KOPERASI SERBA USAHA USAHA BARU

Oekero, Desa Pathau, Kecamatan Amabi Oefeto Timur Kabupaten Kupang NTT
BERITA ACARA PENYERAHAN DANA PINJAMAN BANTUAN PROGRAM
ANGGUR MERAH
(BAPDPBPAM)
Nomor :
Tanggal

Pada hari ini ..., Tanggal .,

Bulan Nopember, Tahun Dua Ribu Lima Belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama
: Sanubari Pakae
Jabatan
: Ketua KSU Usaha Baru Desa Pathau
Alamat
: RT 002 / RW 001 Dusun I Desa Pathau
Bertindak untuk dan atas nama pengurus Koperasi, selanjutnya disebut
Pihak Pertama.
Nama
:
Pekerjaan
:
Jenis usaha
: Penggemukan sapi
Alamat
: RT
/ RW
Dusun
Desa Pathau
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri atau atas nama usaha
selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Berdasarkan:
1. Hasil Identifikasi Lapangan Oleh Fasilitator/PKM Prog. Anggur Merah
2. Hasil kajian dan penilaian kewajaran, mendapatkan pinjaman oleh Tim
Teknis.
Ditetapkan bahwa:
1. Pihak pertama menyerahkan dana pinjaman bergulir sebesar Rp.
5.000.000,- (Lima Juta Rupiah) dan pihak kedua menerima dana
pinjaman bergulir tersebut.
2. Pihak kedua bersedia melaksanakan pengelolaan dana pinjaman yang
berpedoman pada petunjuk pelaksanaan Dana Bantuan Program
Desa/Kelurahan Mandiri Anggur Merah dan kesepakatan kelompok
.
3. Pihak kedua menyerahkan jaminan pinjaman berupa emas, Sertifikat
Tanah, Surat-surat Kendaraan bermotor (Roda dua atau roda empat)
serta surat-surat berharga lainnya yang nilainya lebih besar 50% dari
besarnya nilai pinjaman.
4. Pihak kedua bersedia dan sanggup mengembalikan dana pinjaman
tersebut kepada pihak pertama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA
Ketua KSU. Usaha Baru

PIHAK KEDUA
Peminjam

SANUBARI PAKAE

Mengetahui
Penjabat Kepala Desa Pathau

PKM Desa Pathau

(YUSTUS T. M. NUBATONIS)
NIP: 19740808 201001 1 004

ARIS ARIFDAN WADA, STP

KOPERASI SERBA USAHA USAHA BARU

DESA PATHAU
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
TTL
:
Jabatan
: Anggota koperasi
Alamat
: RT
/RW
Pekerjaan
:
Jenis Usaha
: Penggemukan sapi

Dusun

Desa Pathau

Degan ini menyatakan:

1. Bersedia mentaati seluruh aturan/ketentuan yang berlaku pada
KSU Usaha Baru Desa Pathau
2. Bersedia suami/istri atau anak/kerabat terdekat yang sudah
bekerja sebagai penjamin
3. Bersedia menyerahkan barang jaminan berupa emas, Sertifikat
Tanah, Surat-surat Kenderaan bermotor (Roda dua atau roda
empat) serta surat-surat berharga lainnya yang nilainya lebih
besar 50% dari besarnya nilai pinjaman.
4. Apabila saya menunggak pengembalian pinjaman sesuai batas
waktu yang disepakati maka saya bersedia dikenakan denda
sebesar Rp. 1.000,- (seribu rupiah)/hari.
5. Bersedia membayar bunga 0,5% flat /bulan dari besarnya
pinjaman.
6. Bersedia membayar bunga selama pokok pinjaman masih ada.
7. Bersedia dipotong biaya profisi sebesar 1% dari besarnya
pinjaman, yang dipotong pada saat pinjaman dibayar secara
tunai.
8. Apabila saya melanggar ketentuan diatas maka saya siap
diproses sesuai hukum yang berlaku.

Pathau,
Nopember 2015
Peminjam

Penjamin
Suami/istri Peminjam

(....)

