATOR)
STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

:
:

Angka pasien stroke yang menjalani rehabilitasi medik

Pasien stroke mendapatkan rehabilitasi medik untuk
meningkatkan angka kesembuhan dan mempercepat
proses pemulihan
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan . pasien
stroke yang menjalani rehabilitasi medik
Angka pasien stroke yang menjalani rehabilitasi medik
Semua pasien stroke yang menjalani rehabilitasi medik
Pasien stroke dengan penurunan kesadaran dan pasien
stroke tanpa kelemahan ekstremitas
Rate based
Jumlah pasien stroke yang menjalani rehabilitasi medik

Jumlah seluruh pasien stroke yang menjalani rawat inap

:
:
:
:

100 %
Kepala Instalasi Rawat Inap dan rehabilitasi medik
Setiap bulan
JCI Library of Measures

5. ANGKA KEJADIAN CEDERA AKIBAT RESTRAIN

UNIT KERJA
RUANG LINGKUP

:
:

Instalasi Rawat Inap

Pengurangan resiko terjadinya cedera pada pasien yang
di restrain
10

NAMA INDIKATOR
DASAR PEMIKIRAN

:
:

TUJUAN

DEFINISI INDIKATOR

:
:

KRITERIA
Inklusi
Ekslusi
TIPE INDIKATOR
PEMBILANG
(NUMERATOR)
PENYEBUT
(DENOMINATOR)
STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

:
:

Angka kejadian cedera akibat restrain

Pasien yang di restrain meningkat resiko nya untuk
mendapatkan cedera
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan . pasien yang
cedera akibat restrain
Angka pasien cedera akibat restrain
Semua pasien cedera akibat restrain
Rate based
Jumlah pasien cedera akibat restrain

Jumlah seluruh pasien yang di restrain

:
:
:
:

0%
Kepala Instalasi Rawat Inap
Setiap bulan
-

6. ANGKA PASIEN CEMAS

UNIT KERJA
RUANG LINGKUP

:
:

Instalasi Rawat Inap

Pengurangan terjadinya pasien cemas
11

NAMA INDIKATOR
DASAR PEMIKIRAN

:
:

TUJUAN

DEFINISI INDIKATOR

:
:

KRITERIA
Inklusi
Ekslusi
TIPE INDIKATOR
PEMBILANG
(NUMERATOR)
PENYEBUT
(DENOMINATOR)
STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

:
:

Angka \pasien cemas

Pasien yang cemas dapat meningkatkan lama perawatan
di rumah sakit
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan . pasien yang
cemas
Angka pasien cemas
Semua pasien cemas
Rate based
Jumlah pasien cemas

Jumlah seluruh pasien rawat inap

:
:
:
:

0%
Kepala Instalasi Rawat Inap
Setiap bulan
Assesmen pasien cemas dilakukan menurut skala HARS

7. ANGKA INSIDEN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

UNIT KERJA
RUANG LINGKUP
NAMA INDIKATOR
DASAR PEMIKIRAN

:
:
:
:

Instalasi Farmasi
Pengurangan terjadinya kesalahan pemberian obat oleh
staf RS terhadap pasien
Angka \pasien dengan pemberian obat yang salah
Pasien dengan pemberian obat yang salah dapat
menimbulkan efek yang tidak terduga dan memperlama
12

TUJUAN

DEFINISI INDIKATOR

:
:

KRITERIA
Inklusi
Ekslusi
TIPE INDIKATOR
PEMBILANG
(NUMERATOR)
PENYEBUT
(DENOMINATOR)
STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

proses penyembuhan
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan . pasien
dengan kesalahan pemberian obat
Angka pasien dengan kesalahan pemberian obat
Semua pasien dengan kesalahan pemberian obat
-

:
:

Rate based

Jumlah seluruh pasien yang mendapatkan obat

:
:
:
:

0%

Jumlah pasien dengan kesalahan pemberian obat

Kepala Instalasi Farmasi

Setiap bulan
-

8. ANGKA PELAKSANAAN PENGKAJIAN AWAL MEDIS DALAM 1 X 24

JAM SETELAH PASIEN MASUK RAWAT INAP
UNIT KERJA
RUANG LINGKUP

:
:

