PENGKAJIAN

Identitas
Ensefalitis dapat terjadi pada semua kelompok umur.
Keluhan utama
Panas badan meningkat, kejang, kesadaran menurun.
Riwayat penyakit sekarang
Mula-mula anak rewel ,gelisah ,muntah-muntah ,panas badan
meningkat kurang lebih 1-4 hari , sakit kepala.
Riwayat penyakit dahulu
Klien sebelumnya menderita batuk , pilek kurang lebih 1-4 hari,
pernah

menderita

penyakit

Herpes,

penyakit

infeksi

pada

hidung,telinga dan tenggorokan.

Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga ada yang menderita penyakit yang disebabkan oleh virus
contoh

Herpes

dll.

Bakteri

contoh

Staphylococcus

Aureus,Streptococcus , E , Coli ,dll.

Imunisasi
Kapan terakhir diberi imunisasi DTP
Karena ensefalitis dapat terjadi post imunisasi pertusis.
POLA-POLA FUNGSI KESEHATAN
Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Kebiasaan
sumber air yang dipergunakan dari PAM atau sumur ,kebiasaan
buang air besar di WC,lingkungan penduduk yang berdesaan
(daerah kumuh)

Status Ekonomi
Biasanya menyerang klien dengan status ekonomi rendah.
Pola Nutrisi dan Metabolisme
Menyepelekan

anak

yang

sakit

,tanpa

pengobatan

yang

semPemenuhan Nutrisi
Biasanya klien dengan gizi kurang asupan makana dan cairan dalam
jumlah kurang dari kebutuhan tubuh.,
Pada klien dengan Ensefalitis biasanya ditandai
Dengan adanya mual, muntah, kepalah pusing, kelelahan.
.
Status Gizi yang berhubungan dengan keadaan tubuh.
Postur tubuh biasanya kurus ,rambut merah karena kekurangan
vitamin A,berat badan kurang dari normal.
Menurutrumus dari BEHARMAN tahun 1992 ,umur 1

sampai 6

tahun
Umur (dalam tahun) x 2 + 8
Tinggi badan menurut BEHARMAN umur 4 sampai 2 x tinggi badan
lahir.
Perkembangan badan biasanya kurang karena asupan makanan
yang bergizi kurang.
Pengetahuan tentang nutrisi biasanya pada orang tua anak yang
kurang pengetahuan tentang nutrisi.
Yang dikatakan gizi kurang bila berat badan kurang dari 70% berat
badan normal.

Pola Eleminasi
Kebiasaan Defikasi sehari-hari
Biasanya pada klien Ensefalitis karena klien tidak dapat melakukan
mobilisasi maka dapat terjadi obstivasi.
Kebiasaan Mictrie sehari-hari
Biasanya pada klien Ensefalitis kebiasaan miksi normal frekuensi
normal.
Jika kebutuhan cairan terpenuhi.
Jika terjadi gangguan kebutuhan cairan maka produksi irine akan
menurun ,konsentrasi urine pekat.

Pola tidur dan istirahat

Biasanya pola tidur dan istirahat pada klien Ensefalitis biasanya
tidak dapat dikaji karena klien sering mengalami apatis sampai
koma.

Pola Aktivitas
a

Aktivitas sehari-hari : klien biasanya terjadi gangguan karena

klien Ensefalitis mengalami kelemahan penurunan kesdaran.

b

Kebutuhan gerak dan latihan : bila terjadi kelemahan maka

latihan gerak dilakukan latihan positif.

Upaya pergerakan sendi : bila terjadi atropi otot pada klien gizi
buruk maka dilakukan latihan pasif sesuai ROM

Kekuatan otot berkurang karena klien Ensefalitis dengan gizi buruk .

Kesulitan yang dihadapi bila terjadi komplikasi ke jantung ,ginjal

,mudah terkena infeksi ,anemia berat,aktifitas fagosit turun ,Hb
turun ,punurunan kadar albumin serum ,gangguan pertumbuhan.

Pola Hubungan Dengan Peran

Interaksi dengan keluarga / orang lain biasanya pada klien
dengan Ensefalitis kurang karena kesadaran klien menurun mulai
dari apatis sampai koma.
Pola Persepsi dan pola diri
Pada klien Ensenfalitis umur > 4 ,pada persepsi dan konsep diri
Yang meliputi Body Image ,self Esteem ,identitas deffusion deper
sonalisasi belum bisa menunjukkan perubahan.
Pola sensori dan kuanitif
a. Sensori
Daya penciuman
Daya rasa
Daya raba
Daya penglihatan
Daya pendengaran
Tidak dapat di evaluasi
9. Pola Reproduksi Seksual
Bila anak laki-laki apakah testis sudah turun ,fimosis ada/tidak.
Pola penanggulangan Stress
Pada klien Ensefalitis karena terjadi gangguan
kesadaran :

Stress fisiologi ( anak hanya dapat mengeluarkan

air mata saja ,tidak bisa menangis dengan

keras (rewel)

karena terjadi afasia.

