Susunan pembuatan proposal ( proposal disampul dan dijilid ) :

1.
2.
3.
4.

Cover depan
Proposal
Foto copy Nomor Rekening desa ( BPR Bank Klaten )
Cover depan, proposal, Foto copy rekening desa diberi sampul dan

dijilid.
Dibuat rangkap 3 : ( 1 desa , 1 DPPKAD, 1 Dinkes )
Dikumpulkan ke Dinas Kesehatan paling lambat tgl. 30
Oktober 2015.

PROPOSAL
BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA
UNTUK POSYANDU........................
TAHUN 2015

DESA .............................
KECAMATAN ..........................
KABUPATEN KLATEN

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

KECAMATAN ................
DESA ..................
Alamat : ...................................................

PROPOSAL
BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA UNTUK POSYANDU .............................
DI DESA ...................KECAMATAN ................ KABUPATEN KLATEN
TAHUN 2015

A. PENDAHULUAN
Pos Pelayanan Terpadu ( Posyandu ) adalah salah satu bentuk Upaya Kesehatan
Bersumberdaya Masyarakat ( UKBM ) yang dikelola dan diselenggarakan dari, oleh, untuk dan
bersama masyarakat dalam penyelenggaraan pembangunan kesehatan, guna memberdayakan
masyarakat dan memberikan kemudahan kepada masyarakat dalam memperoleh pelayanan
kesehatan dasar untuk mempercepat penurunan angka kematian ibu dan bayi.
Ditinjau dari aspek kualitas, masih ditemukan banyak masalah antara lain kelengkapan
sarana dan prasarana di posyandu yang belum memadai. Hal tersebut bisa dilihat dari strata
posyandu yang masih didomonasi pada strata madya dan purnama dan hanya sebagian kecil saja
yang sudah berada pada strata mandiri.
Berdasarkan hal tersebut, maka semua posyandu di Kabupaten Klaten perlu mendapatkan
bantuan keuangan untuk meningkatkan kualitas pelayanan di posyandu. Sehingga strata posyandu
dapat meningkat.
B. KEGIATAN YANG AKAN DILAKSANAKAN BESERTA SASARANNYA
1. Persiapan dan Pelaporan
Langkah-langkah kegiatan pelaksanaan Bantuan Keuangan kepada desa untuk Posyandu :
a. Persiapan
1) Pertemuan koordinasi dan konsolidasi kader posyandu dalam rangka persiapan kegiatan
2)
3)
4)
5)
6)

posyandu.
Menyusun rencana kegiatan posyandu.
Membuat SK Kepala Desa tentang Posyandu.
Membuat proposal Bantuan Keuangan kepada desa untuk Posyandu.
Membagi peran kader posyandu dalam pelaksanaan kegiatan yang telah disepakati.
Mengkoordinir pelaksanaan bantuan tersebut di posyandu dan aktif berkoordinasi
dengan petugas Kabupaten, Puskesmas, bidan desa guna kelancaran pelaksanaan

bantuan.
b. Menyusun dan mengirimkan laporan sesuai dengan aturan dalam Petunjuk Teknis
BantuanKeuangan kepada desa untukPosyandu Tahun 2015.

2. Penyusunan bantuan keuangan kepada desa untuk posyandu

a. Bantuan berupa uang sebesar Rp. 1.200.000,- per posyandu untuk kegiatan operasional
kegiatan posyandu di Kabupaten Klaten tahun 2015.
b. Melaporkan pertanggungjawaban bantuan keuangan kepada desa untuk posyandu kepada
Bupati.
C. RENCANA PENGGUNAAN ANGGARAN KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA
UNTUK POSYANDU
Berikut disampaikan rencana penggunaan anggaran sebagai berikut :
1. Persiapan
Pembelian alat tulis kantor, foto copy guna pembuatan proposal, kegiatan rutin posyandu,
pelaporan.
2. Pelaporan kegiatan bantuan keuangan kepada desa untuk posyandu.
- Pembelian alat tulis kantor, foto copy.
- Pembelian alat bantu konseling menyusui.
- Pembelian alat peraga bahan makanan.
- Pembelian alat permainan edukasi.
- Pembelian meja dan kursi.
Dengan perincian sebagai berikut :
- Pembelian alat bantu konseling menyusui

Rp. 210.000,-

- Pembelian alat peraga bahan makanan

Rp. 360.000,-

- Pembelian alat permainan edukasi.

Rp. 150.000,-

- Pembelian meja dan kursi

Rp. 360.000,-

- Alat tulis kantor

Rp.

60.000,-

- Foto copy

Rp.

60.000,- +

JUMAH

Rp. 1.200.000,-

Klaten, 2015
,

Pembuat
Ketua Posyandu .................
ttd + stempel
________________
Mengetahui,

Camat .........................
Ttd + stempel
______________________

Kepala Desa .............

Ttd + stempel
______________________

Dilampiri Foto copy Nomor Rekening desa ( BPR Bank Klaten )

Susunan pengajuan pencairan bantuan( berkas distaples

saja ):

1. Kwitansi panjang
2. Surat Pernyataan
3. Rencana Kerja Operasional ( RKO )
4. Foto copy Nomor rekeningdesa ( BPR Bank Klaten )
5. Kwitansi panjang, surat pernyataan, RKO, foto copy
nomor rekening desa ( BPR Bank Klaten ) distaples saja. (
dibuat 4 bendel : 1 utk desa, 2 utk DPPKAD, 1 utk
Dinkes )
6. Catatan : Yang untuk DPPKAD ( 1 bendel ada materai, 1
bendel tidak pakai materai )
7. Dimasukkan ke masing-masing stopmap ( desa, DPPKAD,
Dinkes ) dan masing-masing stopmap ditulisi Pengajuan
Pencairan Bantuan Keuangan untuk Posyandu
Desa........... Kecamatan ...........Tahun 2015.
8. NB : Masing-masing desa mengumpulkan lagi foto
copy Nomor rekening desa ( BPR Bank Klaten ) sebanyak 2
lembar ( diletakkan di luar stopmap ) gunanya untuk lampiran ajuan
berkas yang dikirim ke DPPKAD.

9. Dikumpulkan ke Dinas Kesehatan paling lambat tgl. 30

Oktober 2015.

No. ..
Telahterimadari

: PemerintahKabupatenKlaten

Uangsebesar==== Satujutaduaratusribu rupiah =====

Gunamembayar

: BantuanKeuangankepada Desa untukPosyandu di

Desa KecamatanKabupatenKlatenTahun 2015.

Klaten, 2015.
Yang menerima,
KepalaDesa ..
Terbilang :Rp. 1.200.000,-

MeteraiRp. 6.000,Ttd + stempelkades

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangandibawahini :
Nama

: .

Status Jabatan

: KepalaDesa

Alamat

: DesaKecamatan..

NamadanNomorRekeningBank : BPR Bank KlatenNo. ..

AdalahpenerimaBantuanKeuangankepada desa untuk Posyandu........................ di
Desa ........................ Kecamatan .....................Kabupaten Klaten Tahun Anggaran 2015
dariPemerintahKabupatenKlatensebesarRp. 1.200.000,- ( Satujutaduaratusribu rupiah ).
Denganinimenyatakansanggupuntuk :
1. Melaporkanrealisasi/pertanggungjawabanselambat-lambatnya 3 ( tiga ) bulan setelah
kegiatan dimaksud selesai dan atau tidak melebihi Tahun Anggaran 2015.
2. Sanggupmelaksanakanpengelolaandanabantuankeuangansesuaidengankegiatan yang
direncanakandansesuaimekanismeanggaran yang berlaku.
3. Melaporkan realisasi penggunaan bantuankeuangan dimaksudkepadaBupatiKlatenCq.
KepalaDinasKesehatanKabupatenKlaten.
4. Apabilatidakmelaporkanrealisasi/pertanggungjawabanbantuandimaksud,
sanggupmempertanggungjawabkankepadaBadanPemeriksaKeuangan(

kami
BPK

maupunaparatpenegakhukum.
Demikianpernyataanini kami buatdenganpenuh rasa tanggungjawabdanbagi yang
berkepentinganuntukmenjadikanmaklum.

Dibuat di Klaten, tanggal 2015

PembuatPernyataan
Materai 6000
stempel+ ttdKades
..

