Peningkatan Keadaan

Kesehatan Indonesia
Agenda yang Belum Selesai
Kondisi kesehatan di Indonesia mengalami perkembangan yang sangat berarti
dalam beberapa dekade terakhir. Sebagai contoh, angka kematian bayi turun
dari 118 kematian per seribu kelahiran di tahun 1970 menjadi 35 di tahun
2003, dan angka harapan hidup meningkat dari 48 tahun menjadi 66 tahun
pada periode yang sama. Perkembangan ini meperlihatkan dampak dari
ekspansi penyediaan fasilitas kesehatan publik di tahun 1970 dan 1980, serta
dampak dari program keluarga berencana. Meski demikian masih terdapat
tantangan baru sebagai akibat perubahan sosial dan ekonomi:
1.

Pola penyakit yang semakin kompleks, Indonesia saat ini berada pada
pertengahan transisi epidemiologi dimana penyakit tidak menular
meningkat drastis sementara penyakit menular masih menjadi
penyebab penyakit yang utama. Kemudian saat ini penyakit
kardiovaskuler (jantung) menjadi penyebab dari 30 persen kematian
di Jawa dan Bali. Indonesia juga berada diantara sepuluh negara di
dunia dengan penderita diabetes terbesar. Di saat bersamaan penyakit
menular dan bersifat parasit menjadi penyebab dari sekitar 22 persen
kematian. Angka kematian ibu dan bayi di Indonesia juga lebih tinggi
dibandingkan dengan kebanyakan negara tetangga. Satu dari dua puluh
anak meninggal sebelum mencapai usia lima tahun dan seorang ibu
meninggal akibat proses melahirkan dari setiap 325 kelahiran hidup.
Perubahan yang diiringi semakin kompleksnya pola penyakit
merupakan tantangan terbesar bagi sistem kesehatan di Indonesia.

lebih buruk dibandingkan dengan situasi di beberapa negara Asia

termiskin. Kelompok miskin mendapatkan akses kesehatan yang paling buruk dan umumnya mereka sedikit mendapatkan imunisasi
ataupun mendapatkan bantuan tenaga medis yang terlatih dalam proses
melahirkan.
Kematian anak sebelum mencapai usia lima tahun dari keluarga
termiskin mencapai sekitar empat kali lebih tinggi dibandingkan anak
dari keluarga terkaya. Tingginya tingkat terkena penyakit, baik yang
disebabkan dari penyakit menular maupun penyakit tidak menular,
telah mengurangi kemampuan orang miskin untuk menghasilkan
pendapatan, dan hal ini berdampak pada lingkaran setan kemiskinan.

A. Perbandingan AKB dan AKA5

2001
AKB

50

AKA5

45

45

39

38

40
35

31

38

33
29

30

30
25
20
15
8

10

5
0

2.

Tingginya ketimpangan regional dan sosial ekonomi dalam sistem

kesehatan. Dibanyak propinsi, angka kematian bayi dan anak terlihat

China

Indonesia

Malaysia
Country

Philippines

Vietnam

Indonesia Policy Briefs - Ide-Ide Program 100 Hari

terbatas, hanya mencakup pekerja di sektor formal dan keluarga mereka

saja, atau hanya sekitar sepertiga penduduk dilindungi oleh asuransi
kesehatan formal. Meski demikian mereka yang telah diasuransikan
pun masih harus mengeluarkan sejumlah dana pribadi yang cukup
tinggi untuk sebagian besar pelayanan kesehatan. Akibatnya kaum
miskin masih kurang memanfaatkan pelayanaan kesehatan yang dibiayai
oleh pemerintah. Dampaknya, mereka menerima lebih sedikit subsidi
dana pemerintah untuk kesehatan dibandingkan dengan penduduk
yang kaya. Sebanyak 20 persen penduduk termiskin dari total penduduk
menerima kurang dari 10 persen total subsidi kesehatan pemerintah
sementara seperlima penduduk terkaya menikmati lebih dari 40 persen.

B. Perbandingan Rasio Kematian Ibu

350
307
300

pe
r
10
0,0
00
liv
e
bir
th
s

240
250
200
150
95
100
60

39

50
0
China

Indonesia

Malaysia

Philippines

Vietnam

Country

3.

4.

Menurunnya kondisi dan penggunaan fasilitas kesehatan publik serta

kecenderungan penyedia utama fasilitas kesehatan beralih ke pihak
swasta. Angka penduduk yang diimunisasi mengalami penurunan
semenjak pertengahan 1990, dimana hanya setengah dari anak-anak
di Indonesia yang diimunisasi. Indonesia bahkan telah tertinggal
dibandingkan dengan negara-negara seperti Filiphina dan Bangladesh.
Program kontrol penyakit tuberkulosis (TB) diindikasikan hanya
mengurangi kurang dari sepertiga penduduk yang diperkirakan
merupakan penderita baru tuberkulosis. Secara keseluruhan,
pengunaan fasilitas kesehatan umum terus menurun dan semakin
banyak orang Indonesia memilih fasilitas kesehatan yang disediakan
oleh pihak swasta ketika mereka sakit. Di sebagian besar wilayah Indonesia, sektor swasta mendominasi penyediaan fasilitas kesehatan dan
saat ini terhitung lebih dari dua pertiga fasilitas ambulans yang ada
disediakan oleh pihak swasta. Juga lebih dari setengah rumah sakit
yang tersedia merupakan rumah sakit swasta, dan sekitar 30-50 persen
segala bentuk pelayanan kesehatan diberikan oleh pihak swasta (satu
dekade yang lalu hanya sekitar 10 persen). Dalam masalah kesehatan
kaum miskin cenderung lebih banyak menggunakan staf kesehatan
non-medis, sehingga angka pemanfaatan rumah sakit oleh kaum miskin
masih amat rendah.
Pembiayaan kesehatan yang rendah dan timpang. Pembiayaan kesehatan
saat ini lebih banyak dikeluarkan dari uang pribadi, dimana pengeluaran
kesehatan yang harus dikeluarkan oleh seseorang mencapai sekitar
75-80 persen dari total biaya kesehatan dan kebanyakan pembiayaan
kesehatan ini berasal dari uang pribadi yang dikeluarkan ketika mereka
memanfaatkan pelayanan kesehatan. Secara keseluruhan, total
pengeluaran untuk kesehatan di Indonesia lebih rendah dibandingkan
dengan sejumlah negara tetangga (US $ 16 per orang per tahun pada
2001). Hal ini disebabkan oleh rendahnya pengeluaran pemerintah
maupun pribadi untuk kesehatan. Lebih lanjut, cakupan asuransi amat

5.

Desentralisasi menciptakan tantangan dan memberikan kesempatan

baru. Saat ini, pemerintah daerah merupakan pihak utama dalam
penyediaan fasilitas kesehatan. Jumlah pengeluaran daerah untuk
kesehatan terhadap total pengeluaran kesehatan meningkat dari 10
persen sebelum desentralisasi menjadi 50 persen pada tahun 2001.
Hal ini dapat membuat pola pengeluaran kesehatan menjadi lebih
responsif terhadap kondisi lokal dan keragaman pola penyakit. Akan
tetapi hal ini akan berdampak juga pada hilangnya skala ekonomis,
meningkatnya ketimpangan pembiayaan kesehatan secara regional dan
berkurangnya informasi kesehatan yang penting.

6.

Angka penularan HIV/AIDS meningkat namun wabah tersebut sebagian

besar masih terlokalisir. Diperkirakan sekitar 120.000 penduduk Indonesia terinfeksi oleh HIV/AIDS, dengan konsentrasi terbesar berada di
propinsi dengan penduduk yang sedikit (termasuk Papua) dan di kota
kecil maupun kota besar yang terdapat aktifitas industri, pertambangan,
kehutanan dan perikanan. Virus tersebut menyebar lebih lambat
dibandingkan dengan yang diperkirakan sebelumnya. Akan tetapi
penularan virus tersebut meningkat pada kelompok yang berisiko
tinggi, yaitu penduduk yang tidak menerapkan perilaku pencegahan
terhadap virus tersebut, seperti menggunakan kondom pada aktivitas
seks komersial atau menggunakan jarum suntik yang bersih dalam kasus
pecandu obat-obatan.

Langkah Prioritas untuk Meningkatkan

Keadaan Kesehatan
Tantangan bagi pemerintahan yang akan datang ialah bagaimana untuk dapat
terus meningkatkan keadaan kesehatan sambil merestrukturisasi dan
mereformasi sistem kesehatan di era desentralisasi ini. Tugas yang paling
penting ialah memberikan perhatian lebih kepada kondisi kesehatan utama,
meningkatkan kelayakan kondisi kesehatan serta pemanfaatan sistem
kesehatan, melibatkan peran swasta, mengevaluasi ulang mekanisme

Peningkatan Keadaan Kesehatan Indonesia

upaya untuk meningkatkan kondisi kesehatan tidak akan berhasil jika

mereka tidak dilibatkan dalam proses ini. Sebagai contoh, lebih banyak
orang yang menggunakan fasilitas kesehatan sektor swasta untuk
pelayanan kesehatan yang penting dibandingkan fasilitas kesehatan
pemerintah, seperti ketika bersalin (kelahiran), anak menderita diare,
infeksi pernafasan yang akut. Kecenderungan ini terlihat semakin
meningkat, bahkan kecenderungan ini terjadi pula pada perilaku kaum
miskin. Dengan ketergantungan terhadap pelayanan kesehatan pihak
swasta, Departemen Kesehatan dapat melindungi pengguna jasa
kesehatan tersebut dengan menjamin kualitas dan akuntabilitas melalui
intervensi di sisi permintaan (seperti dengan pemberian kupon
kesehatan untuk orang miskin dan asuransi kesehatan) dan melalui
regulasi maupun lisensi kesehatan.

pendanaan kesehatan dan melaksanakan desentralisasi, termasuk juga

menyangkut isu tenaga kesehatan.
1.

Memfokuskan pada peningkatan kondisi kesehatan utama dan

pengelolaan sistem kesehatan yang menyeluruh. Meskipun Indonesia
sedang mengalami transisi epedemiologi, pendanaan pelayanan
kesehatan yang diberikan melalui anggaran pemerintah harus tetap
difokuskan pada sejumlah penyakit penting, yaitu pada pola penyakit
infeksi yang masih mendominasi. Merubah fokus kebijakan kesehatan
kepada sejumlah penyakit infeksi terpenting sambil mengontrol
munculnya penyakit menular baru (NCD) merupakan tantangan
terbesar dalam sistem kesehatan yang baru.

2.

Memusatkan penggunaan dana publik pada penyediaan kesehatan

publik dan tingkatkan kelayakan kondisi kesehatan prioritas.
Pembiayaan kesehatan oleh pemerintah di Indonesia lebih rendah
dibandingkan dengan kebanyakan negara tetangga. Karena itu
memprioritaskan anggaran pemerintah yang terbatas ini untuk
penyediaan kesehatan publik (seperti imunisasi dan perawatan/untuk
mengontrol penyakit menular) menjadi sangat penting untuk untuk
menjamin kontrol serta pengelolaan sektor kesehatan secara menyeluruh.
Hal tersebut juga penting untuk mendorong serta menjamin kualitas
pelayanan kesehatan dan untuk menyediakan sejumlah pelayanan
kesehatan dimana pasar tidak mampu menyediakannya (seperti
pendidikan dan informasi mengenai kesehatan). Sementara itu
penyediaan fasilitas kesehatan merupakan prioritas kedua, kecuali di
wilayah dimana terdapat kegagalan mekanisme pasar, misalnya sektor
swasta tidak mampu atau tidak ingin menyediakan sejumlah pelayanan
kesehatan. Meski demikian pemerintah dapat melibatkan sektor swasta
untuk turut menyediakan sejumlah pelayanan spesifik, sepanjang mereka
dapat menyediakannya secara lebih efisien. Fungsi-fungsi tersebut dapat
dilakukan oleh pemerintah daerah, sementara pemerintah pusat dapat
melakukan tiga hal penting untuk mendorong distribusi dana yang lebih
pro-orang miskin yaitu dengan: (i) membuat distribusi DAU lebih adil
dengan memperkuat mekanisme alokasi yang berbasis formula, yang
memasukkan unsur indeks pembangunan manusia, sesuai dengan revisi
terbaru UU 25/1999; (ii) memperbesar DAK untuk kesehatan, fokuskan
untuk penyediaan pelayanan kesehatan dasar, terutama untuk kabupaten
yang miskin; (iii) memberdayakan kaum miskin melalui penyediaan
pembiayaan kesehatan pihak ketiga, pemberian informasi kesehatan serta
memberikan mereka kontrol yang lebih besar terhadap sejumlah penyedia
jasa kesehatan.

3.

Memperkenalkan peran pihak swasta dalam dunia kesehatan. Sistem

kesehatan di Indonesia banyak bergantung pada sektor swasta dan

4.

Tinjau ulang pembiayaan kesehatan. Indonesia saat ini sedang

mepertimbangkan perlunya reformasi penting dalam pembiayaan
kesehatan melalui pengenalan asuransi kesehatan nasional. Asuransi
kesehatan merupakan cara yang cukup ampuh untuk meningkatkan
sumber daya perlindungan kesehatan, meningkatkan akses kesehatan
bagi orang miskin dan mendorong penyedia jasa kesehatan untuk
menjadi lebih bertanggung jawab (accountable). Akan tetapi UU Sistem
Jaminan Sosial Nasional yang baru masih belum mampu memberikan
kerangka yang menyeluruh bagi reformasi pembiayaan sektor kesehatan
dan sistem pelayanan kesehatan. Pemerintahan yang baru harus segera
membentuk kelompok kerja yang bertugas untuk merancang strategi
pembiayaan kesehatan yang menyeluruh, dimana asuransi kesehatan
sosial termasuk didalamnya, dan juga mengamandemen undangundang tersebut. Strategi tersebut dapat ditempuh dengan:
Menentukan kombinasi pembiayaan kesehatan (asuransi pemerintah,
asuransi swasta dan dana pribadi) yang dapat dengan baik memenuhi
tujuan pemerintah, yaitu menyediakan pelayanan kesehatan yang
berkualitas dengan harga yang terjangkau dan dapat diakses oleh
orang miskin
Menganalisa dampak anggaran dari strategi kesehatan yang diajukan
Mempelajari pengalaman di negara tetangga mengenai asuransi
kesehatan sosial dan bentuk lain pelayanan kesehatan yang sifatnya
pra-bayar.
Mengajukan rencana transisi atas skema asuransi kesehatan swasta
maupun asuransi kesehatan pemerintah yang telah ada.
Memberikan kesempatan penyedia jasa kesehatan lainnya, tidak
hanya dokter, untuk juga berhak memperoleh pembayaran melalui
mekanisme asuransi sosial.

5.

Mengelola desentralisasi lembaga-lembaga kesehatan publik. Pihak

pemerintah telah mengambil sejumlah insiatif untuk mengelola

Indonesia Policy Briefs - Ide-Ide Program 100 Hari

penyediaan pelayanan kesehatan dalam era desentralisasi yang baru.

Beberapa diantaranya termasuk mengadakan program jaminan kesehatan
nasional untuk membantu meningkatkan jasa kesehatan di daerah miskin
dan meningkatkan akses kesehatan bagi orang miskin. Langkah penting
berikutnya dalam pengelolaan desentralisasi antara lain:
Menentukan dengan lebih baik berbagai peran dan tanggung jawab
pemerintahan nasional, provinsi dan daerah tingkat dua dalam
pengelolaan sistem kesehatan, serta mekanisme penyediaan lembaga
kesehatan publik antar daerah tingkat dua. Perbedaan peran dan
peningkatan kemampuan manajemen harus menjadi kunci penting,
dimana pihak propinsi dan pusat mengkhususkan diri dalam
penyediaan kesehatan publik terpenting, sementara peran utama
pihak kabupaten adalah bertanggung jawab terhadap keadaan
kesehatan yang berada dibawah wilayah mereka.
Meningkatkan peran pemerintahan propinsi dengan memperkuat
posisi hukum dan tanggung jawab pengelolaan (manajemen) dengan
maksud untuk meningkatkan koordinasi diantara pemerintahan
daerah dan untuk mencapai efisiensi dalam penyediaan fasilitas
kesehatan publik.
Restrukturisasi peran Departemen Kesehatan. Departemen
Kesehatan saat ini dibentuk untuk memainkan peranan terdepan
dalam penyediaan jasa kesehatan. Peran ini semestinya menjadi
tanggung jawab pemerintah daerah dalam era desentralisasi sat ini.
Karena itu dibutuhkan restrukturisasi untuk memfokuskan kembali
peran tersebut dalam rangka pengelolaan sejumlah fungsi penting
kesehatan publik yang paling relevan dengan pola penyakit saat ini.
Tugas ini harus menjadi prioritas utama dari pemerintahan baru.
Pentingnya pembangunan kembali sistem informasi kesehatan.
Sistem pelaporan penyakit saat ini memberikan informasi yang masih
belum lengkap dan tidak cocok dengan data kesehatan. Situasi
tersebut menjadi semakin memburuk setelah era desentralisasi,
khususnya menyangkut pengawasan wabah penyakit akibat infeksi.
Akibatnya sekarang ini sedikit informasi yang dapat diketahui
mengenai kondisi kesehatan dibandingkan sebelum tahun 2001.
Memasukkan isu kondisi tenaga kesehatan. Hal penting dalam
anggaran sistem kesehatan adalah anggaran petugas kesehatan. Gaji

untuk petugas kesehatan terhitung memakan lebih dari setengah

anggaran kesehatan baik pada level pemerintah pusat maupun
kabupaten, dan sekitar sepertiga dari anggaran kesehatan pemerintah
propinsi. Akan tetapi pemerintah propinsi maupun kabupaten hanya
menaruh perhatian sangat sedikit terhadap masalah tenaga
kesehatan. Departemen Kesehatan menghadapi sejumlah pilihan
yang sulit seperti memberikan pelatihan yang kompeten,
memperkerjakan tenaga kesehatan yang tepat serta penempatan yang
merata di setiap wilayah. Upaya untuk menyelesaikan masalahmasalah tersebut dihadapkan pada kendala peraturan pegawai negeri
sipil yang ada. Usaha untuk mengatasi masalah tenaga kesehatan,
termasuk peran ganda antara pegawai publik dan swasta dari
kebanyakan staf kesehatan dan jaminan responsivitas yang lebih baik
atas kebutuhan pasar kesehatan, merupakan langkah kunci
berikutnya dalam pembangunan sisem kesehatan.
Menjamin tersedianya obat-obatan yang berkualitas pada tingkat
harga yang kompetitif. Tanggung jawab untuk menjamin kualitas
harus digambarkan secara jelas diantara pemerintah lokal,
Kementrian Kesehatan dan Badan Pengawas Obat-obatan dan
Makanan ( BPOM). Disaat bersamaan dibutuhkan pula tekanan untuk
mengkaji ulang kebijakan obatan-obatan lainnya dan sejumlah
regulasi dengan maksud untuk meningkatkan kualitas dan
meningkatkan ketersediaan obat-obatan bagi konsumen pada tingkat
harga internasional yang kompetitif.
6.

Mengontrol penyebaran HIV/AIDS dengan fokus pada aspek

pencegahan. Hal terpenting yang harus dilakukan dalam masalah ini
ialah mengurangi penularan virus HIV/AIDS. Hal ini membutuhkan
upaya yang terpusat pada kelompok dengan resiko tinggi terkena
penyakit di daerah perkotaan besar dan di sejumlah kantong-kantong
aktifitas ekonomi. Penekanannya harus pada peningkatan penggunaan
kondom diantara kelompok yang beresiko tinggi terkena virus, pada
pengobatan serta pencegahan penyakit menular seksual lainnya, serta
menghindari aktifitas seks berganti-ganti pasangan. Tidak dapat
dilupakan upaya pencegahan penggunaan jarum suntik secara bersamasama pada para pecandu narkoba.

Indonesia policy Briefs | Ide-Ide Program 100 Hari

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Kemiskinan
Menciptakan Lapangan Kerja
Iklim Penanaman Modal
Memulihkan Daya Saing
Infrastruktur
Korupsi

7.
8.
9.
10.
11.
12.

Reformasi Sektor Hukum

Desentralisasi
Sektor Keuangan
Kredit Untuk Penduduk Miskin
Pendidikan
Kesehatan

DAFTAR ISI
13.
14.
15.
16.
17.
18.

Pangan Untuk Indonesia

Mengelola Lingkungan Hidup
Kehutanan
Pengembangan UKM
Pertambangan
Reformasi di Bidang Kepegawaian
Negeri