Makassar,
2014
:
:
:
:
:
:
FORMULIR
BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA
DALAM NEGERI (BPP-DN)
:
:
:
: .
: .
: Magister/Doktor *)
Makassar, ..2014
Menyetujui,
Rektor/Ketua/Direktur
Koordinator
Kopertis Wilayah IX,
(.)
NIP
PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA
UNTUK MEMPEROLEH DANA BPP-DN DITJEN DIKTI
: .
: .
Mengijinkan
Saudara
Fakultas/Program Studi
NIP/NIDN/NIK/SK. Yayasan
:
:
:
: .
: .
: Magister/Doktor *)
Makassar, .2014
Rektor/Ketua/Direktur
()
NIP
*) Coret yang tidak perlu
Nama lengkap
Tanggal lahir/Umur
Tempat lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status perkawinan
Alamat rumah
Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kodya
Provinsi
Telepon
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: ....
: .
: .
: .
: .
: .
Pendidikan
a)
Pend. Sarjana (S1) :
Universitas
: ...(dalam negeri/luar negeri)
Institut
: ...(dalam negeri/luar negeri)
Sekolah Tinggi
: ...(dalam negeri/luar negeri)
Bidang Ilmu/Jurusan : ....., tahun masuk (.) tahun lulus
(..)
b)
Pend. Pascasarjana (S2):
Universitas
: ...(dalam negeri/luar negeri)
Institut
: ...(dalam negeri/luar negeri)
Sekolah Tinggi
: ...(dalam negeri/luar negeri)
Bidang Ilmu/Jurusan : ....., tahun masuk (.) tahun lulus
(..)
Pekerjaan (Isi menurut Pendidikan Program Magister / Doktor)
Mata kuliah yang diasuh saat ini
:
Menjabat/jabatan/struktural sebagai
:
Jabatan fungsional dosen
: ......(Asisten Ahli/Lektor/Lektor
Kepala)
Alamat kantor/tempat mengajar
:
Jalan
:
Provinsi
:
Email/telepon
:
Yang menyatakan,
()
PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN DANA BPP-DN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI
: .
: .
: .
: .
: .
: Magister/Doktor *)
Rektor/Ketua/Direktur
(..)
PERNYATAAN CALON
()
*) Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN
., .
Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Rp. 6.000
.
.
SURAT PERJANJIAN
Mengetahui,
Pimpinan Perguruan Tinggi
., .
Tertanda,
Materai
Rp. 6.000
.
.
S2
KARTU KONTROL
PERMOHONAN REKOMENDASI BPP-DN
Nama Dosen
:
NIP
:
NIDN
:
Jabatan Fungsional :
Alamat Lengkap
:
No. Telp/HP
:
Kelengkapan Berkas
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Berkas
Ada
Formulir BPP-DN
SK. PNS bagi Dosen DPK
SK. Dosen Tetap Yayasan (dilegalisir)
SK. Penetapan Angka Kredit (kalau ada)
Foto Copy Ijazah Dan Transkrip Nilai S1
Kontrak Antara Dosen Dengan Perguruan
Tinggi Pengirim (surat perjanjian)
Foto copy KTP
Surat Keterangan Sementara Kuliah Dari
Perguruan Tinggi (ON GOING)
Melampirkan Bukti Registrasi Online BPPDN
Surat pernyataan yang berisi bahwa yang
bersangkutan tidak berstatus Pegawai
Negeri Sipil pada suatu instansi *tanda
tangan dengan materai
S3
Tidak
Ada
Keterangan
KARTU KONTROL
PERMOHONAN REKOMENDASI BPP-DN
Nama Dosen
:
NIP
:
NIDN
:
Jabatan Fungsional :
Alamat Lengkap
:
No. Telp/HP
:
Kelengkapan Berkas
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Berkas
Formulir BPP-DN
SK. PNS bagi Dosen DPK
SK. Dosen Tetap Yayasan (dilegalisir)
SK. Penetapan Angka Kredit (kalau ada)
Foto Copy Ijazah dan Transkrip Nilai S1
dan S2
Kontrak Antara Dosen Dengan Perguruan
Tinggi Pengirim (surat perjanjian)
Foto copy KTP
Surat Keterangan Sementara Kuliah Dari
Perguruan Tinggi (ON GOING)
Melampirkan Bukti Registrasi Online BPPDN
Surat pernyataan yang berisi bahwa yang
bersangkutan tidak berstatus Pegawai
Negeri Sipil pada suatu instansi *tanda
tangan dengan materai
Surat perjanjian apabila calon pelamar
dinyatakan sebagai penerima tunjangan
sertifikasi
Ada
Tidak
Ada
Keterangan