RUANGAN

IGD

PEMBAHARUAN / KEKURANGAN
Pita triage hitam
Bukti sertifikat seluruh personil harus ada
Program BHD harus ada
Program RJP
Indikator mutu IGD : jam masuk & diperiksa
SPO Triage
SPO menggunakan EKG
SPO asesmen
SPO memberikan bicnat
SPO menggunakan defibrilator
Dokumen kriteria masuk iCU
SPO code blue
Identitias pasien harus tulis tanggal lahir (bukan umur)
Tulis identitas harus 3 tetapi verifikasi cukup 2
SPO penundaan pelayanan di IGD
Formulir edukasi dan informasi penundaan pelayanan pasien masuk ICU
Bila ada korban massal, buat pedoman dan kebijakan penanganannya
Formulir rujukan ke luar untuk pemeriksaan harus ada no berkas RM
Formulir transfer pasien ke ICU
Form monitoring tanda vital saat dirujuk 3 form: rujukan, monitor, serah
terima
Troli emergensi harus punya nomor
SPO pemakaian obat dan alat ke bagian farmasi ttg pengisian ulang
SOP rotasi jaga
Hubungan IGD antar unit lain

Form kontroling / pengecekkan alat

Seluruh karyawan harus tahu ttg warna tabung
APD apa yang digunakan di IGD
Sosialisasi hand hygiene masih kurang
SPO PPI di berbagai unit
Labeling high alert dan larutan pekat
SPO pemasangan/ pemakaian alat2 di IGD harus ada
Form persetujuan dirujuk ke RS lain
Penyusunan form harus rapi
Penomoran berkas dalam status harus ada nomor berkas rekam medis
Semua formulir yang penting harus ada SPO pengisian
Pelayanan RM harus ada 24 jam
Resepsionis

SPO pemberian informasi dan edukasi general consent

Form general consent harus diubah, trmasuk brg bhrg, simpan rahasia pykt,
biaya
SPO Alur pasien rawat jalan
SPO alur pasien rawat inap
Menurut UU No.44 RS tidak boleh minta uang muka
SPO penerimaan rawat jalan
SPO penerimaan rawat inap

Radiologi

Pedoman pelayanan radiologi

Perizinan harus ada
Struktur harus disertai tugas pokok, fungsi, wewenang
SPO pendaftaran
SPO pemeriksaan2 ambil dari PARI

indikator mutu: waktu mulai dari dftr sampai hasil keluar

SPO penggunaan injektor
SPO penggunaan kontras (saat ada dokter radiologi)
Hasil pemeriksaan harus ada tulis tipe pesawat yang digunakan dan no
berkas RM
SPK dan RKK dokter radiologi
Program kerja radiologi thn 2015 dan 2016
PPR dan fisikawan medis harus ada, dokter radiologi minimal 2
Formulir permintaan rad harus ubah
Diagnosa permintaan rad tidak boleh disingkat
Troli di rad harus ada
Laporan SKP di radiologi harus ada, buat form laporan monitoring SKP
Bahasa tidak boleh sebentar inggris sebentar indonesia
Tanda tangan dokter pembaca sebaiknya dicantumkan no SIP
SPO Pemeliharaan APD
Program K3 di radiologi
Bila ada pasien dirujuk untuk pemeriksaan radiologi harus melalui radiologi
dulu
PMKP

Buat kredensial 3 tahun sekali dan rekredensial

Buat daftar penilaian kinerja dokter
Harus ada Ongoing Practice Profesional Evaluasi 7 parameter

POLIKLINIK Penyimpanan status RM harus sentralisasi

Di status: nama min 2 kata, tanggal lahir bukan umur
Kolom verifikasi DPJP di CPPT
Paraf/ tanda tangan harus seragam

Nama perawat lengkap dengan gelar dicantumkan di CPPT

Resume rekam medis pasien
Ada tempat persiapan pasien rawat inap (TPPR) untuk urus admin,pasang
gelang
Ada laporan anestesi di dalam status endoskopi
Hemodialisa

SPO pemasangan gelang identitas

SPO asesmen psikososial terhadap pasien hemodialisa
Persetujuan tindakan medik
Panduan pelayanan HD
PPK: gagal ginjal, severe high hipertensi, pola hidup sehat
kontinuitas pelayanan
SPO tumpah cairan infeksius
Kebijakan pelayanan berisiko tinggi
Program RJP
Form monitoring HD diubah
Keseragaman pelayanan bhwa pasien BPJS juga harus dapat gizi
Kebijakan pelayanan pasien HD yg HIV
SPO alur pasien masuk HD

Laboratorium

Harus ada secara berkala diteliti pola kuman di laboratorium, lapor juga ke
farmsi
SPO troubleshooting setiap alat harus ditempel
form permintaan lab harus diubah
SPO pembuangan limbah
SPO penggunaan APD
Laporan kontroling suhu
Kulkas khusus transfusi

SPO pengelolaan alat bila tidak bisa jalan mesinnya

tempat wastafel pakai triplex
SPO pemeliharaan alat
Form pemeliharaan alat
SPO sampel bila tidak digunakan lagi
Skema pembuangan limbah cair
Harus ada PMI dan PME, harus ada SPO preanalitik, analitik dan post
analitik
berapa deviasi hasil yang dapat ditoleransi
form kontroling suhu dan kelembaban ruangan
ICU

Kriteria masuk dan keluar ICU, harus ada SK pemberlakukan kriteria

Form transfer IGD Ke ICU
Diagnosa tidak boleh disingkat di status
ruangan isolasi harus ada
perawatan alat harus dibuat
jam dan monitoring pasien harus dibuat

Bangunan

harus ada RAM bila evakuasi

Gizi

PES kontrol
Harus ada form kontrol suhu dan kelembaban ruangan
pintu masuk bahan mentah dan keluarnya makanan jadi harus dibedakan
alur pengelolaan makanan one way
SPO penyimpanan
SPO pengolahan
SPO persiapan
SPO distribusi

SPO penyajian
SPO pencucian
adakan rak2 bukan keranjang untuk tempat piring
Troli belum dengan sistem pemanas
Kebersihan grease trap
Kemoterapi

Harus ada PTM

Apoteker yang meracik obat kemoterapi
Form double crosscheck obat kemoterapi
Form monitoring durante kemoterapi
Buat kebijakan, pedoman dan SPO
Asesmen nyeri harus ada

Rekam Medis

Harus ada treser bila peminjaman status

SPO peminjaman status
Status harus dikembalikan ke RM tidak boleh lebih dari 14 hari
Resume tidak boleh tidak selesai 2 x 24 jam
ruangan diperbaiki jangan ada barang lain
Rak ada ketentuan dari MFK jarak antara rak brapa cm, brapa dari atap,brpa
lebar
Pedoman berdasarkan Kartu Identitas Utama Pasein
Panduan pencatatan RM
SPO pengisian form permintaan penunjang dsb
Form resume rawat jalan harus ada
Form rujukan harus ada nomor berkas RM
Harus ada Assembling, warna berbeda2 dan nomor berkas ada

CSSD

Pintu masuk linen kotor dan kluar linen bersih harus berbeda

Apotik

Butuh apoteker 13 orang untuk telaah resep, telaah obat dan etiket

R.rawat inap

Buat SPO visit dokter

Harus punya ruang isolasi

Direksi

Program kerja RS