Penjabat Kepala Desa Pathau

(..
)

Mengetahui
Kepala Dusun ..

(YUSTUS T. M. NUBATONIS)
NIP: 19740808 201001 1 004

()

KOPERASI SERBA USAHA USAHA BARU

DESA PATHAU
SURAT PERJANJIAN
PINJAMAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN PROGRAM ANGGUR MERAH
PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR TAHUN ANGGARAN 2015
Pada hari ini, TanggalBulan
Nopember Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda tangan dibawah
ini :
1. Nama
: Sanubari Pakae
Jabatan : Ketua KSU Usaha Baru Desa Pathau
Alamat : RT 002 / RW 001 Desa Pathau
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pengurus Koperasi Serba
Usaha Usaha Baru Desa Pathau yang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
2. Nama
:
Pekerjaan
:
Jenis usaha
:
Alamat
: RT
/ RW
Dusun
Desa Pathau
Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri atau atas nama usaha yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk saling megikat diri dalam
perjanjian Pinjaman Penggunaan Dana Bantuan Program Anggur Merah
dengan syarat-syarat yang telah disetujui bersama kedua belah pihak
sebagai berikut:
Pasal 1
Jumlah Pinjaman Dana Bantuan Program Anggur Merah
a. PIHAK PERTAMA memberikan pinjaman modal kerja dari dana bantuan
Program Anggur Merah kepada PIHAK KEDUA berdasarkan hasil verifikasi
fasilitator/PKM Program Anggur Merah yang diajukan dan disetujui oleh
tim teknis yakni sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima Juta Rupiah)
b. Besar dana pinjaman tersebut penggunaannya disesuaikan dengan
petunjuk teknis yang diberikan berdasarkan pengamatan lapangan.
c. Dana pinjaman yang diberikan oleh pihak pertama kepada pihak kedua,
dikelola secara baik dan bertanggung jawab secara kelompok atau
perorangan.
Pasal 2
Penyaluran dana
Penyaluran dana pinjaman bagi perorangan / usaha kelompok yang
dilakukan melalui Koperasi pengelola Dana Bantuan Program Anggur Merah
Provinsi Nusa Tenggara Timur dan diberikan secara tunai dalam bentuk uang
setelah prosedur administrasi yang disepakati telah diselesaikan.
Pasal 3
Jangka waktu pengembalian dan besarnya pengembalian
a.
Jangka waktu pengembalian dana pinjaman tersebut adalah 12 (dua
belas) bulan dengan masa tenggang waktu (grass period) selama 2 (Dua)
bulan terhitung tanggal pihak pertama dan pihak kedua menandatangani
perjanjian ini
b.
Besarnya pengembalian pinjaman sebesar Rp. 5.300.000,- (Lima Juta
Tiga Ratus Ribu Rupiah) dimana pokok pinjaman sebesar Rp. 5.000.000,(Lima Juta Rupiah) dan bunga pinjaman sebesar Rp. 300.000,- (Tiga Ratus
Ribu Rupiah) yang harus disetor pihak kedua kepada pihak pertama.
Pasal 4
Pembinaan dan monitoring

Pihak Pemerintah Desa, Pihak KSU Usaha Baru dan Fasilitator/PKM

Program Anggur Merah akan melaksanakan pembinaan dan monitoring
terhadap setiap peminjam yang menerima dana pinjaman Program
Anggur Merah.
b.
Pihak kedua wajib menyampaikan laporan perkembangan dana
pinjaman setiap bulan kepada pihak pertama terhitung sejak akhir bulan
pertama dana pinjaman diterima.
a.

