NEFRITIS LUPUS

Diagnosis dan penatalaksanaan

Faridin HP
Divisi Reumatologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUH /
RS.Dr.Wahidin Sudirohusodo
Makassar

PENDAHULUAN

LES : Penyakit inflamasi multisistem yg

tidak diketahui etiologinya dengan
manifestasi klinik dan laboratorik beragam.
Prototipe penyakit otoimun.
Produksi Ab terhadap komponen inti sel
Gambaran klinis cukup luas melibatkan
banyak organ dan perjalanan penyakitnya
ditandai dgn remisi dan eksaserbasi

PENDAHULUAN

Walaupun etiologi tidak diketahui, diduga mempunyai

hubungan dengan kelainan genetik, infeksi virus maupun
kelainan hormonal
Keterlibatan ginjal pada LES telah diketahui sejak abad
lalu, namun gambaran lengkap kelainan ginjal tsb baru
dalam 2 dekade terakhir
Prevalensi Nefritis lupus (NL) :
- Awal LES : 31-65%
- Lanjut LES : 66%
3-6% NL merupakan gejala pertama yang muncul pada LES
Peningkatan risiko NL dihub dgn : HLA-DR2, HLA-DR3,
HLA-DR8 dan HLA-DQ

PATOGENESIS

Etiologi dan patogenesis LES masih

belum diketahui dengan jelas, tdp banyak
bukti patogenesis bersifat multifaktorial,
mencakup pengaruh :
- faktor genetik
- faktor imunologi
RESPON IMUN
- faktor hormonal
- faktor lingkungan

PATOGENESIS

Interaksi faktor genetik, hormonal, imun dan lingkungan

Individu dgn predisposisi
genetik LES
RESPON IMUN
- Sel T hilang toleransi autoreaktif
- Induksi & ekspansi sel B

SEL T & SEL B

KOMPLEKS IMUN
Neuklosom, histon, kromatin

- Gangguan klirens,
- Ggn up take pd sistim PMN

DEPOSISI DI JARINGAN TERMASUK DI GINJAL

KRITERIA DIAGNOSIS
LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK
MENURUT ACR 1982

Kriteria Diagnosis (ACR 1982)

1. Ruam malar
2. Ruam diskoid
3. Fotosensitifitas
4. Ulserasi di mulut atau nasofaring
5. Artritis
6. Serositis (pleuritis, perikarditis)
7. Kelainan ginjal (proteinuria persisten > 0,5 gr/hr,
silinder)
8. Kelainan neurologik (kejang, atau psikosis)
9. Kelainan hematologik (anemia hemolitik, atau
lekopeni, atau limfopeni, atau trombositopeni)
10. Kelainan imunologik (Sel LE +,atau anti DNA +,
atau anti Sm + atau STS + palsu)
11. ANA (+)

SOAP BRAIN MD

Serositis

Oral Ulcers

Arthritis

Photosensitivity

Blood Disorder

Hemolytic Anemia
Leukopenia
Thrombocytopenia

Renal Disease

ANA Positive

Immunological Disorder
Anti double stranded DNA antibodies
Anti Sm antibodies
Antiphospholipid antibodies

Neurological Disease
Psychosis
Seizures

Malar Rash

Discoid Rash

4 DARI 11 KRITERIA
DIAGNOSIS LES DAPAT
DITEGAKKAN

PENATALAKSANAAN
LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK

PENGOBATAN SLE

1. Terapi konservatif
2. Imunosupresan agresif

OBAT-OBATAN YANG SERING DIPAKAI UNTUK

SLE

OBAT-OBATAN
NSAID
Glukokortikoid
Hidrosiklorokuin,
klorokuin
Azatioprin
Siklofosfamid
Metotreksat

YANG DIPANTAU
GI, ginjal, TD, hati
TD, glukosa, lipid, K, infeksi
Makulopati
Hematologik, hati
Hematologik, infeksi, sistitis,
hemoragik, infertilitas
Hematologik, hati, paru-paru

ARTRITIS, ARTRALGIA, MIALGIA

Analgesik sederhana
Obat anti inflamasi non steroid
Anti malaria
Kortikosteroid dosis rendah
Metotreksat, azatioprin
Leflunomid, Anti TNF-

LUPUS KUTANEUS

Hindari paparan sinar matahari

Sunscreen
Glukokortikoid topikal
Anti malaria
Glukokortikoid sistemik
Dapson

Fatigue & keluhan sistemik

- Gejala ikutan
- Efek obat (glukokortikoid, klorokuin,
anti hipertensi dll)

GLUKOKORTIKOID PADA SLE

1. Ruam
a. Topikal (hidrokortison, triamsinolon, betametason)
b. Intralesi (triamsinolon)
2. SLE minor
Prednison < 0,5 mg/kgBB/hari,
dosis tunggal/terbagi

