PEMERINTAH INDONESIA RAYA

DINAS KEMERDEKAAN

NEGERI 1001 DONGENG

Jl. Aspal Hitam Nomor 1001 Telp. (001) 0123456
Email : wikarso@gmail.com Website : http://wikarso.blogspot.com
Lembar ke
Kode Nomor
Nomor

:
: 496/Depar/2014
: 496/100/Depar/2014

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah

Kepala Instansi Dinas Ini dan Itu

2. Nama pegawai yang diperintah

NAMA 24

19610706 198403 1 007

3. a. Pangkat dan Golongan

a. Pengatur, II/c

b. Jabatan / Instansi

b. Pejabat Negara

c. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas

c.

4. Maksud perjalanan dinas

Jalan-jalan ke luar angkasa menggunakan pesawat

ulang alik Indonesia

5. Alat angkutan yang digunakan

Pesawat

6. a. Tempat berangkat

a. NEGERI 1001 DONGENG

b. Tempat tujuan

b. Planet Mars

a. 2284 Hari

b. Tanggal berangkat

b. 25 Mei 2014

d. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru

d. 24 Agustus 2020

NIP

7. a. Lamanya perjalanan dinas

NIP

8. Pengikut
a. NAMA 3

b.

c.

d.

e.

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran / Akun
10. Keterangan Lain
Catatan :
Paling lambat 1 (satu) tahun setelah kembali
dari perjalanan dinas, SPPD harus
dikembalikan kepada Bendaharawan dan
sebagainya.

Exello 100

Keterangan

19561130 198011 2 001

Dinas Apa Bae

:
:

a. DIPA Kantor Kementerian Agama Kab.

Purbalingga No. 025.04.1.417445/2014
b. 1.13.01.01.18.5.2.2.15.02

:
Dikerluarkan di
Pada tanggal

: Washington
: 30 Agustus 2014

a.n. Wali Bupati Tegal

Sekretaris Ranting Mbuh Bae,

NAMA KEPALA, S.MA.

Kepala Tk. 100 100/Z
NIP. 19450817 201409 1 100

I. Berangkat dari
: Washington
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal
: 25 Mei 2014
Ke
: Planet Mars

Selaku pelaksana teknis kegiatan,

NAMA 24
NIP. 19610706 198403 1 007
II. Tiba di
Pada tanggal

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

:
:
:

III. Tiba di
Pada tanggal

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

:
:
:

IV. Tiba di
Pada tanggal

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

:
:
:

V. Tiba di
Pada tanggal

: Washington
: 24 Agustus 2020

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

a.n. Wali Bupati Tegal

Sekretaris Ranting Mbuh Bae,

a.n. Wali Bupati Tegal

Sekretaris Ranting Mbuh Bae,

NAMA KEPALA, S.MA.

Kepala Tk. 100 100/Z
NIP. 19450817 201409 1 100

NAMA KEPALA, S.MA.

Kepala Tk. 100 100/Z
NIP. 19450817 201409 1 100

VI. Catatan Lain-lain :

VII. Perhatian

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturanperaturan Keuangan Negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan-kesalahan dan kealpaannya.
(Lampiran VI Peraturan Menteri Keuangan tanggal 25 April No. 45/PMK.05/2007)

PEMERINTAH INDONESIA RAYA

DINAS KEMERDEKAAN

NEGERI 1001 DONGENG

Jl. Aspal Hitam Nomor 1001 Telp. (001) 0123456
Email : wikarso@gmail.com Website : http://wikarso.blogspot.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094.2/101/Khusus/2014

MEMERINTAHKAN :
Kepada

Untuk

:
Nama

NAMA 24

NIP

19610706 198403 1 007

Pangkat, Gol. Ruang

Pengatur, II/c

Jabatan

Pejabat Negara

Unit Kerja

NEGERI 1001 DONGENG

Jalan-jalan ke luar angkasa menggunakan pesawat ulang alik Indonesia

Lamanya Perjalanan Dinas

2284 Hari

Tanggal Berangkat

25 Mei 2014

Waktu

02:00 WITA s.d. selesai

Tanggal Kembali

24 Agustus 2020

Tempat

Planet Mars

Setelah melaksanakan tugas, harap menyampaikan laporan.

Dikerluarkan di
Pada tanggal

:
:

Washington
30 Agustus 2014

a.n. Wali Bupati Tegal

Sekretaris Ranting Mbuh Bae,

NAMA KEPALA, S.MA.

Kepala Tk. 100 100/Z
NIP. 19450817 201409 1 100
Tembusan :
1. Bupati Tegal sebagai tembusan
2. Pertinggal
3. Lain-lain

PEMERINTAH INDONESIA RAYA

DINAS KEMERDEKAAN

NEGERI 1001 DONGENG

Jl. Aspal Hitam Nomor 1001 Telp. (001) 0123456
Email : wikarso@gmail.com Website : http://wikarso.blogspot.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094.2/101/Khusus/2014

MEMERINTAHKAN :
Kepada

Untuk

1.

Nama
NIP
Pangkat, Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

NAMA 24
19610706 198403 1 007
Pengatur, II/c
Pejabat Negara
NEGERI 1001 DONGENG

2.

Nama
NIP
Pangkat, Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

NAMA 3
19561130 198011 2 001
Penata, III/c
Kepala TU
NEGERI 1001 DONGENG

Jalan-jalan ke luar angkasa menggunakan pesawat ulang alik Indonesia

Lamanya Perjalanan Dinas

2284 Hari

Tanggal Berangkat

25 Mei 2014

Waktu

03:00 WIB s.d. selesai

Tanggal Kembali

24 Agustus 2020

Tempat

Planet Mars

Setelah melaksanakan tugas, harap menyampaikan laporan.

Dikerluarkan di
Pada tanggal

:
:

Washington
30 Agustus 2014

a.n. Wali Bupati Tegal

Sekretaris Ranting Mbuh Bae,

NAMA KEPALA, S.MA.

Kepala Tk. 100 100/Z
NIP. 19450817 201409 1 100
Tembusan :
1. Bupati Tegal sebagai tembusan
2. Pertinggal
3. Lain-lain

PEMERINTAH INDONESIA RAYA

DINAS KEMERDEKAAN

NEGERI 1001 DONGENG

Jl. Aspal Hitam Nomor 1001 Telp. (001) 0123456
Email : wikarso@gmail.com Website : http://wikarso.blogspot.com

LAPORAN TUGAS TERTULIS

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama
NIP
Pangkat, Gol. Ruang
Jabatan
Tanggal
Tempat
Tugas

:
:
:
:
:
:
:

NAMA 24
19610706 198403 1 007
Pengatur, II/c
Pejabat Negara
25 Mei 2014
Planet Mars
Jalan-jalan ke luar angkasa
pesawat ulang alik Indonesia

menggunakan

HASIL KEGIATAN

Mengetahui,
a.n. Wali Bupati Tegal
Sekretaris Ranting Mbuh Bae,

Washington, ....................................

NAMA KEPALA, S.MA.

Kepala Tk. 100 100/Z
NIP. 19450817 201409 1 100

NAMA 24
Pengatur, II/c
NIP. 19610706 198403 1 007

Yang Membuat Laporan,