WS IMPLEMENTASI DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)

DAN CASE MANAJER DALAM AKREDITASI RUMAH SAKIT VERSI 2012

1 2 Oktober 2015

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Fakultas Kedokteran
Univ Kristen Indonesia, 1970
Konsultan Nefrologi
Perhimpunan Nefrologi Indonesia, 1982

Lahir :
Magelang
5 Nov 1943

Magister Manajemen
Sekolah Tinggi Manajemen PPM
Jakarta, 1994
Magister Hukum Kesehatan
Univ Katolik Soegijapranata Semarang,
2013

 Ketua Bidang Lit Bang Mutu Man Risiko

KARS th 2014-2018
Wakil Ketua Komite Keselamatan Pasien RS
Kem Kes th 2012-2015
Ketua Institut Keselamatan Pasien RS PERSI
(tahun 2005-2012 & th 2012-2015)
Advisory Council Asia Pacific, Joint
Commission International, sejak 2009
Kelompok Staf Medis Penyakit Dalam Ginjal
Hipertensi RS Mediros, Jakarta, sejak 1996

 Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) sejak 1996

Konsilor KARS sejak 2012
PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja
Penyempurnaan Akreditasi RS, DitJen Bina Yan Med,
DepKes, 2010-2011
Direktur Ketua RS PGI Cikini Jakarta 1983-1993
Dekan Fak Kedokteran UKI 1988-1991
Sekretaris Jenderal PERSI Pusat 19881990, 19901993,
19931996
Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992
1995
Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 1981

HOSPITAL
RISK
MANAGEMENT

Std Yan
Fokus Pasien
APK, HPK,
AP, PP,
PAB, MPO
PPK
Standar
Manajemen
PMKP, PPI,
TKP, MFK,
KPS, MKI
Sasaran KP
Sasaran
MDGs

PATIENTCENTRED
CARE

Sistem Pelayanan
Klinis
Asuhan Pasien / Patient Care

Sistem
Manajemen

Regulasi :
Kebijakan
Pedoman,
Panduan
SPO
Program
Indikator :
Ind. Area
Klinis
Ind Klinis
Ind SKP
Ind Upaya
Manajemen
Dokumen
Implementasi
5

Profesional
Pemberi Asuhan

DPJP

Perawat/
Bidan

Psikologi
Klinis

Apoteker

Pasien,
Keluarga

Nurisionis
Dietisien

24 jam

Terapis
Fisik

Teknisi Medis
Penata Anestesi

Lainnya
KARS Dr.Nico Lumenta

Standar PMKP.2.
RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses
sesuai prinsip peningkatan mutu.
Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis
digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis
Elemen Penilaian PMKP.2.1.
1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan
fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis
2. RS dlm melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau
protokol klinis melaksanakan proses a) sd h) dalam Maksud dan Tujuan
3. RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di
setiap area prioritas yang ditetapkan
4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis,
clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi
dari proses dan hasil (outcomes)
7

Maksud & Tujuan Std 2.1.

Pedoman praktek klinis, alur asuhan klinis, dan protokol klinis adalah relevan
dengan populasi dari pasien RS dan misinya adalah :
a. dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dan pasien RS (bila ada,
pedoman nasional yg wajib dimasukkan dlm proses ini);
b. dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasi populasi pasien
c. jika perlu disesuaikan dengan teknologi, obat-obatan, dan sumber daya lain di
RS atau dengan norma profesional yang diterima secara nasional
d. dinilai untuk bukti ilmiah mereka;
e. diakui secara resmi atau digunakan oleh RS;
f. diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif;
g. didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways;
h. diperbaharui secara berkala berdasarkan perubahan dalam bukti dan hasil
evaluasi dari proses dan hasil (outcomes)

Standar Proses Teknis: Deskripsi dan kegunaannya

Clinical Practice
Guidelines
Clinical Pathways

Algorithma
Procedures

Protocols

Standing Orders

SI-27082013

J Ashton, 2002

UU no 29/2004 Praktik Kedokteran

Pasal 44

Pasal 50 & 51

Standar
Pelayanan
Kedokteran

Standar Profesi
Standar Prosedur
Operasional

Permenkes 1438/2010

Permenkes 1438/2010
Standar Pelayanan Kedokteran meliputi PNPK & SPO

Nasional

Literatur:
Artikel asli
Meta-analisis
PNPK (asing)
Buku ajar, etc
Kesepakatan staf medis

PNPK

(Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran)