NAMA INDIKATOR

DASAR PEMIKIRAN

Instalasi Gawat Darurat

Pengkajian awal medis dilakukan di IGD untuk
meningkatkan mutu pelayanan selama perawatan
Angka \pasien dengan pengkajian awal medis yang
dilakukan dalam 1 x 24 jam oleh staff IGD
Pasien dengan pengkajian awal yang baik dapat
13

TUJUAN

DEFINISI INDIKATOR

KRITERIA
Inklusi

Ekslusi
TIPE INDIKATOR
PEMBILANG
(NUMERATOR)
PENYEBUT
(DENOMINATOR)
STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

:
:
:
:
:
:
:

meningkatkan keberhasilan terapi selama pasien

menjalani rawat inap dan mempersingkat lama
perawatan di ruangan
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan . pasien
dengan pengkajian awal medis yang dilakukan dalam 1 x
24 jam oleh staff IGD
Angka pasien dengan pengkajian awal medis yang
dilakukan dalam 1 x 24 jam oleh staff IGD
Semua pasien dengan pengkajian awal medis yang
dilakukan dalam 1 x 24 jam oleh staff IGD
Rate based
Jumlah pasien dengan pengkajian awal medis yang
dilakukan dalam 1 x 24 jam oleh staff IGD
Jumlah seluruh pasien rawat inap
100 %
Kepala Instalasi Gawat Darurat
Setiap bulan
-

9. ANGKA INSIDEN KESALAHAN GOLONGAN / JENIS TRANSFUSI

DARAH
UNIT KERJA
RUANG LINGKUP

:
:

NAMA INDIKATOR

Instalasi Laboratorium
Pasien yang mendapatkan tranfusi darah harus
mendapatkan darah dengan golongan darah yang sesuai
Angka \pasien dengan transfusi darah yang mendapatkan
darah dengan golongan darah yang tidak sesuai dengan
golongan darahnya
14

DASAR PEMIKIRAN

TUJUAN

DEFINISI INDIKATOR

KRITERIA
Inklusi

Ekslusi
TIPE INDIKATOR
PEMBILANG
(NUMERATOR)
PENYEBUT
(DENOMINATOR)
STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

:
:
:
:
:
:
:

Pasien dengan transfusi darah yang mendapatkan darah

dengan golongan darah yang tidak sesuai dengan
golongan darahnya dapat meningkatkan terjadinya efek
yang membahayakan bagi keselamatan jiwa pasien
tersebut
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan . pasien
dengan transfusi darah yang mendapatkan darah dengan
golongan darah yang tidak sesuai dengan golongan
darahnya
Angka pasien dengan transfusi darah yang mendapatkan
darah dengan golongan darah yang tidak sesuai dengan
golongan darahnya
Semua pasien dengan transfusi darah yang mendapatkan
darah dengan golongan darah yang tidak sesuai dengan
golongan darahnya
Rate based
Jumlah pasien
dengan transfusi darah yang
mendapatkan darah dengan golongan darah yang tidak
sesuai dengan golongan darahnya
Jumlah seluruh pasien yang mendapatkan transfusi
darah
0%
Kepala Instalasi Laboratorium
Setiap bulan
-

10. ANGKA INSIDEN KESALAHAN IDENTIFIKASI SAAT PENGAMBILAN

SAMPEL DARAH
UNIT KERJA
RUANG LINGKUP

:
:

NAMA INDIKATOR

Instalasi Laboratorium
Pasien yang menjalani pemeriksaan sampel darah harus
dilakukan identifikasi yang tepat
Angka \pasien dengan
kesalahan identifikasi saat
dilakukan pengambilan sampel darah
15

DASAR PEMIKIRAN

TUJUAN

DEFINISI INDIKATOR

KRITERIA
Inklusi

Ekslusi
TIPE INDIKATOR
PEMBILANG
(NUMERATOR)
PENYEBUT
(DENOMINATOR)
STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

:
:
:
:
:
:
:

Pasien dengan kesalahan identifikasi saat pengambilan

sampel untuk pemeriksaan dapat menimbulkan
ketidaktepatan dalam interpretasi hasil laboratorium dan
dan dapat mengakibatkan terjadinya kekeliruan dalam
pemberian terapi.
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan . pasien
dengan
kesalahan identifikasi saat dilakukan
pengambilan sampel darah
Angka pasien dengan
kesalahan identifikasi saat
dilakukan pengambilan sampel darah
Semua pasien dengan
kesalahan identifikasi saat
dilakukan pengambilan sampel darah
Rate based
Jumlah pasien dengan
kesalahan identifikasi saat
dilakukan pengambilan sampel darah
Jumlah seluruh pasien yang menjalani pemeriksaan
sampel darah
0%
Kepala Instalasi Laboratorium
Setiap bulan
-

11. ANGKA PENUNDAAN OPERASI

UNIT KERJA
RUANG LINGKUP

:
:

NAMA INDIKATOR

DASAR PEMIKIRAN

Instalasi Bedah Sentral

Pasien yang direncanakan untuk operasi dan mengalami
penundaan
Angka \pasien dengan rencana operasi dan mengalami
penundaan
Pasien dengan penundaan rencana operasi dapat
16

TUJUAN

DEFINISI INDIKATOR

KRITERIA
Inklusi

Ekslusi
TIPE INDIKATOR
PEMBILANG
(NUMERATOR)
PENYEBUT
(DENOMINATOR)
STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

:
:
:
:
:
:
:

memperberat proses penyakitnya dan dapat memperlama

proses penyembuhan dan lama perawatan di ruangan
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan pasien
dengan rencana operasi dan mengalami penundaan
Angka pasien dengan rencana operasi dan mengalami
penundaan
Semua pasien dengan rencana operasi dan mengalami
penundaan
Rate based
Jumlah pasien dengan rencana operasi dan mengalami
penundaan
Jumlah seluruh pasien yang direncanakan menjalani
operasi
0%
Kepala Instalasi Bedah Sentral
Setiap bulan
-

12. ANGKA INSIDEN OPERASI

UNIT KERJA
RUANG LINGKUP
NAMA INDIKATOR
DASAR PEMIKIRAN

:
:
:
:

Instalasi Bedah Sentral

Pasien yang menjalani operasi dan terjadi insiden berupa
KNC,KTD atau Sentinel
Angka \pasien dengan insiden operasi
Pasien yang menjalani operasi dan terjadi insiden operasi
kemungkinan disebabkan selama proses yang tidak
17

TUJUAN

DEFINISI INDIKATOR

:
:

KRITERIA
Inklusi
Ekslusi
TIPE INDIKATOR
PEMBILANG
(NUMERATOR)
PENYEBUT
(DENOMINATOR)
STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

:
:

dilakukan sesuai dengan spo selama operasi mulai dari

persiapan dan jalannya operasi hingga setelah menjalani
operasi
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan pasien
dengan insiden operasi
Angka pasien yang menjalani operasi dan terjadi insiden
Semua pasien dengan insiden operasi
Rate based
Jumlah pasien dengan insiden operasi

Jumlah seluruh pasien yang menjalani operasi

:
:
:
:

0%
Kepala Instalasi Bedah Sentral
Setiap bulan
-

13. ANGKA INISISASI MENYUSU DINI PADA BAYI BARU LAHIR

UNIT KERJA
RUANG LINGKUP
NAMA INDIKATOR
DASAR PEMIKIRAN

:
:
:
:

Instalasi Rawat Inap / ruang kebidanan

Bayi baru lahir dengan persalinan spontan atau SC yang
dilakukan inisiasi menyusu dini
Angka \bayi baru lahir dengan inisiasi menyusu dini
Bayi baru lahir dengan inisiasi menyusu dini dapat
membantu keberhasilan ASI eksklusif selama 6 bulan
dan dapat meningkatkan kekebalan tubuh pada bayi baru
lahir dengan adanya kolustrum pada ASI
18

TUJUAN

DEFINISI INDIKATOR

:
:

KRITERIA
Inklusi
Ekslusi
TIPE INDIKATOR
PEMBILANG
(NUMERATOR)
PENYEBUT
(DENOMINATOR)
STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

:
:

Tersedianya data pencatatan dan pelaporan bayi baru

lahir dengan inisiasi menyusu dini
Angka bayi baru lahir dengan inisiasi menyusu dini
Semua bayi baru lahir dengan inisiasi menyusu dini
Rate based
Jumlah bayi baru lahir dengan inisiasi menyusu dini

