Alas, ........................

SURAT KETERANGAN
DOKTER
Dengan

ini

menerangkan

bahwa

berdasarkan

........
Dokter Pemeriksa

hasil

pemeriksaan yang telah dilakukan kepada pasien :

Nama
:

.................................................................

.....
Umur
:

.................................................................

.....
Pekerjaan :

................................................

......................
Alamat

........................................

..............................
Diberikan istirahat sakit selama .......... ( ................... ) hari
terhitung

mulai

tanggal

....................

s.d

tanggal ......................................................
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui
dan dipergunakan seperlunya.

Berdasar hasil pemeriksaan yang telah dilakukan,

pasien tersebut dalam keadaan sakit, sehingga perlu
beristirahat selama ..hari, dari tanggal
s/d..
Diagnosa : .
Demikian surat keterangan ini diberikan, untuk
diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya
Banjarnegara,
Dokter Pemeriksa,
( Nama Dokter )
RUMAH SAKIT
Alamat :
SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan
bahwa
:
Nama
:
.
Jenis Kelamin : L/P Umur :tahun
Pekerjaan
:
.
Alamat
: