Anda di halaman 1dari 11

Perihal : Permohonan Rekomendasi Beasiswa

Pendidikan Pascasarjana Dalam Negeri (BPP-DN)

Makassar,

2014

Kepada Yang Terhormat,


Ibu Koordinator Kopertis Wilayah IX
di
Makassar
Assalamu alaikum Wr, Wb.
Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
NIDN
Pangkat/Gol
Jabatan Fungsional
Unit Kerja

:
:
:
:
:
:

Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi untuk memperoleh Beasiswa Pendidikan


Pascasarjana Dalam Negeri (BPP-DN) Tahun anggaran 2014 kategori :
A. DOSEN
B. TENAGA KEPENDIDIKAN
dalam rangka mengikuti pendidikan pada Program Studi :
Program Pascasarjana (S2) / Doktor (S3) Tahun Akademik 2014/2015.
Pada : Perguruan Tinggi : ..
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :
1. Formulir BPP-DN
2. SK. PNS bagi Dosen Dpk
3. SK. Dosen Tetap Yayasan (dilegalisir)
4. SK. Penetapan Angka Kredit (kalau ada)
5. Foto copy Ijazah Yang Terakhir
6. Kontrak antara dosen dengan perguruan tinggi pengirim (surat perjanjian)
7. Foto copy KTP
8. Surat Keterangan Sementara Kuliah Dari Perguruan Tinggi (ON GOING)
9. Melampirkan Bukti Registrasi Online BPP-DN
10.Surat pernyataan yang berisi bahwa yang bersangkutan tidak berstatus Pegawai Negeri Sipil
pada suatu instansi *tanda tangan dengan materai*
11. Menanda tangani surat perjanjian apabila calon pelamar dinyatakan sebagai penerima
tunjangan sertifikasi
Besar harapan kami, kiranya bapak berkenan memberikan rekomendasi yang dimaksud.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kebijaksanaan Ibu kami ucapkan
terima kasih.
Yang Bermohon,
Catatan :
1. Dosen tetap yayasan dan dosen luar biasa yang berstatus sebagai pegawai negeri sipil (PNS)
tidak dapat diberikan rekomendasi BPPS.
2. Bidang ilmu harus linear.
3. Bagi dosen yang dinyatakan Lulus pada Seleksi Perguruan Tinggi Negeri diharapkan untuk
melapor pada Kantor Kopertis Wilayah IX sebagai Bahan laporan.

FORMULIR
BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA
DALAM NEGERI (BPP-DN)

KOORDINASI PERGURUAN TINGGI SWASTA


WILAYAH IX
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN RI
2014
PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN BIAYA BPP-DN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama
Koordinator

: Prof. Dr. Ir. Hj. Andi Niartiningsih, MP


: Kopertis Wilayah IX

Dengan persetujuan Rektor/Direktur/Ketua tempat yang bersangkutan bekerja,


kami menugaskan :
Saudara
Perguruan Tinggi
NIP/NIDN/NIK/SK. Yayasan

:
:
:

Untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana pada :


Perguruan Tinggi
Program Studi
Program

: .
: .
: Magister/Doktor *)
Makassar, ..2014

Menyetujui,
Rektor/Ketua/Direktur

Koordinator
Kopertis Wilayah IX,

(.)
NIP

Prof. Dr. Ir. Hj. Andi Niartiningsih, MP


NIP. 19611201 198703 2 002

*) Coret yang tidak perlu

PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA
UNTUK MEMPEROLEH DANA BPP-DN DITJEN DIKTI

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama
Rektor/Ketua/Direktur
Perguruan Tinggi

: .
: .

Mengijinkan
Saudara
Fakultas/Program Studi
NIP/NIDN/NIK/SK. Yayasan

:
:
:

Untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana pada :


Perguruan Tinggi
Program Studi
Program

: .
: .
: Magister/Doktor *)
Makassar, .2014
Rektor/Ketua/Direktur

()
NIP
*) Coret yang tidak perlu

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama lengkap
Tanggal lahir/Umur
Tempat lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status perkawinan
Alamat rumah
Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kodya
Provinsi
Telepon

: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: ....
: .
: .
: .
: .
: .

Pendidikan
a)
Pend. Sarjana (S1) :
Universitas
: ...(dalam negeri/luar negeri)
Institut
: ...(dalam negeri/luar negeri)
Sekolah Tinggi
: ...(dalam negeri/luar negeri)
Bidang Ilmu/Jurusan : ....., tahun masuk (.) tahun lulus
(..)
b)
Pend. Pascasarjana (S2):
Universitas
: ...(dalam negeri/luar negeri)
Institut
: ...(dalam negeri/luar negeri)
Sekolah Tinggi
: ...(dalam negeri/luar negeri)
Bidang Ilmu/Jurusan : ....., tahun masuk (.) tahun lulus
(..)
Pekerjaan (Isi menurut Pendidikan Program Magister / Doktor)
Mata kuliah yang diasuh saat ini
:
Menjabat/jabatan/struktural sebagai
:
Jabatan fungsional dosen
: ......(Asisten Ahli/Lektor/Lektor
Kepala)
Alamat kantor/tempat mengajar
:
Jalan
:
Provinsi
:
Email/telepon
:
Yang menyatakan,

()
PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN DANA BPP-DN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan


bidang ilmu, saya menugaskan :
Saudara
Perguruan Tinggi
NIP/NIK/SK. Yayasan

: .
: .
: .

