STATUS PASIEN
I.
II.
IDENTITAS
Nama
: Ny. SR
Usia
: 21 tahun
Alamat
: Cikaso, Cianjur
Pekerjaan
Status
: Menikah
Agama
: Islam
ANAMNESIS
Keluhan utama
Badan terasa lemas sejak 2 hari yang lalu
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan badan yang terasa lemas setelah
melahirkan sejak 7 bulan SMRS. Karena sering merasa lemas, pasien berobat ke
rumah sakit 6 bulan yang lalu, dan mendapat transfusi darah sebanyak 5 labu. Satu
bulan kemudian, pasien kembali berobat ke rumah sakit karena merasa badannya
lemas dan mendapatkan transfusi lagi. Dua bulan yang lalu, pasien kembali
merasakan lemas. Keluhan lemas dirasakan semakin memberat sejak 2 hari SMRS.
Pasien merasa sangat lemas hingga tidak bisa berdiri karena selalu ingin terjatuh.
Pasien juga mengeluh bengkak pada wajah dan kaki sejak 3 hari SMRS. Bengkak
awalnya hanya dirasakan di wajah, tidak lama kemudian di kaki. Keluhan disertai
dengan perut yang terasa penuh dan nyeri. Pasien merasa mual, tetapi tidak muntah.
Nafsu makan menurun. Pasien juga mengeluh batuk tidak berdahak yang terkadang
disertai sesak. Pasien mengaku kulit nya sempat terlihat lebih kuning sekitar 2 minggu
yang lalu. Keluhan demam, mimisan, dan riwayat perdarahan disangkal. BAB dan
BAK tidak ada keluhan.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat transfusi PRC 2x atas indikasi anemia haemolitik
1. Riwayat rawat di R. Delima, Agustus 2015, transfusi PRC 5 labu
2. Riwayat rawat di R. Apel, September 2015, transfusi PRC labu (?)
III.
PEMERIKSAAN FISIK
Pasien perempuan berusia 21 tahun tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis
dan masih bisa berkomunikasi dengan baik. TD 130/90 mmHg, nadi 80 kali/menit
reguler isi cukup, pernapasan 20 kali/menit, suhu 37.7 C.
Kepala
: normochepal
Rambut
: tidak rontok
Wajah
: puffy face
Alis
: tidak rontok
Mata
Hidung
Bibir
: lembap
Mulut
Telinga
Leher
Thoraks
Cor
Abdomen
: I : datar
A : bising usus 9 kali/menit
P : perut tampak membesar, pemeriksaan shifting dullness didapatkan
perubahan suara timpani ke redup begitupun sebaliknya ketika posisi
dirubah/dimiringkan.
P : hepar teraba 4 jari BAC, tepi tumpul, permukaan rata, konsistensi
kenyal. Lien teraba di schuffner 2. Nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas
IV.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
4 Februari 2016
Hematologi
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
3.8
15
1.77
4.5
365
82
22
26
48.8
9.2
8.9
11.7 15.5
35 47
3.8 5.2
3.6 11
150 440
80 100
26 34
32 37
37 54
9 14
8 12
g/dl
%
10^6/ul
10^3/ul
10^3/ul
fL
pg
%
fL
fL
fL
41.5
3.7
54.8
26 36
0 11
40 70
%
%
%
1.9
0.2
2.4
1.00 1.43
0 12
1.8 7.6
10^3/L
10^3/L
10^3/L
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
Warna
Kuning
Kuning
Kejernihan
Keruh
Jernih
Berat jenis
1.02
1.013-1.030
pH
6.0
4.6-8.0
Negatif
Negatif
++/positif 2
Negatif
Glukosa (reduksi)
Negatif
Negatif
Keton
Negatif
Negatif
Hematologi rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW-SD
PDW
MPV
Differential
LYM %
MXD %
NEU %
Absolut
LYM #
MXD #
NEU #
Urinalisis
Kimia urin
Nitrit
Protein urin
Urobilinogen
Normal
Normal
Bilirubin
Negatif
Negatif
+++/positif 3
Negatif
Leukosit
25-28
1-4
/LPB
Eritrosit
15-20
0-1
/LPB
Epitel
10-15
Kristal
Negatif
Negatif
Silinder
Negatif
Negatif
Bakteri
+/positif 1
Negatif
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
3.6
13.5
1.50
4.6
281
90
24.0
26.7
43.5
9.5
11
13.5 17.5
42 52
4.2 5.4
4.8 10.8
150 450
80 94
27 31
33 37
37 54
9 14
8 12
g/dl
%
10^6/ul
10^3/ul
10^3/ul
fL
pg
%
fL
fL
fL
34.4
5.9
56.9
2.4
0.4
26 36
0 11
40 70
1-3
<1
%
%
%
%
%
1.57
0.27
2.60
0.11
0.02
1.00 1.43
0 12
1.8 7.6
0.02 0.50
0.00 0.10
10^3/L
10^3/L
10^3/L
10^3/L
10^3/L
Darah samar
Sedimen
/LPK
5 Februari 2016
Hematologi
Hematologi lengkap
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW-SD
PDW
MPV
Differential
LYM %
MXD %
NEU %
EOS %
BAS %
Absolut
LYM #
MXD #
NEU #
EOS #
BAS #
V.
