SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA BEKERJA DAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Adi Guna Saputra S. Kep, Ns

Tempat, tanggal lahir

: BANJARMASIN, 05 APRIL 1989

Jenis kelamin

: LAKI-LAKI

Agama

: ISLAM

Pendidikan / jurusan / Tahun lulus

: S.1 KEPERAWATAN, PROFESI NERS / 2012

Formasi Jabatan yang dilamar

: PERAWAT

Alamat Lengkap

: PERUMAHAN KARABUNG INDAH BLOK.V NO.4

RT.040 / RW.004 KEL. BUNTOK KOTA KEC DUSUN
SELATAN. KAB. BARITO SELATAN.
KALIMANTAN TENGAH

Adalah Peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Pemerintah Provinsi Kalimantan
Selatan, menyatakan dengan sungguh-sungguh kejujuran, tanggung jawab serta tanpa paksaan
bersedia :
1. Apabila saya dinyatakan Lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di Lingkungan
Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan, saya bersedia dan sanggup bekerja sesuai dengan
jabatan dan lokasi penempatan yang telah di tentukan serta tidak akan mengundurkan diri.
2. Saya tidak akan mengajukan pindah ke instansi lain selama minimal 10 (sepuluh) tahun masa
kerja.
3. Apabila saya melanggar ketentuan sesuai dengan angka 1 (satu) dan angka 2 (dua) tersebut
dia atas, saya bersedia dikenakan sanksi pembayaran sebesar Rp. 100.000.000,00 (Seratus
Juta Rupiah) yang akan disetor ke kas Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
Banjarbaru, 20 September 2013
Yang membuat pernyataan,