Jumlah seluruh bayi yang lahir di RS

:
:
:
:

100 %
Kepala Instalasi Rawat Inap / Kepala Ruang Bakung
Setiap bulan
JCI Library of Measure

14. ANGKA PASIEN DENGAN PERSALINAN NORMAL ELEKTIF DAN

PASIEN DENGAN SECTIO CAESARIA ELEKTIF PADA KEHAMILAN 3739 MINGGU
UNIT KERJA
RUANG LINGKUP

:
:

NAMA INDIKATOR

Instalasi Rawat Inap / ruang kebidanan

Pasien yang menjalani persalinan normal elektif dan
Sectio Caesaria elektif pada usia kehamilan 37-39
minggu
Angka pasien dengan persalinan normal elektif dan
pasien dengan sectio caesaria elektif pada usia
kehamilan 37 39 minggu
19

DASAR PEMIKIRAN

TUJUAN

DEFINISI INDIKATOR

KRITERIA
Inklusi

Ekslusi
TIPE INDIKATOR
PEMBILANG
(NUMERATOR)
PENYEBUT
(DENOMINATOR)
STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

:
:
:
:
:
:
:

Perlunya perencanaan dalam proses melahirkan melalui

antenatal care yang baik sehingga dapat mengurangi
tejdainya komplikasi selama proses melahirkan dan
menurunkan angka kematian bayi serta ibu
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan pasien
dengan persalinan normal elektif dan pasien dengan
sectio caesaria elektif pada usia kehamilan 37 39
minggu
Angka pasien dengan persalinan normal elektif dan
pasien dengan sectio caesaria elektif pada usia
kehamilan 37 39 minggu yang menjalani ANC di RSU
Nirmala Purbalingga
Semua pasien dengan persalinan normal elektif dan
pasien dengan sectio caesaria elektif pada usia
kehamilan 37 39 minggu
Rate based
Jumlah pasien dengan persalinan normal elektif dan
pasien dengan sectio caesaria elektif pada usia
kehamilan 37 39 minggu
Jumlah seluruh pasien yang menjalani persalinan di RSU
Nirmala Purbalingga
100 %
Kepala Instalasi Rawat Inap / Kepala Ruang Bakung
Setiap bulan
JCI Library of Measure

ASPEK MANAJERIAL
1. Respon time kerusakan alat medis kurang dari 30 menit
UNIT KERJA
RUANG LINGKUP

:
:

NAMA INDIKATOR

Bagian Sarana dan Prasarana

Kerusakan alat medis yang mendapatkan tanggapan
dalam waktu kurang dari 30 menit
Angka \respon time kerusakan alat medis kurang dari 30
menit
20

DASAR PEMIKIRAN

TUJUAN

DEFINISI INDIKATOR

KRITERIA
Inklusi

Ekslusi
TIPE INDIKATOR
PEMBILANG
(NUMERATOR)
PENYEBUT
(DENOMINATOR)
STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

:
:
:
:
:
:
:

Respon time yang cepat pada saat terjadi kerusakan alat

medis dapat menurunkan terjadinya angka kejadian
cedera pada pasien meningkatkan mutu pelayanan
terhadap pasien
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan respon time
kerusakan alat medis kurang dari 30 menit
Angka respon time kerusakan alat medis kurang dari 30
menit
Semua respon time kerusakan alat medis kurang dari 30
menit
Rate based
Jumlah respon time kerusakan alat medis kurang dari 30
menit
Jumlah seluruh respon time kerusakan alat medis
100 %
Kepala Bagian Sarana dan Prasarana
Setiap bulan
-

2. ANGKA PELAPORAN PENYAKIT MENULAR

UNIT KERJA
RUANG LINGKUP

NAMA INDIKATOR
DASAR PEMIKIRAN

:
:
:
:

Instalasi Rekam Medis

Pasien dengan penyakit menular di RSU Nirmala
Purbalingga yang dilaporkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Purbalingga
Angka pelaporan penyakit menular
Penyakit menular bepotensi menimbulkan kejadian luar
biasa dan memerlukan program pencegahan yang baik
21

TUJUAN

DEFINISI INDIKATOR

KRITERIA
Inklusi

Ekslusi
TIPE INDIKATOR
PEMBILANG
(NUMERATOR)
PENYEBUT
(DENOMINATOR)
STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