Stress Psikologi tidak di evaluasi
11.

Pola Tata Nilai dan Kepercayaan

Anak umur 18 bulan belum bisa dikaji.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM / PEMERIKSAAN PENUNJANG

Gambaran cairan serebrospinal dapat dipertimbangkan meskipun tidak begitu

membantu. Biasanya berwarna jernih ,jumlah sel 50-200 dengan dominasi limfasit.
Kadar protein kadang-kadang meningkat, sedangkan glukosa masih dalam batas
normal.

Gambaran EEG memperlihatkan proses inflamasi difus (aktifitas lambat

bilateral).Bila terdapat tanda kli1nis flokal yang ditunjang dengan gambaran EEG atau
CT scan dapat dilakukan biopal otak di daerah yang bersangkutan. Bila tidak ada
tanda klinis flokal, biopsy dapat dilakukan pada daerah lobus temporalis yang
biasanya menjadi predileksi virus Herpes Simplex.

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING TERJADI

Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan terhadap infeksi turun.
Resiko tinggi perubahan peR/usi jaringan b/d Hepofalemia, anemia.
Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umu.

Nyeri b/d adanya proses infeksi yang ditandai dengan anak menangis, gelisah.
Gangguan mobilitas b/d penurunan kekuatan otot yang ditandai dengan ROM
terbatas.
Gangguan asupan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual
muntah.
Gangguan sensorik motorik (penglihatan, pendengaran, gaya bicara) b/d kerusakan
susunan saraf pusat.
Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan sakit kepala mual.
Resiko gangguan integritas kulit b/d daya pertahanan tubuh terhadap infeksi turun.
Resiko terjadi kontraktur b/d spastik berulang.

ASKEP ANAK DENGAN ENSEFALITIS

DI RUANG ANAK RSUD Dr. SOETOMO
SURABAYA
Pengertian
Ensefalitis adalah infeksi yang mengenai CNS yang disebabkan oleh virus atau mikro organisme
lain yang non purulent.

Patogenesis Ensefalitis
Virus masuk tubuh klien melalui kulit,saluran nafas dan saluran cerna.setelah masuk ke dalam
tubuh,virus akan menyebar ke seluruh tubuh dengan beberapa cara:
Setempat:virus alirannya terbatas menginfeksi selaput lendir permukaan atau organ tertentu.
Penyebaran hematogen primer:virus masuk ke dalam darah
Kemudian menyebar ke organ dan berkembang biak di organ tersebut.

Penyebaran melalui saraf-saraf : virus berkembang biak di

Permukaan selaput lendir dan menyebar melalui sistem saraf.
Masa Prodromal berlangsung 1-4 hari ditandai dengan demam, sakit kepala, pusing, muntah,
nyeri tenggorokan, malaise, nyeri ekstremintas dan pucat .
Gejala lain berupa gelisah, iritabel, perubahan perilaku, gamgguan kesadaran, kejang.
Kadang-kadang disertai tanda Neurologis tokal berupa Afasia, Hemifaresis, Hemiplegia, Ataksia,
Paralisis syaraf otak.
Penyebab Ensefalitis:
Penyebab terbanyak : adalah virus
Sering
: - Herpes simplex
- Arbo virus
Jarang
: - Entero virus
- Mumps
- Adeno virus
Post Infeksi : - Measles
- Influenza
- Varisella
Post Vaksinasi : - Pertusis
Ensefalitis supuratif akut :
Bakteri penyebab Esenfalitis adalah : Staphylococcusaureus,Streptokok,E.Coli,Mycobacterium
dan T. Pallidum.
Ensefalitis virus:
Virus yang menimbulkan adalah virus R N A (Virus Parotitis) virus morbili,virus rabies,virus
rubella,virus denque,virus polio,cockscakie A,B,Herpes Zoster,varisela,Herpes simpleks,variola.

