Tutorial

DEMAM
Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam menempuh Program
Pendidikan Profesi Dokter bagian Ilmu Kesehatan Anak
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Disusun oleh:
LiaLarasWati
01.211.6433
Hana Mitayani
01.211.6403
Radian DwiDesianto
01.209.5989
RidwanTrisulistyo
01.204. 6145
Pembimbing :
dr. Sri PriyantiniSp.A.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2016

Catatan Medik Orientasi Masalah

A. IDENTITAS
1. NamaPenderita
a. Umur
b. JenisKelamin
c. Pendidikan
d. Alamat
e. No. RM

: An.N
: 10 tahun
: Perempuan
: 5 sekolah dasar
: perum sembung harjo permai blok G no. 34
: 1116522

2. Nama Ayah
a. Umur
b. Pendidikan
c. Agama
d. Pekerjaan
f. Alamat

: Tn. S
: 38 tahun
: SMA
: Islam
: Wiraswasta
: perum sembung harjo permai blok G no. 34

3. NamaIbu
a. Umur
b. Pendidikan
c. Agama
d. Pekerjaan
g. Alamat

: Ny. MW
: 37 tahun
: SMA
: Islam
: Ibu Rumah Tangga
: perum sembung harjo permai blok G no. 34

B. DATA DASAR
Alloanamnesis dengan Ibu penderita dilakukan pada tanggal 9 April pukul 20.00 WIB di
ruang Bangsal Anak Lantai III ITH dan didukung dengan catatan medis.
1. KeluhanUtama
Panas
2. RiwayatPenyakitSekarang
SebelumMasukRumahSakit
1hariyang lalu anak panas tinggi mendadak terus menerus tidak kunjung turun,
turun bila diberi penurun panas kemudian beberapa jam naik lagi, tidak kejang, tidak
menggigil, tidak nyeri sendi, tidak ada ruam di kulit, dan tidak ada bintik merah di kulit.
Menurut ibu pasien anak tidak batuk dan pilek. Pasien muntah sekali, muntahan berupa
makanan.
Ibu pasien mengatakan bahwa nafsu makan anak menurun, minum juga
sedikit. BAB dan BAK tidak ada keluhan, lancar. Pasien tidak pergi keluar kota sekitar 6
bulan ini.
Saat Di RumahSakit

Anak dating dalam keadaan panas dan muntah, kaki dan tangan tidak dingin, tidak batuk
pilek. Oleh dokter jaga IGD disarankan untuk rawat inap
SetelahMasukRumahSakit
1 hari setelah dirawat di rumah sakit panas mulai turun, sudah tidak muntah, sudah mau
makan dan minum sedikit - sedikit, BAB dan BAK tidak ada keluhan.Tidak batuk
maupun pilek
RiwayatPenyakitDahulu
Pasien pernah panas, batuk dan pilek sebelumnya tapi tidak pernah mondok
Penyakit anak yang pernah diderita :
Faringitis : Disangkal
Enteritis
: Disangkal
Bronchitis :Disangkal
Disentri Basilar : Disangkal
Pneumonia
:Disangkal
Disentri Amoeba : Disangkal
Morbili : Disangkal
Thip.Abdominalis : Disangkal
Pertusis : Disangkal
Cacingan
: Disangkal
Varicella : Disangkal
Operasi
: Disangkal
Difteri
: Disangkal
Trauma
: Disangkal
Malaria : Disangkal
ReaksiObat/Alergi : Disangkal
Polio
: Disangkal
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Kakak pasien menderita Demam Berdarah dan dirawat bersama.
4. Riwayat Sosio Ekonomi
Pasien dirumah tinggal bersama dengan ibu dan kedua kakaknya. Ayah pasien bekerja
sebagai karyawan swasta di Surabaya. Biaya perawatan ditanggung menggunakan BPJS
Non PBI
Kesan ekonomi :Cukup
C. DATA KHUSUS
1. Riwayat Perinatal
Anak Laki-laki lahir dari ibu G3P2A0 hamil 38 minggu, lahir secara spontan ditolong oleh
bidan puskesmas, anak lahir langsung menangis, warna kulit kemerahan, berat badan
lahir 3000 gram.
2. RiwayatMakan-Minum
Anak diberi ASI sampai umur 2,6 tahun, pada usia 6 bulan anak mendapat MP ASI,
frekuensi makan anak 2-3 kali dalam sehari dan meminum susu.
Kesan kualitas-kuantitas diit :Baik
3. Riwayat Imunisasi Dasar
No
1.
2.