DAFTAR MASALAH
1. Udem
2. Anemia normositik hipokrom
3. Penurunan hematokrit
4. Proteinuria
5. Hematuria
VI.
ASSESSMENT
1. Anemia hemolitik e.c riwayat transfusi darah dd/ susp. SLE
2. Susp. Efusi pleura bilateral
VII.
FOLLOW UP
7 Februari 2016
S
Lemas,batuk
A/P
TD : 130/90mmHg
tidak berdahak,
sesak (-)
Hematologi
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
5.2
13.5 17.5
g/dl
Post transfusi
17.8
2.00
4.1
346
89
26
29.2
41.1
10.0
10.9
42 52
4.2 5.4
4.8 10.8
150 450
80 94
27 31
33 37
37 54
9 14
8 12
%
10^6/ul
10^3/ul
10^3/ul
fL
pg
%
fL
fL
fL
37.2
5.9
55.0
1.7
0.2
26 36
0 11
40 70
1-3
<1
%
%
%
%
%
1.52
0.24
2.25
0.07
0.01
1.00 1.43
0 12
1.8 7.6
0.02 0.50
0.00 0.10
10^3/L
10^3/L
10^3/L
10^3/L
10^3/L
Hematologi lengkap
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW-SD
PDW
MPV
Differential
LYM %
MXD %
NEU %
EOS %
BAS %
Absolut
LYM #
MXD #
NEU #
EOS #
BAS #
8 Februari 2016
A/P
Lemas
Batuk tidak
berdahak, sesak
(-)
TD : 120/80mmHg
Ambroksol 3 x 30 mg
Hematologi
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
6.7
13.5 17.5
g/dl
Post transfusi
22.5
2.74
3.4
278
82.2
24.5
29.7
49.2
16.5
9
42 52
4.2 5.4
4.8 10.8
150 450
80 94
27 31
33 37
37 54
9 14
8 12
%
10^6/ul
10^3/ul
10^3/ul
fL
pg
%
fL
fL
fL
25.9
3.3
67.3
2.1
1.4
26 36
0 11
40 70
1-3
<1
%
%
%
%
%
0.89
0.11
2.30
0.07
0.05
1.00 1.43
0 12
1.8 7.6
0.02 0.50
0.00 0.10
10^3/L
10^3/L
10^3/L
10^3/L
10^3/L
Hematologi lengkap
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW-SD
PDW
MPV
Differential
LYM %
MXD %
NEU %
EOS %
BAS %
Absolut
LYM #
MXD #
NEU #
EOS #
BAS #
9 Februari 2016
S
A/P
TD : 130/90mmHg
N : 76 kali/menit
inkompatibilitas Rh (+)
RR : 20 kali/menit
S : 36.5C
periorbital
Transfusi 2 labu/hari
Methyl prednisolone
gallop (+)
(H1)
Omeprazole 1 x
40mg
Cek ANA
edema (-)
Hematologi
Hasil
Hematologi lengkap
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW-SD
PDW
MPV
Differential
LYM %
8.0
Post transfusi
24.7
2.83
2.5
303
87.3
28.3
32.4
40.5
11.6
11.1
15.1
Nilai Rujukan
Satuan
13.5 17.5
g/dl
42 52
4.2 5.4
4.8 10.8
150 450
80 94
27 31
33 37
37 54
9 14
8 12
%
10^6/ul
10^3/ul
10^3/ul
fL
pg
%
fL
fL
fL
26 36
MXD %
NEU %
EOS %
BAS %
Absolut
LYM #
MXD #
NEU #
EOS #
4.4
80.1
0.0
0.4
0 11
40 70
1-3
<1
%
%
%
%
0.38
0.11
2.01
0.00
1.00 1.43
0 12
1.8 7.6
0.02 0.50
10^3/L
10^3/L
10^3/L
10^3/L
BAS #
0.01
0.00 0.10
10^3/L
10 Februari 2016
S
Lemas berkurang,
TD : 130/90mmHg
batuk tidak
N : 76 kali/menit
RR : 20 kali/menit
A/P
1. Anemia hemolitik e.c
inkompatbilitas Rh (+)
dd/ susp. SLE
- IVFD NaCl 0.9%
S : 36.5C
Mata: CA(+/+), SI (-/-)
2000cc/24jam
Transfusi stop
Methyl prednisolone
125 mg dalam D5%
gallop (+)
Pulmo: ves (/), rh (-/-), wh (-/-)
Abd: datar, BU(+), NTE (+), hepar
teraba 4 j BAC, tepi tumpul,
permukaan rata, konsistensi
Nilai Rujukan
Satuan
1.70
<1.1
mg%
0.33
1.37
0~0.3
mg%
Foto Thoraks
Kranialisasi (-)
11 Februari 2016
S
A/P
Batuk tidak
TD : 150/90mmHg
berdahak
N : 68 kali/menit
RR : 18 kali/menit
S : 36.7C
Mata: CA(+/+), SI (-/-)
dd/ SLE
- IVFD NaCl 0.9%
-
1500cc/24jam
Methyl prednisolone
125 mg dalam D5%
gallop (+)
- Ambroksol 3 x 30
mg
- Punksi pleura
Tidak ada
keluhan
O
TD : 160/90mmHg
A/P
1.Anemia hemolitik e.c
N : 72 kali/menit
RR : 18 kali/menit
S : 36.7C
Mata: CA(+/+), SI (-/-)
Leher: pembesaran KGB (-)
Cor: BJ I & II reg, murmur (-),
gallop (+)
inkompatibilitas Rh (+)
dd/ SLE perbaikan
- IVFD NaCl 0.9%
-
2000cc/24jam
Methyl prednisolone
inj. 125 mg dalam
D5% 100 cc 25 tpm
(H2)
Pulmo: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-) - Omeprazole 1 x 40 mg
2.Efusi pleura bilateral
Abd: datar, BU(+), NTE (+), hepar
perbaikan
teraba 4 j BAC, tepi tumpul,
permukaan rata, konsistensi
kenyal, lien teraba schuffner 2
Eks: hangat, CRT <2, edema (-)
BAB II
PEMBAHASAN
1. ANEMIA HEMOLITIK EC. INKOMPATIBILITAS RH (+)
Causes of intravascular hemolysis
Blood transfusion
Infected blood
Thermal burns
Snake bites
Bacterial/pasitic infections
Clostridial sepsis
Malaria
Babesiosi
Bartonellosis
Mycoplasma pneumoniae
Mechanical heart valves
Paroxysmal hemoglobinuria
PNH
PCH
Hereditary elliptocytosis
Acanthocytosis
Enviromental disorders
Malignancy/DIC
TTP/HUS
Eclampsia or preeclampsia
Pemeriksaan Crossmatch
1. Crossmatch mayor, minor, dan AC = negatif
- Darah Os kompatibel dengan darah donor
- Darah boleh dikeluarkan
2. Crossmatch mayor = positif, minor = negatif, dan AC = negatif
- Periksa sekali lagi golongan darah pasien apakah sudah sama dengan donor,
apabila golongan darah pasien dan donor memang sudah sesuai, maka
pemeriksaan dilanjutkan. Lakukan DCT pada sel donor untuk memastikan reaksi
positif pada mayor bukan berasal dari donor, apabila DCT sel donor negatif,
artinya ada irreguler antiodi pada serum pasien.
a. Ganti darah donor, lakukan crossmatch lagi sampai didapat hasil cross
negatif pada mayor dan minor.
b. Apabila tidak ditemukan hasil crossmatch yang kompatibel meskipun
darah donor telah diganti maka harus dilakukan screening dan identifikasi
antibodi pada serum pasien dalam hal ini sampel darah dikirim ke UTD
pembina terdekat.
3. Crossmatch mayor = negatif, minor = positif, dan AC = negatif
- Artinya ada irreguler antibodi pada serum atau plasma donor.
- Solusi : ganti dengan darah donor yang lain. Lakukan crossmatch lagi.
4. Crossmatch mayor = negatif, minor = positif, dan AC = positif
- Lakukan DCT pada pasien. Apabila DCT positif, hasil positif pada crossmatch
minor dan AC berasal dari autoantibodi atau ada imun antibodi dari transfusi
-
sebelumnya terhadap sel darah merah darah donor dari transfusi sebelumnya.
Apabila derajat positif pada minor sama atau lebih kecil dibandingkan derajat
darah.
Lakukan DCT pada pasien, apabila positif, bandingkan derajat positif
DCT dengan minor, apabila derajat positif minor sama atau lebih rendah
dari DCT, maka positif pada minor dapat diabaikan, artinya, positif
tersebut berasal dari autoantibodi.
Diagnosis
Klasifikasi
1. SLE ringan:
a. Secara klinis tenang
b. Tidak terdapat tanda atau gejala yang mengancam nyawa
c. Fungsi organ normal atau stabil, yaitu: ginjal, paru, jantung, gastrointestinal,
susunan saraf pusat, sendi, hematologi dan kulit.
Contoh SLE dengan manifestasi arthritis dan kulit.
2. SLE sedang:
a. Nefritis ringan sampai sedang (Lupus nefritis kelas I dan II)
b. Trombositopenia (trombosit 20-50x10^3/mm^3)
c. Serositis mayor
3. SLE berat atau mengancam nyawa :
a. Jantung: endokarditis Libman-Sacks, vaskulitis arteri koronaria, miokarditis,
tamponade jantung, hipertensi maligna.
b. Paru-paru: hipertensi pulmonal, perdarahan paru, pneumonitis, emboli paru, infark
paru, ibrosis interstisial, shrinking lung.