:
:
:
:
:
:
:

sehingga perlu dilaporkan kepada dinas kesehatan

kabupaten
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan jumlah
pasien menular yang dilaporkan
Angka jumlah pasien menular yang dilaporkan ke dinas
kesehatan kabupaten Purbalingga
Semua jumlah pasien menular yang dilaporkan ke dinas
kesehatan kabupaten Purbalingga
Rate based
Jumlah pasien menular yang dilaporkan ke dinas
kesehatan kabupaten Purbalingga
Jumlah seluruh pasien dengan penyakit menular
100 %
Kepala Instalasi Rekam Medik
Setiap bulan
Kewajiban peraturan perundang-undangan

3. TINGKAT KEHADIRAN PESERTA TRAINING INTERNAL

UNIT KERJA
RUANG LINGKUP
NAMA INDIKATOR
DASAR PEMIKIRAN

:
:
:
:

Bagian Diklat
Jumlah seluruh peserta yang hadir mengikuti training
internal
Angka peserta yang hadir mengikuti training internal
Meningkatnya prosentase peserta yang hadir dalam
mengikuti training internal dapat meningkatkan
kemampuan karyawan dalam melakukan pekerjaannya
22

TUJUAN

DEFINISI INDIKATOR

KRITERIA
Inklusi

Ekslusi
TIPE INDIKATOR
PEMBILANG
(NUMERATOR)
PENYEBUT
(DENOMINATOR)
STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

:
:

sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan

Tersedianya data pencatatan dan pelaporan jumlah
peserta yang hadir mengikuti training internal
Angka jumlah peserta yang hadir mengikuti training
internal
Semua jumlah peserta yang hadir mengikuti training
internal
Rate based
Jumlah peserta yang hadir mengikuti training internal

Jumlah seluruh quota peserta

:
:
:
:

90 %
Kepala Bagian Diklat
Setiap bulan
-

4. PELAPORAN 10 PENYAKIT TERTINGGI DI RAWAT INAP

UNIT KERJA
RUANG LINGKUP

NAMA INDIKATOR
DASAR PEMIKIRAN

:
:
:
:

Instalasi Rekam Medis

Pasien dengan 10 penyakit tertingi di rawat inap RSU
Nirmala Purbalingga yang dilaporkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Purbalingga
Angka pelaporan 10 penyakit tertinggi di rawat inap
Sepuluh penyakit tertinggi menunjukkan kecenderungan
penyakit yang terjadi di masyarakat dan memerlukan
perencanaan yang baik untuk pencegahan nya oleh dinas
23

TUJUAN

DEFINISI INDIKATOR

KRITERIA
Inklusi

Ekslusi
TIPE INDIKATOR
PEMBILANG
(NUMERATOR)
PENYEBUT
(DENOMINATOR)
STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

:
:
:
:
:
:
:

kesehatan
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan jumlah 10
penyakit tertinggi di rawat inap
Angka jumlah 10 penyakit tertinggi di rawat inap yang
dilaporkan ke dinas kesehatan kabupaten Purbalingga
Semua jumlah 10 penyakit tertinggi di rawat inap
Rate based
Jumlah 10 penyakit tertinggi di rawat inap yang
dilaporkan ke dinas kesehatan kabupaten Purbalingga
Jumlah seluruh pasien dengan penyakit tertinggi
100 %
Kepala Instalasi Rekam Medik
Setiap bulan
Kewajiban peraturan perundang-undangan

5. ANGKA PASIEN ACUTE

PEMEBERIAN ACETOSAL
UNIT KERJA

DASAR PEMIKIRAN

:
:
:
:

TUJUAN

RUANG LINGKUP
NAMA INDIKATOR

MIOKARD

INFARK

DENGAN

Instalasi Rawat Inap dan rehabilitasi medik

Peningkatan mutu pelayanan bagi pasien AMI
Angka pasien AMI yang mendapatkan acetosal
Pasien AMI diwajibkan mendapatkan acetosal
berdasarkan standar internasional JCI dan AHA
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan . pasien AMI
yang mendapatkan acetosal
24

DEFINISI INDIKATOR
KRITERIA
Inklusi
Ekslusi
TIPE INDIKATOR
PEMBILANG
(NUMERATOR)
PENYEBUT
(DENOMINATOR)
STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