Gejala-Gejala yang mungkin terjadi pada Ensefalitis :

Panas badan meningkat ,photo fobi,sakit kepala ,muntah-muntah lethargy ,kadang disertai kaku
kuduk apabila infeksi mengenai meningen.
Anak tampak gelisah kadang disertai perubahan tingkah laku. Dapat disertai gangguan
penglihatan ,pendengaran ,bicara dan kejang.
Tahap Tumbuh Kembang
Menurut Soetjiningsih :
Masa pra sekolah usia 1 6 tahun.
Menurut Donna L. Wong :
Masa anak-anak awal : 1 12 Tahun
Toddler
: 1 3 tahun
Tahap pertumbuhan cepat, masa pra-adolesen dan masa adolesen
Pertumbuhan fisik/jasmani sangat pesat, dimana anak akan menjadi cepat besar,BB naik
dengan pesat,PB bertambah dengan cepat,keadaan anak makannya banyak serta aktivitas
bertambah, mengikuti satu irama pertumbuhan tertentu dan berlangsung secara bergantian,
pertumbuhan otak mulai melambat,sangat lambat pada usia 5 tahun.
Rumus untuk menafsir pertumbuhan dan perkembangan pada bayi dan anak anak
menurut Weech :

Perhitungan Berat badan :

Umur 1 6 tahun
= Umur (tahun) X 2 - 8 : 2
Perhitungan Panjang badan :
Umur 1 tahun
: 75 cm
Umur 2 12 tahun = Umur (tahun) X 6 - 77
Tahap perkembangan
Perkembangan Psikoseksual menurut (Sigmund Freud) :
Fase anal (1 3 tahun ): Daerah anal aktifitas,pengeluaran tinja menjadi sumber kepuasan libido
yang penting. Menunjukan keakuannya .sikap narsistik (cinta terhadap diri sendiri) dan egoistik.
Tugas utama anak : Latihan kebersihan, perkembangan bicara dan bahasa meniru dan mengulang
kata sederhana,hubungan interrpersonal anak sangat terbatas,bermain sendiri,belum bisa bermain
dengan anak lain.
Tahap perkembangan Psikososial (Erikson)
Tahap ke 2 : Autonomi VS Shame and doubt, ; Toddler year/usia 1 3 tahun Perkembangan
ketrampilan motorik dan bahasa dipelajari dari lingkungan dan keuntungan yang ia peroleh untuk
mandiri,jika ortu terlalu melindungi,menuntut harapan terlalu tinggi maka anak akan merasa
malu dan ragu-ragu.
Stimulasi dan perkembangan anak :
Anak umur 12 18 Bulan :
Perkembangan anak : Berjalan sendiri tidak jatuh (GK),Mengambil benda kecil dengan jari dan
telunjuk (GH),mengungkapkan keinginan scr sederhana (BBK),minum sendiri dari gelas tidak
tumpah (BM).
Stimulasi dini : Melatih anak naik turun tangga (GK),bermain dng anak melempar dan
menangkap bola besar kemudian kecil(GH),melatih anak menunjuk dan menyebut nama-nama
bagian tubuh (BBK),memberi kesempatan anak melepas pakaian sendiri
Anak umur 18 24 Bulan :
Perkembangan anak : Berjalan mundur 5 langkah (GK),mencoret-coret dng alat tulis
(GH),menunjuk bagian tubuh dan menyebut namanya (BBK),meniru melakukan pekerjaan
rumah tangga (BM).
Stimulasi dini : Melatih anak berdiri dengan satu kaki(GK),mengajari anak menggambar
bulatan,garis segi tiga dan gambar wajah(GH),melatih anak mengikuti perintah sederhana
(BBK),melatih anak mau ditinggalkan ibunya sementara waktu (BM).

PENGKAJIAN
1.

2.
3.
4.
5.
6.
II.
1.
a.
b.
2.
a.
b.
c.

3.
a.

Identitas

Ensefalitis dapat terjadi pada semua kelompok umur.

Keluhan utama
Panas badan meningkat, kejang, kesadaran menurun.
Riwayat penyakit sekarang
Mula-mula anak rewel ,gelisah ,muntah-muntah ,panas badan meningkat kurang lebih 1-4 hari ,
sakit kepala.
Riwayat penyakit dahulu
Klien sebelumnya menderita batuk , pilek kurang lebih 1-4 hari, pernah menderita penyakit
Herpes, penyakit infeksi pada hidung,telinga dan tenggorokan.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga ada yang menderita penyakit yang disebabkan oleh virus contoh : Herpes dll. Bakteri
contoh : Staphylococcus Aureus,Streptococcus , E , Coli ,dll.
Imunisasi
Kapan terakhir diberi imunisasi DTP
Karena ensefalitis dapat terjadi post imunisasi pertusis.
POLA-POLA FUNGSI KESEHATAN
Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Kebiasaan
sumber air yang dipergunakan dari PAM atau sumur ,kebiasaan buang air besar di
WC,lingkungan penduduk yang berdesaan (daerah kumuh)
Status Ekonomi
Biasanya menyerang klien dengan status ekonomi rendah.
Pola Nutrisi dan Metabolisme
Menyepelekan anak yang sakit ,tanpa pengobatan yang semPemenuhan Nutrisi
Biasanya klien dengan gizi kurang asupan makana dan cairan dalam jumlah kurang dari
kebutuhan tubuh.,
Pada klien dengan Ensefalitis biasanya ditandai
Dengan adanya mual, muntah, kepalah pusing, kelelahan.
.
Status Gizi yang berhubungan dengan keadaan tubuh.
Postur tubuh biasanya kurus ,rambut merah karena kekurangan vitamin A,berat badan kurang
dari normal.
Menurutrumus dari BEHARMAN tahun 1992 ,umur 1 sampai 6 tahun
Umur (dalam tahun) x 2 + 8
Tinggi badan menurut BEHARMAN umur 4 sampai 2 x tinggi badan lahir.
Perkembangan badan biasanya kurang karena asupan makanan yang bergizi kurang.
Pengetahuan tentang nutrisi biasanya pada orang tua anak yang kurang pengetahuan tentang
nutrisi.
Yang dikatakan gizi kurang bila berat badan kurang dari 70% berat badan normal.
Pola Eleminasi
Kebiasaan Defikasi sehari-hari

