Penguji :

dr. Rosalia Septiana, Sp.M

Dibuat oleh :
Carennia Paramita (11.2014.133)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Periode 25 Mei 2015 27 Juni 2015
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. A

Umur

: 63 tahun

Agama
Pekerjaan

: Islam
: Wiraswasta

Jenis kelamin

: Laki-laki

Status perkawinan

: Menikah

Pendidikan

: SMP

Alamat

: Pasuruan Kidur Jati, Kudus

No CM

: 410598

Tanggal pemeriksaan

: 15 Juni 2015

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
Dilakukan autoanamnesis pada hari Senin, 15 Juni
2015 di poli mata RS Mardi Rahayu - Kudus pukul
13.00 WIB.
Keluhan utama
Penglihatan mata sebelah kiri seperti melihat ada
airnya sejak 2 bulan

Keluhan tambahan
Tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG

KRONOLOGI
Pasien datang ke poliklinik mata dengan keluhan mata
kirinya jika dibuat melihat seperti ada airnya sejak
2 bulan SMRS. Pasien merasakan penglihatannya mulai
buram karena tertutup air tersebut sehingga pasien
sering mengucek matanya supaya lebih jelas. Tetapi
pandangannya lebih jelas hanya sebentar, tidak beberapa
lama kemudian buram kembali
Keluhan ini pasien rasakan sepanjang hari, saat
beraktivitas maupun jika sedang beristirahat
Pasien lebih enak melihat jauh pasien merasa lebih
enak dibandingkan membaca dekat karena pasien perlu
kacamata untuk membaca dekat. Resep kacamata
tersebut didapatnya dari dokter.

KRONOLOGI
Jika di luar ruangan pasien melihat sinar
matahari matanya terasa sangat silau
Pasien tidak pernah melihat adanya lingkaran
pelangi di sekitar cahaya, tidak pernah melihat
suatu objek menjadi berbayang, tidak pernah
melihat bintik hitam atau serabut yang
berterbangan, pasien juga tidak pernah melihat
seperti kilatan cahaya.
Mata kanan pasien tidak ada keluhan. Pasien
tidak punya keluhan lain seperti pusing, sakit
kepala, mual, muntah.

KRONOLOGI
Matanya tidak kemeng, merah, pedes, mata
berair, keluar kotoran mata, maupun gatal.
Pasien tidak memiliki riwayat trauma
sebelumnya. Pasien juga tidak menggunakan
obat-obatan tetes mata maupun obat yang
diminum. Pasien tidak merokok dan tidak
memiliki alergi obat-obatan maupun makanan
Pasien terbiasa makan-makanan seperti sayursayuran hijau dan buah, tetapi pasien juga
masih suka makan daging. Pasien suka
bersepeda sekitar 3 kali dalam seminggu

RIWAYAT PENYAKIT

Riwayat sosial &

ekonomi
Pasien seorang wiraswasta
Biaya pengobatan ditanggung BPJS
kesehatan kelas I

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Tanda Vital
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Nadi
: 88x/menit
Respiration rate : 20x/menit
Suhu
: 36.0C

Pemeriksaan Fisik
Kepala: normocephali, deformitas (-), rambut hitam, distribusi
merata
Telinga
Hidung

: normotia, serumen (-), sekret (-)

: deviasi septum (-), sekret (-)

Tenggorokan: tonsil T1/T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis.

Thorax
Cor

:
: BJ I/II, regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : SN vesikuler, ronki -/-, wheezing -/Abdomen

: datar, supel, BU (+)

Ekstremitas : akral hangat, edem (-)

STATUS
OPHTALMOLOGIS

Gambar mata pasien

OD

OS

OD

PEMERIKS

OS

20/65, ph 20/35
Gerak bola mata normal

AAN
Visus

5/60
Gerak bola mata

eksophtalmus (-)

Bulbus

normal

enoftalmus (-)

Oculi

eksophtalmus (-)

Nyeri tekan (-)

enoftalmus (-)
Nyeri tekan (-)

Edema (-)

Edema (-)

Ptosis (+)

Ptosis (+)

Blefarospasme (-)

Palpebra

Blefarospasme (-)

Lagopthalmus (-)

Lagopthalmus (-)

Ektropion (-)

Ektropion (-)

Entropion (-)

Entropion (-)

OD

PEMERIKSAA

OS

N
Edem (-)
Injeksi konjungtiva (-)

Edem (-)
Konjungtiva

Injeksi siliar (-)

Putih

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi siliar (-)

Sklera

Putih

Jernih

Jernih

Oedem (-)

Oedem (-)

Infiltrat (-)

Kornea

Infiltrat (-)

Sikatriks (-)

Sikatriks (-)

Arkus senilis (+)

Arkus senilis (+)

Dalam

Camera Oculi

Dalam

Hipopion (-)

Anterior

Hipopion (-)

Hifema (-)

(COA)

Hifema (-)

OD

PEMERIKSAA

OS

N
Kripta (+)

Kripta (+)

Warna coklat tua

Warna coklat tua

Edema (-)

Iris

Edema (-)

Sinekia (-)

Sinekia (-)

Atrofi (-)
Reguler, sentral, hitam,

Atrofi (-)
Reguler, sentral, hitam,

diameter 3mm
refleks pupil L/TL (+/+)
Jernih, Shadow test (-)
Tidak ada defek lapang
pandang

Pupil

Lensa
Tes Konfrontasi

diameter 3mm
refleks pupil L/TL (+/+)
Keruh sebagian,
Shadow test (+)

Tidak ada defek lapang

pandang

OD
+

PEMERIKSAA
N
Fundus Refleks

OS
+ (suram)

Papil bentuk bulat,

Papil bentuk bulat, batas

batas tegas

tegas

CD ratio 0,3

CD ratio 0,3

Warna oranye-

Warna oranye-kemerahan,

kemerahan, a:v = 2:3

Eksudat (-)

Retina

a:v = 2:3
Eksudat (-)

Ablatio retina (-)

Ablatio retina (-)

Perdarahan (-)

Perdarahan (-)

Neovaskularisasi (-)

Neovaskularisasi (-)

Sikatriks (-)
Normal

Sikatriks (-)
Normal

Lakrimasi (-)

TIO
Sistem
Lakrimasi

Lakrimasi (-)

Resume (Subjektif)

Resume (Objektif)
Pemeriksaan fisik untuk status
generalis didapatkan dalam batas
normal
Pemeriksaan oftalmologis:

Resume (Objektif)
Pemeriksaan
Pemeriksaan oftalmologis:
Oculi sinistra (OS)
Visus

5/60

Lensa

Keruh sebagian
Shadow test (+)

Fundus
Refleks

Positif (suram)

DIAGNOSIS BANDING
OS Katarak Senilis Imatur
OS Katarak Senilis Matur
OS Katarak Komplikata

DIAGNOSIS KERJA
OS katarak senilis imatur

Dasar Diagnosis

Dasar Diagnosis

Dasar Diagnosis
OS Katarak Senilis Imatur
Objektif: Pemeriksaa
n
Visus
Lensa

Oculi sinistra
(OS)
5/60
Keruh sebagian
Shadow test (+)

Fundus
Refleks

Positif (suram)

Dasar Diagnosis

PENATALAKSANAAN
Pembedahan :
Dilakukan operasi katarak senilis imatur
pada mata kiri dengan EKEK dan IOL

PROGNOSIS
Okuli

Okuli sinistra

dekstra
Ad Bonam
Ad Bonam

Ad Bonam
Dubia Ad

Ad

Ad Bonam

Bonam
Ad Bonam

kosmetikam
Ad

Ad Bonam

Ad Bonam

Ad vitam
Ad sanam

functionam

USUL
Dilakukan EKEK (Ekstraksi Katarak
Ekstra Kapsular) pada mata kiri
Pemasangan IOL (Intra Ocular Lens)
untuk mata kiri

SARAN
Menjelaskan kepada pasien bahwa pandangan pada
mata sebelah kiri ada airnya dan buram disebabkan
katarak
Menjelaskan kepada pasien pentingnya operasi ekstraksi
katarak karena penyakit katarak tidak dapat diobati
dengan obat tetapi dapat disembuhkan dengan operasi
Kontrol teratur ke dokter
Menjaga kesehatan & kebersihan mata
Melindungi mata dari paparan sinar matahari langusng,
angin, dan debu dengan menggunakan kacamata

PEMBAHASAN
OS Katarak Senilis Imatur
Ditegakkan karena dari anamnesis pandangan
pasien melihat seperti ada airnya dan terasa
sangat silau saat melihat sinar matahari serta
dari hasil pemeriksaan oftalmologi didapatkan
kekeruhan lensa (+) sebagian, fundus refleks (+)
suram dengan shadow test (+)
OS Katarak Senilis Matur
Disingkirkan karena pada katak senilis matur
didapatkan seluruh lensa mengalami kekeruhan
dan bersifat total, shadow test (-), fundus reflex
(-)

PEMBAHASAN
OS Katarak Komplikata
Disingkirkan karena pada pasien tidak
ditemukan adanya
Penyakit lokal pada mata
Penyakit sistemik : DM atau hipertensi
Riwayat trauma pada mata

Terima Kasih