BAB III

TINJAUAN KASUS SOAP

Asuhan persalinan Ny. N G1P0A0 Parturien Aterm 38 Minggu
dengan Preeklamsi Berat
Tanggal / waktu
Tempat

: 7 April 2016 / 02.25 WIB

: RSUD 45 Kuningan

Alamat

: Jl. Jendral Sudirman Kab. Kuningan

A. Data subjektif
1. Identitas Pasien
Istri

Suami

Nama

Ny. N

Tn. D

Umur

35 tahun

35 tahun

Pendidikan

SD

SD

Pekerjaan

IRT

Wiraswasta

Suku

Sunda

Sunda

Agama

Islam

Islam

Alamat

Gn. Karung Luragung rt/rw 17/05 Blok Manis Kab.

Kuningan

No. HP

087777161964

2. Riwayat
Pasien datang ke RSUD 45 Kuningan rujukan dari Puskesmas Cidahu,
merasa hamil 9 bulan, hamil anak pertama HPHT 13-07-2015, TP 20-042016, memeriksakan kehamilannya sebanyak 8 kali ke bidan, ibu merasa ada
bengkak di kaki, tidak ada masalah selama kehamilannya, hanya pada akhir
kehamilannya mengalami kenaikan tensi darah, merasa mules sejak jam
17.00 WIB tanggal 06 04 - 2016, semakin sering jam 21.00 WIB, gerakan
janin masih dirasakan, sudah keluar lendir darah, belum keluar airair,
makan terakhir jam 20.00 WIB, minum terakhir jam 20.30 WIB.
Ibu tidak pernah dirawat di rumah sakit, memiliki riwayat hipertensi
dari ibunya, namun tidak memiliki riwayat penyakit berat lainnya seperti
asma, jantung, diabetes, ginjal, jantung, paru-paru atau penyakit berat
lainnya.
B. Data Objektif
KU
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
TTV
: Td : 160/100 mmHg
R : 21 x/menit

N: 86 x/ menit
S : 36,60C

Wajah

: tidak oedema

Mata

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Abdomen

: tidak ada bekas luka operasi, TFU 30 cm, posisi punggung

kanan (puka), presentasi kepala, DJJ 145x /menit, penurunan
kepala 0/5, his 5x /10/30, TBJ 2945 gram

Genitalia

: v/v t.a.k, portio tipis lunak, pembukaan 10 cm, ketuban utuh,

kepala H III+, tidak ada molase dan bagian terkemuka,
terpasang DC.

Ekstremitas

: atas : tidak oedema, terpasang infus RL 20 tetes/menit di

tangan kanan dan infus assering + MgSo4 40% 20 tetes/menit
di tangan kiri
bawah : ada oedema, tidak ada varises.

Pemeriksaan penunjang
Golongan darah : A
Hb

: 12,2 gr%

Ureum : 10 mg/dl

Protein urin

: (++)

Kreatinine : 0,87 mg/dl

Glukosa sewaktu: 131 mg/dl

HbsAg : (-)

Leukosit

: 9.050/mm

Natrium : 132 mmol/L

Haematokrit

: 35,9 %

Kalium : 3,2 mmol/L

Trombosit

: 213.000/mm

Chlorida : 104 mmol/L

SGOT

: 12 U/I

SGPT

: 10 U/I

C. Analisa
Ny. N 35 tahun G1P0A0 parturien aterm 38 minggu, kala II, janin tunggal,
hidup intrauterine, KU ibu dan janin baik, dengan PEB potensial eklamsia
perlu pertolongan persalinan dan pemantauan tekanan darah.
D. Penatalaksanaan
1. Menjalin hubungan baik dengan ibu terjalin hubungan baik.
2. Melakukan informed consent respon ibu baik dan ibu bersedia
dilakukan pemeriksaan.
3. Memberitahu hasil pemeriksaan ibu mengetahui kondisi ibu dan
janinnya.
4. Memberikan asuhan sayang ibu kala II
a. Memberikan dukungan emosional kepada ibu respon ibu baik.
b. Menjelaskan posisi persalinan ibu memilih posisi dorsal recumben.
c. Mengajarkan ibu mengedan ibu dapat mengedan dengan baik.
d. Menawarkan ibu pendamping persalinan ibu memilih ditemani
didampingi ibunya.
5. Konsul dokter SpOG, Advice:
a. Assering 8 jam/kolf sudah diberikan.
b. Protap PEB memberikan MgSO4 40% sudah dilakukan.
c. Dopamet 3x2 500mg.
d. Paracetamol 3x1 500mg.
6. Memimpin ibu mengedan ibu mengedan dipuncak his.
7. Melakukan amniontomi ketuban keruh bercampur mekoneum.
8. Melakukan episiotomi sudah dilakukan.
9. Melakukan pertolongan persalinan jam 02.27 WIB bayi lahir spontan
segera menangis jk: laki-laki, BB: 2520 gram, PB: 49 cm, LK: 34cm, LD:
29cm, A/S 7/9
Kala III Jam 02.30 WIB
A. Data subjektif
Ibu masih merasa mulas.
B. Data objektif

Jam 02.27 WIB bayi lahir spontan segera menangis jk: laki-laki, BB: 2520
gram, PB: 49 cm, LK: 34cm, LD: 29cm, A/S 7/9, plasenta belum lahir.
C. Analisa
Kala III KU ibu baik.
D. Penatalaksanaan
1. Memastikan janin tunggal tidak ada bayi kedua.
2. Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin 10 UI per IM respon ibu
baik.
3. Menyuntikkan oksitosin 10 UI per IM di sepertiga paha bagian luar
4.
5.
6.
7.
8.
9.

oksitosin telah disuntikkan.

Melakukan penegangan tali pusat terkendali sudah dilakukan.
Melahirkan plasenta jam 02.40 WIB plasenta lahir lengkap.
Melakukan masase fundus sebanyak 15 kali dalm 15 detik
kontraksi uterus baik.
Memberikan oksitosin 2 ampul dalam RL 20 tetes/menit
sudah dilakukan.
Memberikan misoprostol 3 tablet/ rektal sudah dilakukan.
Merencanakan cek HB 2 jam postpartum sampel darah akan
diambil saat 2 jam postpartum.

Kala IV Jam 02.42 WIB

A. Data subjektif
Ibu merasa perutnya sedikit mules.
B. Data objektif
Td : 160/100 mmHg,
N : 82 x / menit
R : 23 x/ menit
S : 36,60 C
C. Analisa
Kala IV KU ibu baik.
D. Penatalaksanaan
1. Mengecek kelengkapan plasenta plasenta lahir lengkap.
2. Mengecek robekan jalan lahir terdapat robekan jalan lahir derajat
2 di kulit perineum, mukosa vagina, otot perineum.
3. Melakukan penjahitan tanpa menggunakan anastesi lidokain dan
teknik penjahitan secara jelujur penjahitan telah dilakukan.

4. Mengecek kontraksi uterus kontraksi uterus baik.

5. Mengajarkan masase kepada ibu dan keluarga jika kontraksi uterus
lembek ibu mampu melakukannya.
6. Melakukan dekontaminasi alat
a. Rendam alat di larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
b. Mencuci bilas dengan air deterjen.
c. Melakukan sterilisasi alat di CSSD.
7. Melakukan pemantauan kala IV, hasil terlampir di partograf
8. Melakukan pendokumentasian SOAP, dokumentasi SOAP telah
dilakukan.

Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir

Bayi Ny. N dengan Normal
Tanggal : 07 April 2016
Jam

: 02.27 WIB

Tempat : Ruang VK
A. Data subjektif
1. Identitas bayi
Nama
: Bayi Ny. N
TTL
: Kuningan, 7 April 2016
JK
: Laki-laki

2. Identitas orang tua

Istri

Suami

Nama

Ny. N

Tn. D

Umur

35 tahun

35 tahun

Pendidikan

SD

SD

Pekerjaan

IRT

Wiraswasta

Suku

Sunda

Sunda

Agama

Islam

Islam

Alamat

Gn. Karung Luragung rt/rw 17/05 Blok Manis Kab.

Kuningan

No. HP

087777161964

B. Data objektif
Jam 02.27 WIB bayi lahir spontan segera menangis jk: laki-laki, BB: 2520
gram, PB: 49 cm, LK: 34cm, LD: 29cm, Denyut jantung : 142 x/menit,
respirasi 45x/menit, A/S 7/9.
C. Analisa
Bayi Ny. N lahir aterm dengan normal.
D. Penatalaksanaan
1. Melakukan persiapan alat, diri, dan lingkungan persiapan telah
dilakukan
2. Melakukan inform consent keluarga bersedia bayi dilakukan tindakan.
3. Melakukan penilaian awal bayi baru lahir.

a. Apakah ketuban jernih atau bercampur mekoneum ketuban

bercampur mekoneum.
b. Apakah warna kulit bayi kemerahan warna kulit bayi kemerahan.
c. Apakah bayi menangis bayi menangis spontan.
d. Apakah gerakan bayi aktif gerakan bayi aktif.
4. Menyuntikkan vit K 0,01 mg di 1/3 paha luar anterolateral Vit K sudah
5.
6.
7.
8.

disuntikkan.
Memberikan tetes mata oxytetracyclin 0,5 % tetes mata sudah diberikan.
Memeriksa anus anus normal.
Mengikat tali pusat tali pusat terikat kuat.
Mendokumentasikan asuhan sudah di dokumentasikan dalam bentuk soap.

Asuhan BBL Ny.N 6 Jam Post Natal dengan Keadaan Normal

Tanggal

: 7 April 2016

Jam

: 08.30 WIB

Tempat: Ruang Perinatologi

A. Data subjektif
B. Data objektif
KU
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
TTV
: Denyut jantung: 146 x/menit

R: 48 x/menit

BB
PB
Kepala
Telinga
Mata

S: 36,70C
: 2520 gram
: 49 cm
: tidak ada caput, chepalhematoma.
: bentuk simetris dengan mata, tidak ada sekret.
: konjungtiva tidak pucat, sklera tidak kuning, tidak ada tanda-

Hidung
Mulut
Leher
Dada

tanda infeksi.
: tidak ada kelainan.
: tidak ada labioschizis, labiopalatoschizis.
: tidak ada pembengkakan dan pelebaran pembuluh darah.
: bentuk normal, putting simetris, tidak ada bunyi ronchi,

Abdomen

wheezing, retraksi dinding dada, dan irama jantung reguler.

: bentuk normal, tidak ada distensi abdominalis, perdarahan tali

Kulit
Punggung

pusat, dan bising usus positif.

: warna kemerahan, turgor baik.
: tidak ada spinabifida

Ekstremitas
Refleks

: atas : tidak ada kelainan, jari-jari lengkap, gerakan aktif.

bawah : tidak ada kelainan, jari-jari lengkap, gerakan aktif.
: refleks rooting (+), refleks sucking (+), refleks swallowing
(+), refleks grapping (+), refleks moro (+), refleks babynski

Genitalia

(+).
: terdapat lubang penis, lubang uretra, dan testis sudah masuk

skrotum.
Anus
: terdapat lubang anus
Eliminasi
: sudah BAK dan BAB
C. Analisa
Bayi Ny.N lahir aterm, BBL 6 jam post natal dengan keadaan normal
D. Penatalaksanaan.
1. Melakukan informed consent pada ibu respon ibu baik dan bersedia
2.
3.
4.
5.

bayinya diperiksa.
Melakukan personal hygiene pada bayi bayi sudah diganti pampers.
Menjaga kehagantan bayi bayi ditempatkan di warmer.
Memberikan imunisasi HB0, imunisasi telah diberikan.
Merncanakan untuk rooming in rooming in akan dilakukan dan bayi

akan dibawa ke ruang nifas.

6. Melakukan dokumentasi dalam bentuk SOAP pendokumentasian sudah
dilakukan.

Asuhan BBL Ny. N 1 hari Post Natal dengan Keadaan Normal

Tanggal

: 7 April 2016

Jam

: 10.00 WIB

Tempat: Ruang Nifas

A. Data subjektif
B. Data objektif
KU
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
TTV
: Denyut jantung: 149 x/menit
BB
PB
Mata

R: 47 x/menit

S: 36,80C
: 2520 gram
: 49 cm
: konjungtiva tidak pucat, sklera tidak kuning, tidak ada tandatanda infeksi.

Leher
Dada

: tidak ada pembengkakan dan pelebaran pembuluh darah.

: bentuk normal, putting simetris, tidak ada bunyi ronchi,

Abdomen

wheezing, retraksi dinding dada, dan irama jantung reguler.

: bentuk normal, tidak ada distensi abdominalis, perdarahan tali

Kulit
Punggung
Ekstremitas
Refleks

pusat, dan bising usus positif.

: warna kemerahan, turgor baik.
: tidak ada spinabifida.
: atas : tidak ada kelainan, jari-jari lengkap, gerakan aktif.
bawah : tidak ada kelainan, jari-jari lengkap, gerakan aktif.
: refleks rooting (+), refleks sucking (+), refleks swallowing
(+), refleks grapping (+), refleks moro (+), refleks babynski

Genitalia

(+).
: terdapat lubang penis, lubang uretra, dan testis sudah masuk

skrotum.
Eliminasi
: sudah BAK dan BAB
C. Analisa
Bayi Ny.N 1 hari post natal , KU bayi baik
D. Penatalaksanaan
1. Memberitahu hasil pemeriksaan keluarga mengetahui kondisi bayi.
2. Menjaga kehangatan bayi kehangatan bayi terjaga.
3. Memberikan konseling tentang ASI Eksklusif dan tanda bahaya pada bayi
baru lahir respon ibu dan keluarga baik.
4. Mengajarkan ibu posisi menyusui yang benar, ibu mampu melakukannya
sendiri.
5. Melakukan dokumentasi dalam bentuk SOAP, pendokumentasian sudah
dilakukan.

Asuhan Masa Nifas Ny. S P1A0 6 jam Post Partum dengan Keadaan Normal
Tanggal

: 18 November 2015

Jam

: 15.23 WIB

Tempat: Ruang Melati

A. Data subjektif
Ibu melahirkan anak ke 1, merasa senang dengan kelahiran bayinya, lahir jam
09.23 WIB, lahir spontan ditolong bidan dan mahasiswa dengan BB : 2700
gram, PB: 48 cm, JK : perempuan, mengatakan masih merasa mules dan nyeri
pada jahitan jalan lahir, ibu sudah makan dan minum teratur, sudah BAK,
belum BAB, ASI belum keluar.
B. Data objektif

KU
: Baik
Kesadaran : Compos mentis
TTV
: TD : 110/80 mmHg
N : 82x/menit
R : 20x/menit
S : 36,50C
Wajah
: tidak pucat dan tidak oedem
Mata
: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Payudara : payudara bersih, putting kanan kiri menonjol, tidakada benjolan
dan pembengkakan, ada pengeluaran colostrums
Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih
kosong.
Genetalia : v/v t.a.k, pengeluaran darah 15 cc, terdapat luka jahitan
perineum
Ekstremitas : atas : tidak ada oedem
Bawah : ada oedem, tidak ada varises.
C. Analisa
Ny. S P1A0 6 jam Post Partum dengan Keadaan Normal
D. Penatalaksanaan
1. Menjalin hubungan baik dengan ibu, terjalin hubungan baik
2. Melakukan inform consent, ibu bersedia dilakukan tindakan
3. Memberitahu hasil pemeriksaan, ibu mengetahui kondisinya
4. Mengajarkan ibu untuk memerah asinya kemudian diberikan kepada
bayinya, ibu mampu melakukannya.
5. Menganjurkanibu untuk mobilisasi dini, respon ibu baik
6. Memberitahu ibu tentang personal hygien, ibu mengerti apa yang
disampaikan.
7. Memberitahu ibu untuk sering mengganti pembalut minimal 4 jam sekali,
respon ibu baik
8. Melakukan dokumentasi SOAP, pendokumentasian telah dilakukan.
Asuhan Masa Nifas Ny. S P1A0 1 jam Post Partum dengan Keadaan Normal
Tanggal

: 18 November 2015

Jam

: 15.23 WIB

Tempat: Ruang Melati

A. Data subjektif
Ibu mengatakan perutnya terasa mules dan nyeri pada luka jahitan jalan
lahirnya.
B. Data objektif
KU
: Baik
Kesadaran : Compos mentis
TTV
: TD : 110/80 mmHg
N : 80x/menit
R : 20x/menit
S : 37,20C
Wajah
: tidak pucat dan tidak oedem
Mata
: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Payudara : payudara bersih, putting kanan kiri menonjol, tidakada benjolan
dan pembengkakan, ada pengeluaran ASI
Abdomen : TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih
kosong.
Genetalia : v/v t.a.k, lochia rubra, terdapat luka jahitan perineum
Ekstremitas : atas : tidak ada oedem
Bawah : ada oedem, tidak ada varises.
C. Analisa
Ny. S P1A0 1 Hari Post Partum dengan Keadaan Normal
D. Penatalaksanaan
1. Menjalin hubungan baik dengan ibu, terjalin hubungan baik
2. Melakukan inform consent, ibu bersedia dilakukan tindakan
3. Memberitahu hasil pemeriksaan, ibu mengetahui kondisinya
4. Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar, respon ibu baik
5. Memberitahu ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin minmal 2
jam sekali.
6. Memberitahu ibu untuk tidak ada pantangan makana, respon ibu baik
7. Memberitahu ibu untuk cukup istrihat, respon ibu baik
8. Memberitahu ibu tentang personal hygien, ibu mengerti apa yang
disampaikan.
9. Memberitahu ibu untuk sering mengganti pembalut minimal 4 jam
sekali, respon ibu baik

10. Memberikan KIE tentang ASi Eksklusif, Tanda bahaya nifas, dan
tanda bahaya bayi baru lahir, ibu mampu mengulangnya sebagian.
11. Melakukan dokumentasi SOAP, pendokumentasian telah dilakukan.