Biasanya pada klien Ensefalitis karena klien tidak dapat melakukan mobilisasi maka dapat terjadi
obstivasi.
b. Kebiasaan Mictrie sehari-hari
Biasanya pada klien Ensefalitis kebiasaan miksi normal frekuensi normal.
Jika kebutuhan cairan terpenuhi.
Jika terjadi gangguan kebutuhan cairan maka produksi irine akan menurun ,konsentrasi urine
pekat.
4.
Pola tidur dan istirahat
Biasanya pola tidur dan istirahat pada klien Ensefalitis biasanya tidak dapat dikaji karena klien
sering mengalami apatis sampai koma.
5.

Pola Aktivitas
a Aktivitas sehari-hari : klien biasanya terjadi gangguan karena klien Ensefalitis mengalami
kelemahan penurunan kesdaran.
b Kebutuhan gerak dan latihan : bila terjadi kelemahan maka latihan gerak dilakukan latihan
positif.
Upaya pergerakan sendi : bila terjadi atropi otot pada klien gizi buruk maka dilakukan latihan
pasif sesuai ROM
Kekuatan otot berkurang karena klien Ensefalitis dengan gizi buruk .
Kesulitan yang dihadapi bila terjadi komplikasi ke jantung ,ginjal ,mudah terkena infeksi ,anemia
berat,aktifitas fagosit turun ,Hb turun ,punurunan kadar albumin serum ,gangguan pertumbuhan.
6.

Pola Hubungan Dengan Peran

Interaksi dengan keluarga / orang lain biasanya pada klien dengan Ensefalitis kurang
karena kesadaran klien menurun mulai dari apatis sampai koma.
7.
Pola Persepsi dan pola diri
Pada klien Ensenfalitis umur > 4 ,pada persepsi dan konsep diri
Yang meliputi Body Image ,self Esteem ,identitas deffusion deper sonalisasi belum bisa
menunjukkan perubahan.
8.
Pola sensori dan kuanitif
a. Sensori
Daya penciuman
Daya rasa
Daya raba
Daya penglihatan
Daya pendengaran
Tidak dapat di evaluasi
9.
Pola Reproduksi Seksual
Bila anak laki-laki apakah testis sudah turun ,fimosis ada/tidak.
10.
Pola penanggulangan Stress
Pada klien Ensefalitis karena terjadi gangguan kesadaran :
Stress fisiologi ( anak hanya dapat mengeluarkan
air mata saja ,tidak bisa menangis dengan
keras (rewel) karena terjadi afasia.

Stress Psikologi tidak di evaluasi

11.
Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
Anak umur 18 bulan belum bisa dikaji.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM / PEMERIKSAAN PENUNJANG

Gambaran cairan serebrospinal dapat dipertimbangkan meskipun tidak begitu membantu.
Biasanya berwarna jernih ,jumlah sel 50-200 dengan dominasi limfasit. Kadar protein kadangkadang meningkat, sedangkan glukosa masih dalam batas normal.
Gambaran EEG memperlihatkan proses inflamasi difus (aktifitas lambat bilateral).Bila terdapat
tanda kli1nis flokal yang ditunjang dengan gambaran EEG atau CT scan dapat dilakukan biopal
otak di daerah yang bersangkutan. Bila tidak ada tanda klinis flokal, biopsy dapat dilakukan pada
daerah lobus temporalis yang biasanya menjadi predileksi virus Herpes Simplex.
DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING TERJADI
Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan terhadap infeksi turun.
Resiko tinggi perubahan peR/usi jaringan b/d Hepofalemia, anemia.
Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umu.
Nyeri b/d adanya proses infeksi yang ditandai dengan anak menangis, gelisah.
Gangguan mobilitas b/d penurunan kekuatan otot yang ditandai dengan ROM terbatas.
Gangguan asupan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah.
Gangguan sensorik motorik (penglihatan, pendengaran, gaya bicara) b/d kerusakan susunan
saraf pusat.
8.
Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan sakit kepala mual.
9.
Resiko gangguan integritas kulit b/d daya pertahanan tubuh terhadap infeksi turun.
10. Resiko terjadi kontraktur b/d spastik berulang.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

