03.3 Data Pendukung SMA 14.04.16

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI
PENDUKUNG AKREDITASI SMA/MA
Nama Sekolah/Madrasah
: _______________________________________
Nomor Statistik Sekolah/Madrasah

(NSS/M)
: _______________________________________
Nama Kepala Sekolah/Madrasah
: _______________________________________
Alamat Sekolah/Madrasah
: _______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
I. STANDAR ISI
1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP (Isi menurut apa yang terjadi di
sekolah/madrasah saudara).
No.
1
Komponen muatan KTSP

Mata Pelajaran:
1. ..,
..
11. .. 3.
..
12. .. 4.
..
13. .. 5.
..
14. .. 6.
..
15. .. 7.
..
16. .. 8.
..
17. ..
9. ..
10. .. 2.
18. ..
Jenis Muatan lokal:

a. Wajib: ...............................................................................
b. Pilihan: ..............................................................................
hal. 1/63
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
Kegiatan pengembangan diri:

a. Bimbingan konseling: .............................
b. Jenis ekstrakurikuler: .............................
Pengaturan beban belajar:
1. Satu jam pelajaran = .. menit

2. Satu minggu = ... jam pelajaran
3. Satu tahun = . minggu efektif
5
Ketuntasan belajar mata pelajaran:

1. KKM pendidikan agama=..
10. ..
2. ...
11. .. 3.
...
12. .. 4.
...
13. .. 5.
...
14. .. 6.
...
15. .. 7.
...
16. .. 8.
...
17. ..
9. ...
18. ..
Kenaikan kelas dan kelulusan:

..
Penjurusan:
..
Pendidikan kecakapan hidup:...............................................................
Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam bentuk:

......................................................................................................
......................................................................................................
2. Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum (isi jenis dokumen yang relevan

dengan pengembangan kurikulum).
No.
Nama dokumen
Berita acara rapat
SK tim pengembang kurikulum
Daftar hadir yang ditandatangani

oleh
Ketersediaan*
Ada
Bukti Fisik
Tidak
Guru mata pelajaran
hal.
20
/68
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M
Guru bimbingan konseling

Kepala Sekolah
Ketua
komite
sekolah/madrasah
atau
penyelenggara pendidikan
Pengawas sekolah/madrasah
Nara Sumber
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
3. Bentuk kegiatan yang menerapkan prinsip-prinsip pengelolaan KTSP.

No.
Prinsip Pengelolaan
Bentuk Kegiatan
1
2
3
4
5
6
7
4. Dokumen mekanisme penyusunan KTSP sekolah/madrasah.
No.
Nama Dokumen
SK Kepala Sekolah dan Daftar hadir tim

penyusun
Dokumen hasil analisis konteks
Laporan pelaksanaan workshop
Hasil reviu dan revisi KTSP
Undangan dan daftar hadir narasumber
Dokumen final KTSP
Dokumen pemantapan dan penilaian KTSP
Ketersediaan*
Ada
Tidak
5. Dokumen silabus mata pelajaran muatan lokal yang dilakukan sekolah/madrasah.

Mata pelajaran muatan lokal:
1) ____________________________________________________________
hal. 3/63
2) ____________________________________________________________
3) ____________________________________________________________
4) ____________________________________________________________
5) ____________________________________________________________
Dokumen penyusunan kurikulum muatan lokal dan kurikulum berbasis pendidikan
karakter.
No.
Ketersediaan
ada
tidak
Nama Dokumen
Berita Acara penyusunan silabus muatan lokal 3

tahun terakhir (notulen rapat)
Dokumen silabus mata pelajaran muatan lokal
Daftar hadir tim pengembang kurikulum yang

ditandatangani oleh berbagai pihak yang terkait
antara lain:
a)
kepala sekolah/madrasah;
b)
guru;
c) komite sekolah/madrasah atau lembaga

penyelenggara
pendidikan
sekolah/madrasah swasta;
bagi
d)
dinas pendidikan/Kanwil Kemenag/Kantor

Kemenag;
e)
dan instansi terkait di daerah
6. Jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan ekstrakurikuler yang
dimiliki sekolah/madrasah.
No.
Jenis kegiatan
ekstrakurikuler
Ketersediaan
dokumen
ada
No.
Jenis kegiatan
ekstrakurikuler
Ketersediaan
dokumen
tidak
ada
10
tidak
7. Jenis kegiatan layanan konseling yang dimiliki sekolah/madrasah.

No.
hal.
20
/68
Jenis kegiatan layanan konseling
Perencanaan
Ada
Tidak
Laporan*
Ada
Tidak
Konseling belajar
Konseling pribadi
Konseling sosial
Konseling karir
8. Kesesuaian antara SK, KD, dan indikator-indikatornya
No.
Mata pelajaran
Kesesuaian dengan SK, KD,

dan indikator-indikatornya*
Sesuai
Tidak sesuai
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban sesuai atau Tidak
sesuai
9. Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah.
No.
Jenis pembelajaran
Jumlah
Tatap muka
menit
Jumlah pembelajaran per minggu
jam
Jumlah minggu efektif per tahun
minggu
10. Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas terstruktur.
hal. 5/63
Nama guru
No.
Mata pelajaran
Dokumen tugas
terstruktur*
Ada
Tidak ada
Nilai tugas*
Ada
Tidak ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Dst
Kemudian persentasekan jumlahkah guru yang menjawab Ya yaitu jumlah ya
dibagi jumlah guru dikalikan 100%
11. Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas mandiri tidak terstruktur.
No.
Nama guru
Mata pelajaran
Dokumen tugas
mandiri tidak
terstruktur*
Ada
Tidak ada
Nilai tugas*
Ada
Tidak ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Dst
Kemudian persentasekan jumlahkah guru yang menjawab Ya yaitu jumlah ya
dibagi jumlah guru dikalikan 100%
12. Dokumen KTSP ditandatangani oleh: .

hal.
20
/68
Pengesahan
Dokumen KTSP
1
Kepala sekolah/madrasah
Ketua komite sekolah/madrasah
Ada
Tidak
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/Provinsi

atau Kankemenag Kabupaten/Kota atau Kanwil
Kemenag
13. Guru mata pelajaran yang telah menyusun silabus.

No.
Nama guru
Mata pelajaran
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14. Mata pelajaran yang memiliki silabus.

No.
Mata pelajaran
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
Mata pelajaran
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
1
2
3
4
5
6
7
No.
hal. 7/63
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Silabus Mata pelajaran yang dikembangkan berdasarkan
15. Tujuh langkah pengembangan silabus yang dilakukan sekolah/madrasah.

Langkah-langkah pengembangan silabus yang dilakukan
No.
Silabus
pemetaan
standar
kompetensi dan
kompetensi
dasar
Mengidentifikasi
materi
pokok/
Pembelajaran
Mengembangka
n kegiatan
pembelajaran
(memasukan nilai
karakter)
merumus
kan
indikator
pencapaian
kompetensi
Menentu
kan jenis
penilaian
(memasukan
nilai
karakter)
Menen
tukan
alokasi
waktu
menentu
kan
sumber
belajar.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom 1 s/d 7 jika unsur-unsur dalam
pengembangan silabus ada.
16. Mata pelajaran yang memiliki Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) sebesar 75% atau
lebih.
hal.
20
/68
No.
KKM
Mata pelajaran
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
17. Unsur yang diperhatikan dalam penentuan KKM setiap mata pelajaran.
No.
Unsur penentuan KKM
Karakteristik
Kompleksitas mata pelajaran
Daya dukung sekolah/madrasah
Diperhatikan*
Tidak diperhatikan*
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Diperhatikan dan

Tidak diperhatikan
Dokumen yang harus ada dalam penentuan KKM
No.
Dokumen penentuan KKM
Berita Acara Penyusunan KKM
Daftar Hadir Dewan Guru
Ketersediaan
ada
tidak
18. Dokumen kalender akademik sekolah/madrasah.

No.
Komponen kalender pendidikan
Jadwal awal tahun pelajaran
Minggu efektif belajar
Waktu pembelajaran efektif
Hari libur
Ketersediaan*
Ada
Tidak ada
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ketersediaan
II. STANDAR PROSES

19. Mata pelajaran yang memiliki RPP dengan mengintegrasikan pendidikan karakter.
hal. 9/63
Ketersediaan RPP mata pelajaran yang

mengintegrasikan pendidikan karakter
Mata Pelajaran
No.
ada
tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ketersediaan ada dan
tidak
20. Prinsip-prinsip penyusunan RPP.

