KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH ALIYAH NEGERI TENGGARONG

Jalan Jelawat Nomor : 51 Telp. 0541 663718 Tenggarong

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Kelas
Alamat Rumah
Nomor HP/Telp

: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
____________________________________________________
: ____________________________________________________

Dengan ini berjanji tidak akan lagi melanggar peraturan/tata tertib Madrasah dalam hal :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Jika saya melanggar janji tersebut, saya bersedia menerima sanksi dari madrasah termasuk resiko
di keluarkan dari MAN Tenggarong.
Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Tenggarong, __________________ 20___
Orangtua/Wali Siswa

___________________

Siswa

______________________

Mengetahui,
Wakil Kepala Bidang
Kesiswaan

UMMI PUJI ASTUTIK, S.Pd, M.Si

NIP. 198108282003122001

Guru BK MAN,

SULISTYANI, S.Pd
NIP. 198208222009012011