FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA

KARYA SALEMBA EMPAT

Pas photo
4x6
berwarna

Yang bertanda tangan dibawah ini:

A.
1.
2.
3.
4.
5.
7.
8.
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
C.

Identitas Pribadi
Nama
:
Tempat / tanggal lahir
:
NIM (lengkap)
:
Fakultas/Jurusan/Prodi
:
Jenjang Studi
: Strata 1 (S1)
6. Alamat Asal
:
Alamat di Yogyakarta
:
No. Telp / HP
:
Prestasi Akademik
IP 2 Semester Terakhir
:
dan IPK :
Jumlah SKS 2 Semester Terakhir :
dan SKSK :
Jumlah beban SKS untuk lulus :
Cuti Kuliah
: Belum/sudah*)
Berapa
Smt : Skripsi
: Belum/sudah*)
Rencana ujian pendadaran
:
Identitas Orang tua / wali penanggung biaya dan keluarga

1.
No.

Orang tua / wali

Nama orang tua / wali

Pekerjaan

Penghasilan

Meniggal
/ Hidup

Ayah :

2
3

Ibu :
Wali :

2.
No.

Saudara
Nama

Pekerjaan /

Status Kawin /

Keterangan

Sekolah

Belum

Kakak / Adik

1
2
D.
1.
2.

Beasiswa
Pernah/belum pernah menerima beasiswa *)
Apabila pernah, dari :

No.
1.
2.

Sumber Dana

Periode

Dana / Bulan

Alasan tidak menerima beasiswa tersebut :

E. Program softskill KSE yg ingin didapat :
a. Leadership
b. Riset dan Teknologi untuk Indonesia
c. Entrepreneurship (Kewirausahaan)
d. Profesional (Career Coaching khusus program skripsi)
Jawaban dari pilihan :
Pilihan Pertama
:
Pilihan Kedua
:
Alasan memilih pilihan di atas :

Aktifitas yang pernah dilakukan berkenaan dengan pilihan diatas :

Dengan ini memohon untuk dapat diberi bantuan beasiswa untuk menunjang
keberhasilan studi saya. Bersama ini kami lampirkan persyaratan yang telah
ditentukan.
Atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Yogyakarta,
Hormat Saya,

________________________
NIM :
*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
NIM
:
Fakultas
:
Jurusan
:
Alamat
:
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Tidak sedang mengajukan / menerima beasiswa / Ikatan Dinas lain
2. Belum menikah dan belum bekerja serta bersedia untuk tidak menikah
selama menerima beasiswa
3. Sanggup tidak cuti kuliah selama proses permohonan dan periode
penerimaan beasiswa
4. Sanggup meningkatkan prestasi akademik dan sanggup membuat
laporan lulus studi kepada lembaga beasiswa
5. Sanggup melaporkan hasil studi setiap semester
6. Sanggup menepati jadwal pelayanan beasiswa
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,
apabila saya melanggar pernyataan tersebut saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Yogyakarta,

Hormat Saya,

_____________________
NIM :

Form Cek list

Kelengkapan data pemohon beasiswa KSE 2016/2017
Nama
:
Jurusan/Fakultas
:
NO
Data yang diperlukan
1
Foto Seluruh Badan ukuran 3R (2 lembar)
2
Pas foto 4x6 berwarna (2 lembar)
3
Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Foto Copy KTP & Kartu Mahasiswa
4
5
6
7

Form KSE (ditempel foto 4x6 pada kanan atas form)

Form pendaftaran beasiswa dari UGM (ditempel foto 3x4
pada kanan atas form)
Registrasi Online (Print out data Registrasi Online masingmasing) print out dalam posisi PORTRAIT

Surat Lamaran

CEKLIST

Curiculum Vitae
9
10

Essay
Transkip Nilai

11

12

Rekomendasi Fakultas

13
14
15
16
17

Foto Copy Kartu Keluarga

Rek. Listrik 2 bulan terakhir
Copy Rek. Telepon 2 bulan terakhir
Copy Rek. Air 2 bulan terakhir
Copy kelengkapan poin 3-16

Seluruh berkas dimasukkan dalam satu amplop coklat, diurutkan secara terpisah
(berkas asli diurutkan dari poin 1-16, berkas copy dirutkan dari poin 3-16) sesuai

urutan pada checklist

Formulir Cheklist di tempel di depan amplop coklat, formulir checklist dicetak pada
kertas warna putih untuk pendaftar baru, dan kertas warna biru untuk beswan

perpanjang
Pendaftaran Online WAJIB di www.beasiswa.or.id (26 30 Maret 2016)
Info pendaftaran bisa diakses melalui www.kseugm.org

Kelengkapan di cek oleh pihak akademik fakultas atau tim Oprec Beasiswa KSE
UGM PJ Fakultas dengan memberikan tanda centang ( ) sesuai keadaan
kelengkapan berkas