RENCANA KERJA OPERASIONAL

BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESAUNTUK
POSYANDU .......................... DI DESA ........................
KECAMATAN .................... KABUPATEN KLATENTAHUN 2015

1. PENDAHULUAN

Pos Pelayanan Terpadu ( Posyandu ) adalah salah satu bentuk Upaya Kesehatan
Bersumberdaya Masyarakat ( UKBM ) yang dikelola dan diselenggarakan dari, oleh, untuk
dan bersama masyarakat dalam penyelenggaraan pembangunan kesehatan, guna
memberdayakan masyarakat dan memberikan kemudahan kepada masyarakat dalam
memperoleh pelayanan kesehatan dasar untuk mempercepat penurunan angka kematian
ibu dan bayi.
Ditinjau dari aspek kualitas, masih ditemukan banyak masalah antara lain
kelengkapan sarana dan prasarana di posyandu yang belum memadai. Hal tersebut bisa
dilihat dari strata posyandu yang masih didomonasi pada strata madya dan purnama dan
hanya sebagian kecil saja yang sudah berada pada strata mandiri.
Berdasarkan hal tersebut, maka semua posyandu di Kabupaten Klaten perlu
mendapatkan bantuan keuangan untuk meningkatkan kualitas pelayanan di posyandu.
Sehingga strata posyandu dapat meningkat.
2. TUJUAN
Memberikan bantuan keuangan kepada desa untuk Pos Pelayanan Terpadu ( Posyandu ) di
Kabupaten Klaten Tahun 2015.
3. SASARAN
Posyandu .............................
4. WAKTU
Dilaksanakan bulan Januari sampai dengan Desember 2015.
5. LOKASI
Dukuh................. Desa .......................Kecamatan .................Kabupaten Klaten

6. Rencana Anggaran dan Belanja ( RAB )

No
1.

Uraian
Pembelian alat bantu konseling menyusui.

Jumlah
Rp. 210.000,-

2.

Pembelian alat peraga bahan makanan.

Rp. 360.000,-

3.

Pembelian alat permainan edukasi.

Rp. 150.000,-

4.

Pembelian meja dan kursi

Rp. 360.000,-

5.

Alattuliskantor

Rp.

6.

Foto copy

Rp. 60.000,Rp. 1.200.000,-

JUMLAH

60.000,-

7. DANA
APBD Pemerintah Kabupaten Klaten Tahun 2015.

Ketua Posyandu.........
ttd + stempel
________________
Mengetahui,
Camat .........................
Ttd + stempel
______________________

Kepala Desa .............

Ttd + stempel
______________________

Dilampiri Foto copy Nomor Rekening desa ( BPR Bank Klaten )

Setelah

uang

cair,

pertanggungjawaban

ketua
bantuan

posyandu
keuangan

membuat
kepada

laporan
desa

utk

Posyandu.
Susunan laporan pertanggungjawaban ( LPJ )( distaples saja ) :
1. Laporan pertanggungjawaban ( LPJ )
2. Nota-nota pembelian ( ATK, foto copy, meja dan kursi, alat bantu
konseling menyusui, alat peraga bahan makanan, alat permainan
edukasi ).

3. Laporan pertanggungjawaban ( LPJ ), nota-nota pembelian

distaples saja. dibuat 2 bendel ( 1 desa, 1 Dinkes )
4. Catatan :
a. Untuk laporan pertanggungjawaban ( LPJ ) yg asli utk Dinkes, yg
foto copy utk desa.
b. Nota-nota yg asli utk desa, yg foto copy utk Dinkes.

c. Dimasukkan ke masing-masing stopmap ( desa,

Dinkes ) dan masing-masing stopmap ditulisi LPJ
Posyandu Tahun 2015 Desa........... Kecamatan ............
d. Dikumpulkan ke Dinkes paling lambat akhir Desember / tidak
melebihi akhir Tahun Anggaran 2015.

POSYANDU ......................
DESA .....................
KECAMATAN .................. KABUPATEN KLATEN

Klaten, .......................... 2015

Perihal :LaporanPertanggungjawaban
PenggunaanBantuanKeuangankepada

Kepada

Desa untuk Posyandu

Yth. BupatiKlaten
Cq. KepalaDinasKesehatan
KabupatenKlaten
Di - KLATEN

Sebelumnya

kami

mengucapkanbanyakterimakasihkepadaBapakBupatiKlatenatasBantuanKeuanga
nkepada Desa untukPosyandu ... di Desa
Kecamatan

KabupatenKlaten

yang

telahdiberikansebesarRp. 1.200.000,- ( Satujutaduaratusribu rupiah ).

Selanjutnya

kami

laporkanbahwabantuantersebuttelah

pergunakanuntukkeperluansebagaimanaajuan
kami.Adapunpenggunaandanabantuansebagaimanaterlampir.
Demikianuntukmenjadikanperiksa.

KetuaPosyandu
Ttd + stempelposyandu

Dilampiri nota-nota pembelian

kami