Pasal 5
Sanksi-sanksi
a.
Apabila pihak kedua yang telah mengikat diri dalam perjanjian yang
disepakati bersama ini tidak mentaati atau dalam melaksanakan
pengembalian dana pinjaman Program Anggur Merah tidak tepat waktu,
maka kedua belah pihak memilih untuk mengadakan musyawarah dalam
penyelesaian.
b.
Apabila dalam musyawarah tersebut tidak mencapai kata sepakat,
maka pihak pertama dapat membatalkan perjanjian ini dan pihak kedua
harus mengembalikan seluruh dana pinjaman Program Anggur Merah
yang diterimanya beserta bunga pinjaman atau menyerahkan barangbarang berharga yang nilainya sama dengan besarnya pinjaman dan
bunga pinjaman.
c.
Apabila point a dan point b diatas tidak ditaati maka akan ditempuh
melalui jalur hukum.
Pasal 6
Penutup
Demikian perjanjian ini dibuat dan ditandatangani bersama diatas materai
6.000,- dalam rangkap secukupnya untuk kedua belah pihak.
Pathau,
PIHAK PERTAMA
Ketua KSU USAHA BARU
Desa Pathau

Nopember 2015

PIHAK KEDUA
Peminjam
Materai 6.000

(..
..)

(SANUBARI PAKAE)

Mengetahui
Penjabat Kepala Desa Pathau

PKM Desa Pathau

(YUSTUS T. M. NUBATONIS)

ARIS ARIFDAN WADA, STP

NIP: 19740808 201001 1 004

KOPERASI SERBA USAHA USAHA BARU

DESA PATHAU
KWITANSI
Sudah terima dari
Banyaknya uang
Untuk Pembayaran

: BENDAHARA KSU. USAHA BARU DESA PATHAU

: Rp. ,: Pinjaman Dana Bantuan Program Anggur Merah
Kepada

..
Yang sudah diverifikasi oleh Fasilitator/PKM Desa Pathau
Untuk keperluan
: Usaha penggemukan sapi
POTONGAN-POTONGAN :
1. Simpanan Pokok
2. Simpanan Wajib
3. Simpanan Sukarela
4. Biaya Profisi ( 1% )
5. Administrasi
Jumlah Potongan
Sisa Bersih yang diterima
..

Rp.
50.000,Rp. .
Rp.
Rp.
50.000,Rp.
Rp.
Rp.

Setuju dibayar
Ketua

Lunas dibayar
Bendahara

Sanubari Pakae

Deker Boko

Pathau, .. Nopember 2015

Nama :
Alamat :

KOPERASI SERBA USAHA USAHA BARU

DESA PATHAU
KWITANSI
Sudah terima dari
PATHAU
Banyaknya uang
Untuk Pembayaran

BENDAHARA KSU. USAHA BARU DESA

: Rp. ,: Pinjaman Dana Bantuan Program Anggur Merah

Kepada

..
Yang sudah diverifikasi oleh Fasilitator/PKM Desa Pathau
Untuk keperluan
: Usaha penggemukan sapi
POTONGAN-POTONGAN :
1. Simpanan Pokok
2. Simpanan Wajib
3. Simpanan Sukarela
4. Biaya Profisi (1% )
5. Administrasi
Jumlah Potongan
Sisa Bersih yang diterima

Setuju dibayar
Ketua

Lunas dibayar
Bendahara

Rp.
50.000,Rp. .
Rp. .
Rp.
50.000,Rp. .
Rp. .
Rp.
Pathau, .. Nopember 2015
Nama :
Alamat :

Sanubari Pakae

Deker Boko

PERSYARATAN PINJAMAN
KSU. USAHA BARU DESA PATHAU
1. Yang dimaksud dengan peminjam adalah anggota KSU Usaha Baru
Desa Pathau yang sudah memenuhi syarat dalam Anggaran Dasar dan
Anggaran Rumah Tangga.
2. KSU Usaha Baru Desa Pathau memberikan pinjaman kepada anggota
dengan persyaratan sebagai berikut :
a. Besarnya pinjaman yang diajukan anggota harus sesuai dengan
kemampuan mengembalikan.
b. Peminjam mengisi dan menandatangani Surat Permohonan
Pinjaman
c. Bersedia menyerahkan barang jaminan berupa emas, Sertifikat
Tanah, Surat-surat Kendaraan bermotor (Roda dua atau roda empat)
serta surat-surat berharga lainnya yang nilainya lebih besar 50%
dari besarnya nilai pinjaman.
d. Apabila peminjam terlambat mengembalikan pinjaman sesuai
dengan waktu yang telah disepakati, maka peminjam dikenakan
denda sebesar Rp. 1.000,- (Seribu Rupiah) / hari.
e. Jangka waktu pinjaman maksimal 12 (dua belas) bulan.
f. Peminjam dikenakan bunga 0,5 persen (%) flat per bulan dari
besarnya pinjaman.
g. Peminjam hanya wajib membayar bunga selama pokok pinjaman
masih ada.
h. Pinjaman yang diterima oleh anggota adalah dipotong biaya profisi
sebesar 1 % dari besarnya pinjaman yang dipotong langsung pada
saat pinjaman dibayar secara tunai.
i. Anggota yang meminjam wajib melunasi kewajibannya yang terdiri
dari angsuran pokok dan bunga sesuai perjanjian serta denda bila
terlambat mengembalikan pinjaman.
PERSYARATAN MENJADI ANGGOTA KSU. USAHA BARU
DESA PATHAU
1.
2.
3.
4.
5.