Rumah Sakit

Standar Prosedur Operasional

Sesuai dengan
Jenis dan Strata
(hospital specific)

PPK
Pathways
Algorhythms
Protocols
Procedures
Standing orders

PERMENKES 1438 / 2010 TENTANG STANDAR PELAYANAN

KEDOKTERAN
Pasal 4:
Standar Pelayanan Kedokteran disusun secara sistematis dengan
menggunakan pilihan pendekatan:
(1).Pengelolaan penyakit dalam kondisi tunggal, yaitu tanpa
penyakit lain atau komplikasi;
(2).Standar Pelayanan Kedokteran dibuat dengan bahasa .yang
jelas, tidak bermakna ganda, menggunakan kata bantu kata kerja
yang tepat, mudah dimengerti, terukur dan realistik.
(3).Standar Pelayanan Kedokteran harus sahih pada saat
ditetapkan, mengacu pada kepustakaan terbaru dengan dukungan
bukti klinis, dan dapat berdasarkan hasil penapisan ilmu
pengetahuan dan teknologi kedokteran yang dilaksanakan oleh
Kementerian Kesehatan atau institusi pendidikan kedokteran.

SUTOTO-PERSI

PNPK disusun oleh sekelompok pakar yang dapat melibatkan

profesi kedokteran, kedokteran gigi, atau profesi kesehatan
lainnya, atau pihak lain yang dianggap perlu dan disahkan oleh
Menteri..
PNPK diperlukan bila:

jumlah kasusnya banyak (high volume)

mempunyai risiko tinggi (high risk)

cenderung memerlukan biaya tinggi/banyak sumber daya (high

cost)

terutama bila terdapat variasi yang luas di antara para praktisi

untuk penanganan kasus yang sama.
(Sudigdo Sastroasmoro, Konsorsium Upaya Kesehatan, Ditjen BUK - Kemenkes RI, 2015)

Karakteristik PNPK

Sahih / valid, evidence-based

Reproducible
Cost-effective
Representatif, seringkali multidisiplin
Dapat diterapkan dalam praktik
Fleksibel
Jelas
Terjadwal untuk dilakukan revisi
Dapat digunakan untuk audit klinis
(Sudigdo Sastroasmoro, Konsorsium Upaya Kesehatan, Ditjen BUK - Kemenkes RI, 2015)

PNPK
Penyakit Dalam
HIV-AIDS
Sepsis
Diabetes
PGT
IK Anak

BBLR
Asfiksia
Talasemia
Epilepsi

Paru
Tuberkulosis

Bedah

Trauma
Kanker payudara
Penyakit Hirschsprung
Peritonitis

Ob-gin

Eklamsia
IUGR
Perdarahan pascasalin
Ketuban pecah dini

Forensik

sutoto-KARS
(Sudigdo Sastroasmoro,
Konsorsium Upaya Kesehatan, Ditjen BUK - Kemenkes RI, 2015)

sutoto-KARS
(Sudigdo Sastroasmoro,
Konsorsium Upaya Kesehatan, Ditjen BUK - Kemenkes RI, 2015)

(Sudigdo Sastroasmoro, Konsorsium Upaya Kesehatan, Ditjen BUK - Kemenkes RI, 2015)

sutoto-KARS

sutoto-KARS

National Clinical Guideline

For Stroke

sutoto-KARS

National Clinical Guideline

For Stroke

sutoto-KARS

National Clinical Guideline

For Stroke
p.132

p.140

sutoto-KARS

p.145
National Clinical Guideline
For Stroke

p.153

sutoto-KARS

PENDEKATAN PENGELOLAAN PASIEN

Diagnosis kerja
Kondisi klinis

Standar pelayanan di RS :
Panduan Praktik Klinis

Definisi
Anamnesis
Pemeriksaan fisis
Kriteria diagnosis
Diagnosis banding
Pemeriksaan penunjang
Terapi
Edukasi
Prognosis
Kriteria pulang
Kepustakaan

dapat dilengkapi
dengan

Alur klinis
Algoritme
Protokol
Prosedur
Standing orders

Djoti - Atmodjo

Tujuan Panduan Praktik Klinik

1. Menuntun Keputusan Dan Kriteria Mengenai
Diagnosis, Manajemen, Dan Pengobatan Di RS
2. Menstandardisasi Pelayanan Medis
3. Meningkatkan Kualitas Pelayanan
4. Mengurangi Beberapa Jenis Risiko (Kepada Pasien, Ke
Penyedia Layanan Kesehatan Dan Asuransi Kesehatan)
5. Mencapai Keseimbangan Terbaik Antara Biaya Dan
Parameter Medis Seperti Efektivitas, Spesifisitas,
Sensitivitas Dll
6. Penggunaan PPK di Rumah Sakit Adalah Cara Yang
Efektif Untuk Mencapai Tujuan Tsb Meskipun hal tsb
Bukan Satu-satunya.

