GAGAL GINJAL KRONIS

( CHRONIC KIDNEY DESEASE )

A. PENDAHULUAN
Ada beberapa definisi yang dikemukakan para ahli tentang Gagal Ginjal Kronis atau
Cronik Kidney Desease antara lain :
1. Gagal Ginjal kronik adalah gangguan fungsi ginjal yang progresif dan ireversible,
yang menyebabkan kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme
dan keseimbangan cairan maupun elektrolit, sehingga timbul uremia (retensi urea
dan sampah nitrogen lain dalam darah (KMB, Vol 2)
2. Gagal ginjal kronis adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan penurunan fungsi
ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif dan cukup lanjut, hal ini terjadi
bila laju filtrasi glomerular kurang dari 50 mL/min. (Suyono, et al, 2001)
3. Gagal ginjal kronis merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan
irreversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme
dan keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga terjadi uremia. (Smeltzer & Bare,
2001)
B. ETIOLOGI
Penyebab dari gagal ginjal kronis antara lain :
1. Infeksi : pielonefritis kronis, glomerulonefritis
2. Penyakit vaskuler hipertensif sepetri nefrosklerosis benigna, nefroskleroris maligna,
3.
4.
5.
6.

stenosis arteri renalis.

Penyakit kongenital dan herediter (penyakit ginjal polikistik, asidosis tubulus ginjal)
Penyakit metabolik (DM, gout, hiperparatiroidisme)
Nefropati toksik
Nefropati obstruktif : penyalahgunaan analgesic, kalkuli, neoplasma, hipertropi
prostate dan striktur uretra(Price & Wilson, 1994) dan (Musliha, 2010)

C. PATOFISIOLOGI
1. Sudut pandang Tradisional, mengatakan bahwa semua unit nefron telah terserang
panyakit namun dalam stadium yang berbeda-beda dan bagian spesifik dari nefron
1

yang berkaitan dengan fungsi-fungsi tentu saja dapat benar-benar rusak atau berubah
strukturnya, misalnya lesi organik pada medulla akan merusak susunan anatomik
dari lengkung henle.
2. Pendekatan Hipotesis Bricker atau hipotesis nefron yang utuh, berpendapat bahwa
bila nefron terserang penyakit maka seluruh unitnya akan hancur, namun sisa nefron
yang masih utuh tetap bekerja normal. Uremia akan timbul bila jumlah nefron yang
sudah sedemikian berkurang sehingga keseimbangan cairan dan elektrolit tidak
dapat dipertahankan lagi.
Adaptasi penting dilakukan oleh ginjal sebagai respon terhadap ancaman ketidak
seimbangan cairan dan elektrolit. Sisa nefron yang ada mengalami hipertrofi dalam
usahanya untuk melaksanakan seluruh beban kerja ginjal, terjadi peningkatan
percepatan filtrasi, beban solute dan reabsorbsi tubulus dalam setiap nefron yang
terdapat dalam ginjal turun dibawah normal. Mekanisme adaptasi ini cukup berhasil
dalam mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh hingga tingkat fungsi
ginjal yang rendah. Namun akhirnya kalau 75 % massa nefron telah hancur, maka
kecepatan filtrasi dan beban solute bagi setiap nefron sedemikian tinggi sehingga
keseimbangan glomerolus-tubulus tidak dapat lagi dipertahankan. Fleksibilitas baik
pada proses eskresi maupun konsentrasi solute dan air menjadi berkurang. (Musliha,
2010)
Gagal ginjal kronis selalu berkaitan dengan penurunan progresif GFR. Stadium
gagal ginjal kronis didasarkan pada tingkat GFR(Glomerular Filtration Rate) yang
tersisa dan mencakup :
a. Penurunan cadangan ginjal; Yang terjadi bila GFR turun 50% dari normal
(penurunan fungsi ginjal), tetapi tidak ada akumulasi sisa metabolic. Nefron yang
sehat mengkompensasi nefron yang sudah rusak, dan penurunan kemampuan
mengkonsentrasi urin, menyebabkan nocturia dan poliuri. Pemeriksaan CCT 24 jam
diperlukan untuk mendeteksi penurunan fungsi
b. Insufisiensi ginjal; Terjadi apabila GFR turun menjadi 20 35% dari normal.
Nefron-nefron yang tersisa sangat rentan mengalami kerusakan sendiri karena
beratnya beban yang diterima. Mulai terjadi akumulai sisa metabolic dalam darah
karena nefron yang sehat tidak mampu lagi mengkompensasi. Penurunan respon
2