DIAGNOSA KEPERAWATAN I.
Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan tubuh terhadap infeksi turun
Tujuan:
- tidak terjadi infeksi
Kriteria hasil:
- Masa penyembuhan tepat waktu tanpa bukti penyebaran infeksi
endogen
Intervensi
1. Pertahanan teknik aseptic dan teknik cuci tangan yang tepat baik petugas atau pengunmjung.
Pantau dan batasi pengunjung.
R/. menurunkan resiko px terkena infeksi sekunder . mengontrol penyebaran Sumber infeksi,
mencegah pemajaran pada individu yang mengalami nfeksi saluran nafas atas.
2. Abs. suhu secara teratur dan tanda-tanda klinis dari infeksi.
R/. Deteksi dini tanda-tanda infeksi merupakan indikasi perkembangan
Meningkosamia .
3. Berikan antibiotika sesuai indikasi
R/. Obat yang dipilih tergantung tipe infeksi dan sensitivitas individu.

DIAGNOSA KEPERAWATAN II
Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umum
Tujuan
:
Tidak terjadi trauma

Kriteria hasil :
- Tidak mengalami kejang / penyerta cedera lain
Intervensi :
1. Berikan pengamanan pada klien dengan memberi bantalan,penghalang tempat tidur tetapn
terpasang dan berikan pengganjal pada mulut, jalan nafas tetap bebas.
R/. Melindungi px jika terjadi kejang , pengganjal mulut agak lidah tidak
Tergigit.
Catatan: memasukkan pengganjal mulut hanya saat mulut relaksasi.
2. Pertahankan tirah baring dalam fase akut.
R/. Menurunkan resiko terjatuh / trauma saat terjadi vertigo.
3. Kolaborasi.
Berikan obat sesuai indikasi seperti delantin, valum dsb.
R/. Merupakan indikasi untuk penanganan dan pencegahan kejang.
4. Abservasi tanda-tanda vital
R/. Deteksi diri terjadi kejang agak dapat dilakukan tindakan lanjutan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN III
Resiko terjadi kontraktur b/d spesifik berulang
Tujuan
:
- Tidak terjadi kontraktur
Ktiteria hasil :
- Tidak terjadi kekakuan sendi
- Dapat menggerakkan anggota tubuh
Intervensi
1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab terjadinya spastik ,
Terjadi kekacauan sendi.
R/ . Dengan diberi penjelasan diharapkan keluarga mengerti dan mau
Membantu program perawatan .
2. Lakukan latihan pasif mulai ujung ruas jari secara bertahap
R/ Melatih melemaskan otot-otot, mencegah kontraktor
3. Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam
R/ Dengan melakukan perubahan posisi diharapkan peR/usi ke
Jaringan lancar, meningkatkan daya pertahanan tubuh .
4. Observasi gejala kaerdinal setiap 3 jam
R/ Dengan melakukan observasi dapat melakukan deteksi dini bila
Ada kelainan dapat dilakukan inteR/ensi segera
5. Kolaborasi untuk pemberian pengobatan spastik dilantin / valium sesuai
Indikasi
R/ Diberi dilantin / valium , kejang / spastik hilang

DAFTAR PUSTAKA
Laboratorium UPF Ilmu Kesehatan Anak, Pedoman Diagnosis dan Terapi, Fakultas Kedokteran
UNAIR Surabaya, 1998
Ngastiyah, Perawatan Anak Sakit, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1997.
Rahman M, Petunjuk Tentang Penyakit, Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium, Kelompok Minat Penulisan
Ilmiah Kedokteran Salemba, Jakarta, 1986.
Sacharian, Rosa M, Prinsip Keperawatan Pediatrik, Edisi 2 Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta ,1993.
Sutjinigsih (1995), Tumbuh kembang Anak, Penerbit EGC, Jakarta.

