Anda di halaman 1dari 13

C.

INTERVENSI
1. Pre Operasi
No
1

Diagnosa
Ansietas berhubungan dengan
perubahan dalam status
kesehatan

Noc
1. Anxiety control
2. Coping
Kriteria Hasil :
1. Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
2. Mengidentifikasi, mengungkapkan
dan menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
3. Vital sign dalam batas normal
4. Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya
kecemasan

Nic
Anxiety Reduction (penurunan
kecemasan)
1. Gunakan pendekatan yang
menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap pelaku pasien
3. Jelaskan semua prosedur dan
apa yang dirasakan selama
prosedur
4. Temani pasien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
5. Berikan informasi faktual
mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
6. Dorong keluarga untuk
menemani anak
7. Lakukan back / neck rub
8. Dengarkan dengan penuh
perhatian
9. Identifikasi tingkat kecemasan
10. Bantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan

11. Dorong pasien untuk


mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
12. Instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
13. Barikan obat untuk mengurangi
2

Resiko jatuh berhubungan


dengan kesulitan melihat

1. Trauma risk for


2. Injury risk for
Kriteri hasil :

kecemasan
Fall Prevention
1. Mengidentifikasi defisit
kognitif atau fisik pasien

1. Keseimbangan: kemampuan untuk

yang dapat meningkatkan

mempertahankan ekuilibrium
2. Gerakan terkoordinasi: kemampuan

potensi jatuh dalam

otot untuk bekerjasama secara


volunter untuk melakukan gerakan
yang bertujuan
3. Perilaku pencegahan jatuh:

lingkungan tertentu
2. Mengidentifikasi perilaku
dan faktor yang
mempengaruhi resiko jatuh
3. Mengidentifikasi

tindakan individu atau pemberi

karakteristik lingkungan

asuhan untuk meminimalkan faktor

yang dapat meningkatkan

resiko yang dapat memicu jatuh

potensi untuk jatuh

dilingkungan individu
4. Kejadian jatuh: tidak ada kejadian

(misalkan lantai yang licin)


4. Sarankan perubahan dalam

jatuh
5. Pengetahuan: pemahaman

gaya berjalan pada pasien


5. Dorong pasien untuk

pencegahan jatiuh

menggunakan tongkat atau

6. Pengetahuan: keamanan pribadi


7. Gerakan terkoordinasi
8. Lingkungan rumah aman

alat bantu jalan


6. Kunci roda dari kursi roda,
tempat tidur atau brankar
selama transfer pasien
7. Tempat artikel mudah
dijangkau dari pasien
8. Ajarkan pasien bagaimana
jatuh untuk meminimalkan
cedera
9. Memantau kemampuan
untuk mentransfer diri dari
tempat tidur ke kursi dan
demikian pula sebaliknya
10. Memberikan pencahayaan
yang memadai untuk
meningkatkan visibilitas
11. Menyediakan lampu malam
disamping tempat tidur
12. menyediakan lajur anti
tergelincir, permukaan
lantai nontrip/tidak
tersandung
13. Menyediakan permukaan
nonslip/anti tergelincir di
bak mandi atau pancuran

14. Berkolaborasi dengan


anggota tim kesehatan lain
untuk meminimalkan efek
samping dari obat yang
berkontribusi terhadap jatuh
(misalnya, hipotensi
ortostatik dan kiprah goyah

2. Post Operasi
N

Diagnosa

o
1

Nyeri akut berhubungan dengan


agen cedera biologis

Noc

Nic

1. Pain Level,
2. Pain control,
3. Comfort level
Kriteria Hasil :
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
3. Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
5. Tanda vital dalam rentang normal

NIC :
Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
4. Kaji kultur yang mempengaruhi
respon nyeri
5. Evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
6. Evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa
lampau
7. Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan
8. Kontrol lingkungan yang dapat

mempengaruhi nyeri seperti suhu


ruangan, pencahayaan dan kebisingan
9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan
inter personal)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
12. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
13. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
17. Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic Administration
1. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis, dan frekuensi

3. Cek riwayat alergi


4. Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
5. Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya nyeri
6. Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optima
7. Pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara teratur
8. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik pertama
kali
9. Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
10. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
2

Ansietas berhubungan dengan


perubahan dalam status kesehatan

1. Anxiety control
2. Coping
Kriteria Hasil :
1. Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
2. Mengidentifikasi, mengungkapkan
dan menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
3. Vital sign dalam batas normal

dan gejala (efek samping)


Anxiety Reduction (penurunan
kecemasan)
14. Gunakan pendekatan yang
menenangkan
15. Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap pelaku pasien
16. Jelaskan semua prosedur dan apa
yang dirasakan selama prosedur
17. Temani pasien untuk memberikan

4. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa


tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya
kecemasan

keamanan dan mengurangi takut


18. Berikan informasi faktual
mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
19. Dorong keluarga untuk menemani
anak
20. Lakukan back / neck rub
21. Dengarkan dengan penuh
perhatian
22. Identifikasi tingkat kecemasan
23. Bantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan
24. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
25. Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
26. Barikan obat untuk mengurangi

Resiko infeksi berhubungan


dengan prosedur invasif

1. Immune Status
2. Knowledge : Infection control
3. Risk control
Kriteria Hasil :
1. Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
2. Mendeskripsikan proses penularan
penyakit, factor yang mempengaruhi

kecemasan
Infection Control (Kontrol infeksi)
1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
pasien lain
2. Pertahankan teknik isolasi
3. Batasi pengunjung bila perlu
4. Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan

penularan serta penatalaksanaannya,


3. Menunjukkan kemampuan untuk

pasien
5. Gunakan sabun antimikrobia untuk

mencegah timbulnya infeksi


4. Jumlah leukosit dalam batas normal
5. Menunjukkan perilaku hidup sehat

cuci tangan
6. Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan kperawtan
7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai
alat pelindung
8. Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
9. Ganti letak IV perifer dan line central
dan dressing sesuai dengan petunjuk
umum
10. Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
11. Tingktkan intake nutrisi
12. Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap
infeksi)
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
2.
3.
4.
5.

sistemik dan local


Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit

menular
6. Partahankan teknik aspesis pada

pasien yang beresiko


7. Pertahankan teknik isolasi k/p
8. Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
9. Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
10. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
11. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
12. Dorong masukan cairan
13. Dorong istirahat
14. Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda

Resiko cedera berhubungan


dengan faktor kogniktip

1. Risk Kontrol
Kriteria Hasil :
1. Klien terbebas dari cedera
2. Klien mampu menjelaskan
cara/metode untukmencegah

dan gejala infeksi


16. Ajarkan cara menghindari infeksi
17. Laporkan kecurigaan infeksi
18. Laporkan kultur positif
Environment Management (Manajemen
lingkungan)
1. Sediakan lingkungan yang aman
untuk pasien
2. Identifikasi kebutuhan keamanan

injury/cedera
3. Klien mampu menjelaskan factor

pasien, sesuai dengan kondisi fisik


dan fungsi kognitif pasien dan

resiko dari lingkungan/perilaku


personal
4. Mampumemodifikasi gaya hidup
untukmencegah injury

3.

riwayat penyakit terdahulu pasien


Menghindarkan lingkungan yang
berbahaya (misalnya memindahkan

5. Menggunakan fasilitas kesehatan


yang ada
6. Mampu mengenali perubahan status
kesehatan

perabotan)
4. Memasang side rail tempat tidur
5. Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
6. Menempatkan saklar lampu ditempat
yang mudah dijangkau pasien.
7. Membatasi pengunjung
8. Memberikan penerangan yang cukup
9. Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
10. Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
11. Memindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
12. Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

D. Implementasi
Implentasi keperawatan disesuaikan dengan intervensi keperawatan yang telah dibuat sebelumnya
E. Evaluasi
Pre Operasi
1. Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan
a. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
b. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
c. Vital sign dalam batas normal

d. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
2. Resiko jatuh berhubungan dengan kesulitan melihat
a. Keseimbangan: kemampuan untuk mempertahankan ekuilibrium
b. Gerakan terkoordinasi: kemampuan otot untuk bekerjasama secara volunter untuk melakukan gerakan yang bertujuan
c. Perilaku pencegahan jatuh: tindakan individu atau pemberi asuhan untuk meminimalkan faktor resiko yang dapat
d.
e.
f.
g.
h.

memicu jatuh dilingkungan individu


Kejadian jatuh: tidak ada kejadian jatuh
Pengetahuan: pemahaman pencegahan jatiuh
Pengetahuan: keamanan pribadi
Gerakan terkoordinasi
Lingkungan rumah aman

Post Operasi
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
e. Tanda vital dalam rentang normal
2. Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan
a. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
b. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
c. Vital sign dalam batas normal
d. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
3. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive
a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
b. Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,
c. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
d. Jumlah leukosit dalam batas normal
e. Menunjukkan perilaku hidup sehat

4. Resiko cedera berhubungan dengan faktor kogniktip


a. Klien terbebas dari cedera
b. Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera
c. Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal
d. Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury
e. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
f. Mampu mengenali perubahan status kesehatan