JenisImunisasi
BCG
Polio

Jumlah
1x
3x

Dasar
1 bulan
0, 2, 4 bulan

3.
4.
5.

Hepatitis B
DPT
Campak

4x
3x
1x

0,2,4,6 bulan
2, 4, 6 bulan
9 bulan

KesanImunisasi :Imunisasidasarlengkapsesuaiumur
4. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
Mengangkat kepala : 3 bulan
Tengkurep
: 6 bulan
Duduk
: 7 bulan
Berdiri
: 9 bulan
Merambat
: 12 bulan
Berjalan
: 13 bulan
Kesan :Pertumbuhan dan Perkembangan Sesuai Umur
5. Pemeriksaan Status Gizi (Z-Score)
Diketahui :

Umur 8 bulan 13 hari

BB 7,5 kg

TB 67 cm
WAZ

= BB/U

= (17-18,7) = -0,8 (Baik)

2,1

HAZ

= TB/U

= (124-109,9) = +3,07 (Normal)

4,6

WHZ

= BB/TB

= (17-23,9)
0,8

= -3,45(Sangat Kurus)

Kesan :Gizi Kurang, Perawakan Jangkung.

6. Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua
Ibu memakai IUD.
D. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 12 Februari 2016 Jam10.30 WIB
1. KeadaanUmum
Composmentis, tampak lemas
2. Tanda Vital
a. TekananDarah
: 100/70 mmHg
b. Nadi
: 90x/menit,
c. Laju Pernapasan : 45x/menit
d. Suhu
: 36,7oC (Axila)
3. Status Internus

a. Kepala
: Mesocephale
b. Rambut
: Hitam, tidak mudah dicabut.
c. Kulit
: Tidak sianosis, Ptechie (+), Turgor baik
d. Mata
:Konjungtiva anemis (-/-)Sklera ikterik (-/-)
e. Hidung
: Epistaksis (-), Nafascupinghidung ( -/-)
f. Telinga
: Discharge ( -)
g. Mulut
: Gusi berdarah (-), Bibir kering (-),sariawan (-), Lidah kotor(-)
h. Leher
: Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
i. Tenggorok : Faring hiperemis (-), T1 T1
j. Thorak
:
PULMO
:
Inspeksi
:
Simetris, jejas (-), retraksi (+)

Palpasi : Sterm fremitus dextra sama dengan sinistra, nyeri tekan (-)
Perkusi
: Sonor di seluruh lapangan pandang
Auskultasi
: SD Vesikuler, ST Wheezing (-), Ronki basah halus nyaring (+)

COR
:
Inspeksi
: Iktus kordis tidak tampak
Perkusi
: sulit dinilai
Palpasi : Iktus tak teraba, Thril (-)
Auskultasi
:
BunyiJantung : BJ I dan BJ II normal reguler
Bising
: (-)
k. Abdomen
:
Inspeksi
: Cembung
Auskultasi
:Peristaltik (+) normal
Perkusi
: Hipertimpani
Palpasi
: Nyeri Tekan (+) pada region hipocondriaka dextra
Hati, Limpa : Hepar teraba 1 jari dibawah costa terakhir, lien tidak teraba
l. Alatkelamin
: Laki-laki
m. AnggotaGerak
: Atas
Bawah
Capilary refill :
< 2
< 2
Akraldingin :
-/-/ R. Fisiologis :
+/+
+/+
R. Patologis :
-/-/E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Darah Rutin
Pemeriksaan Darah Rutin Tanggal 12 Februari 2016
Hemoglobin
: 13 g/dl
Hematokrit
: 39,3 %
Leukosit
: 16,10ribu
Trombosit
: 131 ribu