No
Mata
.
Pelajaran
Mata pelajaran yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan RPP

prinsip
perbedaa
n individu
siswa
Mendoron
g
partisipasi
aktif siswa
Mengembangka
n budaya
membaca dan
menulis
memberika
n umpan
balik dan
tindak
lanjut
berupa
penguatan,
pengayaan,
dan
remedial;
keterkaitan dan
keterpaduan
antara SK, KD,
materi dan
pengembangannya
,
kegiatan
pembelajaran,
indikator
pencapaian
kompetensi,
penilaian, dan
sumber belajar
menerapka
n teknologi
informasi
dan
komunikasi.
1
2
3
4
5
6
7
8
hal.
20
/68
9
10
11
12
13
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom 1 s/d 6 jika unsur-unsur dalam
prinsip pengembangan RPP ada.
21. Persyaratan proses pembelajaran.

No.
Persyaratan proses pembelajaran
Jumlah siswa tiap kelas, rata-rata

= .............siswa
Persentase jumlah kelas yang jumlah

siswanya 32 orang adalah........ %
Jumlah jam beban mengajar guru,

rata-rata = .............jam/minggu
Persentase jumlah guru yang jumlah jam

mengajarnya24 jam adalah...... %
Perbandingan jumlah buku teks :

siswa = .......... : .........
Buatlah daftar tersendiri perbandingan

jumlah siswa dengan jumlah buku teks
yang tersedia
Pengelolaan kelas yang dilakukan:

.....................................................
..........................................
22. Daftar guru yang melaksanakan proses pembelajaran sesuai dengan

langkahlangkah pembelajaran.
No.
Nama Guru
Mata Pelajaran
Proses Pembelajaran
sesuai
Tidak sesuai
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
hal. 11/63
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom sesuai dantidak sesuai ,
kemudian persentasekan jumlah proses pembelajaran yang sesuai.
23. Pemantauan proses pembelajaran.

No.
Tanggal
pemantauan
Nama guru yang

dipantau
Tahap yang dilakukan

Perencanaan Pelaksanaan Penilaian
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
24. Tindak Lanjut Hasil Supervisi proses pembelajaran.

Hasil Supervisi
No.
Nama guru
yg
disupervisi
Tanggal
supervisi
Perencanaan Pelaksanaan Evaluasi
Rata-rata
Nilai
Rencana Tindak
Lanjut (diskusi,
konsultasi,pelatih
an,pemberian
contoh)
hal.
20
/68
2
3
4
5
6
7
8
9
25. Evaluasi proses pembelajaran.

No.
Aspek yang dievaluasi

Nama guru
yg dievaluasi
Tanggal
evaluasi
persiapan
pelaksanaan
Evaluasi
pembelajaran
RTL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
26. Pihak yang menerima hasil pengawasan.

No.
Penerima hasil pengawasan
Guru yang bersangkutan
Dewan Guru
Pengawas Pembina
Tanggal
penyerahan
Bukti Fisik
27. Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran.

No.
Nama guru
Hasil
pengawasan
proses
pembelajaran
Bentuk tindak lanjut

pengharg
aan
teguran
pelatihan
hal. 13/63
Persentase dihitung berdasarkan jumlah tindak lanjut yang dilakukan terhadap

hasil pengawasan oleh kepala sekolah/madrasah selama satu tahun terakhir.
hal.
20
/68
III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN

28. Kelompok mata pelajaran Iptek yang memuat tugas terstruktur dalam bentuk
pemecahan masalah.
Rubrik penilaian
Mata pelajaran
Kelas
Bentuk Masalah
Ada
Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Persentase dihitung berdasarkan jumlah mata pelajaran yang memberikan tugas

terstruktur dalam bentuk pemecahan masalah dibagi dengan semua mata
pelajaran dikalikan 100%
29. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan analisis pemecahan masalah-masalah
yang kompleks.
No.
Mata
pelajaran
Jenis kegiatan
RPP
Ada
Hasil kerja
Tidak Ada
Tidak
Rubrik
penilaian
Ada
Agenda guru
Tidak ada
tidak
1
2
3
4
5
hal. 15/63
30. Kegiatan untuk memperoleh pengalaman belajar yang dapat menganalisis gejala
alam dan sosial.
Mata pelajaran/
Jenis kegiatan
No.
Silabus
Silabus
berisi
berisi
menganalisis menganalisis
gejala alam gejala sosial
ada
tidak
Ada
Tidak
Rubrik
penilaian
Hasil kerja
Ada
Tidak
Ada
Tidak
1
2
3
4
5
Persentase dihitung berdasarkan jumlah mata pelajaran yang dalam silabusnya

memuat pengalaman belajar siswa dalam menganalisis gejala alam dan gejala
sosial
31. Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa.

Ketersediaan*
No.
Jenis Fasilitas
Bahan ajar
Buku teks
Perpustakaan
Laboratorium
Internet
Ada
Tidak
Jumlah siswa
yang terlibat
Bukti fisik
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ketersediaan
32. Kegiatan pembiasaan mencari informasi dari berbagai sumber.

Ketersediaan
Jumlah siswa yang mengikuti
dokumen*
No. Jenis kegiatan siswa
Ada
Tidak
Kelas X Kelas XI Kelas XII
Bukti fisik
1
2
3
4
5
hal.
20
/68
6
7
8
9
10
33. Kegiatan memanfaatkan lingkungan secara produktif dan bertanggung jawab tiga
tahun terakhir ( dokumen tahun........, dokumen tahun.........., dokumen tahun....)
Ketersediaan
Bukti
dokumen*
Fisik
Ada
Tidak
1
Kebun untuk praktek

biologi
Daur ulang sampah
2
3
Kunjungan ke
laboratorium alam
outbound
34. Kegiatan seni budaya.
No.
Jenis kegiatan siswa
Ketersediaan
dokumen*
Ada
Tidak

Kelas X
Kelas XI
Bukti
Fisik
Kelas XII
1
2
3
4
5
6
35. Kegiatan mengikuti apresiasi seni.

No.
Ketersediaan
dokumen*
Bukti Fisik
hal. 17/63
Ada
Tidak
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
1
2
3
4
5
6
7
36. Kegiatan untuk menumbuhkan dan mengembangkan sikap percaya diri dan
bertanggung jawab.
No.
Ketersediaan
dokumen*
Ada
Tidak

Kelas X
Kelas XI
Bukti Fisik
Kelas XII
1
2
3
4
5
6
7
37. Kegiatan siswa untuk berpartisipasi dalam penegakan aturan-aturan sosial.

No.
Ketersediaan
dokumen*
Ada
Tidak

Kelas X
Kelas XI
Bukti
Fisik
Kelas XII
1
2
3
4
38. Kegiatan untuk menumbuhkan sikap kompetitif.

Ketersediaan
penghargaan*
No.
Kejuaraan
Ada
Tidak
1
hal.
20
/68
Bukti Fisik
Juara sekolah/madrasah
Juara jurusan
Juara kelas
Juara mata pelajaran
39. Sertifikat/piala/penghargaan yang diperoleh sekolah/madrasah.
No.
Nama kejuaraan
Lingkup
Ranking
juara
Tahun
Bukti Fisik
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
40. Pembelajaran yang dapat melibatkan partisipasi siswa dalam kehidupan

bermasyarakat, berbangsa dan bernegara secara demokratis dalam wadah NKRI.
Ketersediaan
Bukti Fisik
Jumlah
siswa
yang
mengikuti
dokumen*
Jenis kegiatan
No.
siswa
Ada
Tidak
1
2
3
4
41. Pembelajaran untuk membentuk karakter siswa menumbuhkan rasa sportivitas, dan
kebersihan lingkungan.
Ketersediaan
Bukti fisik
Jumlah
siswa
yang
mengikuti
dokumen*
Jenis kegiatan
No.
siswa
Ada
Tidak
Kelas X
Kelas XI Kelas XII
1
hal. 19/63
2
3
4
42. Silabus mata pelajaran yang memuat materi tentang hak dan kewajiban orang lain
dalam pergaulan masyarakat.
Silabus mata
pelajaran
1
PKN
ekonomi
geografi
sosiologi
sejarah
Memuat bahan ajar kemampuan memahami hak dan

kewajiban orang lain dalam pergaulan di masyarakat
ada
tidak
Persentase dihitung berdasarkan jumlah silabus mata pelajaran yang didalamnya