terhadap diuretic, menyebabkan oliguri, edema. Derajat insufisiensi dibagi menjadi

ringan, sedang dan berat, tergantung dari GFR, sehingga perlu pengobatan medis
c. Gagal ginjal; yang terjadi apabila GFR kurang dari 20% normal.
d. Penyakit gagal ginjal stadium akhir; Terjadi bila GFR menjadi kurang dari 5% dari
normal. Hanya sedikit nefron fungsional yang tersisa. Di seluruh ginjal ditemukan
jaringan parut dan atrofi tubuluS. Akumulasi sisa metabolic dalam jumlah banyak
seperti

ureum dan kreatinin

dalam darah.

Ginjal

sudah

tidak mampu

mempertahankan homeostatis dan pengobatannya dengan dialisa atau penggantian

ginjal. (Corwin, 1994)
D. MANIFESTASI KLINIK
1. Kardiovaskuler
- Hipertensi, gagal jantung kongestif, udema pulmoner, perikarditis
- Pitting edema (kaki, tangan, sacrum)
- Edema periorbital
- Friction rub pericardial
- Pembesaran vena leher
2. Dermatologi
- Warna kulit abu-abu mengkilat
- Kulit kering bersisik
- Pruritus
- Ekimosis
- Kuku tipis dan rapuh
- Rambut tipis dan kasar
3. Pulmoner
- Krekels
- Sputum kental dan liat
- Nafas dangkal
- Pernafasan kussmaul
4. Gastrointestinal
- Anoreksia, mual, muntah, cegukan
- Nafas berbau ammonia
- Ulserasi dan perdarahan mulut
- Konstipasi dan diare
- Perdarahan saluran cerna
5. Neurologi
- Tidak mampu konsentrasi
- Kelemahan dan keletihan
- Konfusi/ perubahan tingkat kesadaran
- Disorientasi
- Kejang
- Rasa panas pada telapak kaki
- Perubahan perilaku
3

6. Muskuloskeletal
- Kram otot
- Kekuatan otot hilang
- Kelemahan pada tungkai
- Fraktur tulang
- Foot drop
7. Reproduktif
- Amenore
- Atrofi testekuler
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium :
- Laboratorium darah : BUN, Kreatinin, elektrolit (Na, K, Ca, Phospat),
Hematologi (Hb, trombosit, Ht, Leukosit), protein, antibody (kehilangan protein
-

dan immunoglobulin)
Pemeriksaan Urin : Warna, PH, BJ, kekeruhan, volume, glukosa, protein,

sedimen, SDM, keton, SDP, TKK/CCT

2. Pemeriksaan EKG :
Untuk melihat adanya hipertropi ventrikel kiri, tanda perikarditis, aritmia, dan
gangguan elektrolit (hiperkalemi, hipokalsemia)
3. Pemeriksaan USG :
Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim ginjal,
anatomi system pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih serta prostate
4. Pemeriksaan Radiologi :
Renogram, Intravenous Pyelography, Retrograde Pyelography, Renal
Aretriografi dan Venografi, CT Scan, MRI, Renal Biopsi, pemeriksaan rontgen dada,
pemeriksaan rontgen tulang, foto polos abdomen
5. Identifikasi perjalanan penyakit :
Progresifitas penurunan fungsi ginjal, ureum kreatinin, Clearence Creatinin test
(CCT) :
140 Umur x BB (kg)
CCT =
72 x Kreatinin serum
F. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan terhadap gagal ginjal meliputi :
1. Restriksi konsumsi cairan, protein, dan fosfat.