sutoto-KARS

Peringkat Bukti (Hierarchy of Evidence)

IA metaanalisis, uji klinis

IB uji klinis yang besar dengan validitas yang baik
IC all or none
II uji klinis tidak terandomisasi
III studi observasional (kohort, kasus kontrol)
IV konsensus dan pendapat ahli

Derajat Rekomendasi

Rekomendasi A bila berdasar pada bukti level IA atau IB.

Rekomendasi B bila berdasar atas bukti level IC atau II.
Rekomendasi C bila berdasar atas bukti level III atau IV.

KEPATUHAN KEPADA STANDAR DAN

PENYANGKALAN (DISCLAIMER)
PMK 1438/2010
Pasal 13
(1) Dr dan D r g serta tenaga kesehatan lainnya di fasilitas pelayanan
kesehatan harus mematuhi PNPK dan SPO sesuai dengan
keputusan klinis yang diambilnya.
(2) Kepatuhan kepada PNPK dan SPO menjamin pemberian pelayanan
kesehatan dengan upaya terbaik di fasilitas pelayanan kesehatan,
tetapi tidak menjamin keberhasilan upaya atau kesembuhan pasien;
(3) Modifikasi terhadap PNPK dan SPO hanya dapat dilakukan atas
dasar keadaan yang memaksa untuk kepentingan pasien, antara
lain keadaan khusus pasien, kedaruratan, dan keterbatasan sumber
daya.
(4) Modifikasi PNPK dan SPO sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
harus dicatat di dalam rekam medis. Varians
sutoto-KARS

sutoto-KARS

sutoto-KARS

sutoto-KARS

DPJP
Clinical Leader :
Kerangka pokok
asuhan
Koordinasi
Kolaborasi
Sintesis
Interpretasi
Review
Integrasi asuhan

Perawat/
Bidan
Psikologi
Klinis

Apoteker
Pasien,
Keluarga

Nutrisionis/
Dietisien

24 jam

Penata
Anestesi

Terapis
Fisik

Lainnya

Lainnya
1. PASIEN adalah Pusat Pelayanan, Pasien
adalah bagian dari Tim

2. DPJP : sebagai Clinical Leader

3. NAKES PPA (Profesional Pemberi Asuhan), merupakan Tim
Interdisiplin, diposisikan di sekitar pasien, tugas mandiri, delegatif,
kolaboratif, kompetensi memadai, sama penting / setara pd kontribusi
profesinya
4. PPA Integrasi Asuhan

DEFINISI
CLINICAL PATHWAY ADALAH
Suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu /
terintegrasi yang merangkum setiap langkah yang
diberikan pada pasien, yang berdasarkan standar
pelayanan medis, standar pelayanan keperawatan &
standar pelayanan PPA lainnya yang berbasis bukti
dengan hasil terukur, pada jangka waktu tertentu
selama pasien dirawat di RS

Maksud & Tujuan Standar PMKP 2.1.

Alur asuhan klinis (clinical care pathways) adalah alat
yang bermanfaat dalam upaya ini untuk memastikan
adanya integrasi dan koordinasi yang efektif dari
pelayanan dengan mengunakan secara efisien sumber
daya yang tersedia
33

Tujuan Clinical Pathway

Mengurangi variasi dalam pelayanan, sehingga biaya
lebih mudah diprediksi.
Pelayanan lebih terstandarisasi, meningkatkan
kualitas pelayanan (Quality of Care)
Dasar penghitungan real cost suatu kasus.
Meningkatkan kualitas dari informasi yang telah
dikumpulkan.
Diharapkan dapat mengurangi biaya dengan
menurunkan length of stay, dan tetap memelihara
mutu pelayanan
Sebagai pembanding pada CBG cost. Terutama pada
kasus-kasus high cost, high volume.

35

PRINSIP DASAR PENYUSUNAN ICP

Pelayanan terpadu/terintegrasi dan berfokus pasien
Melibatkan semua profesional pemberi asuhan

(dokter, perawat,bidan, farmasis,nutrisionis,

fisioterapis, dll)
Mencatat seluruh kegiatan asuhan (rekam medis)
Penyimpangan kegiatan asuhan dicatat sebagai
varians
CP berfungsi ganda;
1. Sebagai acuan dalam memberikan asuhan pada
pasien dari waktu ke waktu
2. Sebagai alat monitoring kepatuhan staf klinis
36

Implementasi dan Kendala

Rumah sakit masih merupakan kerajaan-kerajaan kecil
yang agak sulit menyatukan prosedur dari berbagai disiplin.
Perbedaan latar belakang pendidikan, pengalaman dan
keyakinan profesional, menjadi kendala penerapan clinical
pathway yang sudah ditulis.
Keinginan untuk selalu mengikuti evidence base
medicine dengan melakukan standar prosedur terbaik
yang dimungkinkan tanpa peduli pada biaya.
Ketidak pedulian klinisi terhadap biaya pengobatan
pasien.
Keengganan untuk membaca dan menghafal konsensus
dalam clinical pathway menjadi alasan penyimpangan.

CHARACTERISTIC OF INTEGRATED CLINICAL

PATHWAY
- Patient centered
- Systematic action for:
* consistent best practice
* continuous improvements in patient care
* attention to the patient experience
- Continuous feedback
- Multidisciplinary
- Maps & models clinical & non clinical care
processes
- Incorporates order & priorities including guidelines &
protocol
- Includes standards & outcomes

PRINSIP DASAR PENYUSUNAN ICP

Pelayanan terpadu/terintegrasi dan berfokus pasien
Melibatkan semua profesional pemberi asuhan

(dokter, perawat,bidan, farmasis,nutrisionis,

fisioterapis, dll)
Mencatat seluruh kegiatan asuhan (rekam medis)
Penyimpangan kegiatan asuhan dicatat sebagai
varians
CP berfungsi ganda;
1. Sebagai acuan dalam memberikan asuhan pada
pasien dari waktu ke waktu
2. Sebagai alat monitoring kepatuhan staf klinis
39

LANGKAH LANGKAH PENYUSUNAN

CP
Tetapkan jenis pelayanan yang akan dibuat CP
Siapkan PPK dari setiap profesi/komponen pemberi

asuhan
Siapkan Formularium obat RS
Tetapkan hari rawat sesuai PPK
Tetapkan jenis dan urutan kegiatan pelayanan pada
setiap hari rawat
Beri catatan mana kegiatan wajib dan mana opsional
Sediakan tempat untuk mencatat varians
40

Daftar Clin Pathway Bedah

1. Appendisitis Akuta
2. Appendisitis Khronis
3. Hernia Ing/Scr Incarc
4. Hernia Ing/Scr Repon
5. Tumor jinak payudara
6. Tumor ganas payudara
7. Struma Non Noduler
8. Fistel Perianal

9. Hemorhoid Incarcerata

10. Hemorhoid elektif

11. Kholesistektomi
12. Tutup kolostomi

13. Operasi PSA

14. Labioplasty
15. Palatoplasty
16. Fraktur femur tertutup

Clinical Pathway Lain-lain

Penyakit Dalam

Penyakit Anak

1. Demam Thypoid
2. Demam berdarah
3. Gastritis/Ulkus peptik
4. Hypertensi
5. Gastro enteritis dehid
6. Gastro enteritis non
dehidrasi

1. Kejang Demam
2. Observasi Demam
3. Demam Berdarah
4. Demam Thypoid
5. Bronkopnemonia
6. Diarhea
7. GED tp komplikasi

2 FORMAT I CLINICAL PATHWAY

FORMAT CP TEMPLATE
Akan digunakan PPA sebagai panduan

pelayanan
Berada di setiap unit rawat inap
Case manajer mengingatkan PPA (terutama
DPJP) untuk mengikuti CP template
FORMAT CP ACTUAL
Berada pada berkas rekam medis pasien
Diisi oleh Case manajer sesuai pelaksanaan
yang tertulis dalam rekam medis pasien
Dikeluarkan dari berkas setelah pasien pulang
utk analisis oleh unit mutu
43

 STANDAR ASUHAN MEDIS (PPK)

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
STANDAR ASUHAN NUTRISI

STANDAR ASUHAN FARMASI

STANDAR PELAYANAN ADMINISTRASI

KOMPONEN INTEGRATED
CLINICAL PATHWAY
44

 Pelayanan terpadu/terintegrasi dan berfokus pasien

Melibatkan semua profesional pemberi pelayanan (dokter,

perawat,bidan, farmasis,nutrisionis, fisioterapis, dll)