memuat bahan ajar kemampuan memahami hak dan kewajiban orang lain dalam
pergaulan di masyarakat
43. Jenis kegiatan pembiasaan dan pengamalan ajaran agama.
No.
Jenis
kegiatan
siswa
Tanggal
pelaksanaan
Ketersediaan
dokumen*
Ada
Tidak
Bukti Fisik
Jumlah siswa
yang mengikuti
1
2
3
4
44. Kegiatan untuk menghargai keberagaman agama, bangsa, suku, ras, dan golongan
sosial ekonomi dalam lingkup global.
No.
Jenis kegiatan
siswa
Tanggal
pelaksanaan
Ketersediaan
dokumen*
Ada
Tidak
Persentase
siswa yang
mengikuti
Bukti Fisik
hal.
20
/68
2
3
4
5
6
7
45. Kegiatan untuk pembentukan akhlak mulia melalui pembiasaan dan pengalaman.
No.
Jenis kegiatan
siswa
Waktu
pelaksanaan
Ketersediaan
dokumen*
Ada
Persentase
siswa yang
mengikuti
Bukti Fisik
Tidak
1
2
3
4
46. Kegiatan mengharhagi pendapat dan berempati terhadap orang lain, yaitu kegiatan
pembelajaran menggunakan pendekatan diskusi, kerja kelompok, dan persaingan
sehat.
Kegiatan pembelajaran dilakukan dengan
No.
Ketersediaan
dokumen*
Ada
Mata
Pelajaran
Agama
Bahasa
indonesia
Dis
kusi
Kerja
kelom
pok
Pers
aingan
sehat
hasil
kerja
siswa
Tidak
Persentase siswa yang

mengikuti
Kelas X
Kelas
XI
Kelas
XII
Peng
hargaa
n
3
4
5
6
7
8
9
10
hal. 21/63
dst
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak dan pada kolom kegiatan pembelajaran
jika terdapat seperti yang tercantum
Persentase dihitung berdasarkan jumlah mata pelajaran yang kegiatan pembelajaran menggunakan
pendekatan diskusi, kerja kelompok, dan persaingan sehat
47. Kegiatan dalam menghasilkan karya kreatif baik individu maupun kelompok.
Ketersediaan
Persentase siswa yang
Bukti
dokumen*
mengikuti
Fisik
Ada
Tidak
1
2
3
4
48. Kegiatan terkait dengan kemampuan berkomunikasi baik lisan maupun tulisan
secara efektif dan santun.
Ketersediaan
dokumen*
No.
Ada
Tidak
1
2
3
4
49. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh keterampilan membaca dan
menulis naskah secara sistematis dan estetis.
Ketersediaan
Bukti Fisik
Persentase
dokumen*
No.
siswa yang
Ada
Tidak
mengikuti
1
2
3
4
hal.
20
/68
50. Kriteria nilai ketuntasan minimal (KKM) mata pelajaran.
No.
Mata pelajaran
Bahasa Inggris
Bahasa Indonesia
Nilai KKM
Tahun pelajaran
51. Kegiatan berkaitan dengan pengembangan Iptek seiring dengan perkembangannya.

Ketersediaan
Bukti Fisik
Persentase
dokumen*
No.
siswa yang
Ada
Tidak
mengikuti
1
2
3
4
52. Kegiatan berkaitan dengan penguasaan pengetahuan untuk melanjutkan ke jenjang
pendidikan tinggi.
No.
Persentase siswa
yang mengikuti
Jenis kegiatan
Bukti Fisik
1
2
3
4
IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
53. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya.

Jumlah guru: .......... orang.
Kualifikasi:
Jumlah dan status guru
No
GT* /PNS
Tingkat pendidikan
L
GTT** /Guru bantu
Jumlah
S3/S2
hal. 23/63
S1
D4
D3/Sarjana muda
D2
D1
SMA sederajat
Jumlah
Keterangan: *
**
GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah swasta)

GTT = Guru tidak tetap (baik sekolah/madrasah negeri atau
swasta)
Persentase guru yang berkualifikasi S1 yaitu jumlah guru yang berkualifikasi S1
dibagi dengan jumlah seluruh guru
54. Jumlah guru yang mengajar memiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan mata
pelajaran yang diampu.
No.
Nama Guru
Latar belakang
pendidikan/bidang
keahlian
Mata pelajaran
yang diampu
Latar belakang
pendidikan/bidang
keahlian
Mata
pelajaran
yang diampu
Kesesuaian
ya
tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No.
Nama Guru
Kesesuaian
ya
tidak
11
12
13
14
15
16
17
18
hal.
20
/68
Jumlah
Persentase guru yang latar belakangnya sama dengan mata pelajaran yang
diampu yaitu jumlah guru yang latar belakangnya sama dengan mata pelajaran
yang diampu dibagi dengan jumlah seluruh guru dikalikan 100%
55. Jumlah kehadiran guru mata pelajaran
No.
Nama guru
Mata pelajaran
% jumlah kehadiran
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Rata- rata kehadiran (%)
56. Daftar hasil suvervisi guru dalam melaksanakan perencanaan, pelaksanaan, dan
mengevaluasi hasil pembelajaran dengan prinsip-prinsip pembelajaran.
Mata
Pelajar
an
No.
Nama guru
Kegiatan yang dilakukan guru
Merencana
kan
pembelajar
an
Melaksa
nakan
pembela
jaran
Mengevaluasi
hasil
pembelajaran
Melaksanakan
prinsip-prinsip
pembelajaran
Ya
Tidak
1
2
3
4
5
hal. 25/63
6
7
8
9
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ya atau Tidak
Persentase dihitung dari jumlah guru yang melaksanakan kegiatan perencanaan,
pelaksanaan, dan mengevaluasi hasil pembelajaran dibagi dengan jumlah semua guru
dikalikan 100%
57. Data guru yang memiliki integritas kepribadian dan bertindak sesuai dengan norma
agama, hukum, sosial, serta peraturan dan ketentuan yang berlaku.
No.
Nama guru
Mata
Pelajaran
Berindak sesuai dengan

Norma
agama
hukum
sosial
Peraturan yang
berlaku
1
2
3
4
5
6
7
8
9
58. Komunikasi guru dengan berbagai pihak.
Keterampilan berkomunikasi dengan pihak lain*
No.
Nama guru
Sesama
guru
Tenaga
kependidikan
Siswa
Komite sekolah/
madrasah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
hal.
20
/68
Keterangan: * Isilah pada kolom jawaban dengan Sangat Baik; Baik; atau
Tidak Baik
Hitung jumlah guru yang berkomunikasi efektif
dengan keempat komponen
diatas,kemudian hitung persentasenya 59. Data keikutsertaan guru
No.
Sertifikat
pendidik
Nama guru
Ada
Karya tulis
Tidak
Ada
Forum ilmiah
Tidak
Ada
Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Hitunglah jumlah guru yang memenuhi ketiga komponen diatas, kemudian hitung
persentasenya (%).
60. s.d 62. Keberadaan kepala sekolah/madrasah.
Kepala sekolah/madrasah
Keadaan*
No.
1
Kualifikasi akademik
Berstatus sebagai guru
Ya
Tidak
Memiliki sertifikat pendidik
Ya
Tidak
Memiliki SK kepala
sekolah/madrasah
Ya
Tidak
S2
Pengalaman mengajar
S1
x 5 th
D4
3-4 th
= S1
2-3 th
= 2 th
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kotak jawaban sesuai dengan

keadaan kepala sekolah/madrasah
63. Kemampuan manajerial kepala sekolah/marasah.
No.
Aspek pengelolaan
sekolah
Pengelolaan kesiswaan
Pengelolaan guru dan

tenaga kependidikan
Ketersediaan
dokumen*
Ada
Tidak
Perkembangan pengelolaan*
Sangat
baik
Baik
Cukup
Kurang
hal. 27/63
3
4
Pengembangan
kurikulum
Sarana dan prasarana
Pembiayaan
Hubungan dengan
masyarakat
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban yang tersedia
64. Kemampuan kewirausahaan kepala sekolah/madrasah.
No.
Aspek kemampuan
kewirausahaan
Inovasi pengembangan
Bekerja keras
Bermotivasi tinggi
Mandiri
Kreatif mencari solusi
Ketersediaan
dokumen*
Ada
Tidak
Perkembangan pengelolaan*
Sangat
baik
Baik
Cukup
Kurang
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban yang tersedia

65. Daftar guru yang disupervisi oleh kepala sekolah/marasah.
No.
Nama Guru
Disupervisi oleh
kepala sekolah*
Ya
Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ya atau Tidak
Hitung jumlah guru yang disupervisi, kemudian hitung persentasenya yaitu
jumlah guru yang telah disupervisi dibagi dengan semua guru dikalikan 100%
hal.
20
/68
66 dan 67. Kualifikasi akademik tenaga administrasi.