:
:

:
:

Angka pasien AMI yang mendapatkan acetosal

Semua pasien AMI yang mendapatkan acetosal
Rate based
Jumlah pasien AMI yang mendapatkan acetosal

Jumlah seluruh pasien AMI yang menjalani rawat inap

:
:
:
:

100 %
Kepala Instalasi Rawat Inap dan rehabilitasi medik
Setiap bulan
JCI Library of Measures

6. ANGKA KETERLAMBATAN FOTO RUANGAN LEBIH DARI 15

MENIT
UNIT KERJA
RUANG LINGKUP
NAMA INDIKATOR
DASAR PEMIKIRAN

:
:
:
:

Instalasi Radiologi
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang menjalani
pemeriksaan radiologi
Angka \keterlambatan foto ruangan lebih dari 15 menit
Menurunnya angka keterlambatan foto ruangan dapt
meningkatkan kepuasan pasien akan pelayanan rumah
sakit dan mengurangi resiko terjadinya insiden
25

TUJUAN

DEFINISI INDIKATOR

KRITERIA
Inklusi

Ekslusi
TIPE INDIKATOR
PEMBILANG
(NUMERATOR)
PENYEBUT
(DENOMINATOR)
STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

:
:
:
:
:
:
:

keselamatan pasien
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan jumlah
keterlambatan foto ruangan lebih dari 15 menit
Angka jumlah keterlambatan foto ruangan lebih dari 15
menit
Semua jumlah keterlambatan foto ruangan lebih dari 15
menit
Rate based
Jumlah keterlambatan foto ruangan lebih dari 15 menit
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang menjalabi
pemeriksaan radiologi
5%
Kepala Instalasi Radiologi
Setiap bulan
-

7. TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN

UNIT KERJA

DASAR PEMIKIRAN

:
:
:
:

TUJUAN

RUANG LINGKUP
NAMA INDIKATOR

Instalasi Rawat Jalan

Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Angka \kepuasan pasien rawat jalan
Tingkat kepuasan pasien rawat jalan dapat dijadikan
bahan untuk evaluasi tindak lanjut dan perencanan untuk
pengadaan sarana dan prasaarana maupun penambahan
sdm di rumah sakit
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan jumlah
kepuasan pasien rawat jalan
26

DEFINISI INDIKATOR
KRITERIA
Inklusi
Ekslusi
TIPE INDIKATOR
PEMBILANG
(NUMERATOR)
PENYEBUT
(DENOMINATOR)
STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

:
:

:
:

Angka jumlah kepuasan pasien rawat jalan

Semua jumlah pasien rawat jalan yang disurvey dan
menyatakan puas atau sangat puas
Rate based
Jumlah pasien rawat jalan yang
menyatakan puas atau sangat puas

disurvey

Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey

:
:
:
:

90 %

dan

Kepala Instalasi Rawat Jalan

Setiap bulan
-

8. WAKTU TUNGGU PROSES PELUNASAN PASIEN RAWAT INAP

KURANG DARI 15 MENIT
UNIT KERJA

DASAR PEMIKIRAN

:
:
:
:

TUJUAN

DEFINISI INDIKATOR

RUANG LINGKUP
NAMA INDIKATOR

Bagian keuangan
Jumlah seluruh proses pelunasan pasien rawat inap
Angka \waktu tunggu proses pelunasan pasien rawat inap
Semakin singkatnya waktu tunggu pelunaasan pasien
rawat inap meningkatkan mutu pelayanan dan kepuasan
bagi pasien rawat inap
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan waktu
tunggu proses pelunasan pasien rawat inap
Angka waktu tunggu proses pelunasan pasien rawat inap
27

KRITERIA
Inklusi
Ekslusi
TIPE INDIKATOR
PEMBILANG
(NUMERATOR)
PENYEBUT
(DENOMINATOR)
STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

:
:
:
:
:
:
:

Semua jumlah pasien rawat inap dengan proses

pelunasan kurang dari 15 menit
Rate based
Jumlah pasien rawat inap dengan proses pelunasan
kurang dari 15 menit
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang melunasi
pembiayaan
80 %
Bagian keuangan
Setiap bulan
-

28