PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GODONG I
Jl. Raya Purwodadi- Semarang Km. 20 Kecamatan Godong
Telp. ( 0292 ) 659 322
Email : pkmgodong1@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS GODONG I
Nomor :........../ KAPUS/ XII/2015
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG UPTD PUSKESMAS GODONG I
KEPALA UPTD PUSKESMAS GODONG I,

Menimbang

: a. Bahwa dalam rangka menjamin kelancaran pelayanan pada

UPTD Puskesmas Godong I, perlu pembagian tugas dan
tanggungjawab untuk tiap program dan kegiatan;
b. Bahwa untuk kepastian penanggungjawab masing-masing
program/kegiatan perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Godong I;

Mengingat

1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
828/Menkes/SK/IX/2008

tentang

Petunjuk Teknis Standar

Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;

3. Permenkes no.75 Tahun 2015 tentang Puskesmas;
4. Permenkes No.46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan

: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENDELEGASIAN

Kesatu

WEWENANG UPTD PUSKESMAS GODONG I

Pendelegasian wewenang sebagaimana dimaksud pada diktum
Kesatu adalah pendelegasian wewenang dari pimpinan dan atau
penanggungjawab upaya puskesmas kepada pelaksana kegiatan
apabila meninggalkan tugas, dengan ketentuan bahwa;
a. Pihak yang didelegasikan bertanggungjawab penuh atas tugas

Kedua

yang telah diberikan

b. Berlaku di wilayah kerja puskesmas;
Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat
keputusan ini dibebankan pada anggaran UPTD Puskesmas

Ketiga

Godong I;
Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini
maka akan dilakukan perbaikan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Godong
Pada tanggal : 19 Desember 2015
KEPALA PUSKESMAS GODONG I,

SISWANTO HANANTA

Daftar Lampiran

: Keputusan Kepala Puskesmas

Godong I

Nomor
Tanggal

:
:

PENDELEGASIAN WEWENANG
KEPALA UPTD PUSKESMAS GODONG I
TAHUN

NO
1
2
3
4

Petugas Pelaksana

Wewenang Tugas

Kepala Puskesmas Godong I

SISWANTO HANANTA

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS GODONG I

Jl. Raya Purwodadi-Semarang Km. 20 Telp. (0292) 659322

Godong 58162
Email : pkmgodong1@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS GODONG I

Nomor : 117 / KAPUS / V / 2016
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN RENSTRA, RUK DAN RPK, PTP, DAN PKP
UPTD PUSKESMAS GODONG I KABUPATEN GROBOGAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS GODONG I
Menimbang

:
a. bahwa dalam rangka untuk peningkatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas Godong I, dan sebagai acuan untuk menunjang
Puskesmas terakreditasi,

maka perlu dibentuk Tim Penyusun

Renstra (Rencana Strategi Lima Tahunan), RUK (Rencana Usulan

Kegiatan) dan RPK (Rencana Pelaksanaan Kegiatan), PTP
(Perencanaan Tingkat Puskesmas), dan PKP (Penilaian Kinerja
Puskesmas) di UPTD Puskesmas Godong I;
b. bahwa untuk memberikan penilaian akreditasi puskesmas, perlu
ditetapkan Susunan Tim tersebut diatas di UPTD Puskesmas
Godong I;
Mengingat

:
1. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi
Perangkat Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4741);
2. Peraturan Presiden Nomor 1 Tahun 2007 tentang Pengesahan
Pengundangan

dan

Penyebarluasan

Peraturan

Perundang

undangan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Puskesmas;
4. Peraturan Bupati Grobogan No.28 Tahun 2008 tanggal 31
Desember 2008 Tentang Tupoksi, Uraian Tugas Jabatan dan Tata
Kerja Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan;
5. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 27 Tahun 2011 tanggal 16
Agustus 2011 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Grobogan;
6. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 9 Tahun 2014 tentang
Perubahan atas Peraturan Bupati Grobogan Nomor 27 Tahun 2011

tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah

Kabupaten Grobogan.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu

: Susunan Tim Penyusun Renstra, RUK dan RPK, PTP, PKP UPTD
Puskesmas Godong I;

Kedua

: Tim Penyusun Renstra, RUK dan RPK, PTP, PKP di UPTD

Puskesmas Godong I tercantum dalam lampiran keputusan ini;

Ketiga

: Dalam melaksanakan tugasnya , Tim Penyusun Renstra, RUK dan

RPK, PTP, PKP UPTD Puskesmas Godong I bertanggungjawab
kepada Kepala UPTD Puskesmas Godong I;

Keempat

: Seluruh biaya yang diperlukan untuk pelaksanaan kegiatan Tim

Penyusun Renstra, RUK dan RPK, PTP, PKP UPTD Puskesmas
Godong I dibebankan pada UPTD Puskesmas Godong I;

Kelima

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan dikemudian hari

apabila terdapat kekeliruan dalam susunan Tim, maka akan
dilakukan pembentukan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di
Pada Tanggal

: Godong
: 2 Mei 2016

Kepala UPTD Puskesmas Godong I

Siswanto Hananta

Lampiran

: Keputusan Kepala UPTD

Puskesmas Godong I

Nomor

: 117 / KAPUS / V / 2016

Tanggal

: 2 Mei 2016

TIM PENYUSUN RENSTRA, RUK / RPK, PTP, DAN PKP UPTD

PUSKESMAS GODONG I
TIM PENYUSUN RENSTRA
Koordinator

: Puryati

Anggota

: Ranggi Duhita L
Muslih
Lisa Umdatun Nisa
Kristiana Eny H

TIM PENYUSUN RUK & RPK

Koordinator

: Anis Hikmawati

Anggota

: Kasriyanti
Mahya Sihahana
Siti Nur Chayati

TIM PENYUSUN PTP

Koordinator

: Amborowati

Anggota

: Aditya Mandala P
Nurus Saamah
Sofiyah

TIM PENYUSUN PKP

Koordinator

: Jumanto

Anggota

: Syaeful Main
Farida Yuniarsih
Sulistyono

Kepala UPTD Puskesmas Godong I

Siswanto Hananta