No.
Nama
Kualifikasi
akademik
Bidang Tugas
sesuai
Bukti Fisik
Tidak sesuai
1
2
3
4
5
Jumlah tenaga administrasi yang berkualifikasi akademik pendidikan menengah

atau sederajat adalah.........
67. Kesesuaian latar belakang pendidikan tenaga administrasi.
No.
Kesesuaian latar belakang pendidikan
Jumlah
Administrasi/bidang yang relevan
.......... orang
Bidang yang tidak relevan
.......... orang
68. dan 69. Keberadaan tenaga perpustakaan.

No.
1
Tenaga perpustakaan
Latar belakang
pendidikan
Keadaan*
Diploma II
.......... orang
Jenjang SMA/MA/SMK/MAK
.......... orang
Terkait bidang
perpustakaan
.......... orang
Tidak terkait bidang

perpustakaan
.......... orang
Sertifikat perputakaan
Ada/tidak

keadaan tenaga perpustakaan dan tuliskan jumlahnya
70. s.d 71. Keberadaan tenaga laboratorium.

No.
1
Tenaga laboratorium
Latar belakang pendidikan
Keadaan*
Diploma I
.......... orang
Jenjang
SMA/MA/SMK/MAK
.......... orang
Terkait bidang
tugas yang diberikan
.......... orang
Tidak terkait bidang

tugas yang diberikan
.......... orang

keadaan teknisi dan laboran
hal. 29/63
72. Keberadaan petugas layanan khusus.

No.
Petugas layanan khusus
Penjaga sekolah/madrasah
Tukang kebun
Tenaga kebersihan
Pengemudi
Pesuruh
Ketersediaan*
Ada
Tidak ada
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom Ketersediaan

V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
73. Luas lahan sekolah/madrasah = .................. m2
74. s.d. 76. ---surat pernyataan bermeterai 6000 yang ditandatangani oleh ketua
komite sekolah/yayasan yang menyatakan sekolah berada pada lokasi seperti yang
disebutkan dalam instrumen........
77. Luas lantai bangunan sekolah/madrasah = .................. m2
78. --- surat pernyataan bermeterai 6000 yang ditandatangani oleh ketua komite
sekolah/yayasan yang menyatakan sekolah berada pada lokasi seperti yang
disebutkan dalam instrumen........
79. Sanitasi sebagai persyaratan kesehatan sekolah/madrasah.

No.
Jenis sanitasi
Sanitasi di dalam dan di luar

bangunan untuk memenuhi
kebutuhan air bersih
Saluran air kotor dan/atau air

limbah
Tempat sampah
Saluran air hujan
hal.
20
/68
Ketersediaan*
Ada
Tidak
Kondisi*
Baik
Rusak
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau
Tidak dan Baik atau rusak sesuai jenis sanitasi yang dimiliki
sekolah/madrasah
80. ---
81. Daya listrik yang dimiliki sekolah/madrasah = ........... watt
82. dan 83. ---Buku Pemelihraan Ringan dan Buku pemeliharaan berat
No
Bulan
Hari/tgl
Jenis
Bahan Yang
Yang
Jumlah biaya
pemeliharaan
digunakan
mengerjakan
84. Prasarana yang dimiliki sekolah/madrasah

No.
Jenis prasarana
Ruang kelas
Ruang perpustakaan
Ruang laboratorium Biologi
Ruang laboratorium Fisika
Ruang laboratorium Kimia
Ruang laboratorium Komputer
Ruang laboratorium Bahasa
Ruang pimpinan
Ruang guru
10
Ruang tata usaha
11
Tempat beribadah
12
Ruang konseling
13
Ruang UKS/M
14
Jamban
15
Gudang
16
Ruang sirkulasi
17
Tempat bermain/berolahraga
18
Jamban
Keterangan:
Ketersediaan*
Ada
Tidak
Kondisi*
Baik
Rusak
* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau
hal. 31/63
Tidak dan Baik atau rusak sesuai jenis prasarana yang dimiliki
Sekolah/madrasah
85. ---
86. Sekolah/Madrasah memiliki perpustakaan dengan koleksi buku sebagai berikut.

No.
Jenis
Jumlah
Buku siswa/pelajaran (semua mata

pelajaran)
Buku panduan pendidik
Buku pengayaan
Buku referensi (misalnya kamus,

ensiklopedia, dsb).
Lainnya:
Kondisi (*)
Baik
Rusak
Total
Keterangan:
* Isilah dengan kondisi buku yang tersedia di perpustakaan
87. Ruang laboratorium biologi memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium biologi ............ m2/siswa,
b. luas laboratorium biologi ........... m2,
c. jenis peralatan laboratorium biologi sebagai berikut.
No.
Jenis
Rasio
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Rusak
Perabot
1
Kursi
1 buah/siswa dan 1
buah/guru
Meja kerja
1 buah/7 siswa
Meja demonstrasi
1 buah/lab
Meja persiapan
1 buah/lab
Lemari alat
1 buah/lab
Lemari bahan
1 buah/lab
hal.
20
/68
Bak cuci
1 buah/2 kelompok,
dan 1 buah di ruang
persiapan
Peralatan Pendidikan
Alat peraga:
8
Model kerangka manusia
1 buah/lab
Model tubuh manusia
1 buah/lab
10 Preparat mitosis
6 buah/lab
11 Preparat meiosis
6 buah/lab
12 Preparat anatomi tumbuhan
6 set/lab
No.
Jenis
Rasio
13 Preparat anatomi hewan
6 set/lab
14 Gambar kromosom
1 set/lab
15 Gambar DNA
1 set/lab
16 Gambar RNA
1 set/lab
17 Gambar pewarisan Mendel
1 buah/lab
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Rusak
18 Gambar contoh-contoh tumbuhan 1 set/lab

dari berbagai divisi
19 Gambar contoh-contoh hewan
dari berbagai filum
1 set/lab
20 Gambar/model
pencernaan manusia
sistem 1 buah/lab
21 Gambar/model
pernapasan manusia
sistem 1 buah/lab
22 Gambar/model sistem peredaran 1 buah/lab

darah manusia
23 Gambar/model sistem
pengeluaran manusia
1 buah/lab
24 Gambar/model sistem reproduksi 1 buah/lab

manusia
25 Gambar/model sistem syaraf
manusia
1 buah/lab
26 Gambar sistem pencernaan

burung, reptil, ampibi, ikan, dan
cacing tanah
1 set/lab
27 Gambar sistem pernapasan

cacing tanah
1 set/lab
28 Gambar sistem peredaran darah

cacing tanah
1 set/lab
hal. 33/63
29 Gambar sistem pengeluaran

cacing tanah
1 set/lab
30 Gambar sistem reproduksi

cacing tanah
1 set/lab
31 Gambar sistem syaraf burung,

reptil, ampibi, ikan, dan cacing
tanah
1 set/lab
32 Gambar pohon evolusi
1 buah/lab
33 Mikroskop monokuler
6 buah/lab
34 Mikroskop stereo binokuler
6 buah/lab
35 Perangkat pemeliharan mikroskop 2 set/lab
No.
Jenis
Rasio
36 Gelas benda
6 pak/lab (isi 72)
37 Gelas penutup
6 pak/lab (isi 50)
38 Gelas arloji
2 pak/lab (isi 10)
39 Cawan petri
2 pak/lab (isi 10)
40 Gelas kimia
10 buah/lab
41 Corong
10 buah /lab
42 Pipet ukur
6 buah/lab
43 Tabung reaksi
6 kotak/lab (isi 10)
44 Sikat tabung reaksi
10 buah /lab
45 Penjepit tabung reaksi
10 buah /lab
46 Erlenmeyer
10 buah /lab
47 Kotak preparat
6 buah/lab (isi 100)
48 Lumpang dan alu
6 buah/lab
49 Gelas ukur
6 buah/lab
50 Stop watch
6 buah/lab
51 Kaki tiga
6 buah/lab
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Rusak
52 Perangkat batang statif (panjang 6 set/lab

dan pendek)
53 Klem universal
10 buah/lab
54 Bosshead (penjepit)
10 buah/lab
55 Pembakar spiritus
6 buah/lab
56 Kasa
6 buah/lab
57 Aquarium
1 buah/lab
58 Neraca
1 buah/lab
59 Sumbat karet 1 lubang
6 buah/lab
60 Sumbat karet 2 lubang
10 buah/lab
hal.
20
/68
61 Termometer
10 buah/lab
62 Potometer
6 buah/lab
63 Respirometer
6 buah/lab
64 Perangkat bedah hewan
6 set/lab
65 Termometer suhu tanah
6 buah/lab
66 Higrometer putar
2 buah/lab
67 Kuadrat
6 buah/lab
68 Petunjuk percobaan
6 buah/percobaan
Media Pendidikan
69 Papan tulis
Keterangan:
1 buah/lab
* Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia di