Pemeriksaan Darah Rutin Tanggal11 Februari 2016

Hemoglobin
: 11,7 g/dl
Hematokrit
: 35,6 %
Leukosit
: 7,70ribu
Trombosit
: 30ribu
Pemeriksaan Darah Rutin Tanggal 10 Februari 2016
Hemoglobin
: 13 g/dl
Hematokrit
: 42,1 %
Leukosit
: 8,90 ribu
Trombosit
: 30 ribu
Pemeriksaan Darah Rutin Tanggal 9 Februari 2016
Hemoglobin
: 15,9 g/dl
Hematokrit
: 49 %
Leukosit
: 12,36ribu
Trombosit
: 30 ribu
Pemeriksaan Darah Rutin Tanggal 8 Februari 2016
Hemoglobin
: 15,3 g/dl
Hematokrit
: 46,3 %
Leukosit
: 5,11 ribu
Trombosit
: 73 ribu
Pemeriksaan Darah Rutin Tanggal 6 Februari 2016
Hemoglobin
: 12.5 g/dl
Hematokrit
: 39,5 %
Leukosit
: 6,98 ribu
Trombosit
: 182 ribu
Pemeriksaan Darah Rutin Tanggal 5 Februari 2016
Hemoglobin
: 12,2 g/dl
Hematokrit
: 38,6 %
Leukosit
: 7,94 ribu
Trombosit
: 225 ribu
Golongandarah : O positif
IMUNOSEROLOGI
Widal
Salmonella Typhi O

positif 1/160

Sal. Paratyphi A O

positif 1/160

Sal. Paratyphi B O

Negatif

Sal. Paratyphi C O

Positif 1/160

Salmonella Typhi H

Positif 1/160

Sal. Paratyphi A H

Negatif

Sal. Paratyphi B H

Negatif

Sal. Paratyphi C H

Negatif

F. DAFTAR MASALAH
N

PROBLEM AKTIF

O
1
2

Febris Akut
Bronko pneumonia

TGL

PROBLEM INAKTIF

TGL

Gizi kurang

G. ASSESMENT
Diagnosis Kerja
1. Febris akut (Kurangdari 7 hari)
1. Demam Dengue
: Demam tinggi mendadak, pola demam
terus menerus, Leukopenia,
2. Demam Berdarah Dengue
3. Demam Cikungunya
a. Demam mendadak
b. Nyeri sendi
2. pneumonia
1. lobaris
2. lobularis (bronkopneumonia)
nafas cepat >40x
3. interstitial (bronkiolitis)
ISPA
Batuk bisa disertai atau tidak gangguan pernafasan < 14 hari
ISPA atas : rinitis akut, pharingitis akut, tonsilitis akut, laringitis akut
sesak, tonsilopharingitis akut
ISPA bawah : bronkopneumonia, pneumonia lobaris, bronkiolitis, bronkitis
Tanda sesak RR naik 1-5 tahun > sama dengan 40x/menit
retraksi
INITIAL PLAN
1. Assessment : Demam berdarah dengue grade III
Demam Dengue
cikungunya
Initial Plan :
Ip Dx S : O : pemeriksaan darah rutin serial, pemeriksaan Widal, X-foto Thoraks (RLD)

Ip Dx Tx:
Rehidrasi berdasarkan BB = 17 kg 5 ml/kgBB/jam (cairan kristaloid isotonik)
Ringer laktat, ringer asetat, Nacl fisiologis
RL= 85 ml/jam 20 tpm

Initial Plan Monitoring

TTV (nadi cepat frekuensi, isi dan tegangan cukup adekuat apa tidak, tekanan

darah turun atau tidak)

Pemeriksaan Hematokrit
Kateter urin (diuresis) tiap 5 jam

Initial Plan Edukasi

Banyak minum
Perawatan infus
Mencegah infeksi nosokomial
Ibu memantau minum obat
Jika ada keluhan anak harus disampaikan perawat
Tetesan infus diperhatikan (ibu)
Jendalan darah di infus harus diperhatikan
Kebersihan infus

INITIAL PLAN
2. Assesment : Bronkopneumonia
DD

Bronkiolitis
Bronkitis

Pneumonia Lobaris

Initial Plan
Ip Dx S :
O: X-foto Thoraks (AP) untuk skrining penyakit jantung bawaan, darah rutin
(leukosit untuk melihat suspek infeksi bakteri, hitung jenis.
Ip Dx. Tx :
Initial Plan Monitoring
Initial Plan Edukasi