2. Obat-obatan : diuretik untuk meningkatkan urinasi; alumunium hidroksida untuk

terapi hiperfosfatemia; anti hipertensi untuk terapi hipertensi serta diberi obat yang
dapat menstimulasi produksi RBC seperti epoetin alfa bila terjadi anemia.
3. Dialisis
4. Transplantasi ginjal (Reeves, Roux, Lockhart, 2001)
G. KOMPLIKASI
Komplikasi yang mungkin timbul akibat gagal ginjal kronis antara lain :
1. Hiperkalemia
2. Perikarditis
3. Hipertensi
4. Anemia
5. Penyakit tulang (Smeltzer & Bare, 2001)
H. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek keperawatan
kegawatdaruratan yang diberikan pada klien oleh perawat yang berkompeten untuk
memberikan asuhan keperawatan di ruang gawat darurat. Asuhan keperawatan diberikan
untuk mengatasi masalah secara bertahap maupun mendadak.
Asuhan keperawatan di ruang gawat darurat seringkali dipengaruhi oleh karakteristik
ruang gawat darurat itu sendiri, sehingga dapat menimbulkan asuhan keperawatan
spesifik yang sesuai dengan keadaan ruangan.
Karakteristik unik dari ruangan gawat darurat yang dapat mempengaruhi sistem
asuhan keperawatan antara lain :
1 Kondisi kegawatan seringkali tidak terprediksi, baik kondisi klien dan jumlah klien
2
3

yang datang ke ruang gawat darurat.

Keterbatasan sumber daya dan waktu.
Pengkajian, diagnosis dan tindakan keperawatan diberikan untuk seluruh usia,

seringkali dengan data dasar yang sangat terbatas.

Jenis tindakan yang diberikan merupakan tindakan yang memerlukan kecepatan dan

ketepatan yang tinggi.

Adanya saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan yang bekerja di
ruang gawat darurat.
Berdasarkan kondisi di atas, prinsip umum asuhan keperawatan yang diberikan oleh

perawat di ruang gawat darurat meliputi :

1

Penjaminan keselamatan diri perawat dan klien yang terjaga : perawat harus
menerapkan prinsip Universal Precaution dan mencegah penyebab infeksi.
5

Perawat bersikap cepat dan tepat dalam melakukan triase, menentukan diagnosa

keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang berkelanjutan.

Tindakan keperawatan meliputi resusitasi dan stabilisasi diberikan untuk mengatasi

masalah biologi dan psikososial klien.

Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk klien dan keluarga diberikan untuk

5
6
7

menurunkan kecemasan dan meningkatkan kerjasama klien-perawat.

Sistem monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan.
Sistem dokumentasi yang dipakai dapat digunakan secara mudah dan cepat.
Penjaminan tindakan keperawatan secara etik dan legal keperawatan perlu dijaga.
Berikut penjabaran proses keperawatan yang merupakan panduan Asuhan

Keperawatan di ruangan gawat darurat dengan contoh proses keperawatan klien gawat
darurat.
I

PENGKAJIAN
a Standar
Perawat gawat darurat harus melakukan pengkajian fisik dan psikososial di
awal dan secara berkelanjutan untuk mengetahui masalah keperawatan klien
b

dalam lingkup kegawatdaruratan.

Keluaran
Adanya pengkajian keperawatan yang terdokumentasi untuk setiap klien

gawat darurat.
Proses
Pengkajian merupakan pendekatan sistematik untuk mengidentifikasi
masalah keperawatan gawat darurat. Proses pengkajian terbagi dua :
1 Pengkajian Primer (primary survey)
Pengkajian cepat untuk mengidentifikasi dengan segera masalah
aktual/potensial

dari

kondisi

life

threatning

(berdampak

terhadap

kemampuan pasien untuk mempertahankan hidup). Pengkajian tetap

berpedoman pada inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi jika hal tersebut
memungkinkan.
Prioritas penilaian dilakukan berdasarkan :
A = Airway dengan kontrol servikal
Kaji :
-

Bersihan jalan nafas

Adanya/tidaknya sumbatan jalan nafas
Distress pernafasan
Tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema laring

B = Breathing dan ventilasi

6

Kaji :
-

Frekuensi nafas, usaha dan pergerakan dinding dada

Suara pernafasan melalui hidung atau mulut
Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas

C = Circulation
Kaji :
-

Denyut nadi karotis

Tekanan darah
Warna kulit, kelembaban kulit
Tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal

D = Disability
Kaji :
-

Tingkat kesadaran
Gerakan ekstremitas
GCS atau pada anak tentukan respon A = alert, V = verbal, P =

pain/respon nyeri, U = unresponsive.