laboratorium
No.
Bahan Habis Pakai (kebutuhan

per tahun)
Rasio
70 Asam sulfat
500 ml/lab
71 HCL
500 cc/lab
72 Acetokarmin
10 gram/lab
73 Eosin
25 gram/lab
74 Etanol
2500 ml/lab
75 Glukosa
500 gram/lab
76 Indikator universal
4 rol/lab
77 Iodium
500 gram/lab
78 KOH
500 gram/lab
79 MnSO4
500 gram/lab
80 NaOH
500 gram/lab
81 Vaseline
500 gram/lab
82 Kertas saring
6 pak/lab
Keterangan:
No.
Ketersedian (*)
Cukup
Tidak
* Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium
Perlengkapan lain
Rasio
83 Kotak kontak
9 buah/lab
84 Alat pemadam kebakaran
1 buah/lab
85 Peralatan P3K
1 buah/lab
86 Tempat sampah
1 buah/lab
87 Jam dinding
1 buah/lab
Keterangan:
Jumlah
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Rusak
* Isilah dengan jumlah dan kondisi perlengkapan yang tersedia di

Laboratorium
88. Ruang laboratorium fisika memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium fisika ............ m2/siswa,
hal. 35/63
b. luas laboratorium fisika ........... m2,

c. jenis peralatan laboratorium fisika sebagai berikut.
No.
Jenis
Rasio
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Rusak
Perabot
1
Kursi
1 buah/siswa, dan 1
buah/guru
Meja kerja
1 buah/7 siswa
No.
Jenis
Rasio
Meja demonstrasi
1 buah/lab
Meja persiapan
1 buah/lab
Lemari alat
1 buah/lab
Lemari bahan
1 buah/lab
Bak cuci
1 buah/2 kelompok,
dan 1 buah di ruang
persiapan.
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Rusak
Bahan dan Alat Ukur Dasar:
8
Mistar
6 buah/lab
Rolmeter
6 buah/lab
10
Jangka sorong
6 buah/lab
11
Mikrometer
6 buah/lab
12
Kubus massa sama
6 set/lab
13
Silinder massa sama
6 set/lab
14
Plat
6 set/lab
15
Beban bercelah
10 buah/lab
16
Neraca
1 buah/lab
17
Pegas
6 buah/lab
18
Dinamometer (pegas presisi)
6 buah/lab
19
Gelas ukur
6 buah/lab
20
Stopwatch
6 buah/lab
21
Termometer
6 buah/lab
22
Gelas Beaker
6 buah/lab
23
Garputala
6 buah/lab
24
Multimeter AC/DC 10 kilo

ohm/volt
6 buah/lab
25
Kotak potensiometer
6 buah/lab
26
Osiloskop
1 set/lab
27
Generator frekuensi
6 buah/lab
hal.
20
/68
28
Pengeras suara
6 buah/lab
29
Kabel penghubung
1 set/lab
30
Komponen elektronika
1 set/lab
31
Catu daya
6 buah/lab
32
Transformator
6 buah/lab
33
Magnet U
6 buah/lab
Alat Percobaan:
34
Percobaan Atwood atau

Percobaan Kereta dan Pewaktu
ketik
No.
6 set/lab
Jenis
Rasio
35
Percobaan Papan Luncur
6 set/lab
36
Percobaan Ayunan Sederhana

atau Percobaan Getaran pada
Pegas
6 set/lab
37
Percobaan Hooke
6 set/lab
38
Percobaan Kalorimetri
6 set/lab
39
Percobaan Bejana Berhubungan 6 set/lab
40
Percobaan Optik
41
Percobaan Resonansi Bunyi atau 6 set/lab

Percobaan Sonometer
42
Percobaan Hukum Ohm
6 set/lab
43
Petunjuk percobaan
6 buah/percobaan
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Rusak
6 set/lab
Media Pendidikan
44
Papan tulis
1 buah/lab
Perlengkapan Lain
45
Kotak kontak
9 buah/lab
46
Alat pemadam kebakaran
1 buah/lab
47
Peralatan P3K
1 buah/lab
48
Tempat sampah
1 buah/lab
49
Jam dinding
1 buah/lab
Keterangan:
* Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia di

laboratorium
89. Ruang laboratorium kimia memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium kimia ............ m2/siswa,
b. luas laboratorium kimia ........... m2,
c. jenis peralatan laboratorium kimia sebagai berikut.
No.
Jenis
Rasio
Jumlah
Kondisi (*)
hal. 37/63
Baik
Rusak
Perabot
1
Kursi
1 buah/siswa, dan 1
buah/guru
Meja kerja
1 buah/siswa
Meja demonstrasi
1 buah/lab
Meja persiapan
1 buah/lab
Lemari alat
1 buah/lab
Lemari bahan
2 buah/lab
No.
Jenis
Rasio
Lemari asam
1 buah/lab
Bak cuci
1 buah/2 kelompok,
dan 1 buah di ruang
persiapan.
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Rusak
9
Botol zat
24 buah/lab
10
Pipet tetes
100 buah/lab
11
Batang pengaduk
mm dan 10 mm
12
Gelas kimia 50 ml, 150 ml, 250 masing-masing 12

ml
buah/lab
13
Gelas kimia 500 ml, 1000 ml,

2000 ml
masing-masing 3
buah/lab
14
Labu erlenmeyer
25 buah/lab
15
Labu takar volume 50 ml, 100 masing-masing 50,

ml, dan 100 ml
50, dan 3 buah/lab
16
Pipet volume 5 ml dan 10 ml
17
Pipet seukuran volume 10 ml, masing-masing 30

25 ml dan 50 ml
buah/lab
18
Corong diameter 5 cm dan 10

cm
19
Mortar diameter 7 cm dan 15 cm masing-masing 6

dan 1 buah/lab
20
Botol semprot
21
Gelas ukur volume 10 ml, 50 ml, masing-masing

100 ml, 500 ml dan 1000 ml
15,15,15,3, dan 3
buah/ lab
22
Buret + klem
10 buah/lab
23
Statif dan klem
10 buah/lab
24
Kaca arloji
10 buah/lab
25
Corong pisah
10 buah/lab
hal.
20
/68
diameter
5 masing-masing 25
buah/lab
masing-masing 30
buah/lab
masing-masing 30
dan 3 buah/lab
15 buah/lab
26
Alat destilasi
2 set/lab
27
Neraca
2 set/lab
28
pH meter
2 set/lab
29
Centrifuge
1 buah/lab
30
Barometer
1 buah/lab
31
Termometer
6 buah/lab
32
Multimeter AC/DC, 10 kilo

ohm/volt
6 buah/lab
33
Pembakar spiritus
8 buah/lab
34
Kaki tiga + alas kasa kawat
8 buah/lab
No.
Jenis
Rasio
35
Stopwatch
6 buah/lab
36
Kalorimeter tekanan tetap
6 buah/lab
37
Tabung reaksi
100 buah/lab
38
Rak tabung reaksi
7 buah/lab
39
Sikat tabung reaksi
10 buah/lab
40
Tabung centrifuge
8 buah/lab
41
Tabel Periodik Unsur-unsur
1 buah/lab
42
Model molekul
6 set/lab
43
Petunjuk percobaan
6 buah/percobaan
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Rusak
Media Pendidikan
44
Papan tulis
1 buah/lab
Perlengkapan Lain
45
Kotak kontak
9 buah/lab
46
Alat pemadam kebakaran
1 buah/lab
47
Pengaman kecelakaan kimiawi