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK USIA 18 BULAN/TODDLER DENGAN ENCEPHALITIS

Nama Mahasiswa
NIM

: Subhan
: 010030170 B

Ruangan : Anak
NoReg : 10063541
Pengk

ajian diambil tgl :.16 Juli 2001

Jam

: 09.30 wib

I. IDENTITAS KLIEN
Nama
: .An.A
Jenis kelamin
: Perempuan
Tempat tgl.lahir
: Lamongan, 4 Desember 1999
Umur
: 18 Bulan
Anak ke
: I (Pertama)
Nama ayah
: Tn.T
Nama Ibu
: Ny. U
Pendidikan ayah
: SMP
Pendidikan ibu
: SMP
Agama
: Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat
: Geger Turi,Lamongan
MRS
: 10 Juli 2001
Diagnosa medis
: Encephalitis
Sumber informasi
: ayah, Ibu dan status rekam medis klien
II.Riwayat Keperawatan
1.Keluhan Utama
: Kejang-kejang
2.Riwayat penyakit sekarang :
Anak demam (suhu 40oC) disertai muntah-muntah sering,2 hari sebelumnya di-rawat rumah
sakit Muhamadiyah Lamongan,selama dirumah sakit Muhamadi-yah anak mengalami kejang
sebanyak 5 kali dengan lama kejang 10 menit setiap kali kejang serta mata melihat terus
keatas,kedua telapak kaki kaku setalah kejang, anak tidak sadarkan diri selama 4 hari dirawat
diRS.Muhamadiyah panas terus tinggi (> 38oC) selama 7 hari kemudian berangsur turun, anak
kemudian dirujuk keRSDS setelah dirawat selama 14 hari di RS.Muhamadiyah,lamongan.
3.Riwayat penyakit dahulu :
Anak sudah 4 kali sebelum dirawat diRS dengan keluhan muntah-muntah disertai badan panas.
Sejak umur 1 bulan anak sering sakit flu/batuk dan pilek juga sering muntah
4.Riwayat penyakit keluarga :
Tak ada keluarga yang menderita sakit paru,jantung,hipertensi,DM atau seperti yang dialami
klien.
5.Riwayat kehamilan :
Kehamilan/prenatal :
Ibu tidak prnah sakit selama kehamilan,kontrol teratur kePuskesmas serta men-dapat
vitamin,tidak menggunakan obat-obatan dan jamu.
Kelahiran/Natal
:

Kehmilan 9 bulan/aterm,BB= 3 kg,lahir spontan ditolong oleh bidan dipoliklinik RS,langsung

menangis.
Pasca kelahiran/post natal :
ASI terus diberikan didampingi PASI sampai sebelum anak sakit.anak diasuh oleh ayah dan
ibunya, anak sering sakit flu,pilek dan batuk.
6.Luka operasi : Tidak ada
7.Alergi
: Tidak ada
8.Tumbuh kembang
:
Pertumbuhan :
LK= 45 cm,LD= 50 cm,LLA= 18 cm(kiri),BB= 10 kg,TB= 82 cm
Perkembangan :
Sebelum sakit anak dapat bermain dan berjalan,berbicara memanggil,meminta sesuatu pada
orang tua,BAB/BAK bilang
9 Imunisasi : Lengkap
10.Status gizi : Asi diberikan sampai sebelum anak dirawat diRS Muhamadiyah Pisang diberikan
umur 3 bulan,bubur diberikan umur 5 bulan,status gizi kurang
III.Pola fungsi kesehatan :
a. Pola persepsi sehat dan penatalaksanaan kesehatan
Klien mendapat imunisasi lengkap,makan 3X/hari,minum 1 liter/hari,istirahat
10 12 jam/hari,lingkungan kampung keadaan bersih.
b. Pola nutrisi metabolik
Gizi kurang BB=10 kg, terdapat nyeri tekan perut bagian kanan dan tengah,
nafsu makan
menurun,muntah 2 X 10 cc,mukosa mulut kering Saat ini anak tidak dapat menelan , tidak
dapat makan / minum peroral . karena terjadi penurunan kesadaran sehingga terjadi gangguan
proses menelan dan muntah.
Makan dan minum personde , yang terdiri dari:
3x100 cc tem sonde .
1x1cc juice buah .
5x1cc susu dancow .
Suhu= 37,5oc
c. Pola eliminasi
Klien belum BAB 2hari,ngompol warna kuning jumlah urine 60 cc/4 jam
d. Pola aktifitas dan latihan
Kesadaran klien menurun,lemah,Nadi=100 x/mnt,RR=38 x/mnt,bermain Upaya penggerakkan
sendi dilakukan latihan Secara bertahap mulai dari ujung jari sampai Kekuatan otot- otot
e. Pola Tidur istirahat
Tidur 10 12 jam pagi,siang dan malam,saat dirumah sakit kejang spastik,terjadi penurunan
kesadaran.
f. Pola kognitif perseptual
Gangguan kesadaran, terdapat kejang spastik
g. Pola persepsi diri
Belum bisa di kaji
h. Pola peran hubungan