GLUKOKORTIKOID PADA SLE

3. SLE major
Prednison 1 mg/kgBB/hari
atau didahului
Bolus metilprednisolon 1 gr/hari
(15 mg/kgBB/hari) selama 3 hari
berturut-turut

SIKLOFOSFAMID PADA SLE

1. Oral
Dosis : 1-3 mg/kgBB/hari setiap hari
Cairan 2-3 L/hari
Monitoring : DPL
(4-6 minggu)
Urinalisis (4-6 minggu)
Sitologi urin (hematuria)

SIKLOFOSFAMID PADA SLE

2. Intravena
Dosis : 0,5-1 gr/m2 dalam 150 ml
NaCl 0,9% selama 60 mnt
1 x/bulan
Cairan 2-3 liter/24 jam stl drip
Monitoring: DPL
(10-14 hr stl drip)
Urinalisis (4-6 minggu)
Sitologi urin (hematuria)

INDIKASI SIKLOFOSFAMID PADA SLE

- Steroid sparing agent

- Kontra indikasi steroid dosis tinggi
- Kambuh
- Glomerulonefritis difus awal
- Trombositopenia, resisten steroid
- GFR turun, Kreatinin naik, tanpa
faktor ekstrarenal lainnya
- SLE pada SSP

AZATIOPRIN & SIKLOSPORIN-A

AZATIOPRIN PADA SLE

- 1-3 mg/kgBB/hari
- 6-12 bulan
SIKLOSPORIN-A PADA SLE
- 3-6 mg/kgBB/hari dalam 2 dosis
- Tanpa manifestasi renal, nefropati
membranosa
- Monitoring : Tekanan darah
Kreatinin darah

Evaluasi penderita SLE

Evaluasi rutin minimal 3 bulan sekali SLEDAI
* Anamnesis, pemeriksaan fisik, TD
* DPL, Cr, Kol/TG, UL, C3/C4, Anti dsDNA
-Terapi hipertensi
* Hindari -blocker
* ACE-inhibitor
-Hindari merokok, obesitas, dislipidemia
-Obati infeksi secara adekuat (ISK, ISPA)
-Evaluasi gigi, mata secara berkala
-Risiko keganasan ?

MANIFESTASI KLINIS NL

Ditemukan 50 60% kelainan ginjal pd LES

Tidak jarang manifestasi klinis pertama dan
satu2nya yang ditemukan mengikuti
perkembangan penyakitnya
Bervariasi, mulai dari kelainan urinalisis tanpa
keluhan dan ditemukan pada pemeriksaan rutin
dalam keadaan SN
Gambaran klinik kerusakan glomerulus dihub
dgn letak terbentuknya deposit kompleks imun

MANIFESTASI KLINIS NL

Glomerulopati / nefropati asimptomatik.

asimptomatik Kelainan
urinalisis proteinuri, hematuri mikroskopis, sedimen uri
(silinder erit / leuko)
Sindroma nefrotik akut , sulit dibedakan dengan GN
pasca infeksi streptokok
Sindroma Rapidly progressive glomerulonephritis =
RPGN,
RPGN sulit dibedakan dgn sind nefritik akut, gej :
- onset cepat
- penurunan LFG progresif GGT
- hipertensi sistemik
- proteinuri 1-3 gr perhari

MANIFESTASI KLINIS NL

Sindroma glomerulus progresif dan kronis

- proteinuri 1-3 gr/hr dgn kelainan sedimen aktif
- penurunan LFG progresif > lambat RPGN
sehingga GG tahunan
Sindroma nefrotik
- paling sering ditemukan 45 63% pasien NL
Hipertensi,
Hipertensi pada 15 50%
Penurunan fungsi ginjal sampai 30%, pada 40
80% pasien

DIAGNOSIS NL

Ditemukan 4 dari 11 kriteria ACR, ditambah

dengan :
- proteinuri > 1 gram/24 jam, dengan atau
hematuri (> 8 erit/LPB)
- penurunan fungsi ginjal sampai 30%
- peningkatan anti dsDNA
Diagnosis pasti : biopsi ginjal dan
berdasarkan klasifikasi morfologi WHO

WHO CLASSIFICATION OF LN
WHO CLASS

HISTOLOGI

Normal

II

Mesangial proliferatve

III

Focal proliferative (<50%)

IV

Diffuse proliferative (>50%)

Membranous

VI

Sclerosing nephropathy

PENATALAKSANAAN NL
Menginduksi terjadinya remisi dari
nefritisnya
Mencegah terjadinya kobaran penyakit
(flare up)
Memperbaiki fungsi ginjal (protein uri,
LFG), mempertahankan fungsi ginjal

PENGOBATAN NL

Sebaiknya diberikan setelah ada biopsi

Pemberian obat didasarkan atas hasil PA
NL klas I tidak ada pengobatan khusus,
hanya ditujukan gejala ekstra renal
NL klas IIa, proteinuri < 1 gr/hr (-)

Recommended therapy for lupus nephritis

Disease severity

Induction therapy

Maintenance therapy

Proliferative nephritis
Mild
High-dose corticosteroids (i.e 0.5 1

Low-dose corticosteroids (i.e. prednisolone

mg/kg/day prednisolone 4-6 weeks, gradual <0,125 mg/kg on alternate days) alone or
tapering to 0,125 mg/kg every other day
with AZA (1-2 mg/kg/day)
within 3 months) alone in combination with Consider further gradual tapering at the
AZA (1-2 mg/kg/day)
end of each year of remission
If no remission within 3 months, treat as
moderately severe

Moderate

Severe

MMF (2g/day)(or AZA) with

corticosteroids as above. If no remission
after first 6 months, advance to next
therapy
Pulse CY alone or in combination with
pulse corticosteroids for first 6 month (total
7 pulses)
In white patients, low dose IVCY (6
fortnightly pulses at fixed dose of 500 mg
each) might also be considered
Background corticosteroids 0,5mg/kg/day
for 4 weeks then taper
Monthly pulses of CY in combination with
pulse corticosteroids for 6-12 months
If no response, consider MMF (2-3g/day)
or rituximab

If in remission after first 6-12 months, MMF

may be tapered to 1,5g/day for 6-12 months
and then to 1 g/day
Consider further tapering at the end of
each year in remission, or
AZA, or
Quarterly pulses of CY

Quarterly pulses of CY for at least 1 year

beyond remission, or
AZA, or
MMF

Tabel 2. Recommended therapy for lupus nephritis

Disease severity

Induction therapy

Membranous nephropathy
Mild
High-dose corticosteroids alone or in
combination with AZA

Moderate
Severe

Bimonthly pulse CY (6 pulses) alone or in

combination with MP
Ciclosporine A (3-5mg/kg/day) alone or
with AZA
High-dose corticosteroids with MMF

Maintenance therapy
Low-dose corticosteroids alone or with
AZA
Low-dose corticosteroids alone or with
AZA, or
AZA

PENILAIAN REMISI
Tentukan SLEDAI sebelum dan sesudah
pengobatan
Pada penatalaksanaan NL, jangan lupa
pemeriksaan :
- Sedimen uri (silinder erit / leukosit)
- Proteinuri 24 jam (< 1 gr/hr)
- LFG ada perbaikan

SEPINTAS MENGENAI MMF

Digunakan pada transplantasi organ utk
mencegah terjadinya rejeksi, > superior
dibandingkan dgn Azatioprin
Digunakan pada penyakit2 autoimun
Briggs, pertama kali melaporkan
penurunan proteinuri setelah MMF

SEPINTAS MENGENAI MMF

Gambitz, mengamati pada 10 pasien

DPLN, setelah 6 bulan terapi MMF :
- penurunan skor SLEDAI
- penurunan titer anti dsDNA
- perbaikan proteinuri dan fungsi ginjal

RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL (RCT)

Chan, et al (2005): 65 pasien NL, Chinese, MMF
2 gr/hr 6 bln, 1,5 gr/hr 6 bln, dan 1 gr/hr
1 thn, atau Cyc Aza. Lama th/ MMF 12 bln
20 pasien, > 24 bln 12 pasien. Remisi > 90%
pada kedua group, kejadian infeksi < MMF,
ESRF 4 pasien pada Cyc vs 0 pada MMF
Ginzler, et al (2003): 140 pasien NL, AfroAmerica, MMF vs IVCY, Remisi complete MMF
vs IVCY (p<0,05), remisi partial > baik pada
MMF, 3 pasien meninggal karena LES berat
pada kelompok IVCY.

TUGAS DOKTER UMUM DALAM DIAGNOSIS

DAN PENATALAKSANAAN SLE (1)
Dokter umum

TERSANGKA SLE

RUJUKAN
Spesialis Perawatan Lupus

Penegakan Diagnosis

Menilai Aktivitas/Keparahan
Buat Rencana Terapi
Sering Memantau Aktivitas Penyakit

ACRFP

TUGAS DOKTER UMUM DALAM DIAGNOSIS

DAN PENATALAKSANAAN SLE (2)
Sering memantau aktivitas penyakit
Penyakit Ringan

Dokter Umum

RUJUK

- memantau penyakit ringan

& toksisitas

RUJUK
Aktivitas Penyakit
Meningkat atau
ada Komplikasi

PENATALAKSANAAN
Penyakit Sedang/Berat
PENATALAKSANAAN
Penyakit Refrakter/Serius

Sekasar-kasarnya nasehat lebih baik

daripada Sesantun santunnnya
informasi sesat
YA ALLAH limpahkan kemuliaan dihadapanMU dan
MakhlukMU, baik di dunia maupun di akhirat kepada mereka
yang telah menyampaikan ilmu yang bermanfaat