Warga Desa Pathau

Menyerahkan Fotocopy Kartu Keluarga & KTP yang masih berlaku (1 lembar)
Menyetor Simpanan Pokok sebesar Rp. 50.000,Menyetor Simpanan Wajib sebesar Rp. 5.000,- / bulan
Menyetor biaya administrasi sebesar Rp. 100.000,-

PERMOHONAN PINJAMAN
*) 1. Nomor Kode :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama
:
Nomor KTP
:
Pekerjaan
:
Foto copy KTP Suami/Isteri
:
Pekerjaan Suami/isteri
:
Alamat Lengkap
: RT
/ RW
Dusun
Desa Pathau
7. Besar Pinjaman
: Rp. 5.000.000,- (Lima Juta Rupiah)
8. Keperluan Pinjaman
: Usaha Penggemukan Sapi
9. Sanggup mentaati seluruh Peraturan Khusus/Persyaratan yang ada di
KSU. Usaha Baru Desa Pathau
Pathau, .. Nopember 2015
Penjamin
Suami/Isteri

Pemohon

(.
.)

(.
)

*) Catatan Pengurus
Diisi oleh Pengurus

DISPOSISI OLEH PENGURUS KSU USAHA BARU DESA PATHAU

Pinjaman

Peminjam
Jangka Waktu Pinjaman
Besar Pengembalian

: Disetujui
Ditolak
Ditunda

Sebesar Rp. 5.000.000,(Lima Juta Rupiah)

:
: 12 (Dua Belas) bulan
: 5.300.000
Pathau, ... Nopember 2015
KETUA KSU. USAHA BARU
DESA PATHAU

( SANUBARI PAKAE )

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Nomor : .................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

..........................................................

Pokmas

..........................................................

Jabatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Benar dan sah sebagai masyarakat Desa Pathau dan anggota Koperasi
Serba Usaha Usaha Baru
2. Telah menerima uang untuk melakukan kegiatan usaha ekonomi produktif
yang telah direncanakan.
3. Untuk melakukan usaha penggemukan sapi yang dilaksanakan, dibayar
penuh oleh Bendahara Koperasi Serba Usaha (KSU) USAHA BARU yang
telah ditandatangani sesuai kwitansi dan ketentuan yang berlaku sebesar
Rp 5.000.000,4. Sebagai pelaksanaan kegiatan maka akan memenuhi kewajiban untuk
mengembalikan pinjaman sebagaimana yang telah disepakati dalam
Koperasi.
5. Apabila dikemudian hari terbukti tidak menggunakan uang tersebut
untuk kegiatan usaha ekonomi produktif sebagaimana yang telah
disepakati dalam proposal dan tidak melakukan kewajiban keuangan
sebagaimana yang disepakati dalam koperasi, maka saya bertanggung
jawab atas seluruh Kerugian Koperasi dan Desa sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Penyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Pathau, .. Nopember 2015

Yang Membuat Pernyataan,
METERAI 6000

..........................................................
..
Mengetahui
Penjabat Kepala Desa Pathau
Ketua KSU USAHA BARU

(YUSTUS T. M. NUBATONIS)
NIP: 19740808 201001 1 004

Sanubari Pakae