KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN

PELANGGAN/SASARAN UPAYA PUSKESMAS

INSTRUMEN
PUSKESMAS
GARUNG

No. Kode
Terbitan
No. Revisi
Tgl.
MulaiBerlaku
Halaman

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

NamaResponden
:
Umur
:
Tahun
JenisKelamin
: 1 Laki - laki
PendidikanTerakhir : 1 SD Kebawah
: 2 SLTP
: 3 S LTA
: 4 D1-D3-D4
Pekerjaan
: 1 PNS / TNI / Polri
2 PegawaiSwasta
3 Wiraswasta

:
:
:
:
:
DiisiPetugas

2
5
6
7
8
4
5
6

Perempuan
S1
S 2 Keatas
Tidaksekolah
Pelajar / Mahasiswa
Buruh / Petani
Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Puskesmas ingin mengetahui pemahaman anda
tentang pelayanan dan upaya puskesmas, mohon daftar pertanyan yang ada di bawah diisi sesuai
pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak
terimakasih.
B. DATA /PENGUMPUL DATA
Nama
:
NIP/Data Lain
:
C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN DAN UPAYA PUSKESMAS
No Pertanyaan
Ya Tidak
A. Dalam Gedung
1. Apakah anda sudah mengetahui jam buka pelayanan puskesmas?
2. Apakah anda sudah mengetahui jenis-jenis pelayanan puskesmas?
3. Apakah anda sudah mengetahui alur pelayanan puskesmas?
4. Apakah anda sudah mengetahui tarif pelayanan di puskesmas?
5. Apakah di puskesmas ada sumber informasi tentang pelayanan di
puskesmas?
1.

2.

B. Luar Gedung
Apakah anda mengetahui jenis kegiatan puskesmas di luar gedung
puskesmas?
1. KIA-KB
2. Gizi
3. Promosi Kesehatan
4. Kesehatan Lingkungan
5. Pemberantasan Penyakit Menular
Apakah anda mengetahui kegiatan puskesmas di luar gedung ?
a. Posyandu
b. Kelas ibu hamil
c. Penyuluhan kesehatan
d. Usaha kesehatan sekolah