Ukuran pupil dan respon pupil terhadap cahaya.

E = Eksposure
Kaji :
2

- Tanda-tanda trauma yang ada.

Pengkajian Sekunder (secondary survey)
Pengkajian sekunder dilakukan setelah masalah ABC yang ditemukan
pada pengkajian primer diatasi. Pengkajian sekunder meliputi pengkajian
obyektif dan subyektif dari riwayat keperawatan (riwayat penyakit sekarang,
riwayat penyakit terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat keluarga) dan
pengkajian dari kepala sampai kaki.
a Pengkajian Riwayat Penyakit :
Komponen yang perlu dikaji :
- Keluhan utama dan alasan pasien datang ke rumah sakit
- Lamanya waktu kejadian samapai dengan dibawa ke rumah sakit
- Tipe cedera, posisi saat cedera dan lokasi cedera
- Gambaran mekanisme cedera dan penyakit yang ada (nyeri)
- Waktu makan terakhir
- Riwayat pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi sakit sekarang,
imunisasi tetanus yang dilakukan dan riwayat alergi klien.
Metode pengkajian :
1 Metode yang sering dipakai untuk mengkaji riwayat klien :
7

(signs

and
:

A (Allergis)
M (medications)

dirasakan klien
alergi yang dipunyai klien
: tanyakan obat yang telah diminum klien

(pertinent

past

: untuk mengatasi nyeri

medical hystori)
L (last oral intake
solid
or liquid)
E (event leading to
injury or illnes)

tanda dan gejala yang diobservasi dan

symptoms)

riwayat penyakit yang diderita klien

:

makan/minum terakhir; jenis makanan,

ada

penurunan

atau

peningkatan

kualitas makan
:
pencetus/kejadian penyebab keluhan

:
Metode yang sering dipakai untuk mengkaji nyeri :
P (provoked)

: pencetus nyeri, tanyakan hal yang

menimbulkan dan mengurangi nyeri

:
kualitas nyeri
:
arah penjalaran nyeri
:
skala nyeri ( 1 10 )
:
lamanya nyeri sudah dialami klien
Tanda-tanda vital dengan mengukur :
- Tekanan darah
- Irama dan kekuatan nadi
- Irama, kedalaman dan penggunaan otot bantu pernafasan
- Suhu tubuh
Pengkajian Head to Toe yang terfokus, meliputi :
1 Pengkajian kepala, leher dan wajah
- Periksa rambut, kulit kepala dan wajah
Adakah luka, perubahan tulang kepala, wajah dan jaringan lunak,
Q (quality)
R (radian)
S (severity)
T (time)

adakah perdarahan serta benda asing.

Periksa mata, telinga, hidung, mulut dan bibir
Adakah perdarahan, benda asing, kelainan bentuk, perlukaan atau
keluaran lain seperti cairan otak.
Periksa leher
8

Nyeri tulang servikal dan tulang belakang, trakhea miring atau

tidak, distensi vena leher, perdarahan, edema dan kesulitan
2

menelan.
Pengkajian dada
Hal-hal yang perlu dikaji dari rongga thoraks :
- Kelainan bentuk dada
- Pergerakan dinding dada
- Amati penggunaan otot bantu nafas
- Perhatikan tanda-tanda injuri atau cedera, petekiae, perdarahan,
sianosis, abrasi dan laserasi
Pengkajian Abdomen dan Pelvis
Hal-hal yang perlu dikaji :
- Struktur tulang dan keadaan dinding abdomen
- Tanda-tanda cedera eksternal, adanya luka tusuk, alserasi, abrasi,

distensi abdomen dan jejas

- Masa : besarnya, lokasi dan mobilitas
- Nadi femoralis
- Nyeri abdomen, tipe dan lokasi nyeri (gunakan PQRST)
- Distensi abdomen
4 Pengkajian Ekstremitas
Hal-hal yang perlu dikaji :
- Tanda-tanda injuri eksternal
- Nyeri
- Pergerakan
- Sensasi keempat anggota gerak
- Warna kulit
- Denyut nadi perifer
5 Pengkajian Tulang Belakang
Bila tidak terdapat fraktur, klien dapat dimiringkan untuk mengkaji :
- Deformitas
- Tanda-tanda jejas perdarahan
- Jejas
- Laserasi
- Luka
6 Pengkajian Psikosossial
Meliputi :
- Kaji reaksi emosional : cemas, kehilangan
- Kaji riwayat serangan panik akibat adanya faktor pencetus seperti
sakit tiba-tiba, kecelakaan, kehilangan anggota tubuh ataupun
anggota keluarga

Kaji

adanya

tanda-tanda

gangguan

psikososial

yang

dimanifestasikan dengan takikardi, tekanan darah meningkat dan

hiperventilasi.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan meliputi :

II

1 Radiologi
2 Pemeriksaan laboratorium
3 USG dan EKG
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa atau masalah keperawatan dapat teridentifikasi sesuai dengan
kategori urgensi masalah berdasarkan pada sistem triage dan pengkajian yang
telah dilakukan. Prioritas ditentukan berdasarkan besarnya ancaman kehidupan :
Airway, Breathing dan Circulation.
Diagnosa keperawatan Gawat Darurat yang dapat muncul pada kasus Gagal
Ginjal Kronis antara lain :
1 Perubahan pola nafas berhubungan dengan penurunan suplai oksigen
2 Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan sisa sekresi yang tertahan
pada saluran pernafasan
3 Kelebihan volume cairan berhubungan dengan ketidakmampuan ginjal
mengeskresi air dan Natrium

10

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn. R

DENGAN GAGAL GINJAL KRONIS
DI IGD RSUD UNDATA PALU
I. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Alamat
Tanggal Pengkajian
No. MR
2. Penanggung Jawab
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Alamat
Hubungan dgn klien

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tn. R
65 Tahun
Laki-laki
Pensiunan
Islam
Jln. Banteng No. 35, Kel. Tatura, Palu
22 Oktober 2012

:
:
:
:
:
:
:

Tn. M.A
32 Tahun
Laki-laki
S1
Pegawai PT Bank Sulteng
Islam
Jln. Banteng No. 35, Kel. Tatura, Palu
Anak

3. Pengkajian Primer
Airway
- Sumbatan Partial
- Terdengar bunyi lendir pada leher
Breathing - Tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan
- Dyspneu
- Takipneu
- RR : 34 x/menit
Circulation - Akral dingin
- Keringat dingin
- Nampak anemis
- Extremitas bawah oedema
- Nadi cepat dan dalam : 122 x/menit
11

Disability

a. GCS : E4V5M6
b. Kemampuan motorik dan sensorik : 6
4. Pengkajian Sekunder
Riwayat Kesehatan Utama :
Klien masuk dengan keluhan utama sesak nafas sejak kemarin.
- Batuk berlendir
- Terdengar bunyi lendir saat bernafas
- Konjungtiva anemis
- Mata cekung
- Kedua ekstremitas bawah tampak oedema
- Riwayat HD, jadwal hari rabu dan sabtu
S

Klien mengatakan sesak bernafas

Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi

Klien mengatakan mengkonsumsi obat sesuai dengan anjuran dokter

Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit Jantung, Tekanan Darah Tinggi DM

dan penyakit GGK sudah lama diderita klien.

Klien mengatakan sudah susah makan dan menelan

Klien mengatakan bahwa rasa sesak dirasakan secara tiba-tiba

5. Tanda-Tanda Vital
TD
N
RR
S

: 210/120 mmHg
: 122 x/menit
: 34 x/menit
: 36,8C

6. Head to Toe
Kepala

I : Mata cekung, Konjungtiva anemis, klien kesulitan berbicara

P : Tidak teraba adanya hematoma

Leher

I : Klien nampak susah menelan makanan

P : Tidak ada benjolan
A : Terdengar bunyi lendir saat bernafas

Dada

Thoraks :
I : Pernafasan kussmaul, simetris, tampak penggunaan otot-otot pernafasan
tambahan
12

P : Tidak ada kelainan

A : Terdengar ronchi pada kedua paru
Jantung :
A : terdengar bunyi jantung III (Gallop)
Abdomen