(seperti
shower,
masker
khusus)
1 set/lab
48
Peralatan P3K
1 buah/lab
49
Tempat sampah
1 buah/lab
50
Jam dinding
1 buah/lab
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di Lab
No.
Bahan habis pakai:
51
Meliputi bahan kimia, dengan banyak setiap saat 1,2

x banyak yang dibutuhkan. Bahan kimia meliputi
zatzat yang diperlukan dalam percobaan-percobaan:
Pengenalan Reaksi Kimia, Teknik Pemisahan dan
Pemurnian, Titrasi Asam-Basa, Elektrokimia,
Energetika, Pembuatan Produk Terapan Pengetahuan
Kimia
Jumlah
Ketersediaan (*)
Cukup
Tidak
hal. 39/63
Keterangan:
* Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium
90. Ruang laboratorium komputer memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium komputer ............ m2/siswa,
b. luas laboratorium komputer........... m2,
c. jenis peralatan laboratorium komputer sebagai berikut.
No.
Jenis
Rasio
Jumlah
Kursi siswa
1 buah/siswa
Meja
1 buah/2 siswa
Kursi guru
1 buah/guru
Meja guru
1 buah/guru
Komputer
1 unit/2 siswa, dan 1

unit untuk guru
Printer
1 unit/lab
Scanner
1 unit/lab
Titik akses internet
1 titik/lab
LAN
Sesuai banyak
komputer
10 Stabilizer
Sesuai banyak
komputer
11 Modul praktek
1 set/komputer
12 Papan tulis
1 buah/lab
13 Kotak kontak
Sesuai banyak
komputer
14 Tempat sampah
1 buah/lab
15 Jam dinding
1 buah/lab
Keterangan:
Kondisi (*)
Baik
Rusak
Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di

laboratorium
91. Ruang laboratorium bahasa memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium bahasa ............ m2/siswa,
b. luas laboratorium bahasa ........... m2,
c. jenis peralatan laboratorium bahasa sebagai berikut.
No.
Jenis
Rasio
Kursi siswa
1 buah/siswa
Meja siswa
1 buah/siswa
hal.
20
/68
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Rusak
Kursi guru
1 buah/guru
Meja guru
1 buah/guru
Lemari
1 buah/lab
Perangkat multimedia
1 set/lab
Papan tulis
1 buah/lab
Kotak kontak
2 buah/lab
Tempat sampah
1 buah/ruang
10 Jam dinding
1 buah/lab
Keterangan: * Isilah dengan jumlah peralatan dan kondisi yang tersedia di

laboratorium
92. Luas ruang pimpinan adalah: ........... m2
Sarana ruang pimpinan.
No.
Jenis
Kursi pimpinan
Meja pimpinan
Kursi dan meja tamu
Lemari
Papan statistik
Simbol kenegaraan
Tempat sampah
Jam dinding
Keterangan:
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik atau

Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang pimpinan
93. Luas ruang guru adalah: ........... m2

No.
Sarana ruang guru.
Jenis
Kursi kerja
Meja kerja
Lemari
Kursi tamu
Papan statistik
Papan pengumuman
Tempat sampah
Tempat cuci tangan
Jam dinding
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
hal. 41/63
Keterangan:

Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang guru
94. Luas ruang tata usaha adalah: ........... m2

No.
Jenis
Kursi kerja
Meja kerja
Lemari
Papan statistik
Mesin ketik/komputer
Tempat cuci tangan
Filing kabinet
Brankas
Telepon
10
Jam dinding
11
Soket listrik
12
Penanda waktu
13
Tempat sampah
Keterangan:
Sarana ruang tata usaha.

Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak

Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang tata usaha
95. Luas tempat beribadah adalah: ........... m2

No.
Jenis sarana
Lemari/rak
Perlengkapan ibadah
Jam dinding
Keterangan:
Sarana tempat beribadah.

Jumlah
Kondisi*
Baik
Rusak

Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang tempat beribadat
hal.
20
/68
96. Luas ruang konseling adalah: ........... m2

No.
Sarana ruang konseling.
Jenis
Rasio
Meja kerja
Kursi kerja
Kursi tamu
Lemari
Papan kegiatan
Instrumen konseling
Buku sumber
Media pengembangan kepribadian
Kondisi*
Baik
Rusak
9
Jam dinding
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik atau
Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang konseling/asesmen
97. Luas ruang UKS/M adalah: ........... m2
No.
Sarana ruang UKS/M.
Jenis
Tempat tidur
Lemari
Meja
Kursi
Catatan kesehatan siswa
Perlengkapan P3K
Tandu
Selimut
Tensimeter
10
Termometer badan
11
Timbangan badan
12
Pengukur tinggi badan
13
Tempat sampah
14
Tempat cuci tangan
15
Jam dinding
Keterangan:
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak

Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang UKS/M
98. Luas ruang organisasi kesiswaan adalah: ........... m2

kesiswaan.
No.
Jenis
Rasio
Sarana ruang organisasi

Kondisi*
Baik
Rusak
hal. 43/63
Meja
Kursi
Papan tulis
Lemari
Jam dinding
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik

Atau Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang
organisasi kesiswaan
99. Jumlah jamban ......... buah.
Sarana jamban.
No.
Jenis
Kloset jongkok
Tempat air
Gayung
Gantungan pakaian
Tempat sampah
Keterangan:
Kondisi*
Rasio
Baik
Rusak
* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik
atau Rusak sesuai kondisi jenis sarana jamban
100. Luas gudang adalah: ........... m2

No.
Jenis
Lemari
Rak
Keterangan:
Sarana gudang.
Kondisi*
Rasio
Baik
Rusak
* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik
Atau Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam gudang 101. Luas ruang
sirkulasi adalah: ........... m2, jika sekolah/madrasah memiliki.
102. Luas ruang bermain/tempat berolahraga adalah: ........... m2

Sarana ruang bermain/tempat berolahraga.
No.
Jenis
Tiang bendera
Bendera
hal.
20
/68
Jumlah
Kondisi**
Baik
Rusak
Peralatan bola voli
Peralatan sepak bola
Peralatan bola basket
Peralatan senam
Peralatan atletik
Peralatan budaya
Peralatan keterampilan
10
Pengeras suara
11
Tape recorder
Keterangan:
* Jenis peralatan olahraga disesuaikan dengan jenis ketunaan
** Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban Baik atau

Rusak sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang bermain/tempat
berolahraga
VI. STANDAR PENGELOLAAN
103.Visi sekolah/madrasah.
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
104.Misi sekolah/madrasah.
a) ____________________________________________________________
b) ____________________________________________________________
c) ____________________________________________________________
d) ____________________________________________________________
e) ____________________________________________________________
105.Tujuan sekolah/madrasah.(akademik dan Non akademik)

a) ____________________________________________________________
b) ____________________________________________________________
c) ____________________________________________________________
d) ____________________________________________________________
e) ____________________________________________________________
hal. 45/63
f) ____________________________________________________________
g) ____________________________________________________________
106.a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun ........
sampai tahun ..........
b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki.
Tahun ........... / ...........
Tahun ........... / ...........
Tahun ........... / ...........
Tahun ........... / ...........
107.Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan.

No.
Jenis dokumen pengelolaan pendidikan
KTSP
Kalender pendidikan/akademik
Struktur organisasi sekolah/madrasah
Pendayagunaan pendidik & tenaga kependidikan
Peraturan akademik
Tata tertib sekolah/madrasah
Kode etik sekolah/madrasah
Biaya operasional sekolah/madrasah
Ada
Tidak
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ada atau Tidak
108.Kepemilikan struktur organisasi sekolah/madrasah.
Uraikan isi struktur organisasi sekolah/madrasah dan penjelasan singkat
hal.
20
/68
109.Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan.

No.
Rencana Kegiatan
Tahunan
Dokumen pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah

yang dimiliki
1
2
3
4
dst
Jumlahkan banyaknya Rencana Kegiatan tahunan yang telah dilaksanakan dan
berapa Rencana Kegiatan yang belum dilaksanakan. Hitung Persentase(%)
keterlaksanaan yaitu jumlah rencana yang telah dilaksanakan dibagi dengan semua
rencana kegiatan dikalikan 100%
110.Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah.
a) ____________________________________________________________
b) ____________________________________________________________
c) ____________________________________________________________
d) ____________________________________________________________
e) ____________________________________________________________
111.Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran.
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________
hal. 47/63
Kepemilikan dokumen kegiatan kurikulum dan pembelajaran.

No.
Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran
KTSP
Kalender pendidikan
Program pembelajaran
Penilaian hasil belajar siswa
Peraturan akademik
Ada
Tidak
112.Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.

No.
Jenis program pendayagunaan
Pembagian tugas
Penentuan sistem penghargaan
Pengembangan profesi
Promosi dan penempatan
Mutasi
Dilakukan
Tidak
dilakukan
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Dilakukan atau Tidak
dilakukan
113.Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran.

No.
Jenis program sarana dan prasarana
Perencanaan, pemenuhan, dan pendayagunaan

sarpras pendidikan
Evaluasi dan pemeliharaan

mendukung proses pendidikan
Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap

tingkat kelas
Penyusunan
skala
fasilitas pendidikan
Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan

pendidikan
prioritas
sarpras
Dilakukan
Tidak
dilakukan
dalam
pengembangan
dilakukan
114.Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan.
hal.
20
/68
No.
Jenis program keuangan dan pembiayaan
Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah

dana yang dikelola
Kewenangan dan tanggung jawab kepala

sekolah/madrasah dalam membelanjakan
anggaran pendidikan
Pembukuan semua penerimaan dan

pengeluaran
Penggunaan anggaran untuk dilaporkan komite

sekolah/madrasah dan institusi di atasnya
Dilakukan
Tidak
dilakukan
dilakukan
115.Bentuk penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran kondusif yang
dilakukan sekolah/madrasah.
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________
116. Bentuk keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan dengan
lembaga lain yang dilakukan sekolah/madrasah.
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________
117. Bentuk sosialisasi program pengawasan kepada pendidik dan tenaga
kependidikan.
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________
Kepemilikan dokumen program pengawasan.
No.
Jenis dokumen program pengawasan
Ada
Tidak
hal. 49/63
Pemantauan
Supervisi
Evaluasi
Pelaporan
Tindak lanjut
118. Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja sekolah/madrasah.
No.
Jenis kegiatan evaluasi diri yang dilakukan sekolah/madrasah
1
2
3
4
5
6
7
8
119. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan.

No.
Jenis kegiatan evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan yang

dilakukan sekolah/madrasah
1
2
3
4
5
120. Persiapan bahan dan/atau kebutuhan akreditasi.

No.
Bahan dan/atau kebutuhan akreditasi yang disiapkan sekolah/madrasah
1
2
3
4
5
hal.
20
/68
121. Keberadaan Wakil kepala sekolah/madrasah.

No.
Nama wakil kepala

sekolah/madrasah
Bidang
Bukti Fisik
Akademik
Sarana dan prasarana
Kesiswaan
122. Sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung administrasi pendidikan

dengan fasilitas dan petugas khusus.
No.
Jenis kegiatan SIM yang dilakukan sekolah/madrasah
1
2
3
4
5
VII. STANDAR PEMBIAYAAN
123. Anggaran pendapatan dan belanja sekolah/madrasah selama tiga tahun terakhir
(tuliskan dalam ribuan rupiah).
Kurun waktu
PENDAPATAN
1
20....
20....
20....
rupiah
rupiah
rupiah
Anggaran pemerintah
APBN
APBD Provinsi
APBD Kabupaten/Kota
Sumber anggaran pemerintah
lainnya
Dana masyarakat
Biaya pendidikan siswa (bulanan)
Biaya pendaftaran
Sumbangan orangtua siswa
Sumber dana masyarakat lainnya
Donasi
Yayasan
Hibah (block grant)
hal. 51/63
Sumber donasi lainnya
Pendapatan lain
Penjualan hasil produksi
Sumber pendapatan lainnya
TOTAL PENDAPATAN
PENGELUARAN
1
Langsung pada sekolah/madrasah

Gaji dan tunjangan guru
Gaji dan tunjangan tenaga
kependidikan
Biaya pengembangan
tenaga kependidikan
guru dan
Kegiatan pembelajaran
Kegiatan kesiswaan
Alat tulis sekolah/madrasah
Bahan habis pakai
Alat habis pakai
Kegiatan rapat
Transport dan perjalanan dinas
Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
Daya dan jasa
Lainnya
Tidak langsung pada sekolah/madrasah

Investasi untuk program
sekolah/madrasah
Lainnya
Pengeluaran lain
TOTAL PENGELUARAN
124. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan.
No.
Jenis kegiatan pengembangan
Jumlah Dana
RKAS
Realisasi
1
2
3
Jumlah
hal.
20
/68
Hitung % Realisasinya yaitu jumlah realisasi dibagi RKAS dikalikan 100%

125. Modal kerja untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir.
No.
Jenis Pembiayaan
Gaji dan tunjangan guru
Gaji dan tunjangan tenaga kependidika
Biaya pengembangan guru dan tenaga

kependidikan
Kegiatan kesiswaan
Bahan dan alat habis pakai
Kegiatan rapat
10
Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
11
Daya dan jasa
12
Kegiatan operasional tidak langsung
13
Biaya kebutuhan pendidikan lainnya
Jumlah Dana
RKAS
Realisasi
jumlah
Hitung % Realisasi yaitu jumlah realsasi dibagi RKAS dikalikan 100%
126. Biaya operasional untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah).
No.
Nama
Jabatan*
Gol.**
Gaji pokok
Insentif
Transport
Tunjangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
hal. 53/63
Jumlah total

Keterangan: * Jabatan diisi dengan:
1. Kepala sekolah/madrasah (Kasek/mad.),
2. Wakil kepala sekolah/madrasah (Wakasek/mad.),
3. Guru tetap (GT), dan
4. Guru tidak tetap (GTT).
5
Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS)
127. Biaya operasional untuk tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam rupiah).
No.
Nama
Jabatan*
Gol.**
Gaji pokok
Insentif
Transport
Tunjangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah
total
Keterangan: * Jabatan diisi dengan:
1. Kepala tata usaha (Ka TU),
2. Tata usaha (TU),
3. Tenaga perpustakaan (TP),
4. Tenaga laboratorium (TL),
5. Penjaga sekolah/madrasah (PS/M),
6. Tukang kebun (TK),
7. Tenaga kebersihan (TB),
8. Pengemudi (Pm),
9. Pesuruh (Psh) dan sebagainya.
5
hal.
20
/68
Hanya untuk PNS
128. s.d. 136. Alokasi biaya operasional sekolah/madrasah di luar pendidik dan tenaga
kependidikan.
No.
Jumlah Dana
Jenis biaya pengeluaran
RKAS
Kegiatan kesiswaan
Bahan habis pakai
Alat habis pakai
Kegiatan rapat
Penggandaan soal-soal
ulangan/ujian
Daya dan jasa
10
Kegiatan operasional tidak

langsung
Persentase
capaian
Realisasi

137. Sumbangan pendidikan yang berasal dari dana masyarakat/pemerintah.
Dana masyarakat/pemerintah untuk pengembangan pendidikan
No.
Asal dana
Jumlah
(Rp)
Dilaporkan ke Komite
Sekolah/Madrasah atau
Yayasan
Ya
Tidak
Dilakukan audit
Internal
Eksternal
1
2
3
Jumlah
138. Biaya personal yang berasal dari SPP (dengan keringanan biaya pendidikan).
Dengan keringanan biaya pendidikan
No.
Kelas
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
Jumlah siswa
SPP/siswa
Jumlah (dalam rupiah)
Jumlah
139. Biaya pendaftaran ulang siswa setiap awal tahun pelajaran.
hal. 55/63
Biaya pendaftaran ulang siswa pada awal tahun pelajaran

No.
Kelas
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
Biaya pendaftaran
140. Bantuan bagi siswa kurang mampu secara ekonomi.

Bantuan biaya bagi siswa kurang mampu secara ekonomi
No.
Tingkat
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
Jumlah
siswa
Besar pengurangan/
pembebasan
biaya/siswa
Jml total
141. Pungutan biaya personal di samping uang sekolah/madrasah.

No.
Jenis pungutan
Jumlah (dalam rupiah) per tahun
1
2
3
4
142. Pengambilan keputusan untuk menetapkan biaya personal melibatkan berbagai

pihak.
No.
Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan
1
2
3
143. Biaya personal yang berasal dari dana masyarakat tercantum dalam RKA-S/M.
No.
hal.
20
/68
Biaya personal yang dikeluarkan siswa
Tercantum dalam RKA-S/M
Ya
Tidak
1
2
3
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ya atau Tidak
144. Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.
No.
1
Dokumen
Tahun kepemilikan
20....
20....
20....
20....
Pedoman pengelolaan keuangan.
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban 20....
145. Pembukuan biaya operasional selama empat tahun terakhir.
No.
1
Dokumen
Tahun kepemilikan
20....
20....
20....
20....
Biaya operasional.
Keterangan: Berilah tanda ceklis () pada kolom jawaban 20...., jika

dilaksanakan.
146. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama empat

tahun terakhir.
No.
1
Dilaksanakan
Tahun pembuatan
20....
20....
20....
20....
Laporan
pertanggungjawaban
pengelolaan keuangan
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban 20...., jika dilaksanakan
hal. 57/63
VIII. STANDAR PENILAIAN
147. Sosialisasi rancangan dan kriteria penilaian.

Kelas
No.
Nama Guru
Mata pelajaran
yang diampu
Tanggal
pelaksanaan
sosialisasi
Terdapat
dalam
Keberadaan Rancangan
Penilaian
ada
tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst
Persentase (%)
148. Mekanisme dan prosedur penilaian ujian.

No.
Mata
pelajaran
Kisikisi
Pengembangan
Instrumen
Pelaksanaan
Ujian
Pengolahan
hasil ujian
Pemanfaatan
hasil
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan Kelengkapan silabus

Kemudian hitung persentase mata pelajaran yang memenuhi mekansme dan
prosedur penilaian, yaitu jumlah mata pelajaran yang memenuhi mekansme dan
prosedur penilaian dibagi semua mata pelajaran dikalikan 100%
149. Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan oleh guru.

hal.
20
/68
No.
Nama guru
Mata pelajaran yang diampu
Instrumen dan pedoman penilaian

yang telah dibuat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Kemudian hitung persentase guru yang membuat perangkat tes setiap KD yang
dilengkapi dengan pedoman penilaian, yaitu jumlah guru yang membuat perangkat
tes setiap KD yang dilengkapi dengan pedoman penilaian dibagi dengan jumlah
guru dikalikan 100%
150. Teknik penilaian yang dilakukan guru.

No.
Nama Guru
Mata
pelajaran
Teknik penilaian yang digunakan*

Tes
Pengamatan
penugasan
lainnya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan Teknik penilaian yang

digunakan
Kemudian hitung persentase guru yang melaksanakan empat teknik penilaian, yaitu
jumlah guru yang melaksanakan empat teknik penilaian dibagi dengan jumlah guru
dikalikan 100%
151. Pengolahan hasil penilaian.

No.
Nama guru
Mata pelajaran
Bentuk/bukti pengolahan hasil penilaian

ulangan harian
hal. 59/63
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Kemudian hitung jumlah guru yang melakukan analisis ulangan harian, yaitu
jumlah guru yang melakukan analisis ulangan harian dibagi dengan jumlah guru
dikalikan 100%
152. Jumlah guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa.
No.
Jumlah guru Mata pelajaran
Jumlah guru yang memberi

balikan/komentar hasil
pekerjaan siswa
Persentase
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kemudian hitung jumlah guru yang memberikan nilai dan komentar hasil pekerjaan
siswa, kemudian hitung persentasenya, yaitu jumlah guru yang memberikan nilai dan
komentar hasil pekerjaan siswa dibagi dengan jumlah guru dikalikan 100%
153. Daftar guru yang melaksanakan program remedial dan pengayaan.

No.
Nama guru
Mata pelajaran
Keterangan program remedial dan

pengayaan yang dilakukan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
hal.
20
/68
Kemudian hitung jumlah guru yang memilki dan melaksanakan program remedial,
yaitu jumlah guru yang memilki dan melaksanakan program remedial dibagi jumlah
semua guru dikalikan 100%
154. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang baru selesai).
No.
Kategori
Guru yang melaporkan
Guru yang tidak melaporkan
Jumlah
Jumlah
persentase guru yang menyerahkan nilai
................... %
. Kemudian hitung persentase guru yang menyerahkan nilai kepada kepala

sekolah, yaitu jumlah guru yang menyerahkan nilai kepada kepala sekolah dibagi
jumlah guru dikalikan 100%
155. Guru yang melakukan penilaian sikap dan kepribadian.

No.
Nama guru
mata pelajaran
Melakukan penilaian* sikap dan

kepribadian
Ya
Tidak
1
2
Jumlah
Persentase**
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom ya atau tidak
** persentase = (jumlah ya) : (jumlah guru) x 100%
Hitung persentase guru yang melakukan penilaian sikap, yaitu jumlah guru yang
melakukan penilaian sikap dibagi dengan jumlah semua guru dikalikan 100% 156.
Koordinasi ulangan tengah dan akhir semester.
No.
Bentuk/jenis koordinasi
Tgl pelaksanaan
1
2
157. Penentuan kriteria kenaikan kelas.

No
1
Dokumen Rapat
Ketersediaan dokumen
ada
tidak
berita acara/notulen rapat
hal. 61/63
hasil rapat penentuan kriteria kenaikan kelas atau kriteria

program pembelajaran
daftar hadir
158. Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran.

No
Dokumen Rapat
Ketersediaan dokumen
ada
tidak
berita acara/notulen rapat
rapat hasil penentuan nilai akhir kelompok mata

pelajaran.
daftar hadir
rekapitulasi nilai kelompok mata pelajaran
159. Penentuan kelulusan siswa.

Kriteria kelulusan yang berlaku
Kriteria kelulusan yang ditentukan sekolah
160. Laporan hasil penilaian setiap akhir semester.

No.
Kegiatan pokok yang

dilakukan
dilakukan
Ya
Bukti Fisik
tidak
1
2
3
4
5
6
161. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kantor Kementerian Agama.
. No.
Tgl. pelaksanaan UAS
Tgl. pelaporan
Selisih hari
162. Rapat Penentuan kelulusan siswa.

No.
hal.
20
/68
Acara
Tgl rapat
Jml yang
hadir
Jumlah tidak
hadir
Hasil putusan
rapat
Penentuan
kelulusan siswa
Dokumen yang menunjang

No
Dokumen
Keberadaan
ada
Daftar hadir guru
Notulen rapat
tidak
pedoman ketentuan kelulusan siswa
163. Penerbitan dan penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN).
No.
Tgl. pengumuman hasil UN
Tgl. penyerahan SKHUN
Selisih hari
164. Penerbitan dan penyerahan ijazah.

No.
Tgl. blanko diterima
Tgl. penyerahan Ijazah
Selisih hari
165. Seleksi penerimaan siswa baru.

No.
Mekanisme seleksi penerimaan siswa baru yang digunakan
1
2
3
4
5
hal. 63/63

03.3 Data Pendukung SMA 14.04.16

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

03.3 Data Pendukung SMA 14.04.16

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

PENDUKUNG AKREDITASI SMA/MA

Nomor Statistik Sekolah/Madrasah

Nama Kepala Sekolah/Madrasah

Komponen muatan KTSP

Jenis Muatan lokal:

Kegiatan pengembangan diri:

Pengaturan beban belajar:

1. Satu jam pelajaran = .. menit

Ketuntasan belajar mata pelajaran:

Kenaikan kelas dan kelulusan:

Pendidikan kecakapan hidup:...............................................................

Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam bentuk:

2. Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum (isi jenis dokumen yang relevan

Berita acara rapat

SK tim pengembang kurikulum

Daftar hadir yang ditandatangani

Guru mata pelajaran

PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

Guru bimbingan konseling

3. Bentuk kegiatan yang menerapkan prinsip-prinsip pengelolaan KTSP.

4. Dokumen mekanisme penyusunan KTSP sekolah/madrasah.

SK Kepala Sekolah dan Daftar hadir tim

Dokumen hasil analisis konteks

Laporan pelaksanaan workshop

Hasil reviu dan revisi KTSP

Undangan dan daftar hadir narasumber

Dokumen final KTSP

Dokumen pemantapan dan penilaian KTSP

5. Dokumen silabus mata pelajaran muatan lokal yang dilakukan sekolah/madrasah.

Berita Acara penyusunan silabus muatan lokal 3

Dokumen silabus mata pelajaran muatan lokal

Daftar hadir tim pengembang kurikulum yang

c) komite sekolah/madrasah atau lembaga

dinas pendidikan/Kanwil Kemenag/Kantor

dan instansi terkait di daerah

7. Jenis kegiatan layanan konseling yang dimiliki sekolah/madrasah.

Jenis kegiatan layanan konseling

PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

8. Kesesuaian antara SK, KD, dan indikator-indikatornya

Kesesuaian dengan SK, KD,

Jumlah pembelajaran per minggu

Jumlah minggu efektif per tahun

10. Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas terstruktur.

12. Dokumen KTSP ditandatangani oleh: .

PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

Ketua komite sekolah/madrasah

Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/Provinsi

13. Guru mata pelajaran yang telah menyusun silabus.

14. Mata pelajaran yang memiliki silabus.

15. Tujuh langkah pengembangan silabus yang dilakukan sekolah/madrasah.

PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA 2014 BAN-S/M

Unsur penentuan KKM

Kompleksitas mata pelajaran

Daya dukung sekolah/madrasah

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Diperhatikan dan

Dokumen penentuan KKM

Berita Acara Penyusunan KKM

Daftar Hadir Dewan Guru

18. Dokumen kalender akademik sekolah/madrasah.

Komponen kalender pendidikan

Jadwal awal tahun pelajaran

Minggu efektif belajar

Waktu pembelajaran efektif