Tetapkan waktu pelaksanaan pelayanan/asuhan
Seluruh kegiatan dicatat (rekam medis)
Penyimpangan kegiatan dicatat sebagai varians

PRINSIP DASAR PENYUSUNAN CP

45

MENETAPKAN PRIORITAS CP YANG

AKAN DIBUAT
1. HIGH VOLUME (BERDASARKAN DATA
TAHUN YANG LALU)
2. HIGH VARIATION
3. HIGH COST
4. KASUS KOMPLEX

1/3

2/3

3/3

1/3

2/3

3/3

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

UNSUR ASUHAN FARMASI

1. SAF Drug related problems , digunakan untuk

seluruh pasien
2. SAF penggunaan antibiotik ( anti infeksi )
3. SAF geriatri
4. SAF pediatrik
5. SAF dengan gangguan ginjal - terkait dengan
adanya penyesuaian dosis
6. SAF dengan gangguan hati - terkait dengan
penyesuaian dosis dan hepatotoksik
7. SAF penggunaan obat dengan indeks terapi sempit
8. SAF penggunaan alat khusus

STANDAR ASUHAN FARMASI

SAF PADA PASIEN DIABETES MELLITUS

1. SAF drug related problem
2. SAF polifarmasi
3. SAF penggunaan antibiotika

1/3

2/3

3/3

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

UNSUR ASUHAN GIZI

STANDAR ASUHAN GIZI

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

SAG Pasien tanpa masalah nutrisi

SAG Pasien potensial masalah nutrisi
SAG Pasien dengan masalah nutrisi
SAG Pasien dengan penyakit khusus
SAG Pasien dengan terapi diet
SAG Pasien ICU
SAG Pasien luka bakar
SAG Pasien dengan support nutrisi lain

Tetapkan jenis pelayanan yang akan dibuat CP

Siapkan PPK dari setiap komponen pelaksana asuhan
Siapkan Formularium obat RS
Tetapkan hari rawat sesuai PPK
Tetapkan jenis dan urutan kegiatan pelayanan pada setiap
hari rawat
Beri catatan mana kegiatan wajib dan mana opsional
Sediakan tempat untuk mencatat varians

LANGKAH LANGKAH PENYUSUNAN CP

61

Demam Tifoid Anak

1/3

Demam Tifoid Anak

2/3

Demam Tifoid Anak

3/3

Hernia Inguinalis
1/3

Hernia Inguinalis
2/3

Hernia Inguinalis
3/3

Stroke NH

Stroke NH

Stroke NH

Stroke NH

Permenkes 755/2011
Komite Medis

Langkah2 Audit Medis (Klinis) :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Pemilihan topik yg akan dilakukan audit

Penetapan standar dan kriteria
Penetapan jumlah kasus/sample yg akan diaudit
Membandingkan dgn standar/kriteria dgn pelaksanaan pelayanan
Melakukan analisis kasus yg tidak sesuai standar & kriteria
Menerapkan perbaikan
Rencana reaudit

PRA
IMPLEMEN
TASI

VARIANCE
>>>

AUDIT
CP
PASKA
IMPLEMEN
TASI
dr Luwi - 2 Agust 2014

VARIANCE
BERKU
RANG
73

Evaluasi Pasca Implementasi CP

Indikator Proses :
Kepatuhan implementasi CP oleh PPA / Profesional Pemberi Asuhan.
a. Asesmen Awal
b. Pemeriksaan Penunjang, Tindakan Diagnostik
c. Obat
d. Nutrisi
e. Konsultasi
f. Tindakan Terapeutik
g. Asesmen pulang kritis

Indikator Outcome :
a. Keluhan (bebas keluhan)
b. Pemeriksaan Klinis (luka kering)
c. Lama Dirawat (sesuai PPK)

Varians
a. Variasi Sistem : penempatan kasus rawat intensif pd rawat biasa
b. Variasi Asuhan/Klinis : preferensi DPJP
c. Variasi Pasien : kondisi memburuk

Pelaksanaan Evaluasi Implementasi CP

1. Koordinasi Komite Mutu-Keselamatan Pasien, Komite Medis,
Komite Keperawatan, lainnya
2. Tentukan Indikator yang akan diaudit : indikator proses,
outcome, varians
3. Evaluasi : kepatuhan PPA, kendala, hambatan
4. Tentukan waktu pelaksanaan audit, misalnya minimal 3 bulan
sekali.
5. Penerapan siklus PDCA

Terima kasih

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit