PEMBIMBING :
dr. Hartono Sp.A
dr. Slamet Widi Saptadi Sp.A
dr. Zuhriah Hidajati Sp. A Msi Med
dr. Lilia Dewiyanti Sp.A Msi Med
Disusun oleh :
Stephanie Wirjomartani ( 406138166 )
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD KOTA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
22 JUNI 2015 29 AGUSTUS 2015
LAPORAN KASUS
I.
II.
IDENTITAS PASIEN :
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Suku Bangsa
Alamat
:
:
:
:
:
:
An. C
10 bulan
Wanita
Islam
Jawa
Bukit Seruni
Orang Tua
Nama Ayah
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
:
:
:
:
Tn. A
36 tahun
Karyawan Swasta
SMA
Nama ibu
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
:
:
:
:
Ny. M
38 tahun
Karyawan Swasta
SMP
No. CM
Masuk RS
Bangsal
: 32436
: 8 Juli 2015
: NAKULA
DATA DASAR :
A.ANAMNESIS
: Diare
: Demam, muntah
Pertumbuhan
Berat badan lahir : 2800 g, Panjang badan lahir : 45cm
Berat badan sekarang : 7,5 kg, panjang badan sekarang : 68 cm
Perkembangan
Senyum
: 2 bulan
Miring
: 3 bulan
Tengkurap : 4 bulan
Duduk
Merangkak
Berdiri
: 7 bulan
: 8 bulan
: 10 bulan
Riwayat Imunisasi
BCG
: 1x ( 0 bulan,scar (+) )
Polio
DPT
Hepatitis B
Campak
: 1x (umur 9 bulan )
Data Perumahan
Kepemilikan rumah : Kontrak
Keadaan rumah : Dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, 1 kamar
mandi, 1 dapur, limbah dibuang ke septik tank dan selokan yang
ada
Keadaan lingkungan : perumahan yang berdekatan dan padat
B.PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 9 Juli 2015 di ruang Nakula
Anak perempuan usia 10 bulan, BB = 7,5 kg, TB = 68 cm
Kesan Umum : Compos Mentis, tampak sakit ringan, tampak tanda
dehidrasi, tampak kehausan, tidak tampak sesak nafas, nafas
kusmaul (-)
Tanda Vital :
Nadi = 136 x/mnt ; isi dan tegangan cukup
Laju Napas = 30 x/mnt
Suhu = 37,9C (Aksilla)
Status Internus
Kepala
: Mesocephal
Mata
cowong +/+, saat menangis air mata +/+, refleks pupil langsung
dan tidak langsung +/+, pupil isokor 3mm
Hidung
: nafas cuping hidung -/-, sekret -/Telinga
: discharge -/Mulut
: bibir kering +, bibir sianosis -, trismus
Tenggorok
: ukuran tonsil T1-T1, kripta tidak melebar, detritus -,
uvula terletak di tengah, mukosa faring tidak hiperemis
Leher
: simetris, pembesaran kelenjar getah bening -, kaku
kuduk
Thoraks :
Paru :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
wheezing -/Jantung :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
-, gallop
Abdomen :
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
: tampak cembung
: bising usus (+) meningkat
: himpertimpani
: supel, turgor kulit kembali agak melambat,
Pemeriksaan neurologis
R. fisiologis : dalam batas normal
R. patologis : tidak ditemukan refleks patologis
Pemeriksaan tanda rangsang meningeal
Pemeriksaan kaku kuduk : negatif
Pemeriksaan Brudzinsky 1 : negatif
Pemeriksaan Laseque : negatif
Pemeriksaan Kernig : negatif
Pemeriksaan Brudzinsky 2 : negatif
C.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal
Hb
Ht
Leukosit
Trombosit
8/7/2015
11.1
35.00
14.100
380.000
10/7/2015
11.2
35.30
9.000
380.000
Warna
: Kuning
Konsistensi
: Cair
Bau
: khas
Lendir
:-
Darah
:-
Mikroskopis
-
Amoeba
:-
Bakteri
:+
Telur cacing
Leukosit
Eritrosit
:: 10-15/LPB
: 1-2/LPB
:: 1+
D.
PEMERIKSAAN KHUSUS
Data Antopometri
Anak perempuan usia 10 bulan; Berat Badan 7.5 kg; Panjang Badan
68 cm
Pemeriksaan status gizi
WAZ : BB median = 7.5 8.9 = - 1.1 (normal)
SD low
1.00
HAZ : TB median = 68 71.8 = - 1.35 (normal)
SD low
2.80
WHZ
: BB median = 7.5 7.8 = - 0.37 (normal)
SD low
0.8
Kesan : Status gizi baik
III. RESUME
Telah diperiksa seorang bayi perempuan usia 10 bulan dengan
berat badan 7.5kg dan panjang badan 68cm. Keluhan utama diare
lebih dari 5x/hari, cair, berwarna kuning,ampas (+), lendir (-),darah
(-),bau amis (-),nyemprot (-), jumlahnya gelas aqua. Muntah
4x/hari berisi makanan dan susu, kira-kira gelas aqua, tidak
muncrat sejak 3 hari SMRS, demam sejak 1 hari SMRS. 2 jam
sebelum masuk Rumah Sakit, anak terlihat rewel dan tampak
kehausan, mencret dan muntah masih seperti sebelumnya,
menangis mengeluarkan sedikit air mata, mata tampak cowong,
dan frekuensi BAK berkurang menjadi 2-3x/hari, berwarna kuning.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
Kesan Umum : Compos Mentis, tampak sakit ringan, tampak tanda
dehidrasi, tampak kehausan, tidak tampak sesak nafas, nafas
kusmaul (-)
Tanda Vital :
Nadi = 136 x/mnt ; isi dan tegangan cukup
Laju Napas = 30 x/mnt
Suhu = 37,9C (Aksilla)
Status Internus
Mata
: mata cowong +/+, saat menangis air mata +/+
Mulut
: bibir kering +
Abdomen :
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
: tampak cembung
: bising usus (+) meningkat
: himpertimpani
: supel, turgor kulit kembali agak melambat
Hb
Ht
Leukosit
Trombosit
8/7/2015
11.1
35.00
14.100
380.000
Warna
: Kuning
Konsistensi
: Cair
Bau
: khas
Lendir
:-
Darah
:-
Mikroskopis
-
Amoeba
:-
Bakteri
:+
Telur cacing
Leukosit
Eritrosit
:: 10-15/LPB
: 1-2/LPB
:: 1+
i. Psikis
ii. Konsistensi
iii. Makanan
iv. Infeksi
1. Infeksi parenteral
: OMA, ISPA
2. Infeksi enteral
virus
B. Menurut derajat dehidrasi
i. Gastroenteritis tanpa tanda dehidrasi
ii. Gastroenteritis dehidrasi berat
iii. Gastroenteritis dehidrasi sedang
C. Menurut patofisiologi
i. Diare osmotik
ii. Diare sekretorik
Status Gizi Baik
V.
DIAGNOSA SEMENTARA
VI. TERAPI :
-Infus RL 562.5 cc diberikan 4 jam (cairan resusitasi)
-Infus RL 8 tpm (cairan rehidrasi)
-Inj. Ranitidine
-Inj. ANTIBIOTIK
PO : PCT syr
Suplement Zinc
Lacto B
Diet
Kalori
Protein
Program :
-
VII. PROGNOSIS :
Quo ad vitam
Quo ad sanationam
Quo ad functionam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
VIII. USULAN :
IX. NASIHAT :
Di rumah :
1. Jika anak diare /mencret beri minum yang banyak dan beri
oralit atau bila di rumah tidak tersedia oralit , dapat diberikan
larutan gula garam.
2. Jika anak panas, kompres, segera beri obat penurun panas.jika
panas tidak turun,segera bawa ke pelayanan kesehatan
terdekat.
3. Jaga
kebersihan
payudara
terlebih
payudara,sebaiknya
dahulu
dengan
ibu
air
membersihkan
hangat
sebelum
menyusui anak
4. Jaga kebersihan lingkungan sekitar
5. Gunakan air bersih untuk minum dan memasak serta masak
makanan dan minuman sampai matang
6. Buang tinja di jamban, termasuk tinja anak