Laporan Kasus Pendek

Efusi Pleura dextra e.c Susp.

TB Paru
INRI F. MONIUNG
15014101088

IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. Ilham Maruf
Jenis kelamin
: Laki-laki
Tanggal lahir /Umur : 14 april 2012
Lahir di
: RSUP Prof. dr. R.D Kandou
Oleh
: Dokter
Partus
: Normal
Kebangsaan
: Indonesia
Suku
: Gorontalo
Agama
: Islam
Alamat
: Tuminting Karangria ling.
III

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ibu
: Iran Karim
Umur
: 37 tahun
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Pendidikan
: SD
Perkawinan : Kedua
Nama Ayah
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Perkawinan
Alamat

: Inong Maruf
: 38 tahun
: Tukang cukur rambut
: SD
: Kedua
: Tuminting Karangria Ling. III

FAMILY TREE

ANAMNESIS
Anamnesis diberikan oleh : Ibu Kandung
Penderita
Keluhan Utama :
Sesak napas sejak 1 hari SMRS dan memberat
14 jam SMRS
Batuk sejak 2 minggu SMRS
Demam sejak 2 minggu SMRS
Pucat sejak 2 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Penderita dibawa ke rumah sakit oleh orangtua
dengan keluhan utama sesak napas sejak 1
hari SMRS dan memberat 14 jam SMRS.
Sesak napas tidak dipicu aktifivitas dan tidak
berkurang dengan perubahan posisi tubuh.
Sesak disertai dengan batuk sejak 2 minggu
SMRS, batuk disertai lendir, berwarna
kekuningan namun tidak disertai strip darah.

Demam dialami sejak 2 minggu SMRS,

demam dirasakan tinggi pada perabaan
namun suhu tidak diukur oleh orang tua.
Demam turun dengan pemberian obat panas,
tidak disertai kejang, menggigil maupun
penurunan kesadaran.
Demam tidak disertai perdarahan baik gusi
berdarah, mimisan maupun BAB hitam.

Penderita tampak pucat sejak 2 minggu

SMRS. Mual muntah disangkal, intake kesan
kurang, BAB dan BAK kesan normal.
Penderita sempat berobat ke puskesmas dan
dokter umum, diberi obat (jenis tidak
diketahui) namun tidak ada perbaikan.
Kemudian pasien dirawat di RS. Siti maryam
sebelum akhirnya dirujuk ke RSUP Prof.R.D
Kandou untukmendapatkan perawatan lebih
lanjut.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penderita pernah dirawat di RSUP Prof. R.D
Kandou pada umur 6 bulan dengan keluhan
BAB berdarah
Riwayat Penyakit Keluarga
Hanya penderita yang sakit seperti ini dalam
keluarga

ANAMNESIS ANTENATAL
ANC teratur dipuskesmas Tuminting sebanyak
9x
TT 2x, selama hamil ibu penderita sehat

PENYAKIT YANG SUDAH PERNAH DI ALAMI

Morbili
: umur 1 tahun
Varicella
: umur 1 tahun
Pertusis
:Diarrhea
: berdarah, umur 6 bulan
Cacing
:Batuk /Pilek : +
Lain-lain
: pernah dirawat pada usia 6
bulan dengan keluhan BAB berdarah

KEPANDAIAN / KEMAJUAN BAYI

Pertama Kali :
Membalik
: 2 bulan
Tengkurap
: 5 bulan
Duduk
: 7 bulan
Merangkak
: 8 bulan
Berdiri
: 9 bulan
Berjalan
: 10 bulan
Tertawa
: 4 bulan
Berceloteh
: 6 bulan
Memanggil mama
: 6 bulan
Memanggil papa
: 6 bulan

ANAMNESIS MAKANAN TERPERINCI

ASI
: Lahir - 9 bulan
PASI
: 6 bulan - sekarang
Bubur Susu
: 6 bulan - 9 bulan
Bubur Saring : 9 bulan - 12 bulan
Bubur Halus
:Nasi Lembek : 12 bulan - sekarang

IMUNISASI
DASAR
I

ULANGAN
II

III

BCG

POLIO

DTP

CAMPAK

+
+

HEPATITI +
S

II

III

KEADAAN SOSIAL, EKONOMI, KEBIASAAN

DAN LINGKUNGAN
Penderita tinggal dirumah permanen, beratap
seng, dinding beton, lantai beton
Jumlah kamar 2 buah, dihuni oleh 6 orang, 5
orang dewasa dan 1 anak-anak
WC dan kamar mandi di dalam rumah
Sumber air minum dari sumur bor
Sumber penerangan listrik dari PLN
Penanganan sampah dengan cara dibuang
ditempat sampah

PEMERIKSAAN FISIK
KU : Tampak sakit
sedang
Kesadaran : Compos
mentis
TD : 90/60 mmHg
Nadi
: 114 x/m
Respirasi : 76 x/m
Suhu
: 39.0 c
BB
: 15 kg
TB
: 102 cm

KEPALA

Bentuk : Mesocephal
Rambut : hitam, tidak mudah di cabut
Mata : Conj.an (+), scl.ikt (-), RC +/+, Pupil
bulat isokor 2mm-2mm
Telinga : sekret -/Hidung : sekret -/-, pch (+)
Mulut : selaput mulut basah (+)
Tenggorokan : tonsil T1-T1, hiperemis (-)
Leher : trachea letak tengah, pemb. KGB
(-)

THORAX

Bentuk : simetris kiri =

kanan
Retraksi : (-)

JANTUNG

Detak jantung : 114 x/menit

PARU-PARU

Inspeksi : Simetris kiri

= kanan
Palpasi
: Stem
fremitus kiri > kanan
Perkusi
: Redup
Auskultasi : Sp.
Bronkovesikuler, Ronkhi
+/+, Wheezing -/-

Iktus : cordis tidak tampak

Batas kiri : linea midclavicularis sinistra
Batas kanan : linea parasternalis dextra
Batas atas : ICS II-III
Bunyi jantung apex : M1>M2
Bunyi jantung aorta : A1>A2
Bunyi jantung pulm : P1<P2
Bising : (-)

ABDOMEN

Bentuk : Datar, lemas,

BU (+) Normal
Lain-lain : (-)
Hepar : ttb
Lien : ttb

ANGGOTA GERAK

Akral hangat, CRT <2, Telapak tangan

dan kaki pucat
Tulang belakang : Deformitas (-)

GENITALIA

Laki-laki, Normal
KELENJAR

Tidak ditemukan
pembesaran KGB

Otot-otot : Atrofi (-)

Reflek-reflek : RF+/+, RP -/-

RESUME
Anak laki-laki umur 3 8/12 tahun, BB 15 kg, TB
102 cm.
Mrs 09-01-2016 jam 20.25 WITA dengan
keluhan utama sesak napas sejak 1 hari SMRS
dan memberat 14 jam SMRS. Batuk sejak
2 minggu SMRS disertai lendir berwarna
kekuningan namun tidak disertai strip darah.
Demam sejak 2 minggu SMRS Dan pucat
sejak 2 minggu SMRS.

KU : tampak sakit
Kes : CM
TD : 90/60 mmHg
Nadi : 114 x/m
Respirasi : 76x/m
Suhu Badan : 39c
Kepala : Conjungtiva anemis (-), sklera ikterik
(-), PCH (+)

Thorax :
Paru : Inspeksi : Simetris kiri = kanan
Palpasi : Stem fremitus kiri > kanan
Perkusi : Redup
Auskultasi : Sp. Bronkovesikuler,
Ronkhi +/-, Wheezing -/Abdomen : datar, lemas, BU (+) normal
H/L : TTB
Ektremitas : Akral hangat, CRT < 2

Pemeriksaan
Laboratorium
Leukosit 11.130
Eritrosit 4.82
Hb 11.2
Ht 36.4
Trombosit 357000
MCH 23.1
MCHC 30.7
MCV 75.4

SGOT 195
SGPT 238
Ureum 18
Creatinin 0.6
Na 135
K 4.2
Cl 106
Ca 9.14

Skoring TB Paru pada

pasien
1. Kontak dengan penderita
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

:1
Uji tuberkulin
:0
Berat badan
:0
Demam >2 minggu
:0
Batuk >3 minggu
:0
Pembesaran kelenjar limfe : 0
Pembengkakan tulang
:0
Foto rontgen
:1
Jumlah = 2

TERAPI
IVFD Nacl 0.45% in D5% (HS) 17-18

gtt/menit
Inj Cefotaxime 3x750mg
Inj Gentamicin 1x75mg
Inj Dexametasone 3x2.5 mg
Ambroxol syr 3x1/2 cth
Paracetamol syr 3x1 cth
KSR 3x 300 mg pulv
Oral stop sementara
GDS per 24 jam

ANJURAN
Foto Thorax AP
Pungsi Pleura
Periksa Sputum BTA
Mantoux Test

THANKYOU..