Untuk mengikuti pendidikan program pascasarjana pada


Perguruan Tinggi
Program Studi
Program

: .
: .
: Magister/Doktor *)

Selama mengikuti program pendidikan pascasarjana yang bersangkutan


dibebaskan dari tugas akademik dan administrasi.
Makassar, ..2014
Mengetahui **)
Koordinator
Kopertis Wilayah IX,

Rektor/Ketua/Direktur

Prof. Dr. Ir. Hj. Andi Niartiningsih, MP


NIP. 19611201 198703 2 002
*) Coret yang tidak perlu

(..)

**) Ditandatangani oleh Kopertis Wilayah bagi calon dari PTS

PERNYATAAN CALON

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama
: .
Status Kepegawaian
: .
NIP/NIK/SK Yayasan
: .
Perguruan Tinggi
: .
Sumber beasiswa
: DIKTI
Menyatakan berminat mengikutin program :
[ ] Megister (S2)
[ ] Doktor (S3)
di Pascasarjana Universitas/Institut
dengan biaya pendidikan dari BPP-DN Direktorat Jendral Pendidikan Tinggi,
Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan RI.
Saya bersedia memenuhi kewajiban dan mendatangi surat perjanjian berkenaan
dengan penerima biaya pendidikan tersebut.
Yang menyatakan,
Materai Rp. 6000,-

()
*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama
:
NIDN / NIK
:
Perguruan Tinggi Asal
:
Alamat
:
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa benar Saya adalah Dosen Tetap
Yayasan dan
tidak sedang berstatus sebagai Pegawai Pemerintah / Pegawai Negeri Sipil
(PNS).
Demikian penyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya, dan Saya
bersedia di tuntut di hadapan pengadilan serta bersedia di jatuhkan sanksi
sesuai ketentuan yang berlaku apabila terbukti dikemudian hari pernyataan Saya
ini tidak benar.
Mengetahui,
Pimpinan Perguruan Tinggi

., .
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 6.000

.
.

SURAT PERJANJIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama
:
NIP / NIDN
:
Perguruan Tinggi Asal
:
Alamat
:
HP.
:
No. Sertifikat Serdos
:
1. Pembayaran Tunjangan Sertifikasi Dosen saya per Bulan Januari Tahun 2014
akan ditunda sampai menunggu pengumuman Beasiswa BPPDN Tahun
2014.
2. Apabila saya menerima Beasiswa BPPDN Tahun 2014 maka Tunjangan
Sertifikasi Dosen akan ditunda sampai berakhirnya masa Beasiswa BPPDN.

Mengetahui,
Pimpinan Perguruan Tinggi

., .
Tertanda,

Materai
Rp. 6.000

.
.

S2

KARTU KONTROL
PERMOHONAN REKOMENDASI BPP-DN
Nama Dosen
:
NIP
:
NIDN
:
Jabatan Fungsional :
Alamat Lengkap
:
No. Telp/HP
:
Kelengkapan Berkas
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Berkas

Ada

Formulir BPP-DN
SK. PNS bagi Dosen DPK
SK. Dosen Tetap Yayasan (dilegalisir)
SK. Penetapan Angka Kredit (kalau ada)
Foto Copy Ijazah Dan Transkrip Nilai S1
Kontrak Antara Dosen Dengan Perguruan
Tinggi Pengirim (surat perjanjian)
Foto copy KTP
Surat Keterangan Sementara Kuliah Dari
Perguruan Tinggi (ON GOING)
Melampirkan Bukti Registrasi Online BPPDN
Surat pernyataan yang berisi bahwa yang
bersangkutan tidak berstatus Pegawai
Negeri Sipil pada suatu instansi *tanda
tangan dengan materai

*coret yang tidak perlu


Makassar,
Penerima Berkas,

S3

Tidak
Ada

Keterangan

KARTU KONTROL
PERMOHONAN REKOMENDASI BPP-DN
Nama Dosen
:
NIP
:
NIDN
:
Jabatan Fungsional :
Alamat Lengkap
:
No. Telp/HP
:
Kelengkapan Berkas
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

11

Berkas
Formulir BPP-DN
SK. PNS bagi Dosen DPK
SK. Dosen Tetap Yayasan (dilegalisir)
SK. Penetapan Angka Kredit (kalau ada)
Foto Copy Ijazah dan Transkrip Nilai S1
dan S2
Kontrak Antara Dosen Dengan Perguruan
Tinggi Pengirim (surat perjanjian)
Foto copy KTP
Surat Keterangan Sementara Kuliah Dari
Perguruan Tinggi (ON GOING)
Melampirkan Bukti Registrasi Online BPPDN
Surat pernyataan yang berisi bahwa yang
bersangkutan tidak berstatus Pegawai
Negeri Sipil pada suatu instansi *tanda
tangan dengan materai
Surat perjanjian apabila calon pelamar
dinyatakan sebagai penerima tunjangan
sertifikasi

*coret yang tidak perlu


Makassar,
Penerima Berkas,

Ada

Tidak
Ada

Keterangan