Klien dekat dengan ibunya,selama sakit ibu yang merawat/menjaga dengan telaten,bila ditinggal
pergi anak menangis mencari ibu. anak menunjukkan keakuannya dan egoistik sulit untuk
dikasih tahu
i. Pola Reproduksi
Klien masuk pada fase anal,daerah anal aktifitas/pengeluaran tinja merupakan sumber
kepuasannya,anak menahan BAB 2 hari
j. Pola koping tolerasin stress
Cengeng,sangat tergantung dengan orang tua (ibu)
k.Pola tata nilai dan kepercaya
Pada anak A belum dapat dievaluasi karena baru dapat diajarkan membedakan baik dan
buruk setelah anak berumur > 4 tahun

ANALISA DATA
PENGELOMPOKAN
DATA
Tgl 16/7/2001
Data subyektif
- Ibu klien mengatakan
sering kejang

anaknya

Data Obyektif
- Anak sering spastik 4-5 kali dalam
4 jam

KEMUNGKINAN PENYEBAB
POHON MASALAH
Virus/Bakteri

Mengenai CNS

Kerusakan Susunan Saraf Pusat

Kejang / spastik

MASALA

Resiko Kontra

- Kontraktur
- Resiko Trauma
Data Subyektif: -

Paralisys Otot- otot Menelan / penurunan kesadaran

Gangguan Pem

Data Obyektif :
- Terpasang Sonde
- Diet 3x100 cc tim

Asupan Nutrisi per-oral kurang

sonde

- Susu Dancow 6x100cc

Data Subyektif:
Ibu klien mengatakan anaknya tidak
bisa menggerakkan seluruh tubuhnya

Nutrisi kurang
Daya Tahan Terhadap Infeksi menurun

Mudah Infeksi
Data Obyektif :
- Tidak bisa bergerak
- Klien sering ngompol
(kulit sering basah )

Gangguan Integritas kulit

sa keperawatan yang timbul :

1.Ketidakefektipan bersihan jalan nafas b/d reflek batuk tidak ada (paralysis)
2.Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan pola makan

Resiko Ganng

3.Resiko kontraktur b/d kejang spastik berulang

4.Terjadi abstipasi b/d kurangnya mobilisasi dan intake cair
5.Resiko gangguan integritas kulit b/d daya tahan tubuh terhadap infeksi turun dan immobilisasi
6.Resiko trauma b/d kejang spastik
Diagnosa keperawatan prioritas I
Resiko terjadi kontuaktur b/d kejang spastik berulang
Tujuan :
Tidak terjadi kontraktur (2minggu)
Kriteria hasil :
- Tidak terjadi kotraktur
- Klien dapat menggerakkan anggota gerak
Intervensi :
1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab terjadinya spastik dan terjadinya kekakuan
sendi
R/ Dengan diberi penjelasan diharapkan keluarga mengerti dan mau mambantu rencana
tindakan yang akan diberikan
2. Lakukan latihan pasif secara bertahap mulai dari ujung jari secara bertahap.
R/ Melatih melemaskan otot-otot, mencegah kontraktur.
3. Lakukan perubahan posisi setiap 2jam
R/ Dengan melakukan perubahan posisi di harapkan melatih otot-otot.

1.

1.
4.

Diagnosa keperwatan prioritas II

Ketidak efektifan bersihan jalan napas b/d reflek batuk yang tidak ada
Tujuan :
Jalan napas bebas ( bersih / selama perawatan )
Kriteria Hasil :
Jalan nafas bebas ( bersih )
Tidak ada suara napas tambahan
Tidak ada ronchi kanan / kiri
Tidak ada whezing kanan /kiri
R.R antara 20-28 x / menit
Intervensi
Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab ketidak efektifan yang akan diberikan
R/ dengan diberi penjelasan diharapka ibu klien mengerti dan mau membantu semua tindakan
yang diberikan.
2. berikan nebulezer 2x sehari(pagi sore)
R/ mengencerkan riak
Lakukan suction setiap ada riak / sekrit di mulut dan tenggorokan
R/ sekret atau ludah yang berada di mulut dan tenggorokan hilang, jalan napas bebas.
Observasi tanda-tanda kardinal dan tanda-tanda sumbatan jalan napas setiap 3jam (0900-1200-15001800-2100-2400-0310-0600)
R/ Diteksi dini agar dapat dilakukan intervensi lanjutan.