Ekstremitas

I : Tampak penggunaan otot-otot perut saat klien bernafas

P : Tidak teraba adanya massa
P : Bunyi kembung
A : Terdengar bising usus
I : Tungkai bawah oedema
P : Teraba dingin pada ujung-ujung ekstremitas

Integumen

I : Tampak agak pucat

P : Berkeringat dingin, turgor jelek
7. Pengkajian Psikososial :
- Klien nampak gelisah dan cemas dengan keadaannya
- Takikardi : 120 x/menit
8. Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis
Radiologi
-

Laboratorium Darah
GDS : 323 mg/dl
Ureum : 109 mg/dl
Kreatinin : 4,1 mg/dl
HCT : 22,3
WBC : H 12,4

Pemeriksaan Lain
-

Terapi/Anjuran Medis
Infus Dextrose 5 % life
line
O2 masker 8 lpm
EKG
Foto Thorax
Pasang alat monitoring
Injeksi Bisolvon 1 amp/IV
Injeksi Furosemid 1
amp/IV
Injeksi Ceftriaxone 1 gr/IV

Palu, ......................................2012
Mahasiswa,

Pembimbing Klinik,

(...............................................)
NIP. ...............................................

(.....................................................)
NIM ................................................

Mengetahui,
Pembimbing Akademik,

(..................................................)
13

NIP..................................................

II.

ANALISA DATA
KLASIFIKASI DATA
DO :
- Gelisah
- Takipneu
- Cemas
- Tampak penggunaan otot-otot
pernafasan tambahan
- Klien tampak kelelahan
- Terdengar lendir saat ekspirasi
- Riwayat HT
- Riwayat PJK
- Takikardi
- Nadi : 122 x/menit
- RR : 34 x/menit
DS :
- Klien mengatakan susah
- Klien mengeluh capek
DO :
- Terdengar suara lendir saat
ekspirasi
- Kesulitan saat berbicara
- Dyspneu
- Gelisah
- Batuk tidak efektif
- Nafas cepat dan dangkal
- Irama pernafasan yang tidak
beraturan
DS :
- Klien mengatakan susah
bernafas

DIAGNOSA
Perubahan pola nafas berhubungan dengan
penurunan suplai oksigen

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

berhubungan dengan sisa sekresi yang
tertahan pada saluran pernafasan

14

Nama : Tn. R
TGL./JAM

22-10-2012
Pkl. 20.30

Usia : 65 Tahun

SUBJEKTIF

Jenis Kelamin : L

OBJEKTIF

Klien
mengatakan susah bernafas Klien mengeluhcapek

Gelisah
Takipneu
Cemas
Tampak
penggunaan otototot pernafasan
tambahan
Klien tampak
kelelahan
Riwayat HT
Riwayat PJK
Riwayat HD
Takikardi
Nadi : 122 x/menit
RR : 34 x/menit

No. MR : 51-73-26

Diagnosa Medis : Chronic Kidney Desease

DIAGNOSA

PLANNING

Ketidakefektifan
pola nafas
berhubungan
dengan penurunan
suplai oksigen

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakankeperawatan, klien akan
menunjukkan pola nafas yang efektif dengan suplai
oksigen yang adequat
Kriteria Hasil :
- Klien akan mengatakan
sesak berkurang
- Klien tampak tenang
- Tidak terlihat penggunaan
otot-otot pernafasan
tambahan
- RR dalam batas normal
Intervensi :
- Kaji tanda-tanda vital
- Atur posisi klien senyaman
mungkin
- Ajarkan klien tehnik
bernafas dan relaksasi
- Kolaborasikan dengan
medis dalam pemberian
therapy
- Kolaborasi dengan tenaga
laboratorium dalam
pemeriksaan darah
lengkap

15

IMPLEMENTASI

Pkl. 20.40
Mandiri :
Mengkaji tanda-tanda
vital
Mengatur posisi sesuai
keinginan klien
Mengajarkan klien
tehnik bernafas dan
relaksasi

EVALUATION

Pkl. 21.00
S : - Klien mengatakan
sesaknya
berkurang

O :- Klien nampak lebih

tenang
- Infus terpasang
dengan cairan D
5% life line
Kolaborasi :
- Hasil Lab :
Memberikan O2 simple
GDS : 323
mask 8 Lpm
mg/dl
Memasang Infus dengan
Ureum : 109
cairan dextrose 5 %
mg/dl
life line
Kreatinin : 4,1
Melakukan pemeriksaan
mg/dl
EKG
HCT : 22,3
Menghubungi petugas
WBC : H 12,4
laboratorium untuk
- RR : 28 x/menit
pemeriksaan darah
- Nadi : 98 x/menit
lengkap
A : Tujuan Tercapai
P : - Pertahankan posisi
klien
- Lanjutkan
pemberian O2
Simple mask 10
Lpm

22-10-2012
Pkl. 20.30

Klien
- Terdengar suara
mengatakan
lendir saat
susah bernafas
ekspirasi
- Kesulitan saat
berbicara
- Dyspneu
- Gelisah
- Batuk tidak efektif
- Nafas cepat dan
dangkal
- Irama pernafasan
tidak beraturan

Ketidak efektifan
bersihan jalan
nafas berhubungan
dengan sisa sekresi
yang tertahan pada
saluran pernafasan
-

Pkl. 20.45
Tujuan :
Mandiri :
Setelah dilakukan tindakan - Menginstruksikan klien
keperawatan, klien akan
agar melakukan
memiliki jalan nafas paten
tehnik nafas dalam
dengan bersihan jalan
untuk batuk agar
nafas yang efektif
memudahkan
keluarnya sekresi
Kriteria Hasil :
- Menginformasikan
Irama dan frekuensi
kepada klien setiap
pernafasan dalam
akan melakukan
rentang normal
prosedur tindakan
Klien dapat melakukan
batuk efektif
Kolaborasi :
Tidak terdengar suara
- Memberikan injeksi
lendir pada saluran
Bisolvon 1 amp/IV
pernafasan
- Memberikan injeksi
Furosemid 1 amp/IV
Intervensi :
- Injeksi Ceftriaxone 1
Instruksikan klien untuk
gr/IV
batuk efektif
Informasikan kepada klien
sebelum memulai semua
prosedur tindakan
Kolaborasikan pemberian
therapy

Pkl. 21.00
S : - Klien mengatakan
masih agak susah
bernafas
O :- Masih ada suara
lendir pada saluran
pernafasan
- Irama dan frekuensi
belum teratur
- Klien dapat
melakukan batuk
efektif
A:
P:

Tujuan belum
tercapai
- Instruksikan untuk
terus melakukan
tehnik batuk
efektif
- Pantau sekresi dan
perhatikan
kemungkinan
resiko aspirasi

Ttd,
(.........................)

16

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Medis :
Chronic Kidney Desease
Diagnosa Keperawatan :
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan menurunnya suplai darah pulmonal
2.
Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sisa sekresi yang tertahan pada saluran pernafasan
Tindakan Keperawatan Yang Dilanjutkan:
1.

1. Diagnosa Pertama :
- Pertahankan posisi klien
- Lanjutkan pemberian O2 masker 10 liter/menit
2. Diagnosa Kedua :
- Instruksikan agar selalu melakukan batuk efektif
- Pantau sekresi dan perhatikan kemungkinan resiko aspirasi
Keadaan Umum Pasien saat pindah ruangan :
- Tanda-tanda vital :
- Masih ada bunyi lendir
TD : 200/100 mmHg
- Terpasang O2 masker 8 liter/menit
N : 108 x/menit
- Terpasang Infus dengan cairan Infumal life line
RR : 28 x/menit
- Terpasang Kateter tetap
S
: 36,8C
- Klien masih agak susah bernafas

17

DAFTAR PUSTAKA
Price, S.A.,dkk,. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6, Volume 2,
2006, EGC, Jakarta
Musliha, Keperawatan Gawat Darurat Plus Contoh Askep dengan pendekatan Nanda,
NIC, NOC, 2010, Nuha Medika, Yogyakarta
Herdman T.H, dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis
Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, Jakarta
Wilkinson J M,. Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC
Edisi Bahasa Indonesia, 2006, EGC, Jakarta

18