Diagnosa keperawatan prioritas III

Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan pola makan.
Tujuan: Kebutuhan nutrisi terpenuhi (2 minggu)
Kriteria hasil :
- Berat badan naik,LLA bertambah
- Turgor baik
- Conjungtiva merah mudah
Intervensi
1.Berikan penjelasan pada keluarga klien tentang penyebab gangguan pemenuhan nutrisi,
pentingnya nutrisi bagi tubuh dan cara mengatasinya
R/ Dengan diberi penjelasan keluarga diharapkan mengerti,dapat mendukung program perawatan
yang diberikan
2.Berikan makan personde
3x100cc tim sonde
1x100cc juice buah
5x100cc susu dancow dengan rincian :
Jam 0800 tim sonde 100cc
Jam 1000 juice buah 100cc
Jam 1200 tim sonde 100cc
Jam 1500 susu 100cc
Jam 1800 tim sonde 100cc
Jam 2000 susu 100cc
Jam 2300 susu 100cc
Jam 0200 susu 100cc
Jam 0600 susu 100cc
R/ Dengan diberi makanan pen sonde diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi
3.Lakukan penimbangan berat badan setiap 3 kali sekali
R/ Deteksi perubahan berat badan penurunan atau kenaikan berat badan sehingga evaluasi
pemberian diit.
4 .Observasi gejala kardinal setiap 3jam(0900-1200-1500-1800-2100-2400-0300 0600)
R/ Deteksi dini bila ada kelainan dapat dilakukan intervensi segera

IMPLEMANTASI DAN EVALUASI

NO.DIAGNOS
A
I

TGL

JAM

16Juli 01 08.00

08.15
08.30
09.10

16juli 01

09.15
10.00
10.20
12.00
13.55

16Juli 01 13.00
13.10

13.35

27Juli 01 O8.20

IMPLEMENTASI
Memberikan penjelasan pada
ibu klien tentang penyebab
ketidak efektipan bersihan
jalan napas dan semua
tindakan yang diberikan.
Memberikan nebulizer selama
10 menit.
Melakukan section
Melakukan observasi suhu=
36,60c,Nadi=112 x/mnt, RR=
32x/mnt

EVALUASI

S: Ibu kx
mengatakan
mengerti ttg
akibat/bahaya
banyaknya
sekret/riak
dijalan napas
O:Riak kental
dimulut &
tenggorokan
tdk bisa
keluar,ronkhi di
paru
kanan/kiri :-/+
A:Tujuan
belum tercapai
P:Teruskan
rencana
perawatan 2,3,4
Memberikan penjelasan pd klg S; Ibu klien
ttg penyebab gg.nutrisi bagi
mengatakan
tubuh
mengerti ttg
Memberikan sari buah 100 cc penyebab gg
Menimbang BB=10 Kg
nutrisi pd tubuh
Memberikan Tim sonde
O: BB=10 Kg
Memberikan susu 100 cc
LLA=18 cm
Sonde terPasang
Muntah tdk
Ada.
Memberikan penjelasan pd ibu S:Ibu klien
klien ttg penyebab terjadinya
mengatakan
spatic dan kekakuan sendi.
mengerti ttg
Melatih klien secara bertahap
kekakuan yg
mulai dari ujung jari sampai
terjadi pada
sendi yg besar,serta
anaknya.
mengajarkan ibu klien untuk
O: anak masih
melatih anaknya
sering spastic
Merubah posisi klien tiap 2
2-3 kali,kesajam secara bergantian
daran menurun
A: masalah
belum teratasi
P:teruskan
rencana No.2,3
Memberikan nebulizer 10
S:

08.35
09.00

menit
Melakukan fisioterpi dada
dan suction
Melakukan observasi TTV:
Suhu=36,80c,Nadi=108 x/mnt,
RR= 30 x/mnt

27Juli 01 08.00
10.00
0925
12.00

Memberikan tim sonde 100cc

Memberikan sari buah 100cc
Menimbang BB= 10,3 Kg
Memberikan modisco III
100cc

27Juli 01 10.10

Memberikan suport pd.ibu

klien u/melatih klien terus
Merangsang fungsi organ lain
seperti:
pendengaran,penglihatan &
bicara dng radio atau diajak
bicara

Ibu.mnegatakan
riaknya sudah
berkurang
O:Riak
encer-,ronkhi
-/-,wheezing
-/-,suara napas
tambahan tidak
ada.
A:Tujuan tercapai sebagian
P:Rencana tetap diteruskan
S: O:Mukosa
mulut basah
,kesadaran
masih menurun
A:Tujuan
belum tercapa
selurunya.
P:Tetap
teruskan rencana intervensi
seluruhnya
S:Ibu klien
mengatakan
kejang pd
anaknya sudah
jarang,hanya
sesekali saja.
O:Tangan
masih
kaku,spastic 1
x/4 jam.kekuatan otot
A:Tujuan
tercapai
sebagian
P:Rencana
tetap diteruskan
No.2,3